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ndice
CONTENIDO
INTRODUCCIN ........................................................................................ 7
BASAMENTOS LEGALES PARA LOS SERVICIOS DE ATENCIN
PREHOSPITALARIA ................................................................................... 7
Programa Nacional de Comunicacin y Transmisin Biomdica de los Servicios
Mdicos de Emergencia, en el cual se Integren los Sistemas de Atencin
Mdica a nivel Hospitalario y Prehospitalario ..................................................... 7
Gaceta Oficial de la Repblica de Venezuela Numero 35.216 - Resolucin N* G
1.540 del 19 de Mayo de 1993 ........................................................................... 9
Reglamento para el Servicio de Atencin Prehospitalaria .............................. 9
ATENCIN PREHOSPITALARIA .............................................................. 12
Procedimientos................................................................................................. 12
Historia prehospitalaria ..................................................................................... 13
ATENCIN GENERAL DEL PACIENTE .................................................... 15
Escalas de dolor ............................................................................................... 18
Control medico ................................................................................................. 19
Evento con mltiples victimas y/o desastres .................................................... 21
Cadena de supervivencia ................................................................................. 22
Atencin en el sitio de la emergencia ............................................................... 23
Triage ............................................................................................................... 25
Etiquetado y clasificacin ................................................................................. 26
Categoras o prioridades .................................................................................. 28
Mtodo START................................................................................................. 29
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Quemaduras..................................................................................................... 86
Politraumatizado............................................................................................... 88
Traumatismo abdominal ................................................................................... 90
Traumatismo craneoenceflico ........................................................................ 92
Traumatismo de columna vertebral .................................................................. 94
Traumatismo de trax ...................................................................................... 96
Protocolo para descompresin torcica ........................................................... 98
MATERIALES PELIGROSOS.................................................................... 99
Medidas generales a tomar con el paciente expuesto a Materiales Peligrosos 99
Monxido de Carbono .................................................................................... 101
Formadores de metahemoglobina.................................................................. 103
Cianuro ........................................................................................................... 106
Sulfuro de hidrgeno H2S ............................................................................... 108
Vctimas expuestas al humo y fuego en espacio confinado (Productos de la
combustin) .................................................................................................... 111
Organofosforados y carbamatos .................................................................... 114
cido Fluorhdrico .......................................................................................... 117
Cloro y cloramina ........................................................................................... 119
Gua de tamao sugerido de tubo endotraqueal3 ........................................... 121
Intubacin endotraqueal ................................................................................. 121
Protocolos de actuacin prehospitalaria 2013
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INTRODUCCIN
El propsito de este manual es el de describir protocolos de tratamiento mdico
a nivel prehospitalario, con la finalidad de unificar criterios y conductas en esta
rea de la Medicina de Emergencia y, proveer as de un material didctico que
sirva de gua a nuestro Personal de Atencin Prehospitalaria.
Transmisin Biomdica
Protocolos de actuacin prehospitalaria 2013
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Artculo 1.- Para los efectos del presente reglamento se establecen las
siguientes definiciones:
APA: Asistente de Primeros Auxilios (Comunidad).
AEPH: Asistente de Emergencias Prehospitalarias. (Tcnicos no
formales TEPh y TREPH, certificados, Tcnicos Medios o Diplomados)
TREPH: Tcnicos en Rescate y Emergencias Prehospitalarias
(certificacin de educacin no formal de la SVMED)
MVA: curso de Manejo de Vehculos de Emergencias.
PA: Primeros Auxilios.
MSAS: Ministerio de Salud y Asistencia Social.
SVMED: Sociedad Venezolana de Medicina de Emergencias y
Desastres.
REGLAMENTO: Cuerpo de normas que constituyen el Reglamento para
los Servicios de Atencin Prehospitalaria. RVV: curso de Rescate
Vehicular y Vertical.
OFICIALES DE TRIAGE: Son los profesionales de salud, mdicos
cirujanos, de enfermera y paramdicos con experticia especfica y
especializacin encargados de clasificar la gravedad de los lesionados y
definir las prioridades de atencin.
EMERGENCIOLOGO: Mdico Cirujano con postgrado de Especialista
en Medicina de Emergencias y Desastres
PARAMDICO: Tcnico Superior Universitario en Emergencias
Prehospitalarias.
Artculo 2.- Todas las entidades prestatarias, pblicas y privadas, de servicios
de atencin prehospitalaria estn obligadas a velar por el acatamiento,
cumplimiento y difusin del presente reglamento.
Protocolos de actuacin prehospitalaria 2013
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Captulo III
Aspectos Generales de Orden y Disciplina
Artculo 13.- La atencin mdica y el manejo prehospitalario de pacientes, se
regir por el cdigo de tica y deontologa mdica, as como por los protocolos
o normas establecidos por la jefatura medica de cada servicio, el presente
reglamento, segn los niveles acadmicos de su personal y los protocolos de
atencin que surjan del sistema de regulacin del Ministerio de Salud, el cual
debe ser conocido por el personal Mdico, Tcnicos y asistentes de
emergencias mdicas, los cuales deben ser conocidos perfectamente y del que
no podrn alegar desconocimiento, su conocimiento formara parte del pensum
de evaluacin regular.
Artculo 15.- De las insignias para uso del personal:
Se prohbe a todo el personal utilizar parches, escudos o emblemas para los
que no est acreditado, ni de organismos o instituciones a las cuales no
pertenezca. Cada persona usara la insignia que indique su nivel y en caso que
el funcionario contraviniere esta norma ser sancionado.
En el lado derecho de la camisa o uniforme portara una insignia lineal que
indique su nivel acadmico (AEPH, Paramdico, Medico, etc.).
Cualquier miembro del personal de ambulancias que incumpla con lo
estipulado anteriormente, ser sancionado por los entes respectivos.
En caso de haber recibido cursos de especialidades, traern las insignias
respectivas.
Artculo 16.- El personal Mdico podr usar La Estrella de la Vida en color
azul con borde dorado o amarillo.
Artculo 17.- Para obtener un certificado de actualizacin, el personal APA,
AEPH (TREPH), de atencin prehospitalaria deber realizar una actualizacin
terica prctica cada dos aos, impartida por la SVMED y por los lineamientos
del Ministerio de Sanidad, el cual ser indispensable para continuar el buen
desempeo de sus labores.
Captulo IV
Del orden jerrquico para la atencin de emergencias prehospitalarias
Artculo 18.- Si en el sitio de la emergencia se halla un mdico, que conozca
el problema que presenta el paciente y solicita la ayuda respectiva, este mdico
ser el responsable del mismo y cualquier personal que acuda, cumplir sus
rdenes excepto que las mencionadas trasgredan las normas o protocolos
establecidos, lo que conllevara a la solicitud inmediata de intervencin de
Jefatura Medica respectiva, para manejo del caso.
Artculo 19.- En accidentes en la va pblica u otros lugares donde no hay un
mdico de cabecera, el mdico Jefe del servicio Prehospitalario asumir la
responsabilidad en la atencin del o de los pacientes, y el personal mdico que
se presente a la escena del accidente previa identificacin, colaborara en la
atencin de las victimas coordina por la jefatura. El resto del personal acatara
las rdenes dictadas por cualquier medio de comunicacin.
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Captulo VII
Disposiciones Finales
Artculo 41.- El Paramdico, para poder hacer ejercicio de sus conocimientos
y destrezas, debe poseer ttulo universitario correspondiente (Tcnico Superior
Universitario en Emergencias Prehospitalarias) y estar incorporado al Colegio
de Mdicos y registrado en el Ministerio de Salud, reglndose en el desempeo
de sus fines por lo estipulado en el presente reglamento.
Artculo 43.- El fallo o sancin que se otorgue deber ser comunicado tanto al
funcionario afectado como a las instituciones prestatarias de los servicios.
Artculo 44.- El presente Reglamento entra a regir a partir de su publicacin.
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ATENCIN PREHOSPITALARIA
Es el conjunto de recursos humanos, estructurales, de equipos y
tcnicos destinados a lograr, el acceso, liberacin, Triage, atencin primaria,
estabilizacin, traslado con soporte bsico o avanzado de vida, de los
accidentados o enfermos crticos, desde el propio lugar de los acontecimientos
hasta su disposicin en un establecimiento de salud, donde le proveern el
tratamiento definitivo.
Los primeros auxilios para el mantenimiento de la vida consiste en
medidas bsicas sin utilizacin de equipo, su objetivo es la oxigenacin de
urgencia y, consta de los pasos A (control de la va area), B (soporte
respiratorio) y C (soporte circulatorio). El soporte avanzado consiste en la
restauracin de la circulacin y estabilizacin del sistema cardiopulmonar, a
travs de los pasos D (drogas y lquidos administrados por va intravenosa), E
(electrocardiograma) y F (tratamiento de la fibrilacin).
PROCEDIMIENTOS
A todo paciente se le debe realizar una evaluacin primaria y una
evaluacin secundaria.
La evaluacin primaria incluye:
Va Area: Asegrela con la tcnica apropiada y proteja
simultneamente la columna cervical.
Respiracin: Exponga el trax (si es posible) y observe el tipo y
frecuencia respiratoria.
Circulacin: Controle las hemorragias. Palpe los pulsos, evale su
forma y frecuencia, adems del llenado capilar. Si evidencia signos
de shock, comience el tratamiento de acuerdo al protocolo
correspondiente.
Conciencia: Evale el nivel de conciencia con la escala de Glasgow.
Todas las lesiones que comprometan la vida deben ser tratadas
durante la evaluacin primaria.
La evaluacin secundaria incluye: el examen fsico del paciente y debe incluir
la historia clnica (EA), antecedentes personales de importancia as como
tratamiento mdico que recibe el paciente en forma crnica.
El soporte bsico de vida no debe ser interrumpido por ms de cinco (5)
segundos, a menos que sea estrictamente necesario mover al paciente
escalera arriba o abajo; de igual forma al intubar o desfibrilar no debe
interrumpirse el soporte de vida avanzado por ms de treinta (30) segundos
Todo paciente que requiera monitoreo cardaco ste debe ser registrado
en una tira de papel de ECG por un tiempo de seis (6) segundos. Las tiras de
registros de ECG adicionales de seis (6) segundos son tambin requeridos
antes y despus de la administracin de medicamentos o desfibrilacin y,
despus de cualquier cambio en el ritmo
Los signos vitales deben obtenerse y registrarse cada veinte (20)
minutos en pacientes estables y cada cinco (5) minutos o menos en pacientes
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inestables, a todos los pacientes se les debe evaluar y registrar los signos
vitales por lo menos una vez en forma indispensable.
Todos estos datos debe ser reportados en la historia prehospitalaria para
luego ser transferidos al centro asistencial en donde ser recibido nuestro
paciente. He aqu un ejemplo de dicho reporte6.
HISTORIA PREHOSPITALARIA
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Circulacin
o Control de sangramiento
Control de sangramiento por presin directa. Si no es
exitoso, eleve el miembro y utilice los puntos de presin.
Como ltimo recurso considere el uso del brazalete del
equipo de presin arterial como torniquete
o Circulacin asistida
Todos los pacientes en paro cardiaco que no cumplan con
el criterio de Muerte Prehospitalaria (MPh) deber ser
reanimado.
El personal prehospitalario puede detener o terminar la
resucitacin de pacientes SOLAMENTE en las
circunstancias siguientes.
Muestras obvias de muerte:
o a) Rigor-mortis
o b) Cuerpo en descomposicin
o c) Decapitacin
o d) Lividez cadavrica
o e) Condicin incompatible con la vida,
exposicin de masa enceflica o del corazn
Si el paciente no cumple con el criterio de Muerte
Prehospitalaria (MPh) debern iniciarse maniobras de
reanimacin.
La reanimacin debe ser realizada segn los estndares
de la Sociedad Venezolana de Medicina de Emergencia y
Desastres
o Reanimacin con lquidos
La reanimacin se basa en la estrategia de la
hipovolemia (hipotensin) permisiva (reposicin de
lquidos con el objetivo de lograr el funcionamiento
cerebral en el paciente consciente o una presin
sistlica de 70-80 mm Hg en los traumatismos
penetrantes o de 90 mm Hg en los traumatismo
cerrados)
En adultos o nios mayores de 8 aos, se recomienda
lquidos por va intravenosa se debe administrar en
bolos de 250 ml.
La meta de la reanimacin durante una hipovolemia o
una hemorragia incontrolable, es obtener y mantener
una presin sistlica de 80 100 mmhg; (presin
arterial sistlica de 80 mm Hg es adecuada para la
perfusin tisular y minimizar la hemorragia).
En la reanimacin inicial en nios menores de 8 aos
y/o con presencia de signos de shock administre 20
ml/kg de solucin salina
Va venosa perifrica debe establecerse en cualquier
paciente que presente signos y sntomas de
hipoperfusin
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Eleccin de la aguja
o Paro cardiorespiratorio o problemas mdicos: cnulas # 18 # 20
o Traumatismo o shock hipovolmico: cnula # 14 # 16.
o Shock (otros): cnula # 16 # 18.
El sitio de eleccin para el acceso venoso, son las venas
antecubitales. La venipuntura debe realizarse en dos (2) minutos y no
exceder de cuatro (4) minutos.
o Si despus de dos intentos fallidos no puede establecerse una va
perifrica, entonces debe optarse por la yugular externa.
o Si el acceso es dificultoso, considere el acceso intraseo a nivel
de: La superficie plana antero-interna de la tibia aproximadamente
1-3 cm. por debajo de la tuberosidad tibial, tanto en adultos como
en nios
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Electrocardiograma de 12 Derivaciones
o El ECG es el mtodo diagnstico ms difundido de ms fcil
accesibilidad y consecuentemente de uso masivo en la prctica
mdica. Es de gran utilidad para el diagnstico de arritmias
auriculares y ventriculares, trastornos de la conduccin del
impulso elctrico, trastornos isqumicos, agrandamiento de
cavidades, alteraciones del intervalo QT. El ECG registra 12
derivaciones de superficie lo cual permite un anlisis morfolgico
y en ocasiones hasta la identificacin precisa de sndromes
electrocardiogrficos patognomnicos de ciertas cardiopatas
ESCALAS DE DOLOR
Las herramientas para evaluar el dolor ayudan a los pacientes a
describir el dolor que sienten. La escala del dolor es una herramienta que se
usa comnmente para describir la intensidad del dolor, o qu tanto dolor est
sintiendo el paciente. Las escalas del dolor incluyen la escala de clasificacin
numrica, la escala anloga visual, la escala de categoras y la escala de
rostros de dolor.
Protocolos de actuacin prehospitalaria 2013
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CONTROL MEDICO
Todos los aspectos de la organizacin y provisin del sistema de
Emergencias Mdicas, incluye el soporte bsico y avanzado de vida al igual
que la participacin activa de los mdicos y tcnicos en emergencias mdicas.
El control mdico consta de tres componentes, cada uno interrelacionado para
conformar el control mdico centralizado. Estos tres componentes son:
1. Prospectivo: Desarrollo de los protocolos.
2. Intermedio: Transmisin Biomdica.
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Reporte
bsico de
transmisin
biomdica
Traumatismo
Severidad de la
condicin
Ir al protocolo
correspondiente
Impresin
diagnostica/sntoma
principal
Historia de enfermedad/lesin
Funcin motora,
pupilas
Color de piel,
temperatura
PA, FR, pulso,
oximetra, ritmo
cardiaco
Antecedentes
mdicos de
importancia
Enfermedad
aguda
Ir al protocolo
correspondiente
Central de
emergencia
Alergias y uso de
medicamentos
Evaluacin y
examen fsico
Tratamiento iniciado
Contacto con
control medico
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CADENA DE SUPERVIVENCIA
La atencin planificada y estructurada desde el mismo lugar del
accidente debe constituir una prioridad asistencial, por lo que es preciso el
funcionamiento de una cadena de asistencia en salud que se inicia con la
deteccin de la situacin de emergencia y que finaliza con la reinsercin social
del afectado.
El primer eslabn lo constituyen los testigos los "primeros
respondientes" que deben tomar medidas para proteger a los afectados
y evitar que puedan implicarse otros. Debe valorarse la ausencia de
peligros para su persona y comunicar a los servicios de emergencias la
naturaleza del acontecimiento, localizacin geogrfica, estado de las
comunicaciones y acceso, posible nmero de vctimas y su probable
gravedad.
El segundo eslabn son (bomberos, polica, Cruz Roja, Proteccin Civil,
etc.) que sern los que optimicen las medidas de proteccin y eviten el
empeoramiento de la situacin, soliciten ayuda especializada si no se ha
hecho, faciliten el acceso a los implicados, mantengan las funciones
vitales aplicando las tcnicas bsicas e instrumentales de reanimacin.
El tercer eslabn es el personal especializado de los servicios de
emergencias que deben:
o Evaluar la dimensin del incidente y solicitar las ayudas
estimadas proporcionadas.
o Realizar la clasificacin de los lesionados (triage) basndose en
su gravedad y pronstico.
o Detectar las lesiones graves.
o Realizar las tcnicas de resucitacin y mantenimiento de las
funciones vitales.
o Llevar a cabo la inmovilizacin y movilizacin.
o Puesta en estado de evacuacin, indicando prioridades para ello.
o Efectuar el transporte sanitario o en otro medio adecuado, en
funcin de las demandas y los recursos operativos.
o Seleccionar los cuidados a administrar, ajustados en el tiempo.
o Elegir el centro hospitalario adecuado segn las lesiones que
presente el afectado.
o Realizar la transferencia del paciente al equipo hospitalario junto
con la informacin lo ms completa posible de todas las
actuaciones previas.
El cuarto eslabn es la asistencia hospitalaria donde se realizar el
tratamiento definitivo de las lesiones.
El quinto eslabn es la rehabilitacin para una mejor reinsercin social.
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TRIAGE
Es el proceso de categorizacin de pacientes; es un mtodo de la
medicina de emergencias y desastres para la seleccin y clasificacin de los
pacientes basndose en las prioridades de atencin existiendo la posibilidad de
sobrevida, segn las necesidades teraputicas y los recursos disponibles. En
situaciones de atencin de mltiples vctimas o desastre se privilegia a la
vctima con mayores posibilidades de supervivencia segn gravedad y la
disponibilidad de recursos, determinan las maniobras bsicas previas a su
evacuacin y establecen la prelacin en el transporte
El triage es una necesidad determinada por:
El nmero de lesionados
Naturaleza de las lesiones
Rendimiento de los recursos asistenciales
Distancia a los hospitales
Como hemos definido anteriormente no es exactamente una
clasificacin simple, es una seleccin para poder hacer lo mejor para el mayor
nmero posible de vctimas. Se realiza en funcin de la gravedad, posible
pronstico, plazo mximo en que puede demorarse el tratamiento, valoracin
del beneficio y del nmero de vctimas que se benefician de una decisin
determinada y valoracin de los recursos disponibles. La vida tiene preferencia
sobre un miembro y la funcin sobre el defecto anatmico.
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ETIQUETADO Y CLASIFICACIN
El proceso de etiquetado (la identificacin del paciente mediante el uso
de tarjetas) es un proceso asociado y necesario en el triage para asegurar un
cuidado continuado. Existen varios tipos de tarjeta de triage, las ms
empleadas y conocidas son las de colores que siguen un criterio cromtico
internacionalmente establecido (rojo, amarillo, verde y negro). Las tarjetas
deben ir atadas a la mueca o tobillo del paciente, nunca a los vestidos o al
calzado
La mejor etiqueta
La ms visible, durable y con el suficiente espacio para transmitir
informacin. Existen varios tipos de tarjeta de triage, las ms empleadas y
conocidas son las de que siguen el criterio cromtico anteriormente definido. La
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CATEGORAS O PRIORIDADES
Pacientes de primera prioridad
Sinnimos: categora uno, emergencia, etiqueta roja
Pacientes en estado crtico que por el tipo de lesiones o la situacin existe
peligro inmediato para la vida y por lo tanto deben ser atendidos en el lugar en
el que se identifican.
Paro cardiorrespiratorio presenciado y reversible, segn disponibilidades
(a menudo habr que clasificar a estos pacientes con etiqueta negra )
Asfixia, obstruccin mecnica, aguda de va area, herida maxilofacial
que produce o puede producir asfixia
Lesin penetrante de trax
Hemorragia activa. Shock hipovolmico severo
Grandes quemados
Pacientes de segunda prioridad
Sinnimos: categora dos, urgentes, etiqueta amarilla
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Vctimas graves, con lesiones que requieren tratamiento pero es aceptable una
demora inicial. Se trasladarn inmediatamente despus de la categora anterior
Heridas viscerales, incluyendo perforacin del tracto gastro-intestinal,
genitourinario.
Heridas torcicas sin asfixia
Heridas vasculares que exigen ciruga reparadora. Todas las lesiones
que hayan exigido el uso de torniquete
Pacientes en coma, TCE focalizados, politraumatizados. Heridas
abdominales abiertas
Dificultad respiratoria controlada
Quemados con extensin del 20%
Pacientes de tercera prioridad
Sinnimos: categora tres, no urgentes, etiqueta verde
Lesiones leves cuya asistencia puede demorarse ms de 6 horas sin riesgo de
muerte.
Heridas musculares, polifracturados, contusiones, fracturas de huesos
largos
Lesionados menores que pueden ser asistidos incluso 24 horas despus
en unidades de Soporte Bsico de Vida
Pacientes de cuarta prioridad
Sinnimos: categora cero, muertos, etiqueta negra
Vctimas sin ninguna posibilidad de sobrevivir, paros cardiorrespiratorios
no presenciados, TCE con salida de masa enceflica, destruccin
multiorgnica, etc.
En estas vctimas no debe efectuarse ningn esfuerzo teraputico
MTODO START
Es un sistema de clasificacin para mltiples vctimas, que puede
efectuarse en el mbito prehospitalario.
Todos los pacientes son sometidos a la valoracin de algunos
parmetros clnicos, previamente predeterminados en cuanto al tipo y al orden
con que deben ser explorados. El fin primordial de esta valoracin es
determinar cules pacientes tienen alto riesgo de morir y por ende necesitan
atencin inmediata. Tambin el esquema tiene la capacidad de clasificar otros
grupos de pacientes, tales como los ambulatorios a quienes correspondera la
categora de verdes, los que no pueden deambular pero estn con una
situacin estable, que se clasificaran como amarillos y por ltimo los pacientes
que han fallecido o cuya condicin es de estado agnico, casos en que
asignara el color negro.
Es un mtodo validado y reconocido internacionalmente como til. Es
especialmente til como triage primario. DEBEMOS APRENDERLO TODOS:
tcnicos, enfermera y mdicos. El mtodo se fija en cuatro cosas:
Deambula?
Respiracin
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Perfusin
Estado Mental
Si estamos ante un incidente con sustancias peligrosas el triage se
pospone a la descontaminacin, que es la prioridad absoluta. Recordemos,
no se inicia tratamiento hasta que todos hayan sido etiquetados, as que es una
prioridad completar el triage antes que iniciar el tratamiento
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traslado fuera del rea en emergencia hacia un sitio seguro, de las personas
lesionadas o ilesas. Es primordial la colaboracin y coordinacin entre todos los
equipos y cuerpos intervinientes con el objetivo de rescatar al lesionado donde
se encuentre y trasladarlo a un centro sanitario til dependiendo de su
gravedad y de sus lesiones.
Soporte bsico de vida: es el conjunto de maniobras que sin equipo
especializado, permiten el mantenimiento y funcionamiento adecuado de los
rganos y sistemas vitales, especialmente la respiracin y circulacin,
permitiendo una aceptable perfusin y oxigenacin, especialmente del cerebro.
La valoracin y estabilizacin del paciente "in situ", antes de realizar el
transporte, es uno de los principios estratgicos que definen la actuacin
prehospitalaria. En esta etapa inicial, se aplicarn las siguientes maniobras de
soporte vital bsico:
Apertura de va area y uso de tubos oro o nasofarngeos, con control
de columna cervical.
Extraccin manual de cuerpos extraos.
Control de hemorragias.
Realizar maniobras de resucitacin cardiopulmonar si procede.
Tcnicas de inmovilizacin de fracturas y columna vertebral.
Movilizar al paciente slo en caso de peligro para la vctima y
rescatadores.
Aislamiento trmico bsico del lesionado.
Traslado del lesionado o enfermo
Debemos proteger al paciente de las posibles repercusiones del traslado
(aceleracin-desaceleracin, ruido, vibraciones, temperatura, turbulencias,
etc.). El traslado debe realizarse una vez estabilizado al paciente, segn la
gravedad de las lesiones, al centro asistencial que pueda proporcionar el
tratamiento definitivo (las contrarreferencias aumenta la morbi-mortalidad y
consumen recursos humanos y logsticos) y si stas lo permiten derivarlo a
hospitales prximos para no colapsar la atencin de emergencia para pacientes
crticos y para los que an no han sido evacuados.
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EMERGENCIAS CARDIACAS
Soporte Avanzado de Vida (SAV)
Todos los reanimadores de soporte bsico y avanzado deben ser
capaces de proporcionar la ventilacin con un dispositivo de bolsa-mascarilla
durante la RCP, o cuando el paciente presenta compromiso cardiorrespiratorio.
Control de la va area con un dispositivo avanzado, que puede incluir un tubo
endotraqueal o un dispositivo supragltico, es una habilidad fundamental del
soporte avanzado de vida. Interrupciones prolongadas de las compresiones
torcicas se deben evitar durante la colocacin de la va area avanzada.
Todos los reanimadores deben ser capaces de confirmar y supervisar la
correcta colocacin de los diferentes dispositivos para el manejo avanzado de
las vas areas, esta competencia es necesaria para garantizar el uso seguro y
eficaz de los mismos.
El paro cardiaco puede ser causado por 4 ritmos: fibrilacin ventricular
(FV), taquicardia ventricular sin pulso (TV), actividad elctrica sin pulso (AESP)
y asistolia. FV representa la actividad elctrica desorganizada, mientras que la
TV sin pulso representa la actividad elctrica organizada del miocardio
ventricular. Ninguno de estos ritmos genera un flujo importante de sangre hacia
adelante. AESP abarca un grupo heterogneo de ritmos elctricos organizados
que estn asociados con cualquier ausencia de actividad ventricular mecnica
o que es insuficiente para generar un pulso clnicamente detectable. Asistolia
(quiz mejor descrito como la asistolia ventricular) representa la ausencia de
actividad elctrica ventricular detectable con o sin actividad elctrica auricular.
La supervivencia de estos ritmos de paro cardiaco requiere tanto de
soporte bsico de vida (SBV) y del soporte avanzado de vida (SAV), con la
atencin integral post-paro cardaco. El xito del soporte avanzado de vida
(SAV) radica en la alta calidad de la RCP, y, para la FV / TV sin pulso, intento
de desfibrilacin temprana a los primeros minutos de iniciado la parada
cardiaca.
El acceso vascular, la administracin de frmacos y la colocacin de las
vas respiratorias avanzada no deben causar interrupciones importantes en la
compresin del trax o demora en la desfibrilacin. No hay pruebas suficientes
para recomendar un momento especfico o una secuencia (orden) de la
administracin del frmaco y la colocacin de la va area durante el paro
cardaco. En la mayora de los casos, el tiempo y secuencia de estas
intervenciones secundarias depender del nmero de reanimadores que
participan en la reanimacin y sus niveles de habilidad.
Fibrilacin ventricular/Taquicardia ventricular sin pulso
Contraccin rpida y no sincronizada de los ventrculos. Los ventrculos
son las principales cmaras de bombeo del corazn, y su latido es responsable
de transportar sangre a los rganos y tejidos del cuerpo. Durante la fibrilacin
ventricular, se bombea poca o ninguna sangre desde el corazn. A menos que
se proporcione ayuda mdica inmediatamente, la fibrilacin ventricular
conllevar a colapso cardiovascular y muerte sbita.
Es la causa ms frecuente de paro cardiaco en adultos. La F.V./T.V.S.P.
es un ritmo tratable cuyo tratamiento fundamental es la desfibrilacin.
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Bradiarritmias
Son arritmias que se caracterizan por producir a una frecuencia cardaca
inferior a 60 ppm (pulsaciones por minuto) en reposo. Ms concretamente
supone la emisin, por parte del ndulo sinusal, de menos de 60 ppm, o su
falta de funcin total. La disminucin de la frecuencia cardiaca tambin puede
ser por hipoxemia, acidosis metablica, hipotermia, ingestin de txicos,
aumento de la presin intracraneana por traumatismo, infeccin o tumor del
SNC
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CARDIOPATA ISQUMICA
La cardiopata isqumica es un conjunto de enfermedades del corazn o
cardiopatas cuyo origen radica en la incapacidad de las arterias coronarias
(coronariopata) para suministrar el oxgeno necesario a un determinado
territorio del msculo cardiaco, lo que dificulta el funcionamiento de ste. Por
ello, el corazn enferma debido a la mala funcin de las arterias coronarias.
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CARDIOVERSIN ELCTRICA
La cardioversin elctrica es un procedimiento que sirve para intentar
restaurar la secuencia de activacin elctrica normal del corazn. Se podra
decir que literalmente es un procedimiento de choque que consiste en aplicar
una descarga elctrica que reinicia al sistema elctrico del corazn desde el
nodo sinusal hasta las fibras ms distales de las ramas del haz de His (Fibras
de Purkinje). Es un mecanismo indicado para tratar arritmias que conllevan una
inestabilidad hemodinmica. La colocacin
de los electrodos es importante: uno debe
estar en la parte superior derecha del
esternn (segundo espacio intercostal
derecho) y, el otro a nivel del pex cardaco
(generalmente a la izquierda del pezn
izquierdo), simulando as el eje de
despolarizacin normal del corazn. Para
que los resultados sean ptimos, debe
aplicarse una pasta o gel de baja
resistencia a los electrodos. Debe
impedirse que se forme un conducto de
pasta entre los electrodos.
Hay dos variantes de la cardioversin elctrica:
1. Una es la cardioversin propiamente dicha, en la que la descarga
elctrica se sincroniza con una parte del electrocardiograma para
intentar organizar la activacin elctrica sin inducir otras arritmias
ms graves.
2. La otra opcin es lo que llamamos desfibrilacin, que se emplea en
casos de fibrilacin ventricular, arritmia en la que no hay una
actividad elctrica organizada en todo el corazn y se debe intentar
obtener un ritmo estable.
Las corrientes de la cardioversin se sincronizan elctricamente con la
onda R del complejo QRS; la mquina detecta la onda R, espera un intervalo
breve y suministra la descarga en el complejo QRS. El suministro del estmulo
se sincroniza para evitar que coincida con la onda T. La cardioversin suele
emplearse para ralentizar las arritmias supraventriculares rpidas o taquicardia
ventricular con pulso. La cardioversin se puede hacer como un procedimiento
de emergencia o como un procedimiento programado. Esto depender del tipo
de arritmia que se desee tratar.
La desfibrilacin y la cardioversin son formas de choque elctrico
diseadas para recuperar el ritmo sinusal normal. Se suministran corrientes
elctricas (medidas en vatios/segundo o julios) al corazn por medio de
electrodos metlicos colocados sobre la caja torcica. Cuando existe ritmo
ventricular se debe sincronizar la descarga para evitar una arritmia ventricular
(cardioversin), y cuando el ritmo ventricular es muy catico (fibrilacin o
taquicardia muy aberrante), no se sincroniza la descarga (desfibrilacin).
Las corrientes de desfibrilacin no estn sincronizadas con la onda R del
ECG. La desfibrilacin se utiliza para resolver las arritmias graves, como la
fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso.
ONDA MONOFSICA (La corriente tiene un solo paso por el
organismo). Son los empleados hasta ahora, y aunque son los ms utilizados
Protocolos de actuacin prehospitalaria 2013
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TAQUIARRITMIAS
Las arritmias se pueden originar en el tejido supraventricular (aurculas y
nodo AV), o en los ventrculos Clnicamente se pueden presentar como
taquicardias paroxsticas (inicio y trmino sbito), o incesantes (presentes ms
de un 50% del tiempo dentro de un perodo de 24 horas).
Para un adecuado diagnstico es necesario un ECG de 12 derivaciones,
el cual nos permite adems saber si la taquiarritmia es regular o irregular, y si
el intervalo QRS es ancho (> 0,12 s), o angosto (QRS < 0,12 s). En general las
taquiarritmias de QRS angosto son siempre supraventriculares, en cambio las
de QRS ancho pueden ser ventriculares, supraventriculares conducidas con
aberrancia (bloqueo completo de rama derecha o izquierda, sea ste
preexistente o inducido por la taquicardia), o taquicardia conducida a travs de
una va accesoria (sndrome de Wolf Parkinson White).
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Evaluacin
rutinaria de
trauma
Casi ahogado
No entre al agua a
rescatar a la
victima si Ud. no
sabe nadar o no
sabe como
rescatarla
Descarte signos de
traumatismo
Inmovilice columna cervical
de ser necesario
Contacto con
control medico
Durante el traslado
reevalue signos vitales,
ruidos respiratorios,
nivel de consciencia
Sino respira
espontneamente
inicie RCP
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HIPERTERMIA
Las emergencias por hipertermia resultan a partir de una de dos causas
primarias: ambiental (carga de calor exgena cuando la temperatura excede
32 C) o excesivo ejercicio en condiciones ambientales moderadas a extremas
(carga de calor endgeno). Sin importar la causa, las condiciones hipertrmicas
pueden producir lo siguientes: Calambres por calor, agotamiento por calor e
insolacin o golpe de calor.
1. Los calambres por calor ocurren ms comnmente en el paciente que se
ejercita y suda profusamente y consume posteriormente el agua sin la
adecuada cantidad de sodio. Los calambres por calor implican
comnmente los msculos ms fuertemente ejercitados. Estos pacientes
pueden presentar con temperatura normal pero con piel sudorosa
caliente con taquicardia suave y presin arterial normal.
2. Agotamiento por calor se presenta con cambios mentales de menor
importancia, mareos, nusea, dolor de cabeza, taquicardia e
hipotensin. La temperatura es menor de 39,4 C. La recuperacin
generalmente es rpida al refrescarse y posterior a la administracin
salina.
3. El golpe de calor o insolacin ocurre cuando los mecanismos
termorreguladores del paciente fallan totalmente. Es una verdadera
urgencia mdica. Se define como una temperatura corporal mayor de
40C en presencia de disfuncin del sistema nervioso central. Es una
forma de hipertermia que induce respuesta inflamatoria sistmica que
lleva a disfuncin orgnica mltiple, donde la encefalopata
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Evaluacin
medica
rutinaria
Hipertermia
Agotamiento
por calor
Golpe de
calor
Nivel de consciencia
alterado
Vea el algoritmo
correspondiente
Contacto con
control medico
Convulsiones
Vea el algoritmo
correspondiente
Manejo de la va area
Vea el algoritmo
correspondiente
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HIPOTERMIA
Situacin en la que la temperatura corporal (rectal, esofgica o
timpnica) desciende por debajo de los 35 C, se produce una situacin en la
que el organismo no es capaz de generar el calor necesario para garantizar el
mantenimiento adecuado de las funciones fisiolgicas.
La hipotermia que se presenta en personas sanas se debe a exposicin
(atmosfrica o inmersin) a fro intenso durante un tiempo prolongado. Existen
personas con factores predisponentes que presentan hipotermia por
exposicin, incluso a temperaturas ligeramente bajas, como consecuencia de
debilidad o enfermedad. Es ms probable que se presente en ancianos o en
personas con ciertos padecimientos o causas predisponentes
Se pueden considerar tres tipos de hipotermia:
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EMPONZOAMIENTO OFDICO
En Venezuela las especies de mayor inters son de las familias
Viperidae y Elapidae, as como algunas especies de la familia Colubridae. Los
viperidos son, sin duda, el grupo ms importante de identificar y de evitar, ya
que, son causantes de la mayora de los accidentes ofdicos, debido a su
agresividad, camuflaje, frecuencias en zonas urbanizadas y rurales. Los
gneros incriminados en los emponzoamientos son:
Bothrops (Mapanares), seguido por el gnero
Crotalus (Cascabeles),
Lachesis (Cuaima pia) y por ltimo el gnero
Micrurus (Corales) de la familia Elapidae.
Los venenos de estas serpientes originan un complejo cuadro
fisiopatolgico, caracterizado por efectos locales inmediatos y, en los casos
moderados y severos, por alteraciones sistmicas diversas.
El Accidente o Emponzoamiento Ofdico es un cuadro clnico
caracterstico, producido por la accin de una venina inoculada
accidentalmente por una serpiente venenosa, la severidad de estos es muy
variable y su evaluacin es un elemento fundamental en el diseo de un
adecuado tratamiento. Esta severidad depende de varios factores, entre los
que se destacan la cantidad de veneno inoculado y el sitio anatmico de la
mordedura. El peso y la talla, as como el estado fisiolgico de la persona
mordida: por ejemplo, las mordeduras en nios tienden a complicarse, en parte
por el reducido volumen de distribucin que le permite al veneno actuar con
mayor rapidez a nivel sistmico. El nico tratamiento actual para los accidentes
ofdicos es el suero antiofdico polivalente, cuya composicin es de
Inmunoglobulinas especficas purificadas por digestin enzimtica, concentrado
y posteriormente titulado de forma tal, que cada mililitro de suero neutraliza un
mnimo de 2 Mg. de veneno Bothrpico y 1.5 Mg. De veneno Crotlico. En
Venezuela se elabora el mismo en la Universidad Central en la Facultad de
Farmacia.
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Evaluacin
rutinaria de
trauma
Emponzoamiento
ofdico
Revisar
Realice evaluacin primaria
A va area
B respiracin
C circulacin
Nivel de consciencia
Descarte signos de
traumatismo
Inmovilice columna cervical
de ser necesario
Contacto con
control medico
Durante el traslado
reevale signos vitales,
ruidos respiratorios,
nivel de consciencia
El paciente debe
ser trasladado lo
mas pronto posible
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APISMO
El Apismo o envenenamiento producido por abeja representa un
problema mdico o de salud importante, dado a que no slo causa efecto o
dao local como es dolor, eritema leve, edema y prurito en el sitio de picadura,
sino adems puede producir o desencadenar otros efectos graves como son
las reacciones txicas, anafilcticas y reacciones sistmicas, comprometiendo
la vida del husped y provocando muchas veces la muerte en pocos minutos.
En esto influyen no slo las fracciones txicas del veneno de abeja sino
tambin la susceptibilidad del individuo, el nmero de picaduras del insecto, la
edad del paciente y el tiempo de abordaje para iniciar el tratamiento, entre
otros.
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Evaluacin
medica
rutinaria
Apismo
Determine la severidad
de la reaccin alrgica
Reaccin alrgica
leve: prurito, nauseas,
erupcin, sin dificultad
respiratoria
Administre
adrenalina
0,3 a 0,5 mg
IM o SC stat
Administre maleato de
clorfenamina (clorotrimeton)
1 ampolla 10 mg
Reevale signos vitales, ruidos
respiratorios, nivel de consciencia
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EMERGENCIAS MDICAS
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
El trmino enfermedad cerebrovascular (ECV) se refiere a todo el
proceso que afecta a parte de la vasculatura cerebral y al tejido cerebral que
irriga, desde mucho antes de las manifestaciones clnicas, cuando se inicia el
proceso trombtico o de dao endotelial, y el trmino accidente o evento
cerebrovascular (ACV o ECV) se refiere al ictus o evento neurolgico agudo
que afecta en forma sbita al tejido cerebral y compromete el estado
neurolgico del paciente, causado por una oclusin sbita de un vaso de origen
trombtico o emblico (isqumico) o por una hemorragia intraparenquimatosa,
subaracnoidea o intraventricular, de origen aneurismtico, hipertensivo o
secundario a un tumor o malformacin arteriovenosa (hemorrgico). Como
consecuencia, parte del cerebro no recibe el flujo de sangre que necesita, por
lo que estarn alteradas todas aquellas funciones controladas por el rea del
cerebro afectada. Si alguna parte del cuerpo -incluyendo el cerebro- se queda
sin sangre y oxgeno, sus clulas se lesionarn, pudiendo llegar a morir.
Aunque algunas de estas lesiones son reversibles, la muerte de las clulas
cerebrales es permanente, y generalmente dejan una incapacidad permanente.
Principalmente, existen tres tipos de EVC:
Trombtico. Es el ms frecuente, causado por un cogulo que no es
capaz de pasar a travs de una arteria que a menudo puede estar
previamente obstruida debido a un crecimiento de placa (grasa) en
los vasos sanguneos (normalmente en el cuello) que bloquean el
flujo de sangre.
Emblico. Est causado por un fragmento circulante de un cogulo
que se fija en algn vaso sanguneo del cerebro. El cogulo se forma
en cualquier sitio del cuerpo, a menudo en el corazn, y viaja a travs
del torrente sanguneo hasta los pequeos vasos del cerebro,
quedando fijado.
Hemorrgico. Puede estar causado por la ruptura de un vaso
sanguneo, originando una acumulacin de sangre en el cerebro.
Puede suceder desde el interior, debido a un aneurisma -zona dbil
de la pared arterial- o desde el exterior, debido a una lesin cerebral.
Generalmente, los aneurismas se deben a defectos congnitos o a
hipertensin arterial.
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CONVULSIONES
Una convulsin es una alteracin temporal en el comportamiento debido
a la descarga elctrica en grande de unos o ms grupos de neuronas en el
cerebro. Las convulsiones pueden presentarse en diversas formas: ausencia
generalizada o convulsin tnico/clnica, simple, o parcial parcial/compleja. La
causa ms comn del desorden convulsivo es epilepsia idioptica. Sin
embargo, hay mltiple otras causas: abuso de alcohol, hipoglicemia,
traumatismo craneal, desrdenes vasculares, accidentes cerebrovasculares,
sobredosis, infeccin, anomalas psiquitricas, del electrlito, eclampsia,
hipoxemia, exposicin txica, sndrome de abstinencia de la droga y
desrdenes estructurales del cerebro tales como tumores. Las convulsiones
pueden durar desde unos segundos hasta varios minutos. Las convulsiones
pueden ser seguidas de un estado del post-ictal o terminar en coma
dependiendo de la causa.
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Evaluacin
medica
rutinaria
Convulsiones
Asegure la va area
de ser necesario
Si glucmetro < 60 o > 250
vea algoritmo correspondiente
a hiperglicemia o hipoglicemia
Post Ictal
Convulsin resuelta
Contacto con
control medico
Administre
DIFENILHIDANTOINA
(EPAMIN) 15 a 18 mg/kg
E.V., sin diluir, lentamente
Estatus epilptico
Convulsiones >15 min o 3
convulsiones repetidas sin
periodo de lucidez
IV perifrica con solucin
fisiolgica para mantener va
permeable
Administre DIAZEPAM 5 a 10
mg. E.V. sin diluir ni excederse
de 0,3 mg/kg
Si la convulsin se
detiene
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DIFICULTAD RESPIRATORIA/BRONCOESPASMO
La dificultad respiratoria es uno de los sntomas ms comunes en el rea
de la medicina, las causa van desde el asma hasta las cardiopatas. El pronto
reconocimiento de su causa es fundamental para su pronta resolucin
Se entiende por broncoespasmo a la condicin patolgica caracterizada
por estrechamiento de la luz bronquial como consecuencia de la contraccin de
la musculatura de los bronquios, frente a estmulos diversos que puede
condicionar disnea, tos, sibilancias o dolor torcico lo que causa dificultades al
respirar.
La EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) es en realidad un
grupo de enfermedades pulmonares, siendo las ms comunes el enfisema y la
bronquitis crnica.
El enfisema es una enfermedad en la que los sacos de aire dentro de
los pulmones (denominados alvolos) se dilatan de manera
excesiva (como un globo que se ha inflado casi hasta explotar). Esta
dilatacin excesiva se debe a que las paredes de los alvolos estn
daadas, lo cual provoca el colapso de las vas respiratorias.
La bronquitis es una inflamacin de los bronquios. Los bronquios
comunican la trquea a los pulmones. Cuando los bronquios se
inflaman, se reduce el flujo de aire que entra y sale de los pulmones.
Adems se produce un exceso de mucosidad que estrecha y
obstruye las vas respiratorias. Se considera que la bronquitis es
crnica cuando ha durado tres meses o ms, dos aos seguidos.
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Dificultad
respiratoria/
Broncoespasmo
Evaluacin
medica
rutinaria
Contacto con
control medico
Si el broncoespasmo es severo y el
paciente no responde al tratamiento
considerar el uso de adrenalina 0,3 a 0,5
mg. SC; si el paciente es menor de 50
aos, con una frecuencia cardiaca <120
y no tiene antecedentes de enfermedad
cardiaca.
En pacientes peditricos 0,01 mg/kg SC
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DOLOR ABDOMINAL
Existen muchos rganos en el abdomen y el dolor abdominal se puede
originar desde cualquiera de ellos. Sin embargo, el dolor se puede originar
desde otra parte, como el pecho o el rea plvica. La persona puede tener una
infeccin generalizada, como gripe o faringitis estreptoccica, que afecta
muchas partes del organismo.
La intensidad del dolor no siempre refleja la gravedad de la afeccin que
lo causa. El dolor abdominal fuerte puede provenir de afecciones leves, tales
como gases o clicos de una gastroenteritis viral.
Por otro lado, un dolor relativamente leve o la ausencia de ste puede estar
presente en afecciones potencialmente mortales, como el cncer de colon o
una apendicitis temprana.
La meta prehospitalaria es mantener los signos vitales estables,
trasladar al paciente confortablemente y descartar las afecciones potenciales
que ponen en peligro la vida del paciente.
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Evaluacin
medica
rutinaria
Dolor
Abdominal
Contacto con
control medico
Traslade al paciente
en posicin cmoda
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HIPERGLICEMIA
La Hiperglicemia sucede cuando el azcar en la sangre alcanza un nivel
de 180 mg/dl o ms. Si la hiperglicemia no es tratada y se mantiene en niveles
por encima de 240 mg/dl, puede dar lugar a una situacin muy peligrosa
llamada cetoacidosis o coma diabtico. La cetoacidosis generalmente ocurre
en personas con Diabetes tipo 1.
Los elevados niveles de azcar en la sangre (hiperglicemia), tambin
incrementan el riesgo de infecciones y estn directamente relacionados con la
aparicin de complicaciones crnicas a largo plazo.
Por esta razn es muy importante estar atento a los sntomas de hiperglicemia
y tomar todas las previsiones necesarias para evitar problemas mayores.
SINTOMAS
Los sntomas de la hiperglicemia ocurren gradualmente y son:
Sed excesiva.
Orina frecuente.
Letargo, somnolencia.
Piel caliente y seca.
Fatiga, cansancio.
Aliento con olor a fruta dulce o vino.
Heridas que tardan en sanar.
En personas con diabetes que no cumplen adecuadamente con su
tratamiento, sus niveles de azcar en la sangre (glicemia) tienden a elevarse
por encima de los valores normales (70 a 110 mg/dl).
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Evaluacin
medica
rutinaria
Hiperglicemia
Contacto con
control medico
Descarte signos de
traumatismo
Inmovilice columna
cervical de ser necesario
Traslade al paciente
en posicin cmoda
IV perifrica con
solucin fisiolgica para
mantener va permeable
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HIPOGLICEMIA
La hipoglucemia es una concentracin de glucosa en la sangre anormalmente
baja, inferior a 50 60 mg/dl. La hipoglucemia puede deberse a diversas
causas. Las causas ms frecuentes son:
En personas sanas suele ser consecuencia de un ayuno muy
prolongado debido a que el organismo sigue utilizando la glucosa una
vez que ya no queda glucgeno en el hgado para producirla.
Tambin aparece en casos de trastornos hepticos y ligada al excesivo
consumo de alcohol.
En personas que padecen diabetes mellitus es muy habitual utilizar ms
cantidad de insulina o hipoglicemiantes orales de lo indicado.
Hacer ms ejercicio de lo habitual.
Los sntomas de la hipoglicemia aparecen repentinamente y son:
Falta de atencin y confusin.
Somnolencia.
Respuestas inapropiadas.
Tez plida.
Dolor de cabeza.
Hambre repentina.
Falta de coordinacin.
Mareos.
Temblor.
Sudoracin.
Mal humor.
Visin borrosa.
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Evaluacin
medica
rutinaria
HHiperglicemia
ipoglicemia
Contacto con
control medico
Descarte signos de
traumatismo
Inmovilice columna
cervical de ser necesario
Traslade al paciente
en posicin cmoda
IV perifrica con
solucin fisiolgica para
mantener va permeable
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EMERGENCIAS PSIQUITRICAS
Se define como la situacin en la que el trastorno del pensamiento, del
afecto o de la conducta son en tal grado disrruptivos, que el paciente mismo, la
familia o la sociedad, consideran que requiere atencin inmediata. Pueden
presentarse en condiciones que:
a) Son manifestaciones de una alteracin psicolgica aguda (ansiedad,
pnico, depresin, trastornos de adaptacin).
b) Implican riesgo de dao personal o interpersonal (agresin suicidio,
homicidio).
c) Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado
(psicosis, delirio).
Las emergencias psiquitricas implican:
1. Comienzo brusco, agudo intenso.
2. El mismo paciente capta que no puede controlar solo su conducta y
pide ayuda.
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Certifique la
seguridad personal.
Notifique a la
polica
Emergencia
Psiquitrica
Aproxmese al paciente
solamente cuando sea seguro
Contacto con
control medico
Considere Haldol 2 5 mg
IM para la sedacin
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INTOXICACIONES/SOBREDOSIS
La intoxicacin puede ser el resultado de la exposicin de sustancias txicas
por absorcin, ingestin, inhalacin e inyeccin a travs de la piel. Las
emergencias ms comunes por intoxicacin incluyen, pero no se limitan a:
agentes corrosivos (cidos/lcalis)
hidrocarburos (gasolina, aceite, pesticidas, pinturas, trementina,
keroseno, lquidos ms ligeros, benceno, y productos del pino-aceite)
metanol (alcohol de madera)
alcohol del glicol de etileno (anticongelante), isopropilo, cianuro,
intoxicacin alimentaria (bacteriano, viral, y no infeccioso) y
envenenamientos de la planta.
La meta fundamental durante la evaluacin del paciente intoxicado es
identificar los efectos sobre los tres sistemas vitales del organismo para
producir morbilidad y/o mortalidad inmediatas:
sistema respiratorio,
sistema cardiovascular, y
sistema nervioso central.
Una sobredosis es el resultado de una exposicin intencional/accidental del
individuo a una sustancia farmacolgica. Las drogas de abuso ms comunes
que dan por resultado sobredosis son: los narcticos, los depresores del
sistema nervioso central, los estimulantes del sistema nervioso central y los
alucingenos.
Que son los Toxindromes?
Toxidromes son los sndromes clnicos que son esenciales para el
reconocimiento exitoso de los patrones de intoxicacin. Un toxidrome es la
constelacin de signos y sntomas que sugieren una clase especfica de
intoxicacin. Los toxidromes clnicamente ms importante, son
Simpaticomimtico
Colinrgico
Sedativo hipntico
Opioides
Anticolinrgico
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Intoxicacin/
Sobredosis
Ingestin
IV perifrica con
solucin fisiolgica para
mantener va permeable
Sino tiene
alteracin del nivel
de consciencia y no
hay riesgo de
broncoaspiracin,
considere Carbn
Activado 1 gm/kg VO
Evaluacin
medica
rutinaria
Tome medidas
universales de
proteccin biolgicas
Retire del paciente
toda posible sustancia
contaminante
Va area, vea
el protocolo
correspondiente
Evale el nivel
de consciencia
Absorbida
Una vez que la ropa
a sido removida, lave
con suficiente agua
las areas afectadas
por 15 minutos (si el
estado del paciente
lo permite)
Trate de determinar el
tipo de agente toxico
Broncoespasmo
Inhalada
Narctico
Antidepresivo
triciclico
rgano
Fosforado
Anti Psictico
Benzodiacepina
Sustancia
desconocida
Ir al protocolo de asma
Naloxona 1 2mg IV
c/5min dosis respuesta
Bicarbonato de sodio 50 mg IV
seguido de 50 mg en 1000 cc/hora
Atropina 2 6 mg IV c/5 10 min
Clorfeniramina 10 mg IV o IM
Flumazenil 0.2 mg IV
c/45 seg hasta 1 mg
Contacto con
control medico
Tratamiento sintomtico
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REACCIN ALRGICA
La alergia es una hipersensibilidad a una sustancia que, si se inhala,
ingiere o se toca produce unos sntomas caractersticos. A dicha sustancia se
la denomina alrgeno y los sntomas que provoca son las llamadas
reacciones alrgicas. Cuando una sustancia o alrgeno entra en el organismo
de una persona alrgica, el sistema inmunitario responde produciendo gran
cantidad de anticuerpos (IgE). La reaccin alrgica se genera al estar la
persona en continua exposicin con el alrgeno, producindose la liberacin de
mediadores qumicos, como la histamina, que es la que produce los sntomas.
Para que la reaccin alrgica se desencadene son necesarios cuatro
componentes principales:
Alrgeno: Sustancia causante de la alergia.
Inmunoglobulina (IgE): Anticuerpo producido por el sistema inmunolgico
en respuesta al alrgeno.
Mastocitos: Clulas especiales que se encuentran en la piel y en la
mucosas (nariz, ojos, boca), cargadas de grnulos de histamina.
Histamina: Sustancia que se libera en el proceso alrgico y que es la
responsable de los sntomas de la alergia.
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Evaluacin
medica
rutinaria
Reaccin
alrgica
Determine la severidad
de la reaccin alrgica
Administre
adrenalina
0,3 a 0,5 mg
IM o SC stat
Administre Clorfeniramina
1 ampolla 10 mg IV
Traslade al paciente
en posicin cmoda
Administre Clorfeniramina
1 ampolla 10 mg IV
Reevale signos vitales, ruidos
respiratorios, nivel de consciencia
Contacto con
control medico
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SHOCK
El shock es tambin llamado hipoperfusin. Es un complejo proceso
causado por disminucin de la circulacin sangunea en los tejidos. Esta
produce una inadecuada perfusin de las clulas con deterioro del aporte de
oxgeno por debajo de los niveles mnimos necesarios y acumulacin de los
productos metablicos de desecho. A cierto punto, el shock se hace irreversible
y lleva a la muerte.
Existen mltiples causas de shock:
Hipovolemico: Hemorragia, quemaduras, deshidratacin
Cardiogenico: infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva,
arritmias
Obstructivo: taponamiento cardiaco, embolismo pulmonar, diseccin
aortica
Distributivo: infeccin, sepsis, anafilaxia, seccin de medula espinal
La meta de la atencin prehospitalaria: Es mantener una va area
permeable y aumente la entrega del oxgeno al cerebro, aumente la presin
arterial a 90 mmHg o ms y tratar la causas reversibles de shock
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Evaluacin
medica
rutinaria
Shock
Descarte signos de
traumatismo
Inmovilice columna cervical
de ser necesario
Contacto con
control medico
Traslade al paciente
en posicin cmoda
Cubra al paciente y
mantngalo abrigado,
evite la hipotermia
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SINCOPE
Sncope es la prdida transitoria del conocimiento. La mayora de las
veces se debe a hipoxia cerebral secundaria a una disminucin del flujo
sanguneo cerebral. Es necesario diferenciar el sncope de otras situaciones en
las que puede haber debilidad, desvanecimiento o mareo, pero que no cursan
con prdida de la conciencia, o de aquellas, como la epilepsia, en donde los
pacientes s suelen perder el conocimiento. Debe diferenciarse tambin de:
Vrtigo. El paciente experimenta sensacin de movimiento; si siente que
se est moviendo se denomina vrtigo subjetivo, pero si percibe que los
objetos se mueven a su alrededor se le llamar vrtigo objetivo. El
enfermo puede caer al suelo, pero no pierde el conocimiento y tanto el
pulso como la presin arterial permanecen normales.
Histeria de conversin. El paciente, usualmente una mujer, puede tener
un desmayo histrico. La caracterstica es que no existe palidez y
tampoco alteraciones del pulso o de la presin arterial. Adems, la cada
es caractersticamente suave y por lo tanto, no ocasiona dao.
1. Hipoglicemia. La hipoglicemia, bien sea espontnea o debida a una
sobredosificacin de insulina, puede desencadenar un sncope o incluso
coma. La hipoglicemia postprandial suele ocasionar debilidad, temblor,
diaforesis y cefalea que deben distinguirse del sncope. Puede haber
taquicardia, pero la presin arterial es normal.
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Evaluacin
medica
rutinaria
Sincope
Contacto con
control medico
Traslade prontamente
al paciente en posicin
cmoda
Monitor cardiaco, descarte la
presencia de arritmias y trate
segn protocolo correspondiente
Signos vitales
Evale la presencia de
signos de trauma, vea el
protocolo correspondiente
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EMERGENCIAS OBSTTRICAS
Estas emergencias incluyen, pero no se limitan a lo siguiente: aborto,
(amenaza, espontneo, inevitable, incompleto), trauma, embarazo ectpico,
pre-eclampsia, eclampsia, parto distcico (podlico, procidencia de cordn,
procidencia de miembro y nacimientos mltiples), sangrando durante cualquier
trimestre, complicaciones del parto y alumbramiento (desprendimiento
prematuro de placenta, placenta previa, ruptura uterina, inversin uterina,
toxemia del embarazo, embolia pulmonar y hemorragia post parto).
Las condiciones mdicas preexistentes pueden conducir a las
complicaciones obsttricas. Las causas primarias son diabetes, hipertensin,
enfermedad cardaca y abuso de drogas. Todas estas condiciones pueden
afectar al feto en desarrollo y por lo tanto, puede complicar el parto y
comprometer la salud de la madre y del nio.
Todas las emergencias obsttricas se deben manejar como si el
paciente estuviera a riesgo para sufrir un shock hipovolemico y se deben
considerar una emergencia aguda que requiere el manejo y el transporte
eficientes. El protocolo obsttrico de las emergencias se relaciona con las
complicaciones del nacimiento y su manejo fuera del hospital.
Parto normal (eutcico)
El parto es la expulsin de un feto con peso mayor de 500 g.
Normalmente el parto ocurre cuando el producto de la concepcin ha cumplido
ntegramente con el ciclo de su vida intrauterina y la madre ha llegado al
trmino de su embarazo, esto ocurre entre las 37 y 41 semanas de amenorrea.
Si el parto ocurre en la semana 42 o ms tarde, se tratar de un parto
postrmino; si se produce antes de las 37 semanas hablaremos de parto
pretrmino o prematuro. A su vez, si se produce entre las 20 y 27 semanas se
denomina inmaduro o aborto tardo. Si al momento de la expulsin del feto no
ha alcanzado las 20 semanas de vida intrauterina, se denomina aborto. Si el
parto se inicia sin que haya intervenido ningn agente externo se denomina
espontneo, de lo contrario hablaremos de un parto provocado o inducido. Si
su evolucin ocurre sin que exista ninguna desviacin fisiolgica, se
denominar normal o eutcico. De lo contrario, hablaramos de parto distcico.
Desde un punto de vista fisiolgico y clnico, el parto se divide en tres etapas:
periodo de dilatacin (trabajo de parto), periodo expulsivo y alumbramiento.
El trabajo de parto es el periodo caracterizado por la presencia de
contracciones uterinas dolorosas, coordinadas, que progresivamente aumentan
la frecuencia, intensidad y duracin, y que se asocian con la dilatacin y
borramiento del cuello uterino, culminando con la expulsin del producto de la
concepcin. Desde el punto de vista clnico, el diagnstico de trabajo de parto
se hace frente a la presencia de 2 o ms contracciones uterinas dolorosas en
10 minutos, de ms de 30 segundos de duracin, por un periodo mnimo de 1
hora y al tacto vaginal se encuentra un cuello centrado, reblandecido, con cierto
grado de borramiento (acortamiento 50%) con al menos 1 cm de dilatacin.
Asimismo, la duracin del trabajo de parto es diferente en cuanto a
tiempo, durando entre 10 y 12 horas una paciente nulpara y de 6 a 8 horas en
una multpara.
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TEST DE APGAR
Una vez que es recibido el recin nacido, este es evaluado de acuerdo a
cinco parmetros fisioanatmicos simples, que son: color de la piel, frecuencia
cardiaca, reflejos, tono muscular y respiracin. A cada parmetro se le asigna
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PARTO DISTCICO
El trmino distocia se emplea cuando el parto o alumbramiento procede
de manera anormal o difcil. Puede ser el resultado de contracciones uterinas
incordinadas, de una posicin anormal del feto, o una pelvis muy chica en
relacin al tamao del feto.
Parto podlico
Se considera as al parto por va vaginal de un feto que se encuentra en
presentacin de nalgas completa en una gestante con pelvis adecuada, un feto
de tamao promedio y que haya tenido partos vaginales previos. En los ltimos
estudios se considera que la cesrea podra ser la opcin de preferencia para
los fetos en presentacin pelviana, independientemente del nmero de partos
previos por el alto ndice de morbilidad materna y morbi-mortalidad del recin
nacido.
Procidencia
Se define procidencia de cordn al descenso del cordn a travs del
cuello o del orificio cervical cuando las membranas estn rotas. Esto hace que
el cordn se comprima entre la presentacin y la pelvis materna generando la
interrupcin del flujo sanguneo a travs del cordn hacia el feto, con la
consecuente hipoxia. La procidencia se origina cuando las membranas se
rompen, ya sea espontneamente o artificialmente por el personal de salud, y
la presentacin (feto) no se encaja adecuadamente a la pelvis dejando un
espacio por donde el cordn se desliza.
Aborto
Interrupcin de la gestacin antes de la 20 semana (o dentro de 139
das contados desde el primer da de la ltima menstruacin). En algunos
casos es difcil precisar la edad de gestacin, y entonces se recurre al peso.
As, se considera tambin aborto la expulsin de un feto de menos de 500
gramos. En ambas definiciones, con independencia de que el feto est vivo o
muero, as como si el aborto es espontneo o provocado,
El Embarazo Ectpico
Se define como, la implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad
uterina. Se da exclusivamente en la especie humana y en los primates de
experimentacin. Representa una de las causas ms importantes de abdomen
agudo en ginecologa y la principal causa de muerte materna, en el primer
trimestre del embarazo (alrededor del 10%).
Preeclampsia
Se define como la hipertensin que aparece despus de las 20 semanas
de gestacin y que se acompaa de proteinuria significativa, denominndose
Eclampsia cuando la hipertensin se acompaa de convulsiones y/o coma. Es
una enfermedad exclusiva del embarazo humano, con predisposicin familiar
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EMERGENCIAS QUIRRGICAS
Lesiones osteoarticulares
Son lesiones que afectan principalmente a los huesos, tendones,
ligamentos, msculos y articulaciones son:
Fracturas,
Esguinces,
Luxaciones,
Calambres y desgarros.
A veces es difcil distinguir si una lesin es una fractura, una luxacin, un
esguince, o un desgarro. Cuando no est seguro acerca de cul es la lesin,
trtela como si fuera una fractura
La amputacin parcial o completa de un dedo o miembro puede ser
peligrosa para la vida si hay hemorragia masiva y es el resultado de un
accidente industrial o por operacin incorrecta de una maquinaria.
Generalmente, el sangramiento es limitado debido al espasmo de algunas
arterias. El uso de presin directa para detener el sangramiento est indicado.
Utilice un torniquete solamente como ltimo recurso puesto que puede reducir
la viabilidad del mun y disminuir el chance de la reimplantacin.
Con los objetos empalados (un objeto que aun se encuentra alojado en
una herida) es necesario mantener la disciplina y seguir los pasos de un
examen primario (ABC). Los objetos empalados pueden taponar sitios de
sangramiento, por lo tanto al retirarlo podemos causar una rpida hemorragia
que pudiera ser fatal. El movimiento de un objeto empalado causar intenso del
dolor y potencial hemorragia. Se debe tener cuidado al inmovilizar el objeto
para evitar su movimiento.
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QUEMADURAS
Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel
consistentes en prdidas de substancia de la superficie corporal producidas por
distintos agentes (calor, fro, productos qumicos, electricidad o radiaciones
como la solar, luz ultravioleta o infrarroja, etc.), que ocasionan un desequilibrio
bioqumico por desnaturalizacin proteica, edema y prdida del volumen del
lquido intravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular. El
grado de la lesin (profundidad de la quemadura) es el resultado de la
intensidad del efecto del agente y la duracin de la exposicin y puede variar
desde una lesin relativamente menor y superficial hasta prdida extensa y
severa de piel.
Las quemaduras trmicas ms comunes en adultos son aquellas
ocasionadas por fuego, mientras que en los nios las lesiones con mayor
frecuencia son escaldaduras con lquidos calientes.
Las quemaduras, sobre todo si son graves, a menudo se pueden
acompaar de afeccin de otros aparatos, bien por alteracin directa o bien a
consecuencia de la deshidratacin. A menudo los sntomas respiratorios que
acompaan a las quemaduras trmicas se deben a la inhalacin de productos
resultantes de una combustin incompleta, los cuales son potentes irritantes
qumicos de la mucosa respiratoria; e incluso si la inhalacin es de gases
calientes se altera el nivel de conciencia.
Aunque su pronstico depende de la extensin y la profundidad de la
lesin, hay ciertas zonas (manos, pies, cara y perineo) que por s solas
producen importantes incapacidades.
La evolucin del paciente quemado depende de la fuente de calor, el
tiempo de actuacin y su intensidad, el tipo de paciente (edad y patologas
previas) y la calidad de tratamiento que se preste en la etapa aguda
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POLITRAUMATIZADO
La evaluacin inicial de los pacientes traumatizados comienza con la
evaluacin de la escena, esta es una fase crtica de la evaluacin y comienza
antes que usted llegue al paciente. En una escena de emergencia la
preocupacin primaria es el paciente, pero la primera responsabilidad como
personal de salud debe ser su seguridad personal, la de su equipo y la propia
del paciente.
La diversidad, la imprevisibilidad, variedad de escenario y cambiantes
condiciones ambientales exigen que seamos capaces de actuar bajo estas
condiciones y de valorar a los pacientes en forma rpida para distinguir a la
mayor brevedad posible los ndices de gravedad en cada uno de los casos y
poder as asignar prioridades de tratamiento para la atencin inmediata de los
pacientes muy graves o con lesiones mltiples.
La evaluacin primaria consiste en una evaluacin rpida para
determinar las condiciones que ponen en peligro la vida. La informacin
obtenida aqu es usada para tomar decisiones acerca de realizar
intervenciones crticas y el tiempo en el traslado. Esta evaluacin debe ser
realizada en 2 (dos) minutos o menos y es tan importante que nada debe
interrumpir esta evaluacin, excepto la obstruccin de la va area o el paro
cardiorespiratorio.
Los pacientes que se identifican como de alto riesgo y necesitan de una
evaluacin rpida de trauma son:
Peligroso mecanismo de lesin
Su evaluacin primaria revela
o
Prdida de consciencia
o
Dificultad para respirar
o
Dolor severo de cabeza, cuello o torso
Grupo de alto riesgo (pacientes muy jvenes, de tercera edad o con
enfermedades crnicas)
Alteracin del estado mental
Dificultad para respirar
Perfusin anormal
Cualquier anormalidad encontrada durante la evaluacin inicial
Una vez que se haya completado la evaluacin inicial y la evaluacin
rpida de trauma, suficiente informacin se ha recolectado y est disponible
para decidir si existen situaciones crticas. Pacientes con situaciones crticas
deben ser trasladados inmediatamente y cualquier procedimiento debe
realizarse durante su traslado.
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TRAUMATISMO ABDOMINAL
Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesin orgnica
producida por la suma de la accin de un agente externo junto a las reacciones
locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresin.
Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en
mltiples rganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un
paciente con traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento
del ingreso en la unidad de urgencias.
Un tercio de los pacientes que requieren una exploracin abdominal
urgente tienen un examen fsico inicial trivial, por lo que hay que tener en
cuenta que puede tener un comportamiento impredecible y desestabilizarse en
el momento ms inesperado. Los signos peritoneales en estos pacientes
pueden ser sutiles y frecuentemente no valorables, debido a la presencia de
dolor en otros sitios por traumatismos asociados o por alteracin del sensorio
causado por el consumo de alcohol y txicos o por traumatismo enceflico y
raquimedular. Es importante conocer el mecanismo de lesin con el fin de
anticipar las lesiones predecibles.
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Se define al Traumatismo de crneo o TCE (traumatismo
craneoenceflico), como cualquier lesin fsica, o deterioro funcional del
contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energa mecnica,
(esto involucra el cuero cabelludo, crneo y cerebro) producido por accidentes
de trfico, laborales, cadas o agresiones. Los traumatismos del crneo pueden
ser externos (cerrados) o internos (abiertos). La mayora de lesiones en el
crneo son menores (como es un pequeo chichn), pero algunos pueden ser
amenazadores para la vida o causar dao permanente al cerebro. Los nios,
adolescentes y ancianos son afectados con ms frecuencia.
Clasificacin
Se pueden clasificar de acuerdo a la severidad en Leve, Moderado y
Severo, segn la escala
de Glasgow:
TCE
leve:
Prdida
de
conocimiento
menor de 15
minutos y un
GCS despus de
la
resucitacin
inicial de 14-15
TCE
moderado
Prdida
de
conocimiento
mayor de 15
minutos y un
GCS despus de
la
resucitacin
inicial de 9-12.
TCE grave lesin
con prdida de
conciencia
por
ms de 6 horas y
un GCS despus
de
la
resucitacin
inicial de 3-8.
La utilizacin de
la escala de coma de
glasgow puede verse
interferida por diversas
circunstancias entre las
que estn el alcohol, las drogas, la hipotensin, la hipoxia, las crisis comiciales,
los estados post-ictales y la medicacin sedo-relajante. Adems, los impactos
faciales y la intubacin orotraqueal limitan la exploracin de la apertura ocular y
de la respuesta verbal, respectivamente.
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TRAUMATISMO DE TRAX
Las causas que originan el traumatismo torcico son importantes, ya que
la interpretacin de las lesiones segn el mecanismo de produccin es un
concepto que cada vez debe imperar ms en el manejo del traumatismo
torcico, ya sea el mismo directo, indirecto, abierto, por desaceleracin brusca,
expulsin, etc., ayuda a enfocar desde el principio, permitiendo descartar
lesiones intratorcicas concretas y graves, pudiendo de esta forma adelantarse
a complicaciones potencialmente mortales.
Las alteraciones fisiopatolgicas que acontecen como consecuencia de
los efectos producidos por la prdida de la integridad de la pared torcica,
acumulacin de lquidos en la cavidad pleural, obstruccin de la va area,
disfuncin pulmonar o cardiaca, se originan por complicaciones del
traumatismo torcico, dadas por lesiones de la pared torcica, lesiones
pleurales, lesiones pulmonares y lesiones mediastnicas frecuentes en trauma
cerrado de trax. En traumatismo torcico abierto se dan complicaciones
especficas en las que no se pueden descartar inicialmente lesiones cardacas,
vasculares, de la cavidad pleural y lesiones diafragmticas por asociacin a
trauma abdominal.
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MATERIALES PELIGROSOS
Hay ciertas situaciones donde los tratamientos adicionales ms all del
alcance de los protocolos estndar de actuacin son beneficiosos para el
paciente. La exposicin a materiales peligrosos requiere de una formacin
adicional para que los pacientes sean reconocidos y tratados adecuadamente.
Esta formacin incluye los toxindromes especficos ms comnmente
asociados con la exposicin, antdotos, intervenciones farmacuticas, y la
familiaridad con la operacin en la proximidad de un peligro constante.
Para actuar y utilizar los protocolos que figuran en este documento los
paramdicos deben ser acreditados y especialmente formados cumpliendo:
1. Certificado en Soporte Cardiaco Avanzado de Vida (SCAV) y Soporte
Bsico de Vida del Paciente Politraumatizado (SBVPP).
2. Norma Venezolana Materiales Peligrosos. Calificacin profesional del
personal de servicios mdicos de emergencia (sme/mp) respondedor a
incidentes. COVENIN 3650:2001
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MONXIDO DE CARBONO
El monxido de carbono (CO) es el gas txico ms comn. Se
caracteriza por ser menos denso que el aire, incoloro, inodoro, sin sabor y no
irritante de la va area pues su mecanismo de accin es asfixiante, ya que
desplaza al oxgeno y se une con la hemoglobina (200 veces ms fuerte que el
oxgeno), resultando una hemoglobina incapaz de transportar el oxigeno,
convirtindose en carboxihemoglobina (COHb), el paciente rpidamente se
hace hipoxico produciendo as asfixia.
Dadas sus caractersticas, su exposicin puede pasar completamente
desapercibida. Las principales fuentes de produccin de CO, en nuestro medio,
por orden de frecuencia son:
a) Combustin incompleta (hay llama o calor pero quema mal o hay poca
ventilacin) de calentadores de agua alimentados por propano, hornillas,
braseros, parrilleras, cocinas de kerosn, carbn, lea, etc.
b) Maquinaria de combustin interna: motores de automviles.
c) Humo de incendio: causa frecuente de muerte por intoxicacin.
d) Otros procesos industriales.
e) Aerosoles domsticos industriales, quitamanchas, disolventes de
pinturas y barnices que contienen diclorometano (sustancia disolvente
que tras ser inhalada o absorbida va cutnea se metaboliza de forma
lenta hacia CO por lo que la sintomatologa de intoxicacin puede
aparecer de forma tarda y, adems los niveles de COHb se mantienen
durante ms tiempo ya que la vida media de CO producido en el
organismo es mayor que la del inhalado).
f) Tabaco: un fumador de un paquete de cigarrillos diario alcanza unos
niveles de COHb 5-6%, lo mismo ocurre en fumadores pasivos cuando
viven en ambientes con elevado consumo de tabaco.
Estas intoxicaciones frecuentemente ocurren en incendios con vctimas
que se encuentran atrapados en espacios confinados, sin embargo tambin
pueden ocurrir en incendios al aire libre. El envenenamiento por monxido de
carbono, es la causa ms comn de muerte asociada con quemaduras. La
existencia de mala ventilacin, material defectuoso o la deficiente evacuacin
de los gases aumenta el riesgo de intoxicacin.
La muerte usualmente ocurre por isquemia e infarto miocrdico por
hipoxia progresiva. Trate a los pacientes con sospecha de tener intoxicacin
por monxido de carbono con oxgeno a alto flujo por mascara; si el paciente
esta inconsciente, realice intubacin y administre oxgeno al 100%,
manteniendo al paciente respirando oxgeno al 100%, tomara cerca de 90 - 120
minutos, disminuir la concentracin de monxido de carbono.
Nota: Por lo general, los sntomas pueden comenzar en el rango de 10 al 20%
de carboxihemoglobina en sangre, con nuseas y dolor de cabeza. Es difcil
correlacionar el nivel de carboxihemoglobina con prdida del conocimiento por
la presencia de otros gases y la falta de oxgeno. Grave toxicidad neurolgica y
cardiaca se ha visto con niveles de 30% a 40% de carboxihemoglobina.
Prdida del conocimiento por inhalacin de humo es probablemente debido a la
exposicin por mltiples sustancias, incluyendo cianuro, monxido de carbono,
y gases cidos (Son gases con presencia de iones hidrgeno (H+), producto
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FORMADORES DE METAHEMOGLOBINA
Ejemplo: los tintes de anilina, nitritos, nitratos, nitrobenceno y el dixido
de nitrgeno.
Estos se encuentra comnmente en los fertilizantes, pinturas, tintas y
colorantes. Color de la sangre cambia de rojo a un color marrn chocolate. La
oximetra de pulso indicar una lectura inexacta de baja debido a la opacidad
del compuesto. La oximetra de pulso se debe obtener con un dispositivo que
tenga la capacidad de leer los niveles carboxihemoglobina y metahemoglobina
Un grupo importante de intoxicaciones se expresa a travs de
metahemoglobinemia. Se produce metahemoglobinemia cuando la
concentracin de metahemoglobina dentro de los eritrocitos circulantes
aumenta por encima de su valor normal. La metahemoglobina es una
hemoglobina en la cual el hierro ferroso (Fe++) de la porcin hem est en
estado frrico (Fe+++). A causa de esta carga positiva adicional, la sexta
posicin de coordinacin del hierro ya no queda disponible para fijar el oxgeno
molecular en forma reversible sino que es ocupado por agua u otros aniones. O
sea: las metahemoglobinemias se caracterizan por el aumento de la
metahemoglobina intraeritrocitaria, pigmento este que es incapaz de
transportar oxgeno. Como ya se mencion, la metahemoglobina no transporta
gases sanguneos y es un pigmento temporal inerte. A medida que aumenta la
concentracin de metahemoglobina causa un desplazamiento hacia la
izquierda de la curva de disociacin de oxgeno de la hemoglobina ferrosa
intraeritrocitaria remanente.
De acuerdo al grado de la metahemoglobina ser el grado de hipoxia
anmica, desde una fcil fatigabilidad y disnea de esfuerzo hasta el grado
mximo de coma, estupor y muerte.
En la metahemoglobina txica el cuadro es ms complicado y muy difcil
establecer relaciones entre determinados porcentajes de metahemoglobina y la
gravedad de la enfermedad clnica resultante. Una de las razones para ello es
el hecho de que los niveles de metahemoglobina de la sangre extrada de los
individuos afectados contina cambiando in vitro (siguen actuando los
mecanismos reductores enzimticos), de manera que, para cuando se analizan
las muestras se obtienen valores que pueden ser inferiores a los valores reales
del momento de la toma de la muestra.
Pero aun siguiendo las indicaciones que nos dan los bioqumicos
toxiclogos intervienen otros elementos para complicarnos las cosas. Uno es
que la mayor parte de los agentes metahemoglobizantes tienen efectos txicos
adicionales agudos y/o txicos que son independientes de su accin
metahemoglobinizante y generalmente ms serios.
Los nitritos son vasodilatadores y pueden producir hipotensin
ortosttica, taquicardia refleja y colapso cardiovascular que pueden ser
mucho ms importantes que la anemia anxica de la
metahemoglobinemia.
Otros compuestos como la nitroanilina son depresores del SNC y causan
toxicidad hepatorrenal adems de su accin productora de
metahemoglobina y as deberamos continuar enumerando con cada
agente metahemoglobinizante.
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Nivel Normal
3 10%
10 15%
15 20%
20 45%
45 55%
55 65%
> 65%
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CIANURO
Se trata de un gas incoloro y con olor caracterstico a almendras
amargas. Se utiliza como fumigante (insecticida y raticida), en la produccin
sinttica de caucho, humo del tabaco, se desprende como producto de
combustin de determinadas sustancias como plsticos, materiales que
contengan lana, seda, nylon, poliuretano.
Otras fuentes industriales son las refineras petrolferas, la minera, la
industria metalrgica, en el refinamiento de metales preciosos. La absorcin
por va respiratoria es muy rpida (segundos) y por tanto los efectos del cianuro
se hacen patentes en pocos minutos. Una vez absorbido el transporte se
realiza en un 60% unido a protenas plasmticas. La eliminacin se realiza en
un 80% en forma de tiocianato (va renal) y el resto del cianuro se excreta va
renal y pulmonar unido a cianocobalamina, cistena y oxidado. El cianuro se
une al hierro de la citocromo-oxidasa mitocondrial inhibiendo la accin de esta
enzima, llegando a la anaerobiosis y dando lugar a una produccin excesiva de
cido lctico. De esta manera se produce hipoxia, acidosis metablica, e
hiperventilacin refleja que puede ser mal interpretada como ansiedad. Est
presente en las sustancias qumicas que se utilizan para revelar fotografas.
Las sales de cianuro son utilizadas en la metalurgia para galvanizacin,
limpieza de metales y la recuperacin del oro del resto de material removido. El
gas de cianuro se utiliza para exterminar plagas de insectos en barcos y
edificios.
El envenenamiento causado por cianuro depende de la cantidad de
cianuro al que ha estado expuesta la persona, la forma de exposicin
y la duracin de la misma.
Respirar el gas de cianuro es lo que causa mayor dao, pero ingerirlo
tambin puede ser txico.
El gas de cianuro es menos denso que el aire y por esta razn tiende
a elevarse.
El cianuro evita que las clulas del cuerpo reciban oxgeno. Cuando
esto ocurre, las clulas mueren.
El cianuro es ms daino al corazn y al cerebro que a otros
rganos, porque el corazn y el cerebro utilizan bastante oxgeno.
Las personas expuestas a pequeas cantidades de cianuro por la
respiracin, la absorcin de la piel o el consumo de alimentos contaminados
con cianuro pueden presentar algunos o todos los sntomas siguientes en
cuestin de minutos:
Respiracin rpida
Agitacin
Mareo
Debilidad
Dolor de cabeza
Nusea y vmito
Ritmo cardaco rpido
La exposicin por cualquier medio a una cantidad grande de cianuro
puede tambin causar otros efectos en la salud como:
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Convulsiones
Presin sangunea baja
Ritmo cardaco lento
Prdida de la conciencia
Lesin en el pulmn
Falla respiratoria que lleva a la muerte
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Sntomas
Los sntomas que puede presentar una persona que ha sufrido una
intoxicacin por humo pueden ser muy variados, englobando la clnica ya
expuesta de los gases irritantes y asfixiantes. Aunque puede producirse
broncoespasmo en las primeras horas, el edema de las vas respiratorias
inferiores se suele producir despus de las primeras 24 h, sin embargo el
edema de las vas altas se produce rpidamente.
Fuegos en espacio confinado producen muchas sustancias txicas,
incluyendo el cianuro, monxido de carbono, y numerosos gases irritantes
respiratorios. El cianuro es uno de los ms venenos de accin rpida que se
pueden encontrar en las producciones de la combustin. El monxido de
carbono en combinacin con cianuro elimina rpidamente la capacidad de la
hemoglobina para transportar oxgeno. Esto, combinado con una inflamacin
severa de los bronquiolos y broncoespasmo relacionados con la exposicin a
irritantes respiratorios crea un paciente que rpidamente se descompensa. El
mecanismo de lesin en caso de incendio es de tres veces, el dao trmico,
irritacin pulmonar y asfixia qumica (acido cianhdrico HCN, monxido de
carbono CO).
Cualquier persona expuesta a un incendio en espacio confinado debe
considerarse que sufre de asfixia qumica por inhalacin de productos de la
combustin.
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ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
Plaguicidas puede ser inhalado, ingerido o absorbido. Una vez en el
cuerpo, se une con la acetilcolinesterasa, causando inicialmente excitacin de
conduccin nerviosa y luego parlisis. Estos agentes pueden ser letales en una
dosis de menos de 5 mg. Los signos observados comnmente son:
Los organofosforados son absorbidos perfectamente por todas las vas
(digestiva, mucosa, cutnea e inhalatoria), en general son liposolubles, hecho
que facilita su penetracin al organismo. Se acumulan en tejidos grasos,
haciendo perdurar los sntomas de intoxicacin durante das o semanas.
El cuadro clnico es debido a fosforilacin o carbamilacin, segn corresponda,
de la enzima acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas. Esta inhibicin
de la acetilcolinesterasa lleva a una acumulacin de acetilcolina, que al no ser
destruida, permanece en su sitio de accin sobreestimulando el miembro
efector. La acetilcolina es el mediador qumico que acta en los receptores
muscarnicos y nicotnicos del SNA, del SNC y del sistema nervioso perifrico,
en tres sitios de accin: la unin neuromuscular, las fibras preganglionares del
sistema simptico y las fibras pre y post-ganglionares del sistema
parasimptico.
Organofosforados
Los sntomas de intoxicacin aguda por organofosforados aparecen
pocos minutos u horas despus de la exposicin, dependiendo de la va de
ingreso, del compuesto, de la dosis absorbida, de la susceptibilidad individual y
de la historia de exposiciones previas. La exposicin por inhalacin resulta en
la provoca una aparicin ms rpida de sntomas txicos, seguida por la ruta
gastrointestinal y finalmente de la ruta drmica. Todos los signos y sntomas de
intoxicacin son colinrgicos por naturaleza y afectan tanto a los receptores
muscarnicos, nicotnicos y del sistema nervioso central.
Los sntomas crticos a tratar son los respiratorios, debiendo tomar especial
atencin a la presencia de debilidad muscular y fasciculaciones, que debern
ser especialmente observadas para indicar de manera precoz el apoyo
ventilatorio, ya que el paro respiratorio puede sobrevenir repentinamente.
De igual manera la broncorrea y broncoespasmos pueden ser un impedimento
importante para la adecuada oxigenacin del intoxicado, siendo la causa
principal de muerte.
El paciente intoxicado con organofosforados presenta los siguientes sndromes:
Sndrome neurolgico: cefalea, vrtigos, irritabilidad, parestesias,
temblor, ataxia, disartria, confusin, depresin del sensorio,
convulsiones, coma, depresin del centro respiratorio y circulatorio a
nivel bulbar.
Sndrome nicotnico: fasciculaciones, calambres, mialgias palidez,
taquicardia, hipertensin, debilidad, parlisis de msculos estriados,
hiperglucemia, midriasis (inicial).
Sndrome muscarnico: miosis, visin borrosa, bradicardia, hipotensin,
sialorrea, broncorrea, broncoespasmo, tos y disnea, sudoracin,
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clicos,
diarrea,
tenesmo,
disuria,
Tratamiento
El personal que asiste a vctimas intoxicadas, debe evitar en todo
momento el contacto directo con las ropas altamente contaminadas, as
como con el vmito. Siempre usar guantes de nitrilo para la
descontaminacin del paciente, el lavado de la piel y del cabello. Los
guantes de ltex no ofrecen proteccin alguna. Procure el uso de botas y
delantal impermeable, por parte del personal asistente.
La descontaminacin debe proceder simultneamente con cualquier
medida de resucitacin o con la administracin del antdoto necesario
para preservar la vida. Como primera medida la ropa contaminada debe
ser prontamente removida. Se eliminar la contaminacin ocular lavando
con abundante cantidad de agua limpia, a baja presin.
De no haber sntomas evidentes en un paciente que se mantiene alerta y
fsicamente capaz, puede ser apropiado realizar una ducha de 15
minutos con el lavado de la cabeza con jabn, al mismo tiempo que se
mantiene la observacin cuidadosa del mismo, para reconocer
precozmente la presencia de sntomas de envenenamiento que suelen
aparecer de forma abrupta. Lavar con especial cuidado los restos de
plaguicida que puedan haber quedado en los pliegues de la piel o debajo
de las uas.
Una vez concluida la descontaminacin, se vestir al paciente con ropa
limpia, y la contaminada se dispondr adecuadamente en bolsas
cerradas. Los zapatos de cuero contaminados debern ser descartados.
Recordar que el plaguicida puede contaminar la parte interior de
guantes, botas y gorros.
En el caso de paciente sintomtico, la vida depender de la rapidez con
que se apliquen las medidas de soporte vital bsico, as como de la
aplicacin del antagonista especfico atropina, cuya dosis obedecer a la
gravedad de la intoxicacin.
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CIDO FLUORHDRICO
El cido fluorhdrico (fluoruro de hidrgeno, HF, o H2F2) es un lquido
incoloro que emite humo o un gas incoloro con un fuerte olor irritante. El cido
fluorhdrico es en extremo reactivo. La exposicin a este ltimo y a su solucin
acuosa puede ocurrir por inhalacin, ingestin, y contacto con los ojos o con la
piel. El cido fluorhdrico como gas produce irritacin respiratoria grave, y en
solucin causa quemaduras graves y dolorosas de la piel y los ojos. La
inhalacin de cido fluorhdrico produce sofocacin y tos transitorias.
El cido fluorhdrico es el compuesto fluorado ms utilizado a nivel
industrial y por tanto el que ms veces se ve envuelto en intoxicaciones. Las
fuentes de intoxicacin ms importantes son la industria del plstico, la
purificacin del aluminio, la fabricacin de la gasolina, el deslustrado de
cristales, la industria del vidrio, en la minera, etc.
Los fluorocarbonos (compuestos orgnicos fluorados) son compuestos
en cuya composicin intervienen no slo la porcin orgnica y el flor sino
tambin otros gases halogenados como cloro y bromo. Se pueden encontrar en
estado gaseoso y lquido a temperatura ambiente. Se emplean en los sistemas
de refrigeracin, como propelentes en aerosoles, y en los extintores para el
fuego.
Sntomas
Al ser inhalados provocan necrosis de mucosa, sangrado bronquiolar,
obstruccin bronquial y edema pulmonar no cardiognico. Una vez que
el flor ha producido lesiones locales se absorbe pasando a inducir
alteraciones sistmicas por su bloqueo de la respiracin celular.
Puede quemar la piel y el tejido subyacente profundamente, unindose
con el calcio y el magnesio de las vas nerviosas, huesos y sangre. La
piel puede verse engaosamente normal a la superficie. El dolor es una
indicacin para el tratamiento, y que es administrado a travs de la
administracin de calcio y no de analgsicos.
La alteracin ms importante en cuanto a las causas de mortalidad
precoz son las alteraciones electrolticas: hipomagnesemia e
hipocalcemia severas (por la formacin de complejos insolubles de flor
con calcio y magnesio) que se manifiesta clnicamente como tetania,
alargamiento de QT del ECG y arritmias as como hiperpotasemia
secundaria al bloqueo de la bomba sodio-potasio celular.
Arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva en parte debida a las
alteraciones electrolticas y por otro lado al efecto directo que induce
necrosis miocrdica hipereosinoflica.
Afectacin renal (proteinuria, hematuria, necrosis cortical renal), y
neurolgica (cefalea, nistagmus, convulsiones y coma).
El cido fluorhdrico no slo tiene efectos en exposiciones agudas sino
que en exposiciones a bajas concentraciones mantenidas en el tiempo
se han descrito sntomas como enfermedad pulmonar restrictiva,
hepatopatas, alteraciones del hbito intestinal y deterioro intelectual.
Los fluorocarbonos producen a concentraciones bajas afectacin del
SNC ejerciendo un efecto anestsico, con prdida de la coordinacin
motora, estupor y finalmente coma. A altas concentraciones, secundario
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CLORO Y CLORAMINA
El cloro es un qumico que impide la proliferacin de bacterias. La
intoxicacin con cloro ocurre cuando alguien ingiere o inhala este qumico. El
cloro que reacciona con agua dentro y fuera del cuerpo para formar cido
clorhdrico y cido hipocloroso, los cuales son extremadamente txicos.
La exposicin al cloro puede ocurrir debido a un accidente, por ejemplo,
debido al escape o derrame de un tanque de cloro lquido o por el uso
impropio de sustancias qumicas usadas en piscinas.
La exposicin a niveles bajos de cloro gaseoso puede producir irritacin
de la nariz, la garganta y los ojos. El cloro gaseoso es demasiado
reactivo como para ser detectado en el ambiente en sitios de desechos
peligrosos.
Cualquier cantidad de cloro gaseoso que se descargue en estos sitios se
convertir rpidamente a otras sustancias
Gas liberado al mezclar blanqueadores con algunos productos de
limpieza en polvo y amonaco (gas de cloramina. La cloramina es txica
e inflamable. El paciente suele quejarse de una sensacin de ardor en el
sistema respiratorio superior, tos, sibilancias y ronquera.)
Limpiadores suaves
Algunos productos blanqueadores
Agua de piscinas (y las tabletas utilizadas con este tipo de agua)
Nota: es posible que esta lista no incluya todos los usos del cloro.
Sntomas
Pulmones y vas respiratorias dificultad respiratoria (por la inhalacin de
cloro) inflamacin de la garganta (tambin puede causar dificultad
respiratoria) agua dentro de los pulmones (edema pulmonar)
Sangre
o Cambio significativo en el nivel cido de la sangre (equilibrio en el
pH) que lleva a dao en todos los rganos del cuerpo
Ojos, odos, nariz y garganta
o Prdida de la visin
o Fuerte dolor de garganta
o Fuerte dolor o ardor en nariz, ojos, odos, labios o lengua
Gastrointestinales
o Sangre en heces
o Quemaduras en el esfago
o Dolor abdominal
o Vmitos
o Vmitos con sangre
Corazn y sangre
o Desmayo
o Hipotensin que se presenta rpidamente
Piel
o Quemaduras
o Orificios (necrosis) en la piel o tejidos subyacentes
o Irritacin
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TRASLADO DE PACIENTES
El cuidado integral y de alta calidad del enfermo critico o en situacin de
emergencia, es el objetivo de este documento. El manual Traslado de
pacientes, pretende lograr una buena coordinacin entre el hospital o ente de
salud emisor y el centro receptor, estandarizando en una forma rigurosa y
pormenorizada, los criterios de traslado, as como las actuaciones mdicas y
administrativas, relacionadas con el mismo. Y todo ello, para conseguir una
asistencia integral de alta calidad.
Tipos de traslado
Segn la clasificacin del enfermo:
Crtico o prioridad I: Enfermos con riesgo actual o potencial para la vida
de forma inmediata, por compromiso de las funciones vitales
(respiratoria, cardiolgica y neurolgica). El traslado debe realizarse con
prioridad absoluta y sin demora, dado el compromiso para su vida que
supone un retraso en el diagnstico o tratamiento.
Grave no crtico o prioridad II: Enfermos con proceso patolgico que no
implica riesgo para su vida, pero que produce disfuncin orgnica
importante con peligro de secuelas. El traslado del paciente se inicia una
vez establecida la indicacin diagnstica o teraputica sobre la patologa
que motiva el traslado, o tras concertar una cama en el centro al que se
remite, una vez estabilizadas las funciones vitales del enfermo, por lo
que el traslado puede demorarse unas horas.
No grave o prioridad III: Enfermos con proceso patolgico que no implica
riesgo para su vida, ni produce insuficiencia orgnica relevante.
Traslados que no precisan una activacin inmediata de los sistemas de
transporte. En esta circunstancia se encuentran las siguientes
situaciones de traslado:
o Enfermos en situacin clnica estable, que se trasladan a otros
centros para proseguir un tratamiento o para realizarse una
prueba programada.
o Enfermos en cualquier situacin clnica que se trasladan a otros
centros por razones sociales y/o familiares (procedencia
geogrfica).
Segn el medio de transporte
Terrestre: Ambulancia.
Areo: Aeroambulancia de ala fija (avin) o ala mvil (helicptero).
Martimo: Nautiambulancia, barco hospital.
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traslado no tiene porqu ser una prioridad absoluta, sino que se debe ponderar
en funcin de las necesidades teraputicas del enfermo. Se garantizar al
mximo la estabilidad previa del enfermo antes de su transferencia. Se
considera estabilizado aquel en que todos los procedimientos de soporte de
vida se han puesto en marcha antes de iniciar la transferencia, minimizando los
riesgos de deterioro de funciones respiratoria, hemodinmica y neurolgica.
Procedimiento
Los traslados se ajustarn a las normas del protocolo, para los traslados.
La eleccin del medio de traslado ser realizada inicialmente por el
mdico responsable de la asistencia del enfermo, respetando los
protocolos especficos.
Contacto con el centro receptor.
Eleccin y activacin del medio de transporte.
Previsin de necesidades
Considerar las necesidades de monitorizacin e intervencin durante el
traslado, anticipando aquellas medidas teraputicas (intubacin,
sedacin, drenajes, sondas, inmovilizaciones...) que puedan necesitarse
y comprometer al enfermo durante el traslado.
Documentacin a aportar
Informe clnico y motivo de traslado, incluyendo todos los exmenes
paraclnicos complementarios necesarios. Ver anexo I
Transferencia del enfermo
Es la fase del transporte propiamente dicho y en ella se ha de garantizar la
estabilidad del enfermo, intentando evitar complicaciones. No es el momento
de realizar nuevas maniobras diagnsticas, y las necesidades teraputicas
deben reducirse al mnimo posible, con una correcta estabilizacin previa. En
los traslados en unidades ambulancia con soporte avanzado de vida, es
importante llevar un registro escrito (preferiblemente en formulario preformado)
de las incidencias y maniobras teraputicas realizadas durante la estabilizacin
y transferencia.
Posicionamiento del enfermo
La colocacin del enfermo en una determinada posicin sobre la camilla
depender de su estado, pudiendo optarse por diferentes posibilidades (Anexo
II). Ya en el vehculo, el enfermo ser colocado en sentido longitudinal a la
marcha (con la cabeza en el sentido de sta en las ambulancias terrestres),
sujetar firmemente al enfermo, colocar almohadas que eviten el contacto
directo del mismo con superficies rgidas.
Vigilancia
Monitorizacin cardaca.
Tensin arterial o en su defecto el pulso.
Oximetro de pulso.
Diuresis.
Fluidos administrados.
Oxigenoterapia.
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Control de problemas
El deterioro del enfermo se relaciona con la severidad de la lesin.
Consideraremos los siguientes problemas:
Ventilacin
Obstruccin de la va area: Si el enfermo est intubado, intentar aspirar
las secreciones y ventilar con O2 100%, en caso de no lograr una buena
oxigenacin, se debe sustituir el tubo endotraqueal ante sospecha de
obstruccin.
Extubacin accidental: Parar la ambulancia e intubar de nuevo.
Preoxigenar con O2 100%.
Fallo del respirador: Ventilacin manual (pieza en T y bolsa de
resucitacin)
Fallo en la administracin de O2: Ventilar con bolsa de resucitacin hasta
nuevo suministro de O2.
Neumotrax en enfermos ventilados: Conectar sistema de drenaje
conectado a un sello de agua.
Broncoespasmo: Valorar la administracin de broncodilatadores y
sedacin.
Enfermo desacoplado al ventilador: Sedar y valorar relajacin muscular.
Cardio-circulatorios
Antes del traslado se deben canalizar 2 vas perifricas o una central en
funcin de la patologa. Si existen problemas para su canalizacin
recordar la posibilidad de la va intrasea.
Inestabilidad hemodinmica: Administrar fluidos y si persiste, comenzar
con drogas vasoactivas.
Paro cardaco: Iniciar maniobras de R.C.P., preferentemente con la
ambulancia parada.
Arritmias: Iniciar protocolo especfico.
Neurolgicos
Aumento de la presin intracraneal: Elevar cabeza, hiperventilacin
moderada y administrar manitol.
Convulsiones: Drogas anticonvulsivantes
Deterioro neurolgico: En traumatismo craneal sospechar hipertensin
craneal.
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Lecturas Recomendadas
Danis Dianne M., Blansfield Joseph S., Gervasini Alice. Clinical Trauma
Care The First Hour. Fourth Edition 2007
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