III Congreso Regional de Medicina Familiar Wonca Iberoamericana - CIM F

X Seminario Internacional de Atencin Primaria de Salud

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Comportamiento de la urgencia hipertensiva en pacientes con

Enfermedad Renal Crnica, Holgun. Ao 2010.
AUTORES:
Marlenis Mario Reyes
1.

2.

Delvis Cabrera Rodrguez2

Especialista de segundo grado en Medicina General Integral. Profesor As istente. Master en

Enfermedades Infecciosas. Vice director de asistencia Medica. Direccin Municipal de Salud.
Holgun
Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Profesor de
propedutica. Policlnico Universitario Mari o Gutirrez. Holgun.

RESUMEN:

Se

realiz

un estudio

prospectivo

y descriptivo

acerca

del

comportamiento de la urgencia hipertensiva en pacientes con enfermedad renal

crnica en el policlnico Mario Gutirrez Ardaya, durante el periodo comprendido de
enero-diciembre del 2010. La muestra estuvo conformada por 204 pacientes a los
que se les aplic una entrevista previo consentimiento informado, con el objetivo de
determinar la edad ms frecuente en estas enfermedades, las cifras de tensin
arterial, los principales factores de riesgos cardiovasculares, la teraputica
hipotensora empleada, as como la clasificacin del estado de urgencia hipertensiva
segn la respuesta al tratamiento. Predomin el grupo de edades comprendidas
entre 60-69 aos de edad y el estadio 2 de enfermedad renal crnica fue el que ms
influy con un 40.6%. Se presentaron principalmente

cifras de tensin arterial

sistlica de 180-209 mmHg y diastlica de 130-159 mmHg, los principales factores

de riesgos encontrados fueron Diabetes Mellitus y el hbito de fumar y el captopril
fue el medicamento hipotensor ms utilizado y el 75 % de los pacientes se
controlaron con una primera dosis de medicamento. Se Recomend tener en cuenta
para el diagnstico de urgencia hipertensiva las cifras de tensin arterial tomadas en
consultas mdicas, aun en ausencia de sntomas.
PALABRAS CLAVES: URGENCIA HIPERTENSIVA, ENFERMEDAD RENAL
CRNICA, HIPOTENSOR.
INTRODUCCIN: Hay situaciones en las que se requiere de un manejo medico de
urgencia ya que los pacientes corren graves riesgos, la urgencia hipertensiva es una
de ellas y se considera como tal cuando la tensin arterial (TA) aumenta
considerablemente, generalmente a cifras superiores a 110 mmHg de tensin

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arterial diastlica (TAD), en sujetos oligosintomticos, sin dao severo agudo o

progresivo de rgano diana y que posibilita una reduccin gradual de la tensin
arterial en un perodo de 24 horas, tratados preferiblemente con frmacos de
administracin oral o sublingual.La hipertensin arterial, considerada como una
enfermedad en s misma, constituye, adems, el factor de riesgo ms importante en
el origen de las dolencias del corazn, las cerebrovasculares y la insuficiencia renal.
Un hecho no esclarecido an totalmente por la ciencia es que, en muchas personas,
la primera manifestacin clnica de la hipertensin arterial es la aparicin de un
evento ciertamente agudo: la crisis hipertensiva.Las crisis hipertensivas (CH) son
episodios de hipertensin aguda grave, se clasifican en: urgencias y emergencias
hipertensivas. En ocasiones, la diferenciacin entre ellas es vaga y se basa
principalmente en los sntomas, ms que en las cifras de presin arterial. Es posible
que las crisis se deban a complicaciones adquiridas en el curso de la hipertensin
como una estenosis de la arteria renal, pero en el tiempo breve en que se atiende al
paciente en el Cuerpo de Guardia es muy difcil llegar al diagnstico etiolgico. La
relacin del rin con la Hipertensin Arterial ha sido considerada

clsicamente

como la de victima y villano a la vez sin que haya podido aclararse quien es el
primer protagonista de esta conexin .mientras que se acepta que la enfermedad
renal parenquimatosa, cualquiera que sea su etiologa, produce secundariamente
HTA. La enfermedad renal crnica se define como una disminucin de la funcin
renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) o por un aclaramiento de creatinina
estimados < 60 ml/min/1,73 m2, o como la presencia de dao renal de forma
persistente durante al menos 3 meses.

Hay que tener cuidado al tratar la urgencia

hipertensiva en presencia de enfermedad renal, porque el descenso demasiado

brusco de las cifras de TA reducir demasiado la filtracin glomerular, una presin
diastlica de 90-100 mmHg es la que debe buscarse, la restriccin sdica ayudar
algunas veces a disminuir la presin arterial, pero con ms frecuencia son
necesarios los medicamentos hipotensores. El tratamiento de la hipertensin es un
objetivo importante para conseguir una reduccin de la mortalidad y morbilidad
cardiovasculares. En

nuestro

pas

la

urgencia

hipertensiva

es

frecuente.

Dependiendo de los estudios consultados, se estima que afecta a un 35% de la

poblacin mayor de 18 aos y a un 68% de la poblacin mayor de 60 aos

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hipertensa. Por otra parte, la enfermedad renal crnica (ERC) es un problema de la

salud pblica importante, que afecta aproximadamente a un 10% de los mayores de
18 aos y a ms del 20% de los ancianos, de los pacientes con ERC, el porcentaje
de los que presentan urgencia hipertensiva es muy elevado, siendo la segunda
causa de ERC que conduce al tratamiento sustitutivo renal.
En el policlnico Mario Gutirrez Ardaya existe un total de 8 685 hipertensos, con
una prevalencia de 19.97%, de ellos 269 tienen una enfermedad renal crnica y la
urgencia hipertensiva est considerada dentro de las primeras tres causas de
atencin mdica en cuerpos de guardias y consultas mdicas. Pero existe aun
insuficiente conocimiento acerca del comportamiento de la urgencia hipertensiva en
pacientes con enfermedad renal crnica por el personal de nuestra rea de salud,
por lo que esto pudiera estar influyendo en que no se realice una atencin mdica
integral a los mismos, por tal motivo nos sentimos motivados para la realizacin de
esta investigacin, teniendo en cuenta que es mejor prevenir que curar.
MATERIAL Y

METODO: Se realiz un estudio prospectivo y descriptivo, en el

perodo comprendido de enero a diciembre del ao 2008, en el policlnico Mario

Gutirrez Ardaya. El universo de estudio estuvo constituido por la totalidad de los
pacientes con enfermedad renal crnica (269) que acudieron a la consulta de
nefrologa. Quedando conformada la muestra por 204 pacientes con enfermedad
renal crnica que tuvieron cifras tensionales compatibles con urgencia hipertensiva,
excluyendo los grupos especiales de riesgos (nios y embarazadas).Para obtener
los datos se utiliz la entrevista individual.
Se consider como urgencia hipertensiva los pacientes que presentaron cifras de
presin arterial sistlica superior o igual a 160 mmHg. y presin arterial diastlica
superior o igual a 110 mmHg ,que en el momento de tomarle la tensin arterial no
presentaran sntomas o que los sntomas o signos no pusieran en peligro la vida del
paciente y las cifras de TA disminuyeran con tratamiento oral.
Clasificamos los pacientes con ERC en estadios desde 1 hasta 5, segn las cifras
de Filtrado glomerular (FG) (ml/min/1,73m2)
Estadio1 FG normal (mayor de 90 ml/min/1,73m2)
Estadio 2 presenta FG ligeramente disminuido (entre 60-89 ml/min/1,73m2)
Estadio 3 con FG moderadamente disminuido (entre 30 -59 ml/min/1,73m2)

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Estadio 4 con FG gravemente disminuido (15 -29 ml/min/1,73m2)

Estadio 5 el filtrado glomerular se encuentra por debajo de 15 ml/min/1,73m2).
Se tuvo en cuenta las cifras de tensin arterial en el momento de la urgencia que
fue de mucho valor. Los principales factores de riesgos cardiovasculares asociados
a la urgencia hipertensiva segn etapa de enfermedad renal crnica que incluimos
fueron: Antecedentes patolgicos personales, Antecedentes patolgicos familiares
(APF). Se investigo adems el Hbito de fumar, Obesidad (segn ndice de masa
corporal), Hbitos dietticos inadecuados: En relacin a la dieta hicimos nfasis en
la sal, Sedentarismo: consideramos como sedentario el paciente que no realiza
ningn tipo de ejercicio fsico. Se considero adems la Teraputica hipotensora
utilizada dividindolos en: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA): captopril, enalapril.

Beta bloqueador: atenolol, propanolol. Nitritos:

nitroglicerina. Segn la respuesta al tratamiento hipotensor empleado en el momento

de la urgencia hipertensiva clasificamos el estado de urgencia hipertensiva en:
Controlada: cuando con 1 2 dosis del medicamento utilizado se alcanzaron cifras
de TAD de 100 mmHg o por debajo. No controlado: cuando la presin diastlica se
mantuvo igual o disminuy menos de 10 mmHg despus de utilizar 2 dosis del
frmaco correspondiente en los 60 minutos posteriores a la dosis inicial.

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RESULTADOS DISCUSIN
Tablas 1 Distribucin de la urgencia hipertensiva segn grupo de edades y etapas
de la enfermedad renal crnica.
GRUPOS
DE
EDADES

Etapa1

Etapa 2

Etapa 3

N0 %

N0

20-29

1.0

0.5

0.5

30-39

1.5

1.0

1.0

40-49

2.0

2.9

2.0

50-59

19 9.3

13 6.3

1.5

60-69

3.9

37 18.1

19

9.3

2.4

70 Y MAS

0.5

24 11.7

25 12.2

10

Total

37 18.2

83 40.5

54 26.5

% N0

Etapa 4
% N0

Etapa 5
% N0

0.5

Total
% N0

0.0

2.4

0.0 8

3.9

0.0 16

7.8

1.5

40

19.6

2.4

74

36.2

4.9

0.5

71

29.9

21 10.3

4.4

204 100.0

0.5 0
1.0

0
1.0 3

En relacin a la distribucin de la urgencia hipertensiva segn grupo de edades y

etapas de la enfermedad renal crnica (tabla 1) vemos que el grupo de edades ms
afectado es de 60-69 aos con 74 pacientes para un 36.2%,le sigue el grupo de
edades de 70 y ms aos de edad con 61 casos para un 29.9%,ocupando un menor
porcentaje el resto de los grupos de edades, en relacin con el estadio de
enfermedad renal crnica el 2 fue el que ms influy con 83 casos para un 40.5% ;
aspectos que coinciden con otros estudios realizados que evidencian que la
frecuencia de urgencia hipertensiva aumenta con la edad, siendo los pacientes
mayores de 60 aos los que con frecuencia la sufren y que implica una disminucin
de la expectativa de vida en nuestra poblacin. En relacin al estadio 2 de
enfermedad renal crnica , que es donde encontramos el mayor nmero de
pacientes, pudiera deberse a que la mayor cantidad de pacientes que se les han
diagnosticado enfermedad renal crnica a travs de la pesquisa que se est
realizando en nuestro policlnico se encuentran en este

estadio de enfermedad

renal, adems pudiera estar relacionado con que el resto de los estadios de
enfermedad renal crnica los pacientes conocen las posibles complicaciones de su

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enfermedad y cumplen con las indicaciones mdicas por lo tanto es mucho ms

difcil que hagan una crisis hipertensiva.
Tabla 2 Distribucin de las cifras de TA (mmHg) de la urgencia hipertensiva en
pacientes con ERC.
No

160-179

41

20.0

110-129

46

22.5

180-209

151

74.0

130-159

146

71.5

12

6.0

160 y ms

12

6.0

Sistlica

210 y ms

Diastlica

No

Total
204
100.0
Total
204
100.0
Las cifras de TA con la que arribaron los pacientes con enfermedad renal crnica al
servicio de nefrologa fueron representadas la tabla 2, donde las cifras de tensin
arterial sistlica (TAS) que predomin fue el intervalo de 180-209 mmHg con 151
casos para un 74.0% y las cifras de tensin arterial diastlica(TAD) que predomin
fue el intervalo de 130-159 mmHg con 146 pacientes para un 71.5%, le sigue las
cifras de TAS (160-179 mmHg )con 41 para un 20.0% y TAD (110-129 mmHg)con
46 para un 22.5 %,y con cifras de tensin arterial sisto-diastlica (210 y ms y 160 y
ms ) solo 12 pacientes para un 6.0% presentaron estos niveles de tensin arterial,
resultados estos que no difieren de lo encontrado en la literatura revisada donde se
plantea que el desarrollo de la crisis hipertensiva depende fundamentalmente del
grado de elevacin de la tensin arterial y de la rapidez con que se produce esto.
Aunque se dice que la urgencia hipertensiva no pone en peligro la vida del
paciente pues no hay dao de rganos dianas el mantener una TA alta durante un
perodo de aos largo y no tratarla puede llevar a un gran nmero de
complicaciones, corresponde entonces el actuar del mdico de atencin primaria
hacer el pesquisaje precoz de las urgencias hipertensiva.

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Tabla 3 Principales factores de riesgos asociados a la urgencia hipertensiva segn

etapa de enfermedad renal crnica.
Factores
de riesgo

Etapa1
N0 %

Etapa2
N0 %

Etapa3
Etapa4
Etapa5
Total
N0
% N0
% N0
% N0

Diabetes

10 4.9

10

4.9

11

5.4

10

4.9

12

5.9

53

26.0

Fumador

11 5.4

21

10.3

3.4

3.4

1.5

49

4.0

APF

2.9

12

5.9

3.4

4.4

2.0

38 18.6

DIETA
RICA SAL
OBESIDAD

4.4

2.4

2.9

1.5

0.5

24

11.8

0.5

12

5.9

1.5

0.9

1.5

21

10.3

SEDENTAR.

4.4

1.5

0.9

2.0

0.5

19

9.3

Los principales factores de riesgos asociados a la urgencia hipertensiva segn

etapa de la enfermedad renal crnica (tabla 3) obtuvimos que la Diabetes Mellitus
fue el principal factor de riesgo con 53 casos para un 26.0%, predominando el
estadio 5 de enfermedad renal crnica en este factor de riesgo con 12 pacientes
para un 5.9%, le sigue el hbito de fumar con 49 para un 24%, estando la mayor
cantidad de fumadores en estadio 2 de enfermedad renal con 21 casos para un
10.3%, en relacin a los antecedentes familiares 38 casos(18.6%) presentaron este
factor de riesgo ,en cuanto a la dieta rica en sal a pesar que 24 pacientes para un
11.8% refirieron ingerir ms de 5 gramos de sal diario y solo 21 pacientes para un
10,3 % presentaron como factor de riesgo la obesidad. La diabetes y el uso de
tabaco pueden acelerar el proceso de dao renal en pacientes con Hipertensin
Arterial. Para disminuir la tensin arterial, el primer paso es disminuir el consumo de
sal total (incluida la contenida en el pan, los caldos concentrados, los alimentos
preparados, etc.) hasta una cantidad menor de una cucharadita al da por lo que hay
que leer las etiquetas de los productos envasados al hacer una dieta hiposdica
estricta, Por otra parte, el exceso de peso contribuye a un mayor trabajo cardaco.
La obesidad est asociada a la urgencia hipertensiva en gran medida, en parte
debido a que los obesos tienen un aumento de la insulina que a travs de un menor
flujo de la circulacin renal produce una retencin de sales (Sodio).

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Tabla 4 Tratamiento hipotensor empleado en la Urge ncia hipertensiva en pacientes

con ERC.
Hipotensores
No
%
Captopril
110
53.9
Enalapril

39

19.1

Atenolol

25

12.3

Nitroglicerina

17

8.3

Propanolol

13

6.4

Total
204
100.0
Respecto al tratamiento hipotensor empleado en la urgencia hipertensiva en
pacientes con enfermedad renal crnica (tabla 4) comprobamos que el captopril fue
el medicamento hipotensor ms utilizado con 110 casos para un 53.9%, le sigue el
enalapril con 39 enfermos para un 19.1%, dentro de los B bloqueadores el atenolol
se utiliz en 25 pacientes para un 12.3% y dentro de los nitritos la nitroglicerina con
17 para un 8.3%, y el propanolol se us en 13 pacientes para un 6.4%.Segn la
nueva literatura, medicamentos como: captopril, clonidina, labetalol, enalapril,
prazosin, pueden ser utilizados en la urgencia hipertensiva, pero este tratamiento
debe individualizarse en cada paciente teniendo en cuanta las reacciones adversas
de estos medicamentos as como contraindicaciones, debido a esto se nos hace
difcil en muchos casos el tratamiento hipotensor en el momento de la urgencia
hipertensiva, pues hay que tener en cuenta que en estos casos solo debemos usar
medicamentos por va oral o subli ngual y que la reduccin de la tensin arterial debe
realizarse gradualmente a fin de prevenir isquemia orgnica (cardiaca, cerebral) y
muchas veces se usan medicamentos va parenteral donde el riesgo de aumentar el
dao renal es mayor al producir un descenso brusco de la tensin arterial.

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Tabla 5. Distribucin de pacientes segn medicamentos utilizados en urgencia

hipertensiva y resultados obtenidos.
Medicamentos
utilizados

Controlada
No
%

No controlada
No
%

No

Total

Captopril

107

52.4

1.3

110

53.9

Enalapril

38

18.6

0.5

39

19.1

Atenolol

23

11.3

1.0

25

12.3

Nitroglicerina

17

6.0

0.0

17

8.3

Propanolol
12
6.0
1
0.5
13
6.4
Total
197
96.6
7
3.4
204
100.0
En la distribucin de pacientes segn medicamentos utilizados en urgencia
hipertensiva y resultados obtenidos (tabla 5) comprobamos que 107 pacientes (52.4
%) se controlaron con captopril y 38 para un 18.6% con enalapril, y de forma general
197 casos (96.6%) lograron un control de las cifras de tensin arterial durante la
urgencia hipertensiva ya sea con una o dos dosis de medicamento, y solo en un 3.4
% no se logr controlar las cifras de tensin arterial. Esto demuestra la efectividad
de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril, Enalapril),
pues el mayor numero de casos se control ya sea con una primera o segunda
dosis, siendo este de fcil adquisicin, administracin y escasos efectos
secundarios.
CONCLUSIONES: El grupo de edades de 60-69 aos fue el ms afectado, y el
estadio 2 de enfermedad renal crnica predomin.
Es de gran valor para el diagnostico de urgencia hipertensiva en enfermedad renal
crnica las cifras de tensin arterial sistodiastlica.
Los Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina fueron los
medicamentos ms utilizados en estos pacientes.

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BIBLIOGRAFIA
1- Barrizonte Meneses, F, Manzo Fernndez, R, Corona Martnez, L.
Hipertensin arterial en el anciano: aspectos clnico epidemiolgicos. Rev
Cub Med (La Habana) 13(2):23, 2005.
2- Bennet, S. Tratado de medicina interna. 19. ed. New York: Editorial Mosby,
1995. 309 p.
3- Cceres Lriga F; Prez Lpez, H. Crisis hipertensivas: actualizacin
teraputica. Rev Cub Cardiol (La Habana) 14 (2):124, 2000.
4- Cuxart Mors, D; Picazo Matas, M. Hipertensin arterial y estenosis de la
arteria renal accesoria. Rev de Nefrologa (La Habana) 27(4):509, 2007.
5- Justo Roll, I; Daz Ballester, A; Balcindes Acosta, S. Hipertensin arterial en
el cuerpo de guardia de un policlnico principal de urgencia. Rev Cub Med
(La Habana) 17(6):548, 2001.
6- Kaplan, N. M. Stein Medicina Interna. 2. ed. La Habana: Edicin
Revolucionaria, 1987. 590 p.
7- Macas Castro I; lvarez Batard, E; Surez Navarro, H. Evaluacin y
tratamiento del paciente con urgencia hipertensiva.

Rev Cub Med (La

Habana) 7(1):84, 2000.

8- Pay Sardias, O; Macas Castro, I; Crdenas Garca, S. Criterios de
mortalidad por Hipertensin Arterial. Rev Cub Med (La Habana) 27(8):47,
2008.
9- Rahmon, M; Dixit, A; Donley, U. Factor associated with inadi quite blood
pressure control in hypertensive haemodialysis patients. Am J Kidney Dis
(USA) 33(3): 498, 2000.
10- Roca Goderich, R. Temas de medicina interna .4. ed. La Habana: Editorial
Ciencias Mdicas, 2002. 339 p.