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El nmero de pacientes con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) contina
aumentando en el mundo entero, estimndose en este momento en 33,6 millones la cifra total de
personas viviendo con el VIH. De hecho, slo en 1999 habran ocurrido alrededor de 5,6 millones
nuevas infecciones. En nuestro pas, el nmero de casos de SIDA y portadores asintomticos
notificadosalMinisteriodeSaludhastaseptiembrede1999superabalos7.200enfermos.Seestima
queelnmerototaldeinfectadosenChileserasuperioralos15.000casos.

Epidemiologadelasinfeccionesrespiratorias
A medida que la enfermedad progresa, desciende el nmero de linfocitos T de ayuda
(CD4+) y aumenta el riesgo de desarrollar infecciones y neoplasias oportunistas. Aun
cuando la letalidad del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) sigue siendo
elevada,laprofilaxiscontraciertasinfeccionesoportunistasylaterapiaantirretroviralde
alta potencia han determinado una reduccin significativa de las complicaciones y
muertesporestaenfermedadenlospasesdesarrollados.
Las infecciones respiratorias, particularmente las neumonas, se encuentran entre las
causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad entre los pacientes con infeccin por
VIH.Enunseguimientoefectuadoa486pacienteschilenos,lasinfeccionespulmonares
constituyeron el 50% de los eventos definitorios de SIDA, entre los 240 enfermos que
progresaron a esta etapa de la enfermedad. Las causas ms frecuentes de neumona en
estospacientessonlasinfeccionesbacterianas,conunaincidenciaentre5,5a29por100
pacientes/ao(respectoal0,9a10enlospacientessininfeccinporVIH)ylaneumona
porPneumocystiscarinii,queapesardelaprofilaxisafectacadaaoaun15a28%delos
pacientes.Dehecho,yapesardelaprofilaxis,laneumonaporP.cariniisiguesiendoel
eventodefinitoriodeSIDAmsimportanteenlaactualidad.
Existe una estrecha relacin entre el recuento de linfocitos CD4+ y la probabilidad de
desarrollar cierto tipo de infecciones pulmonares. Con recuentos superiores a las 500
cl/mL,elriesgoessimilaraldelapoblacingeneral.Pordebajodeestacifra,aumentala
probabilidad de desarrollar infecciones bacterianas, incluyendo tuberculosis. Cuando el
recuento es inferior a 200 cl/mL se eleva considerablemente el riesgo de desarrollar
neumonaporPneumocystiscarinii,mientrasquecuandodesciendepordebajode75100
cl/mL aparecen agentes del tipo de Mycobacterium avium complex (MAC),
Cryptococcusneoformans,Toxoplasmagondiiy Citomegalovirus, entre otros. En pases
enqueexisteendemiadeinfeccinporHistoplasmacapsulatumoCoccidioidesimmitis,
pueden ocurrir infecciones pulmonares por estos agentes. La incidencia de infecciones
pulmonares por virus respiratorios (influenza, parainfluenza, adenovirus o sincicial
respiratorio), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella
pneumophila,noserasuperioraldelapoblacingeneral.
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Agentespatgenosmasfrecuentes
Pneumocystiscarinii
La neumona por P. carinii sigue siendo la enfermedad definitoria de SIDA ms frecuente. La
incidenciade esta infeccin aumenta a medida que disminuye el recuento de CD4+. El 95% de los
pacientesconestetipodeneumonatienenrecuentosinferioresalas200cl/mL.Sepresentacomoun
cuadro insidioso, caracterizado por tos no productiva, fiebre, sudoracin, baja de peso y disnea
progresiva. El examen fsico puede ser normal y la radiografa de trax habitualmente muestra un
patrn de tipo infiltrado difuso retculonodular (Tabla 1). Frecuentemente existe un aumento del
gradientealvoloarterialdeO2.Ladeshidrogenasalcticaplasmticasueleestarelevada.
TABLA1.
DIAGNOSTICODIFERENCIALRADIOLOGICODELAS
INFECCIONESPULMONARESENPACIENTESCONINFECCION
PORVIH
Patrnradiolgico
Condensacin

Causahabitual
Neumonas
bacterianas
Criptococosis
SarcomadeKaposi
Infiltradodifuso
Pneumocystiscarinii
Reticular
o P.carinii+CMV
reticulonodular
Tuberculosismiliar
Criptococosismiliar
Histoplasmosis
Coccidiodomicosis
Ndulo
M.tuberculosis
Criptococosis
SarcomadeKaposi
Nocardia
Excavacin
Pseudomonas
aeruginosa
OtrosbacilosGram()
M.tuberculosis
Criptococosis
Aspergilosis
S.aureus(drogadictos
IV)
Nocardia
Rhodococcusequi
Adenopatashiliares M.tuberculosis
Criptococosis
MAC
SarcomadeKaposi
Linfoma
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Causasmenosfrecuentes
Nocardia
M.tuberculosis

SarcomadeKaposi
Neumona
intersticial
linfocitaria
Toxoplasmagondii
Haemophilusinfluenzae

P.carinii
Legionella
MAC
Linfoma

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Derramepleural

Normal

Neumonabacteriana
SarcomadeKaposi
M.tuberculosis
Criptococosis
Pneumocystiscarinii
M.tuberculosis

Rhodococcusequi
Linfoma
MAC
P.carinii
MAC
Criptococosis

El diagnstico se confirma por el hallazgo de quistes o trofozotos de Pneumocystis carinii en

muestras respiratorias. El rendimiento del examen microscpico de expectoracin, espontnea o
inducida,pormediodetincionesdeplataoazuldetoluidina,fluctaentreun60a70%,dependiendo
de la experiencia del laboratorio y de la eficiencia de los mtodos empleados para inducir la
expectoracin. Utilizando anticuerpos monoclonales, por un mtodo de inmunoflourescencia, es
posibleaumentarlasensibilidada un90%.Sin embargo, en muchos enfermos esnecesarioefectuar
una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar para obtener un diagnstico etiolgico, utilizando
ademslosmtodosdediagnsticomicrobiolgicotradicional.
ElusodelaReaccindePolimerasaenCadena(PCR)paralaidentificacindePneumocystiscarinii
hamejorado la sensibilidad de estos mtodos y podra obviar la necesidad de estudios invasivos en
estos pacientes. Mas aun, la PCR sera ms sensible que los mtodos tintoriales que constituyen el
goldstandard en estos momentos, por lo que la interpretacin de los resultados debe basarse en el
anlisisdelcuadroclnico,exmenesdiagnsticosyrespuestaaltratamiento.
Eltratamientodeeleccinestrimetropinsulfametoxazol(TMPSMX)endosisde15a20mg/kg/da
de TMP por va ev en casos moderados a graves, seguido por va oral hasta completar 21 das.
Posteriormente se debe continuar con TMPSMX una tableta forte como profilaxis secundaria. En
pacientes alrgicos se puede utilizar pentamidina IV, TMP ms dapsona, primaquina ms
clindamicina,trimetexatooatovaquona,estosdosltimosannodisponiblesenChile.
El uso de glucocorticoides en pacientes con Pa O2 inferior a 70 mmHg o con gradiente Aa de O2
mayora35mmHg,hademostradodisminuirlamortalidadyelriesgodeinsuficienciarespiratoria.La
dosisdiariarecomendadadeprednisonaesde80mgpor5das,40mgpor5dasy20mgpor5a11
das.
El uso de profilaxis primaria para Pneumocystis carinii con cotrimoxazol ha permitido reducir la
frecuencia de esta infeccin pulmonar, as como tambin la incidencia de toxoplasmosis y de
infeccionesbacterianaspulmonares.

Neumonasbacterianas
Tambin existe una estrecha relacin entre el recuento de CD4 + y el riesgo de presentar una
neumonabacteriana.Esascomolaincidenciaesde2,36,8y10,8episodiospor100pacientesao
conrecuentosdeCD4+>500,200a500y<200cl/mL,respectivamente.Entrelospacientescon
infeccinpor VIH, los grupos de mayor riesgo de presentar neumonas son los que viven en zonas
urbanas,fumadores,drogadictosintravenososyquienesvivenenpasessubdesarrollados.
Las manifestaciones clnicas de las neumonas en pacientes con infeccin por VIH no difieren
significativamente de las que ocurren en sujetos inmunocompetentes. Los pacientes habitualmente
tienencalofros,fiebre,tos,expectoracinpurulenta,disneaydolorpleurtico.Elexmenfsicopuede
sernormalomostrarunsndromedecondensacin.Frecuentementeexisteleucocitosiscondesviacin
a izquierda y puede existir hipoxemia. Las neumonas por agentes capsulados como Streptococcus
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pneumoniaeyHaemophilusinfluenzaesonlasmsfrecuentesenlospacientesconinfeccinporVIH
yconstituyeneleventodefinitoriodeSIDAenalredordel25%deloscasos.
En el caso de neumococo, la neumona tiende a ser extensa y hasta en un 75% se acompaa de
bacteremia.Laradiografadetraxmuestrahabitualmenteunaconsolidacinconosinderrame(Tabla
1). En neumona por Haemophilus influenzae tambin pueden existir infiltrados difusos bilaterales,
quepuedenconfundirseconPneumocystiscarinii.
Con menor frecuencia pueden ocurrir neumonas por Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosaoMoraxellacatarrhalis.Eldiagnsticoetiolgicoseestablecemedianteelexamendela
expectoracinespontneaoinducida,pormediodelatincindeGramylaconfirmacinatravsdel
cultivo aerbico. Estos agentes pueden tambin aislarse en la sangre o lquido pleural. No se ha
establecido el valor de la determinacin de la presencia de ciertos antgenos bacterianos en la
expectoracin.
Eltratamientoantibiticoempricoinicialdebiera,idealmente,orientarsedeacuerdoalresultadodel
examen de Gram de expectoracin. Si se sospecha infeccin por neumococo, debiera utilizarse
antibiticosactivosdeacuerdoalnivelderesistenciaapenicilinaqueexistaenelreadondeviveel
paciente. La mayora de los pacientes en Chile responde a penicilina, pero si el paciente tiene
antecedentes de uso frecuente de antibiticos, tiene una neumona grave o existe la posibilidad de
infeccinporHaemophilusinfluenzae,serecomiendaelusodecefalosporinasdetercerageneracin.
Para la prevencin de las neumonas por Streptococcus pneumoniae se ha propugnado el uso de
vacuna antineumoccica, que debiera administrase cuando an se mantiene un nivel aceptable de
linfocitosCD4+.

Tuberculosisyotrasmicobacterias
LainfeccinporMycobacteriumtuberculosisafectaaalrededordeunterciodelapoblacinmundialy
produce unos 3 millones de muertes al ao en el mundo. La incidencia de TBC experiment un
aumentoinesperadoenelnmerodecasosenpasesdesarrollados,comoEstadosUnidos,apartirde
1985, en parte como consecuencia de la epidemia del SIDA. La infeccin por VIH aumenta
considerablemente el riesgo de desarrollar TBC pulmonar activa entre los infectados con el virus y
constituye de hecho el ms potente factor promotor de la reactivacin de la tuberculosis. En la
actualidad se estima que al menos un 9% delos casos de TBC enelmundo estn relacionados a la
infeccinporVIHyparaelao2000seproyectaun14%decasosatribuiblesalSIDA.Enregiones
comoAfricasubSahara,el40%delospacientesconinfeccinporVIHtienencoinfeccinconTBC.
Segndatosannopublicadosdenuestrogrupo,ennuestropasalrededordel15%delospacientes
VIH(+)secomplicandeTBCenalgnmomentodesuevolucinLaenfermedadtuberculosaenestos
pacientes,puededeberseareactivacinoreinfeccinporMycobacteriumtuberculosis.Dehecho,los
brotesdetuberculosispormicobacteriasmultirresistentesenpacientesconSIDA,correpondenenla
mayoradeloscasosareinfeccionesadquiridasenlacomunidadoenloshospitalesapartirdeotros
pacientesinfectadosconestosagentes.
LasmanifestacionesclnicasdelaTBCpulmonarenlospacientesinfectadosconVIHsonatpicasy
pueden confundirse con infecciones bacterianas habituales. En algunos casos las nicas
manifestacionessonfiebreobajadepeso.LasmanifestacionesradiolgicasdeTBCpulmonarsonla
presenciadeadenopatasmediastnicasconosincondensacindelbulomediooinferioresyderrame
pleural.TambinpuedeexistirunpatrnmiliarenTBCdiseminada.Lacondensacinyexcavacinde
lbulossuperioresesmuchomenosfrecuentequeenpacientesVIH().Incluso,laradiografadetrax
puedeserenteramentenormalenalgunospacientes(Tabla1).
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Lasbaciloscopiasdeexpectoracinsonpositivasennomsdel60%delospacientesenestoscasosel
diagnstico slo se confirma semanas despus, cuando los cultivos se hacen positivos, lo que
determinaunatrasoeneliniciodetratamientoydemedidasdeaislamientoadecuadas.Recientemente
se han incorporado algunas tcnicas de biologa molecular, como por ejemplo PCR, para la
determinacindelapresenciadeMycobacteriumtuberculosisenlaexpectoracin,loquehapermitido
mejorar notablemente la sensibilidad de los mtodos tintoriales. De hecho, la PCR tiene una
sensibilidadqueesequivalentealadelcultivo,peroconlaventajadequelosresultadosseobtienenen
uncortoplazo.Deestamanerasecuentaconunapoderosaherramientadiagnstica,quesinembargo
requieredeestudiosprospectivosquepermitanevaluarsuutilidadclnicaenpacientesconSIDA.
Eltratamientoconsisteen4drogas(HIN,rifampicina,pirazinamidayetambutol)por2meses,seguido
por2drogas(HINmsrifampicina)bisemanalpor4meses.Conestosesquemasacortadossehavisto
unmayornmeroderecadasquecuandoseutilizaesquemasde9a12meses,porloqueladuracin
deltratamientodebebasarseenelanlisisdecadacasoenparticular.
EntodoslospacientesconinfeccinporVIHyPPD(+)existeunriesgodel10%alaodedesarrollar
enfermedadactiva(respectoaun10%alolargodelavidaenpacientesVIH(),porloqueseutiliza
profilaxis con isoniazida (HIN) 300 mg al da por 12 meses. Un estudio reciente demostr que
rifampicina ms pirazinamida por 2 meses tiene un resultado similar. Tambin se recomienda la
profilaxis primaria con HIN, para los pacientes que tengan recuentos de linfocitos CD4+ menores a
200cl/mLyquevivenenpasesquetienenunaincidenciasignificativadeTBC,comoChile.
LainfeccinpulmonarporMycobacteriumaviumcomplexhabitualmenteformapartedeunainfeccin
diseminada, con compromiso hpatoesplnico, intestinal, renal, de mdula osea y glndulas
suprarrenales.Sepresentaenestadosavanzadosdelaenfermedad,conrecuentosdelinfocitosCD4+
inferioresa100cl/mL.Puedepresentarseconinfiltradospulmonaresehipoxemia.Eldiagnsticose
estableceatravsdehemocultivosparamicobacteriasocultivospositivosobtenidosdemuestrasde
expectoracin.Enlamayoradeloscasoscoexisteenelpulmnconotrosagentesinfecciosos.Eluso
demacrlidosprofilcticos,talescomoazitromicinaoclaritromicina,disminuyeelriesgodeinfeccin
porMACytambinhacontribuidoaladisminucindeneumonasbacterianasenestospacientes.

Hongos
AdemsdePneumocystiscarinii,queseclasificaenlaactualidadcomounhongo,sonpocofrecuentes
lasinfeccionesfngicaspulmonaresenpasessinendemiadehistoplasmosisococcidiodomicosis.Se
describenacontinuacinlasdosmsfrecuentesennuestromedio,aspergilosisycriptococosis.
Aspergillus.Produceel1%a4%delasneumonasenpacientesconinfeccinporVIH.
Sepresentaenetapasavanzadasdelainfeccin,cuandolospacientestienenrecuentosde
CD4+<50cl/mL.Un50%delospacientestienenademsotrosfactoresderiesgopara
aspergilosis, tales como neutropenia, uso de corticoides, consumo de marihuana,
enfermedad pulmonar estructural y exposicin a antibiticos de amplio espectro. Existe
unaformapulmonarinvasivayunaformatraqueobronquial.Elcuadroclnicodelaforma
invasiva consiste en la presencia de fiebre, tos y disnea, con o sin hemoptisis. La
radiografadetraxhabitualmentemuestralesionesexcavadasconosinderramepleural
(Tabla 1). Los pacientes que presentan la forma traqueobronquial habitualmente tienen
ademsobstruccinbronquial.Eldiagnsticoseestablececonlapresenciadeuncuadro
clnicocompatible,mselhallazgodeAspergillusencultivosdesecrecionesrespiratorias
y/obiopsiadelaslesionespulmonares.Elpronsticoesmalo,conunaletalidadcercanaal
90%.EltratamientodeeleccinesanfotericinaB.
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Criptococosis. Se presenta en pacientes con enfermedad avanzada que tienen recuentos

de CD4+ habitualmente <100 cl/mL. El cuadro clnico ms frecuente es de una
meningitis, con o sin compromiso pulmonar. La forma pulmonar aislada es poco
frecuente. Los pacientes pueden tener fiebre, tos y disnea y las manifestaciones
radiolgicas son variadas (Tabla 1). El diagnstico se establece con el hallazgo de
Cryptococcusneoformansensecrecionesrespiratoriasomuestrasdebiopsialamayora
de los pacientes tienen antigenemia positiva para criptococo en suero. Es obligatorio
siempredescartarlapresenciademeningitispormediodepuncinlumbar.Eltratamiento
deeleccinesconanfotericinaB,seguidoporfluconazol,comoterapiademantencin.

Neumonasviralesybacteriasatpicas
Lasneumonasporvirusdelafamiliadelosvirusherpes,enespecialcitomegalovirus(CMV),seran
pocofrecuentesenestospacientes,apesardequeesteagenteseaislafrecuentementeenmuestrasde
lavado broncoalveolar. Estos pacientes tienen habitualmente hemocultivospositivos paraCMVyen
ellos es necesario descartar compromiso de otros rganos, tales como retina y tubo digestivo. El
tratamientodeinduccinymantencinesconganciclovir.
Con respecto a la frecuencia de otros agentes, tales como los virus respiratorios (influenza,
parainfluenza,adenovirusosincicialrespiratorio),Mycoplasmapneumoniae,Chlamydiapneumoniae
oLegionellapneumophila,nodisponemosdedatoscerteros,loqueameritaestudiosmsacabadosque
permitanestimarlarealincidenciadeestospatgenosentreestetipodeenfermos.

Referenciasescogidas
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Eds.FourthEdition.1995.P.121752.
4. WolffM,NorthlandR,SegoviaJetal.Caractersticasclnicasehistorianaturaldelainfeccin
porvirusdeinmunodeficienciahumana.RevMdChile1995123:6173.
5. BartlettJG.OtherHIVrelatedpneumonias.EnSandeandVoberding:TheMedical
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6. PrezC.MllerC,CastilloYetal.NeumonaporPneumocystiscarinii:Factores
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