TRAUMA DE ABDOMEN

I.

CLASIFICACIN DEL TRAUMA DE ABDOMEN

a. Segn el estado hemodinmico:
i. Paciente inestable: Aquel con PAS 90 mmHg, o con PAM
50 mmHg. Se debe realizar reanimacin de acuerdo al
ATLS, y se deben controlar los sitios de sangrado visibles. Si
no hay recuperacin se debe llevar a laparotoma urgente.
ii. Paciente estable: Definir la gravedad de las lesiones.
b. Segn el mecanismo del trauma:
i. Penetrante: Lesin que atraviesa el peritoneo parietal.
Puede ocasionarse por ACP o cortocontundentes una
tercera parte- o por PAF de carga nica o mltiple las dos
terceras partes-.
Los rganos ms frecuentemente lesionados son Intestino
delgado y coln en un 50%, hgado 30%, estmago 15%,
bazo 8%, pncreas y duodeno 5%.
ii. Cerrado o contuso: Ms comn en pases desarrollados.
Causados por accidentes de trnsito, cadas de alturas,
golpes en rias o lesiones por explosivos. Es importante la
presencia de signos directos de trauma ya que pueden dar
una idea del tipo de rgano lesionado.
Las vsceras macizas son las ms afectadas: Hgado 50%,
bazo 45-50%, intestino delgado 7%, pncreas 6%, colon
5%, duodeno 4% y estmago 2%.

II.

MODALIDADES DIAGNSTICAS
a. Examen fsico: Mejor mtodo diagnstico para definir
laparotoma exploradora urgente, indicada en trauma cerrado y
penetrante si el paciente presenta inestabilidad hemodinmica
con hallazgos evidentes de lesin abdominal (signos de irritacin
peritoneal, dolor distante al sitio de la herida, sensibilidad y
contractura en la pared abdominal y signo de Blumberg).
b. Exploracin digital de la herida: Se una en heridas por ACP.
Hay penetracin a la cavidad abdominal si se encuentra
disrupcin del peritoneo parietal. Infiltrar con lidocana y prolongar
la herida usando bistur.
Al terminar suturar fascia con sutura absorbible. Se realiza
exploracin digital en las heridas de la pared abdominal anterior
las ubicadas por delante de la lnea axilar posterior-, en los flancos
y en el territorio toracoabdominal izquierdo. No se hace
exploracin digital en heridas posteriores.
c. Puncin abdominal: Utilizada en casos dudosos de trauma
cerrado. Positiva cuando se obtiene sangre que no coagula,
material intestinal o bilis, casos en los que el paciente requiere

d.

e.

f.

g.

h.

i.

III.

laparotoma exploradora. La puncin no concluyente requiere

observacin o uso de otros mtodos dx.
Rx de trax y abdomen: Puede mostrar neumoperitoneo lo que
sugiere lesin de vscera hueca, colecciones subfrnicas,
retroneumoperitoneo.
Imagen el vidrio esmerilado abdominal sugiere sangre, lquido
libre intestinal. Desplazamiento de imgenes areas de su
posicin habitual. Ubicacin de proyectiles de arma de fuego y
vsceras huecas proyectadas hacia el trax, pueden sugerir
ruptura diafragmtica.
Lesiones y fracturas seas hacen pensar en compromiso visceral
concomitante, fracturas de ltimas costillas hacen pensar en
lesiones de hgado y bazo.
Ecografa: Detecta lquido peritoneal libre y lesiones de vsceras
macizas. No detecta estallido de vsceras huecas. Se usa
principalmente cuando la TC no est disponible. De poca utilidad
para heridas de diafragma y pncreas.
Tomografa axial computarizada: Sirve para detectar y
clasificar lesiones de vsceras macizas. En trauma cerrado permite
definir tratamiento quirrgico o expectante. Puede detectar
neumoperitoneo, cantidad de lquido peritoneal libres y con el uso
de medio de contraste oral, puede definir lesiones de vsceras
huecas. Mtodo diagnstico de eleccin para observar
retroperitoneo y pncreas. De gran beneficio para definir
tratamientos conservadores, no quirrgicos, de lesiones de
vsceras slidas con estabilidad hemodinmica.
Laparoscopia diagnstica: til para descartar posibles lesiones
de colon e hgado en heridas abdominales tangenciales, adems
pueden corregirse algunas lesiones. Limitante: Evaluacin
incompleta del intestino delgado y retroperitoneo.
Complicaciones: Neumotrax a tensin, embolismo areo y
lesiones viscerales por uso de trcares.
Lavado peritoneal diagnstico: Invasivo, dispendioso y lento.
til para la deteccin de lesiones intrabdominales y no para
determinar la necesidad imperativa de reparacin quirrgica.
Angiografa: Principalmente para el diagnstico y tratamiento de
las lesiones vasculares susceptibles de embolizacin, heridas
hepticas causantes de hemobilia y lesiones renales con
hematuria persistente.

TRATAMIENTO
Los pacientes con trauma abdominal, penetrante o cerrado, que
presenten inestabilidad hemodinmica, requieren reanimacin
cardiocirculatoria y pulmonar inmediata y laparotoma urgente.

Cuando hay estabilidad hemodinmica, el enfoque se hace de

acuerdo al mecanismo de la lesin.
a. Trauma penetrante:
i. Herida por arma cortopunzante: Tto selectivo. Luego de
establecer que la herida es penetrante, la observacin del
paciente hemodinmicamente estable sirve como tamizaje
y para dx tardos de lesiones importantes. Evaluar cada 2 h
durante 24 h. Los pacientes con heridas pequeas o
mltiples por armas punzantes, que no pueden se
exploradas digitalmente, deben ser observados, como si
tuvieran lesiones penetrantes. Los pacientes que se
observan deben cumplir los siguientes parmetros:
1. Signos vitales normales. Desde el ingreso y sin
modificacin con los cambios de posicin.
2. Ausencia de signos de irritacin peritoneal,
defensa abd, contractura abd, distensin y
evisceracin masiva.
3. Ausencia de signos directos de lesiones
viscerales. Epiplocele, hematemesis enterorragia,
hematuria importante, evisceracin con lesin
intestinal visible, salida de material gastrointestinal
por la herida traumtica, materia fecal, orina o bilis.
Establecidos los criterios de observacin, se da
tratamiento con LEV, sin analgsicos y sin AB, sin VO
y evaluacin cada 2 horas por 24 horas.
Si a las 12 horas est asintomtico, se evala
tolerancia a la va oral. Si tolera, alta.
Si hay Epiplocele: Infiltrar con anestsico local la
herida de la piel y la fascia, ampliar la herida, reducir
el epipln o seccionarlo previa ligadura, suturar
fascia y piel, evaluar nuevamente signos de irritacin
peritoneal, dejar en observacin.
ii. Herida por proyectil de arma de fuego: Heridas
intraperitoneales por PAF de carga nica requieren
tratamiento quirrgico de inmediato. Administrar LEV, AB
para gramnegativos y anaerobios y pasar al quirfano
inmediatamente.
Lesiones tangenciales o no penetrantes y estabilidad
hemodinmica, debe observarse el paciente teniendo en
cuenta los criterios de observacin. Realizar laparoscopia
para definir si hubo o no penetracin, el trayecto y la
presencia de heridas viscerales y lesiones por onda
expansiva.

Hemoperitoneo pequeo menor de 250 mL y pequeas

lesiones de hgado, bazo o rin, y slo dolor local en el
examen fsico, pueden ser tratados de forma expectante.
iii. Herida por proyectiles de arma de fuego de carga
mltiple.
Las heridas realizadas a corta distancia deben explorarse
quirrgicamente para desbridamiento de tejido
desvitalizado, extraccin de cuerpos extraos y correccin
de lesiones viscerales.
Heridas realizadas a larga distancia se estudian para
determinar la penetracin de los proyectiles. Requieren cx,
salvo que el trauma lleve varias horas, estn asintomticos
y sin evidencia de lesiones viscerales, donde se observan
por 24-48 h.
b. Trauma cerrado:
Puede ocasionar manifestaciones hemorrgicas graves o
presentarse como un cuadro abdominal agudo con irritacin
peritoneal por estallido de vscera hueca.
Los individuos con signos de irritacin peritoneal o inestabilidad
hemodinmica se sometern a laparotoma exploradora urgente.
Paciente estable y con ausencia de signos de irritacin peritoneal:
puncin abd mnima. Si hay sangre con facilidad, es positiva por lo
que se ordena TAC abdominal contrastada, la cual permite ver las
vsceras comprometidas, su grado de lesin y definir tratamiento
conservador o quirrgico. Si la puncin es negativa se hace una
ECO abd y se define observacin clnica.
Las lesiones susceptibles de tratamiento conservador, son las de
bazo, rin e hgado en pacientes jvenes conscientes,
hemodinmicamente estables, con requerimientos de transfusin
no mayores de dos unidades de glbulos rojos, que tengan
posibilidad de ser evaluados permanentemente por cirujanos.
El paciente debe ser llevado a ciruga si aparecen signos de
inestabilidad hemodinmica, peritonitis, cada del hematocrito o
por debajo del 25% y la necesidad de transfundir ms de dos
unidades de sangre.