ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA BIOPSIA DE

NERVIO Y MSCULO.

Grupo de Estudio de Enfermedades Neuromusculares

Sociedad Espaola de Neurologa
www.sen.es

documento PDF creado para la web el 7 de Julio del 2004

ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA BIOPSIA DE NERVIO Y

MSCULO.
BIOPSIA DE NERVIO

1.-

CONSIDERACIONES GENERALES

- es un procedimiento diagnstico invasivo, no exento de complicaciones menores,

aunque en ocasiones permanente, por lo que no debe practicarse de forma rutinaria en el
estudio de todos los pacientes con neuropata.
- la informacin obtenida es muchas veces inespecfica, y comn a neuropatas de causa
distinta, por lo que sus indicaciones deben ser muy precisas.
- siempre debe ir precedida de una detallada evaluacin clnica, rbol genealgico,
estudio electrofisiolgico, determinaciones analticas en sangre y, en ocasiones, en LCR.
el tejido mas comnmente utilizado procede de nervios sensitivos cutneos,
preferentemente nervio sural en la zona retromaleolar, peroneo superficial en el tercio
inferior de la pierna, o rama cutnea del radial en el antebrazo.

- en casos muy determinados, se puede extraer una muestra de ganglios raqudeos

dorsales, o bien una muestra para estudio de las terminales nerviosas en la piel y mucosas.

2.-

EXTRACCION
debe ser realizada por una persona con experiencia

- puede extraerse un fragmento que engloble la totalidad del nervio, o bien slo algunos
fascculos. En este ltimo caso, los efectos indeseables son menores, pero pueden pasar
desapercibidas alteraciones focales (ej. vasculitis).

3.-

PROCESAMIENTO

- los cabos distales de la muestra deben ser desechados con el objeto de evitar artefactos
por retraccin.
- divisin de la muestra en tres o cuatro fragmentos (si la muestra es suficientemente
grande) con ayuda de un bistur fino, que sern procesadas para diferentes tcnicas. De
entre ellas, la inclusin en resinas y posteriores cortes semifinos debe practicarse de forma
rutinaria.
Cuadro I

4.4.1

ALTERACIONES A VALORAR
LESIONES AXONALES:

- degeneracin axonal activa: restos axonales en interior de clulas de Schwann o en

macrfagos, ovoides axonales.
-

prdida de axones mielnicos y/o amielnicos:

cuantificacin

prdida uniforme o focal

atrofia axonal

axones gigantes

regeneracin axonal: figuras de sprouting

4.2

LESIONES MIELNICAS:

relacin dimetro axn/grosor mielina

desmielinizacin primaria o secundaria a dao axonal

mielinizacin anmala:

bulbos de cebolla

alteraciones en la periodicidad y compactacin de la mielina

aumento o disminucin del grosor de las vainas de mielina

formacin de tomculas.

4.3

INCLUSIONES ANOMALAS

TIPO

ENFERMEDAD

Osmoflicas con
periodicidad

Otras inclusiones

Estructuras espiculares

4.4

Leucodistrofia
metacromtica
Enf. Fabry
Txicos:
- amiodarona
- cloroquina
Leucodistrofia
metacromtica
Niemann-Pick
Enf. Fabry
Enf Krabbe
Adrenoleucodistrofia

LOCALIZACION CELULAR
cels Schwann
macrfagos, axones.
vascular, perineural, cels
Schwann amielnicas
vascular
perineural, cls. Schwann
amielnicas

clulas de Schwann
macrfagos
vascular, perineural

cls. de Schwann, macrfagos

ALTERACIONES EN TEJIDO CONJUNTIVO:

- edema endoneural: en degeneracin axonal aguda y en la neuropata inflamatoria

desmielinizante crnica.
4.5

fibrosis endoneural: lesin inespecfica resultado de prdida axonal

INFILTRADOS CELULARES

neutrfilos: vasculitis necrotizante

linfocitos: vasculopatas, enfermedades autoinmunes

eosinfilos: vasculitis tipo Churg-Strauss, granulomatosis de Wegener

clulas espumosas: lepra lepromatosa, enfermedades por depsito (lipidosis, muy rara)

granulomas: sarcoidosis, lepra tuberculoidea.

clulas plasmticas: discrasias sanguneas, vasculitis

infiltrados perineurales: perineuritis, lepra

4.6 DEPOSITO DE AMILOIDE: depsito endoneural o en relacin a vasos endo-, y

epineurales.
4.7

ACUMULO DE NEUROFILAMENTOS

neuropatia axonal gigante

intoxicacin por hexacarbonos, acrilamida

neuropatias de larga evolucin

4.8

CUERPOS POLIGLUCOSANOS

enfermedad por cuerpos poliglucosanos

glucogenosis tipo IV

enf. Lafora

ancianidad

4.9

ALTERACIONES VASCULARES:

- infiltrados inflamatorios en paredes vasculares y tejido conjuntivo de la vecindad:

vasculitis
- proliferacin de clulas endoteliales de los capilares endoneurales con inclusiones
lamelares en la enfermedad de Fabry
4.10 ALTERACIONES ESPECFICAS (enfermedades en las que la biopsia de nervio aporta
datos "especficos", y por tanto es de alto valor para el diagnstico)

Neuropatas inflamatorias: neuritis, vasculitis, sarcoidosis.

Neuropatas desmielinizantes: CIDP, leucodistrofia metacromtica, enfermedad de Krabbe,
otras leucodistrofias.
Enfermedades hereditarias:
neuropatia axonal gigante
distrofia neuroaxonal

enfermedades metablicas:
Enfermedad de Fabry

La biopsia de piel o de conjuntiva

es una alternativa diagnstica

Enfermedad de Krabbe
Lleucodistrofia metacromtica

5.

HMSN (neuropatias sensitivo-motoras hereditarias

CADASIL
Amiloidosis
Infecciones: lepra
Neuropatas txicas: amiodarona, n-hexanos

ESTRATEGIA DIAGNOSTICA FRENTE A UNA BIOPSIA DE NERVIO

Depsito
anmalo ........................

Amiloide.........................

Axones
anmalos .........................

Inmunohistoqumica para M.
neurofilamentos............
electrnica

desmielinizacin
dismielinizacin deg. axonal
activa inclusiones
alteraciones clulas
Schwann ...........................

BIOPSIA MUSCULAR
1.- CONSIDERACIONES GENERALES

..................................

M.
electrnica

M.
electrnica

- es un un procedimiento diagnstico de utilidad en el estudio de una gran parte de 6

enfermedades musculares.
- no suele ser til en el diagnstico de enfermedades de la placa motora (exceptuando los
sndromes miastnicos congnitos), ni en las miotonas.
- en ocasiones, las alteraciones son inespecficas y comunes a enfermedades distintas
por lo que:
- siempre debe ir precedida de una detallada evaluacin clnica, historia familiar, analtica
sangunea y estudio electrofisiolgico
en algunas enfermedades ser necesario el estudio bioqumico y/o gentico para
confirmar el diagnstico.

2.-INDICACIONES
-

sospecha clnica y/o electrofisiolgica de miopata.

- diagnstico de enfermedades sistmicas, en las que puede existir afectacin muscular,

muchas veces subclnica: vasculitis, sarcoidosis.
- en casos particulares en los que resulta difcil distinguir entre un proceso mioptico o
neurgeno (ej. atrofia muscular espinal, algunas miopatas).

3.-SELECCIN DEL MUSCULO A BIOPSIAR

-

en enfermedades crnicas: msculo con debilidad moderada, no severa.

en enfermedades agudas: msculo con debilidad moderada o severa.

bceps braquial, deltoides, gemelo, cuadriceps.

en algunos casos puede ser til el TC muscular o la RNM para seleccionar el msculo.

4.-EXTRACCIN Y PROCESAMIENTO
-

bajo anestesia local, sin infiltrar el msculo.

biopsia a cielo abierto.

- biopsia por puncin: al ser la muestra pequea dificulta su orientacin al congelarla, y

pueden pasar desapercibidas lesiones focales.
- la muestra debe ser envuelta en una gasa humedecida con suero salino y transportada
inmediatamente al laboratorio.

- divisin de la muestra en varios fragmentos con ayuda de un bistur fino que sern7
utilizadas para diferentes tcnicas:

- Tinciones histolgicas y reacciones histoqumicas y su utilidad (ver Tabla I)

6. METODOLOGIA DE LA MUESTRA PROCESADA POR CONGELACIN

CATEGORIA
MORFOLOGIA

METODO
Hematoxilina-eosina

UTILIDAD
Patologa de las fibras musculares

Tricrmico de Gomori

Fibras rojo rotas, tejido conjuntivo, cuerpos

nemalnicos

PAS
Depsitos de glucgeno y poliglucosamiOil red O
noglicanos.
Sudn negro
Depsitos de lpidos simples
Depsitos de lpidos complejos

Tipos de fibras

Enzimas oxidativos

ATPasa miosnica (pH 9.4,

4.6, 4.3)
NADH-TR
SDH

Diferenciacin tipos de fibras

Afectacin selectiva tipos de fibras

Arquitectura fibras musculares
Agregados tubulares, cuerpos centrales,
fibras en diana.

Citocromo oxidasa (COX)

Alteraciones mitocondriales
Menadiona -GPDH
Alteraciones mitocondriales

Enzimas glicolticos

Fosforilasa

Cuerpos redutores
Dficit enzimtico (glucogenosis V)

Otros enzimas

Fosfofructocinasa
Fosfatasa cida

Dficit enzimtico (glucogenosis VII)

Macrfagos, lisosomas

Esterasa no-especfica

Macrfagos, lisososmas,U Neuromuscular

Acetilcolinesterasa

Unin neuromuscular

6.1.-ASPECTOS A VALORAR

tamao de las fibras: atrofia, hipertrofia

forma: redondeadas, anguladas

ncleos centrales ( > 3% sugiere miopata)

fenmenos de necrosis, fagocitosis, regeneracin

fibrosis, infiltracin grasa (en procesos crnicos)

presencia de vacuolas

depsitos anmalos: glucgeno, lpidos, amiloide

infiltrados inflamatorios: tipo celular y localizacin

- trastornos arquitecturales con enzimas oxidativos: alteraciones mitocondriales, cuerpos

centrales, fibras apolilladas ("molth-eaten"), fibras en diana, fibras borradas, fibras
lobuladas, masas sarcoplsmicas, cuerpos citoplasmticos
-

patrn en mosaico: predominio de un tipo de fibras, afectacin selectiva de un tipo de

fibras, agrupacin por tipos.

6.2

DIFERENCIACION ENTRE PROCESO MIOPTICO O NEUROGNO

forma de las fibras:

- redondeadas -------------- mioptico (excepcin: atrofia selectiva tipo II, distrofia facio
escpulo humeral, distrofia culo-farngea.)
-

anguladas -------------------neurgeno (excepcin : atrofia muscular espinal)

distribucin de las fibras atrficas:

dispersas----------------- miopata o atrofia por denervacin aguda

agrupadas:

pertecientes a los 2 tipos----------- miopata (distrofias musculares)

pertenecientes al mismo tipo------ atrofia por denervacin con reinervacin

distribucin de los tipos de fibras:

agrupacin por tipos ----------- atrofia por denervacin con reinervacin

predominio de fibras de tipo I ----- miopata, especialmente miopatas congnitas

atrofia selectiva:

tipo I: algunas miopatas estructurales (congnitas), distrofia miotnica

tipo II: miopata por esteroides, desuso, caquexia

7 PATRONES "ESPECFICOS"
7.1 MIOPATIAS INFLAMATORIAS

- infiltrados perivasculares y perifasciculares, principalmente linfocitos B, junto a necrosis y

regeneracin, atrofia perifascicular y vacuolizacin de fibras con ATP asas:
DERMATOMIOSITIS
- infiltrados endomisiales formados por linfocitos T, macrfagos y polimorfonucleares ,
junto a necrosis y regeneracin, vacuolizacin de fibras con ATPasa: MIOSITIS
- infiltrados endomisiales discretos formados principalmente por linfocitos T, inclusiones
eosinfilas en el citoplasma, grupos de fibras atrficas, vacuolas festoneadas, fibras "rojorotas": MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIN.
-

presencia de granulomas:sarcoidosis, otras polimiositis granulomatosas.

7.2 MIOPATIAS DISMADURATIVAS Y ESTRUCTURALES

Predominio y atrofia selectiva de fibras de tipo I en:

cuerpos centrales: miopata central core

multi-cuerpos centrales: miopata minicore o multicore

nemalinas o bastoncillos: miopata nemalnica

ncleos centrales,nicos: miopatia centronuclear o miotubular

hipertrofia de fibras de tipo II: desproporcin congnita del tamao de las fibras.

10

7.3 PATRON DISTROFICO (distrofinopatas, distrofia muscular congnita, distrofia muscular

de Emery-Dreifuss, algunas distrofias de cinturas).

fibras atrficas redondeadas a veces agrupadas, fibras hipertrficas.

fenmenos de necrosis, miofagia y regeneracin

ncleos centrales

pobre diferenciacion por tipos

fibrosis endomisial

7.4 ALTERACIONES MITOCONDRIALES

presencia de fibras rojo-rotas

- alteraciones patrn oxidativo (aumento de la actividad oxidativa con NADH y SDH,

aumento o disminucin de la actividad de COX).
7.5 GLUCOGENOSIS

presencia de vacuolas en el citoplasma de las fibras

acmulos de glucgeno

- la ausencia aparente de acmulos de glucgeno con la tincin de PAS no descarta

algunas glucogenosis (ej. enfermedad de McArdle y glucogenosis tipo IV)
7.6 MIOPATIAS LIPDICAS

presencia de gotas lipdicas en fibras tipo I.

7.7 ENFERMEDADES DE LA PLACA MOTORA

requiere el estudio electrofisiolgico "in situ" para obtener la biopsia de una zona con

placas motoras.

11

- para valorar las alteraciones morfolgicas se requiere estudio especializado con

microscopa electrnica.
7.8 OTROS PATRONES

- fibras atrficas anguladas, con aumento de actividad oxidativa, vacuolas festoneadas,

acmulos de filamentos intranucleares (ME): distrofia culo-farngea.
- focos de destrucin de miofibrillas (depsitos de material amorfo rojo-azulado con
tricrmico) y inclusiones citoplasmticas formadas por restos de miofibrillas (estructuras
hialinas), vacuolas festoneadas: miopata miofibrilar con acmulos de desmina.