Dr.

Zaragoza

Otorrinolaringologa

09/12/2014

Tema 251. Pseudotumores de la laringe:

ndulos; plipos edema de Reincke.
Papilomatosis larngea. Lesiones
precancerosas de la laringe.
-

Pseudotumores de la laringe: en algunos libros los engloban dentro de las laringitis crnicas, en
otros como lesiones orgnicas-funcionales.
Tumores Benignos
Papilomatosis Larngea
Lesiones precancerosas

Disfona

1. Pseudotumores de la laringe
-

Ndulos
Plipos
Edema de Reinke

Esta clase deba haber salido en la cope 12, pero por un fallo no ha salido. Pedimos perdn. No la numeramos para
que podis ponerla en su sitio.

Mara Muoz Hinojosa y ngela Sierras Cristi

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En todos ellos existe, en mayor o menor medida, una inflamacin crnica submucosa y una hiperplasia
epitelial. Algunos de estos procesos presentan adems queratosis y displasias celulares.
La cuerda vocal puede asemejarse a un flan. Las capas ms externas tendrn ms movilidad. Conforme
vamos descendiendo la movilidad ir disminuyendo hasta llegar al msculo vocal que sera el plato.
El tejido conjuntivo de la mucosa es laxo en el inicio de la laringe y en el vestbulo larngeo, pero est
adherido con firmeza al ligamento vocal dentro del pliegue vocal. La mucosa de la cavidad larngea est
tapizada por un epitelio estratificado plano no queratinizado que se extiende hasta el vestbulo larngeo.
All, el epitelio se convierte en pseudoestratificado cilndrico ciliado. Solo en el borde de la cuerda vocal un
epitelio estratificado plano no queratinizado reemplaza al epitelio respiratorio, que por lo dems es
continuo.

a) Ndulos Larngeos
Sinonimia
-

Ndulos vocales
Kissing
De los cantantes

Etiopatogenia
-

Funcional: mal uso/abuso vocal.

Anatoma patolgica
-

Engrosamiento del epitelio y edema circunscrito.

Bilateral ms frecuente.
Tercio anterior de cuerdas vocales: es el rea de la cuerda
vocal donde se produce mayor rozamiento.

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Epidemiologa y Clnica
-

Ms frecuentes en mujeres.
Enfermedad profesional: profesores.
Nios: muy nerviosos, hiperactivos, gritadores.
Disfona (fluctuante) y fatiga vocal. Cuando el sujeto habla con mayor sosiego y utiliza mejor el aire,
la disfona mejora.

Exploracin
-

Laringoscopia

Los ndulos pequeos en el tercio anterior de las

cuerdas vocales.
Cuando transcurre mayor tiempo en su evolucin pueden fibrosarse y hacerse un ndulo fibroso ms
consistente y se recomienda en este momento la intervencin quirrgica. Antes de llegar a este punto, el
tratamiento es la rehabilitacin vocal.
Tratamiento
-

Rehabilitacin vocal Logopedia

Reposo vocal
Corticoides
Ciruga Microciruga larngea

b) Plipos larngeos
Caractersticas
-

Mayor tamao que los ndulos

Sesiles o pediculados
Generalmente unilaterales

Etiologa
-

Causas funcionales + factores irritativos

Mara Muoz Hinojosa y ngela Sierras Cristi

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-

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Se produce por un esfuerzo vocal que produce una hemorragia en la submucosa que determina
una fibrosis en la misma. La constitucin de este ndulo es totalmente diferente al anterior.

Clnica
-

Disfona fluctuante. Si se interpone el ndulo entre las dos cuerdas vocales la disfona aumenta.

Diagnstico
-

Laringoscopia. Puede incluso queratinizarse si tiene una evolucin larga.

Imagen 1 y 2: plipos larngeos.

Imagen 3: plipo larngeo queratinizado.
Tratamiento
-

Microciruga larngea. Adems se recomienda rehabilitacin de la voz, porque en la gnesis est

tambin un mal uso de la voz.

c) Edema de Reinke
Caractersticas
-

Lesin edematosa y gelatinosa elongada

en el espacio de Reinke (Imagen).
Unilaterales o ms frecuentemente
bilaterales.

Etiologa
-

Causas funcionales + factores irritativos

(tabaco)

Clnica
-

Disfona intensa y fluctuante

Exploracin
-

Laringoscopia

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Tratamiento
-

Microciruga larngea + rehabilitacin vocal. Haciendo una incisin en las capas superiores de la
cuerda vocal y metiendo un aspirador por esa incisin si est en fases incipientes. Se elimina el
borde libre de mucosa sobrante.

2. Otras lesiones
-

Quiste de cuerda vocal, hay dos variedades

o Obstruccin de un conducto excretor de una glndula, apareciendo una lesin acumulativa.
o Quiste de cuerda vocal con acmulo de queratina en su interior, en el espacio de Reinke.
Granuloma vocal: se ulcera y asemeja a una lesin tumoral con mal aspecto. Siempre se sita en la
apfisis vocal, causado por reflujo gasto-esofgico + esfuerzo vocal (lesin tpica de los
predicadores)

Ambas dan disfona.

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Imagen: Granuloma vocal.

3. Tumoraciones y tumores benignos de la laringe.

a) Laringocele
Concepto
Podemos considerarla una malformacin. Es una dilatacin llena de aire del sculo o apndice del
ventrculo larngeo. A veces llega a exteriorizarse por el espacio tirohioideo apareciendo como una
tumoracin cervical aumentando de tamao con la maniobra de Valsalva.
A veces el origen es un taponamiento del ventrculo de Morgagni por una tumoracin en l.
Tipos
-

Interno: dentro de regin paragltica de la banda ventricular y repliegue aritenoepligtico.

Externo: exteriorizacin por membrana tirohioidea.

Aumento de tamao de la banda ventricular con una mucosa normal.

Sntomas
-

Disfona

Se ha descrito habitualmente en los sopladores de vidrio.

Diagnstico
-

Laringoscopia

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-

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Radiolgica
Palpacin cervical

Complicaciones
-

Laringopiocele o infeccin del laringocele

Posibilidad de malignizacin Rara

Tratamiento
-

Cervicotoma y exresis de la bolsa. Si es externo la tcnica es una cervicotoma y si es interno se

puede realizar incluso con microciruga larngea.

b) Papilomas larngeos
-

Forma difusa: papilomatosis larngea (no queratinizado). Papilomas recidivantes tpicos de la edad
infanto-juvenil.
Forma circunscrita: papiloma tumor (queratinizado). Ocurre como una infeccin por VPH en
laringitis crnicas.

Papilomatosis Larngea
-

Etiologa: VPH tipos 6 y 11 + factor hormonal indeterminado. Los nios se contagian por
transmisin directa de la madre en el canal del parto.
Anatoma Patolgica: Masas exofticas (epitelio poliestratificado) sobre un eje conjuntivo vascular.
Epidemiologa
o Propia de la infancia.
o Escasa frecuencia (4:100000 hab).
o Localizacin preferente en CCVV, aunque tambin en otras zonas tales como subglotis o
rbol traqueobronquial.
Clnica
o Disfona progresiva
o Disnea progresiva

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-

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Diagnstico
o Laringoscopia

Todo nio con disfona hay que pensar que pueda estar originado por una papilomatosis.
Imagen: obstruye prcticamente la glotis, la imagen de la derecha

Tratamiento
o Ciruga con lser CO2
o Microdesbridador
o Adyuvante:
Cidofovir (altera funcionalmente ADN polimerasa)
Interfern (Modulador del S. Inmune)
Posoperatorio inmediato
o Las recidivas no son excepcionales.
o La malignizacin es muy rara.

Papiloma tumor
-

Concepto: Neoformacin queratinizada, tpica del

adulto y que aparece con poca frecuencia.
Etiologa: Laringitis crnica + VPH.
Sntomas: Disfona.
Diagnstico:
o Laringoscopia + Biopsia.
Tratamiento:
o Ciruga (Microciruga Larngea) con mrgenes
de seguridad.

Las posibilidades de malignizacin son elevadas.

c) Lesiones precancerosas de Laringe

-

Alta incidencia de Malignizacin:

o Laringitis crnica hipertrfica blanca.
o Papiloma tumor.
Escasa incidencia de Malignizacin:
o Laringocele.
o Papilomatosis Larngea.
o Radiaciones sobre la laringe.

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Tema 28. Cncer de laringe e hipofaringe:

Tratamiento.
1. Tratamiento del cncer de laringe y sus metstasis regionales
- Ciruga.
- Radioterapia.
- Quimioterapia.
Como cualquier tratamiento oncolgico ofrece distintas combinaciones y posibilidades que dependen del
centro que trate la oncologa en la regin, por los cirujanos, por las posibilidades del hospital, etc. En lneas
generales siempre es igual:
-

Teraputica conservadora: no sacrificar el rgano para conservar la funcionalidad del mismo. Sobre
todo en estadios avanzados.
o Radioterapia.
o Quimioterapia.
Ciruga rescate: ciruga eventual, tiene ms dificultad, ya que hay fibrosis e impactamiento debido a
la radioterapia. Es una ciruga compleja.
Tratamientos quirrgicos: se realiza un sacrificio del rgano y de su funcin.
Radioterapia complementaria postoperatoria

a) Tratamiento quirrgico
-

Del tumor primitivo

o Radical:
Laringectoma total: extirpacin completa de la laringe.
o Funcional o conservador: conservamos la funcionalidad del rgano.
Cordectoma: extirpacin de una cuerda vocal, a veces ampliada.
Laringectoma horizontal supragltica: extirpar toda la regin supragltica
conservando la glotis y la subglotis.
De las metstasis regionales cervicales
o Radical:
Vaciamiento cervical ganglionar radical: vaciamiento muy amplio de todos los
ganglios, msculo esternocleidomastoideo, glndulas submaxilares, etc. Indicado
para los N3 principalmente, aunque a veces N2 tambin.
o Funcional o conservador:
Vaciamiento cervical ganglionar funcional: se conserva el esternocleidomastoideo,
la yugular interna, la submaxilar, etc.

Tratamiento quirrgico del tumor primitivo

Laringectoma total
Reseccin completa de la laringe. La trquea queda abocada al exterior a travs de un estoma permanente.
Individualizacin de la funcin respiratoria y deglutoria. No tienen la encrucijada aero-digestiva.
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201

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19/12/2014

Historia: Billroth (1873); Federico Rubio y

Gali (1878); Garca-Tapia.
TRAQUEOSTOMA
Diferencia traqueotoma y traqueostoma:
con s abocada la trquea a la piel, sin s
no es definitiva, se puede revertir.
Concepto
En la laringectoma total se realiza una reseccin completa de la laringe. La trquea queda abocada al
exterior a travs de un estoma permanente.
Indicaciones
Requiere tratamiento quirrgico de extensin regional. Cadenas Ganglionares.
-

Tumores supraglticos, glticos o subglticos en estadios T3 o T4.

Tumores transglticos.
- Tumores de hipofaringe (laringectoma
total ampliada).

Tcnica

Se va extirpando la laringe. La hipofaringe y la

trquea quedan separadas. La trquea se sutura
al exterior. La va digestiva quedara abierta, por
tanto se sutura y se asla de la va area. Se deja
una sonda hasta que cicatrice la herida.
No hay por qu saber la tcnica, lo que hay que
saber es la diferencia de conceptos y tener las
ideas claras.
Los esfnteres que se protegen con la laringe
desaparecen.
Los mrgenes hay que dejarlos lo ms amplios posibles oncolgicamente aceptables.
Evolucin y complicaciones
-

Sonda de alimentacin en el postoperatorio: para la cicatrizacin correcta de la va digestiva.

Cuidados de la cnula y drenajes para evitar infecciones.
Hemorragias: una complicacin habitual teniendo en cuenta que es una ciruga.
Faringostoma:
o Complicacin por dehiscencia va digestiva (Faringe).

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202

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19/12/2014

Manifestaciones: salida de saliva

y eventual alimentacin exterior
a travs de las suturas de la
herida cervical postquirrgica
(Cervical-Traqueostoma).
Si ha recibido RT+QT es una complicacin
frecuente en estos pacientes.
Rehabilitacin de la voz
Tiene ventajas e inconvenientes:
-

Erigmofona: Deglucin de aire y eructo.

Vibracin de la mucosa farngea.
- Prtesis Fonatorias.
- Laringfono: el de debajo de la foto.
La alternativa a la Laringectoma total radical es
el tratamiento conservador de la laringe, en el
que se dara Quimioterapia + Radioterapia, por
tanto no habra prdida de la voz.
Una de las alternativas sera hacer en el
traqueostoma una fstula traqueo-esofgica poniendo una prtesis que deriva el aire cuando el paciente se
tapa el traqueostoma a la hipofaringe, hace vibrar la mucosa de la hipofaringe y el paciente emite voz.
Esta prtesis tiene una vlvula con lengeta que impide la entrada de saliva o comida de la va digestiva a la
trquea.
Inconvenientes: hay que cambiar la prtesis por colonizacin por cndida frecuente, tambin a veces
puede salir saliva si falla la lengeta, entrando la saliva a la va area.
Cordectoma
Se puede realizar en tumores en estadio T1 y T2. La ciruga lser cada
vez se hace ms para extirpaciones parciales de la laringe 1.
Concepto
Exresis de la cuerda vocal por presencia de un tumor.
Indicaciones
-

T1 cuerda.
T2 cuerda (ampliada).

Tcnica
-

Tirotoma y cordectoma.
Laringoscopia directa y ciruga lser.

Resultados
Funcin respiratoria y deglutoria conservada, se mantiene va natural.

No hay que saber los tipos, es una foto de internet.

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203

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Laringectoma horizontal supragltica

Realizada por primera vez por Justo Alonso, Caizo y Snchez
Rodrguez en el ao 1940.
Concepto
Exresis de la regin supragltica. Desde epiglotis a
ventrculos. Conservacin de cuerdas vocales. Funcin
deglutoria y respiratoria conservada por va natural.
Indicaciones
Est indicada en tumores supraglticos en estadio T1 y T2. Se
asocia a vaciamientos ganglionares.
Se puede realizar la LHS ampliada a base de la lengua, en la
que el lmite de reseccin est a 1mm posterior a la vena
lingual.
Contraindicaciones
La edad y un estado general y pulmonar deficiente.
Complicaciones
Aspiracin alimenticia y de secreciones. En un 25% no es posible la decanulacin.

Tratamiento quirrgico de las metstasis cervicales

Vaciamiento cervical radical
-

Extirpacin de las adenopatas cervicales + estructuras limtrofes sospechosas (vena yugular

interna, nervio espinal, msculo ECM2).
Indicado en adenopatas mayores de 3 cms, fijas o con rotura capsular.
Como secuelas aparece el sndrome del hombro doloroso.

Vaciamiento cervical funcional

Extirpacin de adenopatas y fascias de soporte, respetndose la vena yugular interna, el nervio espinal y el
msculo ECM. Se extirpa la submaxilar, ganglios y estructuras adyacentes, se liga la yugular y se extirpa
todo en bloque.

2. Pauta de tratamiento segn extensin y localizacin.

a) Cncer supragltico.
o T1: LHS3/Ciruga endoscpica lser o Radioterapia. Mismos resultados
o T2: LHS/Ciruga endoscpica o Radioterapia
o T3: LT + Radioterapia complementaria
o T4: LT + RT + QT.
Vaciamiento bilateral (funcional/radical) SIEMPRE.

2
3

Esternocleidomastoideo
LHS: Laringectoma horizontal supragltica. LT: Laringectoma total.

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204

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19/12/2014

b) Cncer gltico
o
o
o
o

T1: cordectoma/ciruga lser o RT.

T2: cordectoma/ciruga lser ampliadas o RT.
T3: LT + RT complementaria.
T4: LT + RT + QT.

c) Cncer subgltico
LT + Vaciamiento bilateral +RT.

d) Cncer transgltico
LT + RT complementaria + Vaciamiento bilateral.

e) Cncer de hipofaringe
o
o

LT ampliada + Vaciamiento bilateral.

RT radical

Cmo se elige el tratamiento?

Comit oncolgico de cabeza y cuello. Valoracin dependiendo de las caractersticas del paciente, estado
general, edad, estado pulmonar, estado psicolgico, etc.

3. Teraputica conservadora del rgano larngeo.

Protocolos: Radioterapia + Quimioterapia.
- Induccin quimioterapia, si la respuesta es positiva se contina con radioterapia.
- QT + RT concomitante
- Induccin quimioterapia seguida de RT + QT en casos de buena respuesta.
Si hay fracaso del tratamiento conservador se procede a realizar una ciruga de rescate.

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205

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19/12/2014

Tema 29. Parlisis Larngeas

1. Introduccin.
La laringe est inervada por el X par craneal, por medio del
larngeo superior (fundamentalmente sensitivo) y el larngeo
inferior o recurrente (sobre todo motor); el del lado
izquierdo es ms largo, contorneando el cayado artico. El
centro motor es el ncleo ambiguo situado en el bulbo del
tronco del encfalo. En un tumor de la base del crneo
podra haber una afectacin sensitiva y motora.
Se paralizan todos los msculos de la laringe, exceptuando el
cricotiroideo 1 . Es importante conocer la inervacin para
comprender los tipos de parlisis.
La funcin primaria de la laringe es su funcin esfinteriana.
Parlisis larngeas:
-

Centrales o perifricas (ms frecuentes).

Puras (nervios motores larngeos) o asociadas (participan otros pares craneales como el IX).
Unilaterales o Bilaterales.

2. Trastornos de fonacin, respiracin y deglucin.

Cuando se produce una afectacin de la laringe se producen trastornos de la fonacin, respiracin y la
deglucin. Por definicin son aquellas alteraciones que se traducen en una supresin o disminucin
importante de la funcin motora de la laringe.
o
o

Completa: parlisis.
Incompleta: paresia.

3. Etiologa
La de mayor frecuencia es la neuronitis viral. Tambin se puede dar por:
-

Tumores Cerebrales, ACV, Enfermedades desmielinizantes.

Trauma, tumores base de crneo.
Procesos degenerativos motores.
Procesos infecciosos nervios.
Tumores neurales (neurinoma X)
Tumores malignos de tiroides, laringe, faringe, trquea, esfago, bronquios, timo,
Traumatismos cuellos
Aneurisma cuello
Aneurisma artico

Importante.

ngela Sierras Cristi y Mara Muoz Hinojosa

206

Dr. Zaragoza
-

Otorrinolaringologa

19/12/2014

Idioptica.

4. Parlisis centrales2
o

Neurona motora superior (corteza cerebral y tracto espinal). Vas corticobulbares.

No parlisis completa. Se manifiesta por una prdida de coordinacin de los movimientos
respiratorios y fonatorios.
Causas ms frecuentes: ACV, arteriosclerosis.
Lesiones ncleo ambiguo.

5. Parlisis perifricas
a) Unilaterales
-

Lesin del Recurrente: recurrencial. Es la ms frecuente.

Lesin del X par Cervical: troncular.

Recurrencial (90%)
Las ms frecuentes tienen su origen en una lesin del nervio recurrente, debido a su gran trayecto, en
especial el nervio recurrente izquierdo.
o
o
o
o
o

Iatrognicas: Traumatismos larngeos quirrgicos por una ciruga cervical en general.

Especialmente en la ciruga de la glndula tiroides, tambin puede ser por intubacin larngea.
Tumores de la regin cervical: glndula tiroides, trquea, faringe, esfago y adenopatas
metastsicas cervicales.
Procesos virales: Influenza, virus de Epstein-Barr, herpes simple, etc.
Neoplasias broncopulmonares y esofgicas: trayecto intratorcico del recurrente izquierdo.
Enfermedades cardiovasculares: aneurisma artico, lesin de la subclavia, patologa mitral.

No son importantes porque son poco frecuentes. Apenas lo ley, pero lo ponemos porque forma parte de la
diapositiva.

ngela Sierras Cristi y Mara Muoz Hinojosa

207

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Otorrinolaringologa

09/01/2015

(Continuacin Parlisis perifricas unilaterales. Tema 29.)

5. Parlisis Perifricas
a) Unilaterales
Parlisis recurrencial larngea

Es la ms frecuente.
Clnica: Disfona, Voz bitonal o diplofona. Componente areo
marcado, ya que se escapa el aire. La disfona depende de la
posicin de la cuerda vocal paralizada. Si la posicin cuerda vocal es
medial, la disfona es menor. Si se sita en posicin lateral (en la
imagen abduction) la disfona ser mayor, ya que el aire se escapar
en mayor medida.
Exploracin Larngea: Cuerda paralizada en posicin paramediana,
acompaado de acortamiento, cierta incurvacin y aritenoides
adelantado. La ms comn es la que la cuerda vocal se site en situacin paramedial. El msculo de
la cuerda vocal se va atrofiando, una cuerda atrofiada provocar an ms disnea.

Posicin cuerdas vocales

Parlisis de cuerda vocal derecha. Cuerda vocal en aduccin, al acercarse la otra cuerda la disfona va a ser
mnima. El larngeo superior est indemne.

Aduccin: Indemnidad Cricotiroideo y afectacin parcial Interaritenoideo.

Cuerda vocal derecha paralizada en abduccin, una posicin muy lateral, al acercarse la otra cuerda queda
un hueco grande y la disfona sera muy importante. Con rehabilitacin conseguiramos la imagen C.

Abduccin en distintos grados.

Parlisis combinada unilateral. Troncular X par
o
o

CONCEPTO: Afectacin del nervio Recurrente y nervio Larngeo Superior.

ETIOLOGA: Causas ms frecuentes: lesiones altas del nervio Vago y ciruga del tiroides. Si la lesin
se sita antes de salida del nervio larngeo superior, se ocasiona alteracin de la deglucin
(Aspiracin).

Mara Muoz Hinojosa y ngela Sierras Cristi

208

Dr. Zaragoza
o
o

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09/01/2015

CLNICA: Voz muy dbil con marcado componente areo.

EXPLORACIN: Posicin intermedia o lateral de la cuerda vocal afectada. La saliva queda
acumulada en el seno piriforme afecto ya que el paciente no tiene sensibilidad y no nota que la
tiene ah acumulada. Esto ltimo es lo que puede provocar la aspiracin.

Diagnstico Diferencial
Cuando en una laringoscopia hay acmulo de saliva en seno piriforme sera una parlisis combinada
unilateral. Si no la hay es una parlisis recurrencial.

Parlisis recurrencial

Parlisis combinada unilateral

b) Parlisis bilaterales
Parlisis recurrencial bilateral

ETIOLOGA: Idioptica. Ciruga de glndula Tiroides, Neoplasias mediastnicas esfago,

traqueales, etc.-, Traumatismos externos.
VARIEDADES: Segn la posicin de las cuerdas
o Sndrome de Riegel: Cuerdas en aduccin (posicin medial). Disfona y Disnea. Requiere
traqueotoma. Las cuerdas vocales no vibran, no tienen tonicidad. Hay estridor larngeo.
o Sndrome de Ziemsen: Cuerdas en posicin respiratoria (Separacin). Voz fona, el aire se
escapa continuamente. Aspiracin.

Riegel

Mara Muoz Hinojosa y ngela Sierras Cristi

Ziemsen

209

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09/01/2015

Combinada bilateral
Recurrente y larngeo superior.

Muy poco frecuente.

Posicin intermedia (Abduccin) de ambas
cuerdas vocales.
Voz: disfona.
Gran riesgo de aspiraciones e ineficacia de la
tos.

6. Parlisis de los dilatadores

a) Sndrome de Gerhardt1
Tiene una escasa frecuencia.

Ambas cuerdas vocales en situacin medial, con tonicidad- vibracin y sin poder abducir.
Etiologa: Discutida (Sfilis en estadios de afectacin neural). Enfermedades Neurodegenerativas.
Virales. Parlisis Espstica (Supranuclear).
Clnica: Disnea sin Disfona (las cuerdas conservan tono). Al contrario de las recurrenciales
bilaterales que presentan disfona.
Tratamiento: Traqueotoma. (Con posterioridad plantear Aritenoidectoma, etc).

7. Parlisis asociadas
Adems del X par intervienen otros como: IX, XI y XII p.c.
Causas ms frecuentes: tumores (c. cavum) seguido por neoplasias de base craneal.

Sndrome de Vernet o agujero rasgado posterior: IX, X, XI.

Sndrome de Collet-Sicard: IX, X, XI, XII.
Sndrome de Jackson: X, XI, XII.
Sndrome de Avellis: XI rama interna, X.
Sndrome de Schmidt: XI, X.
Sndrome de Tapia: X, XII.
Sndrome de Garcin: global de todos los pares.

8. Diagnstico

H clnica detallada: Informacin sobre instauracin, progresin, enfermedad general concomitante

o intervencin quirrgica. Exploracin de movimientos larngeos, palpacin, valoracin de pares
craneales bajos.
Nasofibroscopia: Valorar configuracin.
Estroboscopia: Completa la valoracin visual.

En las diapositivas viene mal escrito el nombre.

Mara Muoz Hinojosa y ngela Sierras Cristi

210

Dr. Zaragoza

Otorrinolaringologa

09/01/2015

Electromiografa larngea: Importancia pronstica (1 se registran los hechos elctricos antes que el
movimiento visible). Hay que ver cmo estn los msculos antes de realizar una intervencin
quirgica. Al menos esperar un ao antes de operar.

9. Tratamiento

Objetivo: corregir disfuncin vocal, la aspiracin, la disnea y la ineficacia tusgena.

Indicacin y tipo de tratamiento: vara en funcin del paciente y el tipo de parlisis.
Tratamiento de la disfona: rehabilitacin fonitrica durante un mnimo de 6 meses. Asegurarnos
que la cuerda vocal es irreversible antes de intervenirla.

a) Tratamiento etiolgico
Tratamiento quirrgico
Aduccin cuerdas vocales2
Estar indicado en los casos en que la cuerda est en abduccin o se haya producido atrofia de la misma.
Objetivo: Medializar la cuerda para que contacte con la cuerda sana. De esta manera aunque la cuerda
paralizada no vibre, habr contacto y la disfona mejorar.

Inyeccin de tefln o colgeno.

Tiroplastias fonatorias: Consisten en introducir un elemento biolgico compatible o un fragmento
de cartlago tiroideo entre el ala tiroidea y las partes blandas de la laringe. Conseguimos cerrar la
luz y mejorar la disfona.

Abduccin cuerdas vocales. Tratamiento disnea.

-

Parlisis recurrencial bilateral

Parlisis Dilatadores (S. Gerhardt).

Traqueotoma-IntubacinTcnicas quirrgicas para obtener separacin de cuerdas vocales, aunque la voz empeora.

Aritenoidectoma
Cordectoma
Cordectoma posterior
Fijacin lateral

En las diapositivas pone aduccin donde debera poner abduccin y viceversa. Aqu est corregido.

Mara Muoz Hinojosa y ngela Sierras Cristi

211

Dr. Zaragoza

Otorrinolaringologa

09/01/2015

Tema 30. Cuerpos extraos esofgicos y

laringotraqueobronquiales.
1. Cuerpos extraos esofgicos
Etiologa:
o
o

Accidental
Intencionada

Naturaleza del cuerpo extrao: Localizacin tercio superior esfago.

o
o

En nios: monedas, botones, piezas de juegos

En adultos: alimenticios

Sntomas:
o
o
o
o

Disfagia
Odinofagia.
Dolor precordial/opresin precordial
Sialorrea

Diagnstico:
o
o
o

Radiografa AP y lateral de esfago con o sin

contraste
Radiografa de trax
Si sospecha, realizar ESOFAGOSCOPIA en periodo
no superior a las 6 horas despus de la sospecha de
la ingesta del supuesto cuerpo extrao.

Tratamiento:
o
o

Esofagoscopia y extraccin con fibroscopio flexible.

Esofagoscopia y extraccin endoscpica con tubo rgido. Realizada por los Digestivos.

Mara Muoz Hinojosa y ngela Sierras Cristi

212

Dr. Zaragoza

Otorrinolaringologa

09/01/2015

Complicaciones:
o
o
o
o

Perforaciones
Abscesos
Hemorragias
Mediastinitis

Mara Muoz Hinojosa y ngela Sierras Cristi

213

Prof. Zaragoza

Otorrinolaringologa

13/01/2015

Continuacin tema 30. Cuerpos extraos esofgicos y laringotraqueobronquiales

Sobre la clase anterior se hizo un inciso en cuanto a la exploracin del paciente ante un cuerpo extrao
esofgico, que da clnica de disfagia, odinofagia, dolor precordial y sialorrea. Pero tambin es importante
preguntar sobre el dolor referido:
-

Si este se dirige hacia la zona mandibular derecha o izquierda sabemos que se trata de una afeccin
de la amgdala palatina correspondiente.
Si se localiza subhioideo, debemos centrar nuestro estudio en amgdala lingual.
Inferior al anterior suele tener que ver con los senos piriformes.

1. Cuerpos extraos laringotraqueobronquiales

Pueden ser:
-

Larngeos, son poco frecuentes (4-6%). Para que un cuerpo extrao se quede alojado en la laringe
debe ser muy voluminoso, o bien ser puntiagudo, tener bordes cortantesetc., que le permitan
clavarse.
Traqueobronquiales, son ms frecuente y sobre todo se dan en bronquio derecho. Los cuerpos
extraos que se alojan aqu tienen bordes regulares y lisos.

Ante cualquier cuerpo extrao se produce el cierre defensivo de la laringe, cierre que puede ser eficaz y
entonces el cuerpo es expulsado; en caso contrario seguir su camino a tramos ms bajos. Para que pase
esto sus bordes han de ser regulares y lisos, o al contario se quedara clavado en la laringe; ser la propia
laringe la que se autolesiones clavndose el cuerpo extrao al cerrarse violentamente.

a) Obstruccin total
-

Suelen ser alimenticios (infarto del restaurante)

Provocan:
Sndrome asfctico agudo
Y en pocos segundos: CIANOSIS PRDIDA DE CONSCIENCIA MUERTE POR PARADA
CARDIORRESPIRATORIA

Tratamiento
Maniobra de Heimlich
Traqueotoma de extrema urgencia (intercrico o coniotoma) en los casos en que la
maniobra de Heimlich no sea efectiva.

b) Obstruccin parcial
-

Sntomas
Disnea larngea (disnea, estridor inspiratorio, tiraje, bradipnea)
Los cuerpos se quedan clavados por sus bordes en el aditus larngeo
Tos improductiva y espasmdica
Disfona (por obstruccin a nivel de la glotis)
Diagnstico
Por la clnica
Laringoscopia indirecta
Endoscopia flexible
Radiologa

Carolina Moreno de Jess y Carlos Prados Villanueva

214

Prof. Zaragoza

Otorrinolaringologa

13/01/2015

Tratamiento
Traqueotoma + laringoscopia y extraccin.
*En la inmensa mayora de los casos al realizar una adecuada endoscopia flexible se
consigue hacer la extraccin del cuerpo e incluso en el quirfano con el laringoscopio del
anestesista se puede realizar.

Un ejemplo de obstruccin parcial puede ser una hoja de laurel en paciente con edad avanzada, la cual se
quedaba clavada parcialmente en el aditus larngeo y cuando el paciente inspira se introduce a la glotis
(generando disnea) actuando como una vlvula.

Carolina Moreno de Jess y Carlos Prados Villanueva

215

Prof. Zaragoza

Otorrinolaringologa

13/01/2015

c) Cuerpos extraos laringotraqueobronquiales

-

Incidencia: variable segn series

Se estima que suponen un 0,07 - 0,53 %, de los ingresos hospitalarios
Ocupa el 4 puesto en accidentes infantiles segn INE.
Frecuencia
Mayor en nios de menos de 4 aos
En adultos suelen ser accidentales, edad avanzada
Naturaleza
Son vegetales en el 60%
Localizacin: 70% en bronquio derecho y resto en izquierdo
Epidemiologa: factores que explicaran la distribucin por edades:
Mayor inexperiencia, desconocimiento del peligro
Tendencia a introducirse objetos en la boca
Ausencia de molares, imposibilidad de realizar buena masticacin
Malos hbitos alimentarios (comer tumbado, hablando, riendo)
Mayor inmadurez del sistema de defensa faringolarngeo
En adultos mayor riesgo en ancianos portadores de prtesis, elevado nivel de alcohol en
sangre, disminucin del nivel de conciencia, ingesta abundante
Caractersticas a tener en cuenta:
Los cuerpos extraos vegetales no se ven con radiografas: aumentan de tamao al
contacto con las secreciones bronquiales.
Los metlicos son visibles con radiografas y se toleran mejor.
La clnica depende del tamao, forma, naturaleza y lugar de alojamiento.
Sntomas
1 FASE. SNDROME DE PENETRACIN: disnea aguda + tos violenta
2 FASE. PERIODO DE LATENCIA : asintomticos, con se pueden apreciar radiologa y si son
metlicos son bastante visibles.
Auscultacin: ventilacin asimtrica pulmonar, polipnea con tiraje, roncus y
sibilancias.
Radiologa: zonas de atelectasia, zonas de hiperclaridad
3 FASE. COMPLICACIONES:
Bronconeumonas: Abscesos
Toda bronquitis prolongada con brotes asmticos y tratamiento ineficaz, sospechar
cuerpo extrao antiguo.
Diagnstico
Anamnesis : preguntar a los padres
Auscultacin
Radiologa
Broncoscopia
Flexible, actualmente se emplea mucho ms. Se consigue precisas la localizacin y
con unas pinzas se puede extraer el cuerpo.
Rgida
Tratamiento
Maniobra de Heimlich
Drenaje postural: decbito contralateral + broncodilatadores

Carolina Moreno de Jess y Carlos Prados Villanueva

216

Prof. Zaragoza

Otorrinolaringologa

13/01/2015

Seminario 2
Vdeo 1: Paciente 70 aos, con disfona. Paciente que se queja que una noche de feria not que comenzaba
a tener la garganta seca y le cambi el tono de la voz a una ms ronca. Desde entonces presenta esta
ronquera que es continua a lo largo del da. No tiene ninguna dificultad para hablar. No presenta disfagia,
no le duele el odo ni echa sangre, tampoco ha perdido peso. S que refiere un problema nasal, respira mal
por la nariz.
Video 2: En exploracin por laringoscopia vemos parlisis de la cuerda izquierda, y en esta vemos un
ndulo.
TAC, crneo-cervical y torcico normal
Respuestas posibles:
a.
b.
c.
d.
e.

Parlisis troncular izqueirda

Parlisis combinada unilateral derecha
Parlisis recurrencial izquierda
Parlisis combinada unilateral izquierda
Parlisis recurrencial derecha.
Respuesta correcta: (c)

Carolina Moreno de Jess y Carlos Prados Villanueva

217

Tema 10: Implantes auditivos. Apartado CRITERIOS DE SELECCIN: edad entre 2-70
aos.
Pgina 92: datos epidemiolgicos en nios, cuarto y quinto punto seran 1 de cada mil
y 9 de cada mil respectivamente, no de cada 100 como dice ah.

Bueno chicos esta es nuestra ltima cope, las erratas que vayan saliendo se pondrn en
una fe de erratas en el Dropbox de la clase, ANIMO!!