El debate sobre asistencia mdica en el proceso de morir:

40 aos de progreso incomparable en la tica mdica?

Sren Holm
RESUMEN
Algunos problemas en la tica mdica han estado presentes a travs de la historia de la
medicina, y por lo tanto nos proporciona una oportunidad para determinar: (1) si hay
progreso en la tica mdica; y (2) que significa el hacer buena tica mdica. Uno de
estos temas perennes es la asistencia mdica en el proceso de morir (PAD, por sus siglas
en ingles). Este escrito proporciona una cuenta del debate del PDA en este viaje durante
los ltimos 40 aos. Se concluye que hay progreso (pero limitado) en el debate. Las
distinciones, analogas y ejemplos hipotticos han proliferado, como lo han hecho
estudios empricos, pero han cambiado muy poco en trminos de los argumentos
bsicos. El escrito sostiene, adems, que varias de las contribuciones al debate no se
comprometen totalmente con las preocupaciones que las personas tienen acerca de la
introduccin legal de PDA en el sistema del cuidado de la salud, tal vez porque varias de
las contribuciones se encuentran entre la frontera del anlisis acadmico y el activismo
social.
INTRODUCCIN
La popularidad de algunos de los problemas en la tica mdica suben y bajan como
consecuencia de los desarrollos cientficos, pero otras cuestiones son perennales y se
pueden remontar muy atrs en la historia de la medicina. Uno de estos es la asistencia
mdica en el proceso de muerte (PDA), tambin en la forma de eutanasia o suicidio
medicamente asistido. El analizar el debate acadmico acerca de la PAD a medida que
se desarrolla a travs del tiempo nos permitir hacernos un idea de (1) el grado de
progreso hay en la tica mdica; y (2) que significa hacer buena tica mdica. Este
escrito usara artculos publicados en el Journal of Medical Ethics (JME) como ejemplos,
pero el anlisis es general y podra igualmente haber usado artculos de cualquier otra
revista vieja sobre tica mdica. Entre 1975 y mediados de Agosto del 2014 el JME ha
publicado 344 artculos con fin de la vida en el titulo o resumen, 241 artculos con
eutanasia, 117 con suicidio asistido y 27 con sedacin terminal o uno de sus
cognados (hay alguna superposicin entre estos 4 grupos), as que hay un corpus
significante de trabajo para estudiar. Este escrito no est basado en un anlisis de
contenido formal de todos estos artculos, pero antes de escribir el documento actual
todos los resmenes y una proporcin significante de todos los artculos han sido ledas y
se
ha
reflexionado
sobre
su
significado.
LOS CONTORNOS DEL DEBATE
El debate sobre la asistencia en el proceso de morir (PAD, por sus siglas en ingls) es
polifactico y tiene un reflejo diferente en jurisdicciones diferentes, pero en el fondo hay

dos cuestiones centrales que estn interconectadas, pero distintas: (1) es algn tipo de
PAD ticamente aceptable o ticamente obligatoria en casos especficos o clases de
casos, y (2) debera algn tipo de PAD ser legalmente permitida y, si as es, bajo qu
condiciones?
Los escritos sobre PAD aparecieron en el primer volumen de la revista y desde el
principio hubo ambos, escritos analticos y empricos. Ya en 1975 un escrito esquematizo
algunos de las distinciones que pueden ser hechas en relacin a eutanasia. Todava
discutimos lo que distingue los diferentes tipos de PAD y si esas distinciones son
moralmente relevantes. El escrito de 1975 distingue entre eutanasia activa y pasiva, y
aunque esta distincin en particular ya no es tan popular, tenemos nuevas discusiones al
respecto, por ejemplo, distinciones entre eutanasia y sedacin terminal. En 1977
encontramos la primera encuesta sobre las actitudes de profesional en la salud hacia la
PDA.
Los argumentos principales en el debate pueden ser tambin distinguidos desde el
principio. En el lado liberal del debate tenemos argumentos relacionados al sufrimiento,
anatoma y el derecho de una muerta digna, y en el lado conservativo hay argumentos
relacionados con la funcin propia de la medicina (o mdicos), posibles situaciones
difciles y el valor/santidad de la vida. Con el tiempo estos argumentos han sido
revisados y refinados, y cada lado ha desarrollado cada vez ms inteligentes contraargumentos, pero hay poca seal de que cada lado ha logrado convencer a sus
oponentes al cambiar de opinin meramente por el peso del argumento racional.
Tambin hay muy poca evidencia de que son los argumentos de los filsofos los que han
producido un cambio en las actitudes sociales. En E.U.A, al menos los cambios en las
actitudes hacia la PAD parecen encajar con un cambio secular general de largo plazo
donde cada cohorte nueva tiene ligeramente actitudes ms liberales que la cohorte
anterior a esto y otros varios problemas sociales.
Pero a pesar de esto, Podemos detectar progreso en el debate acadmico sobre PAD?
PROGRESO EN ETICA EMPIRICA?
El debate sobre la PAD ha generado una cantidad significante de investigacin emprica
la cual puede ser ms o menos dividida en 4 tipos de estudios de acuerdo a la cuestin
de investigacin esto es, los estudios que estudian:
1. Actitudes y opiniones del pblico, pacientes o profesionales de la salud en un pas
o institucin en particular en relacin con la PAD
2. Frecuencia de los diferentes tipos de PAD en un pas o institucin en particular
3. Cambios en la frecuencia de los diferentes tipos de PAD en un pas o institucin en
particular (potencialmente despus de cambios en la poltica)
4. Descripcin de los tipos particulares de prctica de la PAD
Los estudios del primer tipo son, por mucho, ms comunes y aparecen muy
tempranamente en JME, pero desafortunadamente son el tipo que es menos relevante a

la cuestin normativa de la aceptabilidad moral de la PAD. El tener evidencia sobre las

actitudes y opiniones de diferentes grupos puede ser pragmticamente importante para
el responsable de la poltica al decidir en qu medida sus opciones en particular pueden
sufrir resistencia, pero estas pruebas acerca de la actitud no nos dice nada sobre si la
PAD es moralmente aceptable o debera ser legalizada. Estudios de los tipos 2-4 no son
tan numerosos, probablemente porque son ms difciles de llevar a cabo, pero pueden
ser, por mucho, ms relevantes para el anlisis tico normativo y para la discusin de las
opciones polticas de la PAD.
La evidencia emprica de los Pases Bajos ha sido muy importante en la discusin acerca
de las situaciones difciles de la eutanasia voluntaria a la involuntaria, y un anlisis en
profundidad de la experiencia de Oregn con suicidio mdico-asistido ha iluminado los
debates acerca de las caractersticas de los pacientes buscando la PAD.
Los estudios principales de la situacin en los Pases Bajos han sido publicados en la
bibliografa mdica general, pero la discusin secundaria de como los nmeros deben ser
interpretados ha sido prominente en la JME. En este debate ha sido evidente que,
mientras los nmeros pueden ser en cierta medida aceptados como hechos, su
interpretacin est muy influenciada por los puntos de vista anteriores en eutanasia
sostenidos por el intrprete, como se evidencia en el debate de 1999 entre
Jochemsen/Keown y van Delden sobre la correcta interpretacin de la informacin de
los Pases Bajos. Este punto tambin ha sido observado por Coggon.
La evidencia emprica raramente asienta cuestiones ticas concluyentemente, pero
ambos, los estudios de los Pases Bajos y de Oregn ejemplifican el progreso en la tica
emprica porque estos estudios han sido diseados explcitamente para generar el tipo
de evidencia que es relevante para un debate tico en particular en este caso, los
debates sobre situaciones difciles y acerca de si es probable que los vulnerables
estn
siendo
presionados
al
buscar
PAD
o
no.
PROGRESO EN LA FILOSOFICA ETICA MDICA?
El ingenuo que desconoce podra pensar que el anlisis filosfico de una cuestin tica
se desarrolla de la siguiente manera. Una cuestin surge, el filsofo clarifica la pregunta
y ordena los argumentos existentes relevantes para responder la pregunta, l o ella
evala los argumentos existentes y desarrolla nuevos argumentos si es necesario para
responder la pregunta, y finalmente l o ella proporciona una respuesta razonada a la
pregunta.
El debate sobre la PAD, sin embargo, muestra que esto es un panorama inexacto del
modus operandi actual de la tica mdica acadmica. Uno estara muy presionado al
encontrar una contribucin acadmica a este debate que no procede en el orden reverso
esto es, el filsofo sabe la respuesta a la pregunta, trabaja duro para encontrar los
argumentos que soportan la respuesta y desacredita aquellos argumentos que no, y

entonces con frecuencia reconstruye y presenta el proceso de investigacin en el escrito

publicado como si hubiera habido una investigacin desapasionada a la pregunta.
Esto no es un problema para los experimentados que han escrito artculos de esta
manera por s mismos y que saben que el gnero requiere re-descripcin metodolgica.
Pero podra ser un problema para los que desconocen quienes solo leen con poca
frecuencia tica mdica acadmica y podran no saber que el enfoque aparente no
coincide con el enfoque real.
Esta caracterstica en particular del gnero de artculos de tica mdica acadmica
hace difcil el establecer si y de qu modo ha habido progreso en la tica mdica
filosfica relacionada con la PAD. Este problema esta agravado por el hecho de que los
artculos sobre tica mdica acadmica son cortos, y no sera razonable pedir todos los
argumentos de la teora moral fundacional para concluir que se determinen en detalle.
No hay duda de que tenemos ms distinciones, ms analogas y ms ejemplos
hipotticos con los cuales iluminar nuestro anlisis sobre las cuestiones con la PAD, pero
una mera proliferacin de las distinciones podra no necesariamente ser un avance,
aunque una proliferacin de preguntas interesantes podra ser.
Probablemente hay varios tipos de progresos filosficos, pero all quiero investigar solo
uno el cual es potencialmente relevante al debate de la PAD. En este debate podemos
reclamar un tipo de progreso bastante pequeo si las contribuciones posteriores al
debate toman debidamente en cuenta las contribuciones anteriores o al menos las
contribuciones anteriores del mismo lado del debate. Esto es una cuenta modesta de
progreso que no requiere lo que Rorty llama genio para contar como progreso, pero
encaja en la tarea que le asigna a la mayora de nosotros como asistentes filosficos
limpiando despus del genio:
Los avances en este campo, como en la mayora de los otros, se hace por pocas
personas en cada generacin vislumbrando una posibilidad que no haba sido
comprendida [] El resto de nosotros los asistentes a quienes se les deja para
limpiar y desechar lo que estos pioneros imaginativos han visto como basurarealizamos una funcin social til. Hacemos el trabajo sucio. [p.8]
Pero incluso en esta cuenta bastante pequea de avance es seriamente posible dudar
que el progreso haya ocurrido. Los mismos argumentos son reusados una y otra vez sin
ningn tipo de distincin aparente entre los argumentos viejos o adicin de realmente
nuevos argumentos. Esto tal vez puede ser porque nadie ha vislumbrado recientemente
una interesante posibilidad filosfica en relacin a la PAD que no ha sido previamente
comprendida, pero podra tambin ser debido a que los contribuyentes al debate
continan abordando la cuestin de una manera que es ms propicia para su propia
posicin.
En 2012 podemos, por ejemplo, leer la siguiente declaracin bastante categrica en un
comentario sobre la continua sedacin profunda:

En el proceso de muerte asistida, la trayectoria del EOL (final de la vida) es

acortada para disminuir el sufrimiento.
Sin reconocimiento aparente de los casos de muerte asistida realizada por otras razones
que el alivio de (el actual) sufrimiento, o cuando la persona esta (todava no) en la
trayectoria final de la vida (EOL, por sus siglas en ingls). Esto no es indicativo de
mucho progreso.
Similarmente, el intercambio de 2008-2009 entre McLachlan y Coggon acerca de la
validez de la distincin entre eutanasia activa y pasiva apunta hacia puntos de vista
incompatibles, pero fuertemente arraigados, acerca de cmo abordar adecuadamente la
cuestin relevante como un obstculo mayor para el progreso filosfico.
LOS ARGUMENTOS CORRESPONDEN A LOS ASUNTOS?
Los filsofos se interesan principalmente en los argumentos, pero no es obvio como o si
los argumentos que producimos se relacionan a los asuntos que se presentan en el
debate pblico o que las personas quienes no participan en el debate pblico. Hyry
discute esta cuestin en un artculo publicado en la JME en 2005 y vale la pena citar su
conclusin en extenso:
Los argumentos pueden expresar, clarificar, crear, y hacer frente a los asuntos. Si
los asuntos en cuestin son filosficos, pueden ser conceptualmente abordados y,
en la medida en que el consenso terico puede ser alcanzado, asentados.
[]
En el caso de los asuntos que involucran normas, valores, o expectativas morales,
culturales, o emocionales, los argumentos pueden, y probablemente deberan, ser
ensayados para hacer explcitos los supuestos ticos subyacentes. La eleccin
eventual entre estos supuestos cae, sin embargo, fuera del alcance de los
argumentos, entendido como intentos para llegar, mediante el uso de palabras, a
soluciones universalmente aceptables.
Los asuntos que permanecen pueden ser abordados por garantas y acciones. Las
acciones disponibles a las autoridades incluyen, adems de promesas y
regulaciones, esfuerzos para comunicarse con el pblico y promover formacin de
consenso. Las reflexiones filosficas y los argumentos pueden tener un rol legtimo
en estas actividades. Si las decisiones tomadas son verdaderamente aceptables
para todos los involucrados, los asuntos iniciales han sido efectivamente tomados
en cuenta. Pero si algunas, o varias, personas estn todava preocupadas, los
argumentos adicionales o repetidos no son la respuesta. [p. 600]
Al menos alguno de los asuntos en relacin con la PAD no parecen ser
adecuadamente abordados por los argumentos en la bibliografa.
La objecin de conciencia a la PAD es comnmente asumida como la solucin
para calmar las preocupaciones de los doctores y otros profesionales de la salud

que no quieren participar en la PAD o no quieren que la PAD sea parte de la prctica
mdica. Pero no es evidente que la objecin de conciencia aborda adecuadamente
las preocupaciones, incluso en relacin a esos doctores quienes estn en la
ignorancia de la considerable literatura filosfica argumentando que la objecin de
conciencia debera ser suprimida o reducida en relacin con la disposicin del
aborto electivo. Las preocupaciones que los doctores tienen pueden no solamente
ser personal o totalmente capturadas por No quiero realizar PAD; con frecuencia
son sobre un conjunto ms amplio de acciones que la realizacin directa, y
comnmente sobre cambios en el cuidado de la salud que inevitablemente seguirn
la introduccin a la PAD, y puede quizs ser expresados con ms precisin como
introducir la PAD inevitablemente lo har parte del contexto de mi vida profesional,
y que me preocupa porque cambiara esa vida. Esta preocupacin ms amplia
implica ambos, un conjunto de bsicos supuestos ticos y algunas preocupaciones
ms prcticas que necesitan garantas y accin poltica. Aqu es interesante darse
cuenta en un contexto del Reino Unido que, mientras que el proyecto de Lord Joffe
de suicidio asistido de 2005 trato de proporcionar seguridad efectiva, el proyecto
actual de Lord Falconer es mucho menos confiable para aquellos que mantienen
estas preocupaciones, como se puede ver mediante la comparacin de los dos
prrafos relevantes. Primero, El proyecto de Losd Joffe:
Objecin de conciencia
1. Ninguna persona estar bajo ninguna obligacin de participar en un
diagnstico, tratamiento u otra accin autorizada por la presente Ley, aparte
de la subseccin (6), a lo cual l tiene una objecin de conciencia.
2. Ningn hospicio, hospital, asilo, clnica u otro establecimiento de cuidado de
la salud deber estar bajo la obligacin de permitir una muerte asistida en sus
instalaciones.
3. Ninguna persona deber estar bajo la obligacin de plantear la opcin de
muerte asistida con un paciente, para referirse a un paciente o cualquier otra
fuente para obtener informacin o asesoramiento referente para la asistencia
para morir bajo las disposiciones de esta Ley.
4. Si un asistente mdico de cabecera a quien un paciente le hace una peticin
para ser asistido para morir de acuerdo con esta Ley tiene una objecin de
conciencia a lo dispuesto en el inciso (1), el paciente ser libre para consultar
otro mdico que no tenga una objecin de conciencia y quien, por los
propsitos de esta Ley, ser el mdico de cabecera del paciente.
5. Si un consultor medico a quien se ha remitido un paciente a conformidad con
la seccin (2) (i) tiene una objecin de conciencia como la proporcionada en el
inciso (1), el paciente deber ser libre para consultar otro consultor mdico
que no tenga una objecin de conciencia y quien, por los propsitos de esta
Ley, deber entonces ser el consultor mdico del paciente.
6. Cuando el paciente ha consultado un mdico bajo la subseccin (4) o (5) el
mdico que tiene una objecin de conciencia deber inmediatamente, tras la
recepcin de una solicitud, transferir los registros mdicos del paciente al

nuevo

mdico.

Luego el proyecto de ley de Lord Falconer:

Objecin de conciencia
Una persona no deber estar bajo ninguna obligacin (ya sea por contrato o que
surja de algn estatuario u otro requisito legal) para participar en alguna cosa
autorizada por esta Ley a lo cual esa persona tiene un objecin de conciencia.
Otro ejemplo del fracaso de los argumentos para responder a las preocupaciones en el
contexto de la PAD est en relacin con el carcter voluntario de la eutanasia, donde la
distincin tripartita filosfica entre eutanasia voluntaria, no voluntaria e involuntaria no
se alineara con las preocupaciones sobre las diferentes presiones sociales o econmicas
que pueden llevar a una persona a pedir la eutanasia voluntaria.
FILOSOFIA ETICA O POLITICA?
En el debate acadmico de la PAD hay una tendencia a confundir o eludir las diferencias
entre tica, poltica y la ley, a pesar del hecho de que todos los participantes saben que
hay una diferencia entre la tica y la ley y que no hay una relacin directa entre las
proposiciones de que una ley es moralmente aceptable y que debera ser legalmente
permitida (o viceversa). Sin embargo, el abismo entre la tica y la ley es a menudo
puentado en una o ms de tres formas interrelacionadas por estudiosos discutiendo
por un enfoque legal ms liberal: (1) por referencia a los valores liberales y/o al principio
del dao de Mill; (2) por una aplicacin filosfica-legal de uno de los derechos
humanos enunciados en un documento importante de los derechos humanos (ej., el
Convenio Europeo de Derechos Humanos); o (3) por reclamar que el acceso a la PAD es
necesario para proteger intereses importantes. En el otro lado del debate a menudo se
ve como suficiente mostrar que hay un problema tico con la PAD o su implementacin
con el fin de mostrar que la PAD no debera ser legalizada sin dar a entender un caso
completo de prohibicin.
Ambos enfoques son claramente deficientes en su entendimiento de la interaccin entre
la ley y tica. Uno no tiene que ser un positivista legal y negar cualquier conexin de
principios entre la ley y la tica para darse cuenta de que, en un rea tan compleja y
contexto-dependiente como la posible introduccin a la PAD en un sistema de salud en
particular, no hay argumentos de hoyo en uno que son decisivos en cualquier manera
cuando aparece la poltica. Pero la elisin de la tica y la poltica es mucho ms
entendible si los escritos parecen tener doble propsito, ambos, anlisis acadmico y
activismo social.
CONCLUSIN

El leer los escritos sobre el debate de la PAD en los primeros 40 aos de la JME muestra
que hay progreso en la tica mdica, pero tambin muestra que varias contribuciones se
asientan en la frontera entre tica aplicada y activismo social esto es, que son escritos
en ambos, como contribuciones acadmicas y como artculos de opinin que defienden
el cambio social (o status quo) en relacin con la PAD. Los autores de tales escritos
tienen la respuesta a las preguntas aparentemente planteadas en sus escritos incluso
antes de empezar sus investigaciones, y el propsito principal de sus escritos es apoyar
su ya predeterminada respuesta. La frecuencia de tales documentos mixtos tambin
ilustra una de las dificultadas para hacer una buena filosfica tica mdica. Un anlisis
matizado que considera ambos de las preocupaciones de no filsofos y los argumentos
de uno de los oponentes filosficos es poco probable que sea una intervencin efectiva
en el debate poltico. Un artculo ms retorico, en la otra mano, es poco probable que
sea una intervencin tan efectiva en el debate filosfico. Ambos artculos de trabajo
pueden ser buena tica mdica, pero son buenos en diferentes formas. Y seria al
menos a veces- ser til para el lector saber cul de estos subgneros pertenece un
escrito en particular: es una contribucin a un debate filosfico o se trata de la defensa
de una opcin poltica en particular?