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Protocolo de Actuacin en Traumatismos Vertebro Medulares.

Dr Alfonso Ortiz Patio


Jefe de Servicio de Neurociruga del Hospital Beln de Trujillo.
(Junio - 2012)
1. Definicin:

Se conoce como Trauma Vrtebro Medular (T.V.M.) a la lesin de origen


traumtico que compromete la columna vertebral y su contenido, es decir la mdula o
los nervios raqudeos ubicados en el canal espinal y sus cubiertas menngeas, limitando
su capacidad de enviar y recibir mensajes de niveles mas altos del sistema nervioso y,
con el consecuente deterioro de la sensibilidad, el control motor, la funcin vegetativa y
los reflejos, por debajo del nivel comprometido. Se incluyen los casos donde hay
evidencia de Inestabilidad de Columna, an sin compromiso neurolgico.

2. Objetivos :
1.Realizar un diagnostico precoz de las
distintas modalidades de lesiones
raquimedulares, precisando el
compromiso de la columna, de su
contenido (Mdula o raices), su
ubicacin, y el grado de inestabilidad.
2.Estandarizar los cuidados del paciente
lesionado raquimedular
3.Utilizar las clasificaciones de Frankel
y Denis para el tipo de lesin
neurolgica y fractura vertebral
respectivamente
4.Aplicar la clasificacin de Frankel
para el tipo de lesin neurolgica
5.Optimizar el manejo de estos
pacientes en sala y en el saln de
operaciones
6.Incorporar al paciente a la sociedad
disminuyendo los costos en su manejo
3. Criterios de inclusin en el
protocolo:
Todo lesionado raquimedular que sea
evacuado por el Sistema Integrado de
Urgencias Mdicas hasta nuestro Centro
Hospitalario, cumpliendo con los
protocolos de manejo inicial y
transporte.
Todo lesionado raquimedular con o sin
dao neurolgico que sea coordinado
con otro centro hospitalario sin escaras
o focos spticos que contraindiquen la
cirugia
Criterios de exclusin:
Denegacion al consentimiento
informado por pacientes o familiares

Presencia de focos spticos o escaras


Enfermedades medicas
descompensadas como la insuficiencia
cardiaca que contraindique una cirugia
de alto riesgo
Enfermedades agudas concomitantes
como el Infarto y el AVE en curso.
4. Epidemiologa:
Su incidencia es alta, con mas de 10,000
casos nuevos por ao. Es mas frecuente en
varones con u 82%, respecto al sexo
femenino con 18%, y el pico de incidencias
est entre los 15 y los 28 aos. La mayora
ocurre entre las 12 de la noche y las 5 de la
maana, con un segundo pico en la mitad
tarde. y la causa mas frecuente es el
accidente de trnsito (44%), seguido por las
agresiones (24%) cadas de nivel (22%),
accidentes deportivos (8%), y otras (2%).
[The American Association of Neurological Surgeons.
Congress
of
Neurological
Surgeons.
1998]

Alrededor del 85% de pacientes que


sobreviven las primeras 24 horas despus
de la lesin, estn vivos an diez aos
despus.
Su incidencia en pacientes
politraumatizados es del 42.9% (Mayer), y
asociada a traumatismos encfalo craneales
o maxilofaciales en 26.2%, trauma torcico
en 16.1%, con fracturas de pelvis o
extremidades en 8,5% y con trauma
abdominal en 10% de los casos. [European
Trauma Care Course. SPINAL TRAUMA.]

El nivel ms frecuente de trauma es la


regin cervical media baja (C5-C6). El
siguiente lugar es la unin toracolumbar.
Estos dos niveles coinciden con las reas de
mayor movilidad de la columna espinal.
Aproximadamente 43% de las lesiones
exiben dficit neurolgico completo, 18%

dficit parcial, 3% franco sndrome de


Brown-Sequard; 3% presentan un sndrome
de canal central cervical, 12% lesin
radicular nicamente y 23% no tienen
dficit neurolgico.
5. Cuadro Clnico:
El paciente lesionado raquimedular tiene
dismiles formas de presentacin en
dependencia de la magnitud del trauma y
de las lesiones asociadas, generalmente
tiene diferentes grados de lesin
neurolgica y puede tratarse de un enfermo
consiente o con toma del sensorio lo que
cambia la conducta inicial en cada caso. El
cuadro varia tambin segn la zona
afectada, por lo que es necesario estudiar
el mismo segn la regin topogrfica. La
columna cervical, la torcica y la lumbar.
El segmento cervical a su vez se divide en
dos uno alto donde entran las lesiones
desde C0 a C2 y otro bajo o subaxial desde
C3 a C7
La columna torcica se divide segn su
funcin en dos zonas la primera abarca
desde T1 a T10 y el segundo desde T11 a
L1 y se le llama de transicin o charnela.
La columna lumbar va desde L2 a L5
El lesionado raquimedular tiene una
peculiaridad que lo distingue de otras
patologas ya que en estos pacientes existe
una clasificacin neurolgica y otra
radiografica de una misma lesin y para
determinar la conducta a seguir es
necesario la superposicin de las mismas,
por lo que con ese objetivo se han
estandarizado procederes comunes a cada
segmento con lesin sea y neurolgica
similares
5. Mecanismos de la Lesin:

Latigazo cervical
Fractura odontoides tipo:
Fractura Hangman
Fractura cervical por
hiperextensin
Fractura cervical por
hiperextensin con fractura del
pilar articular
Fractura cervical por
hiperextensin con rotura arco
vertebral
Luxacin por hiperflexin
Luxo-fractura - por hiperflexin
con engatillamiento de las
articulares

Luxo-fractura por hiperflexin con


lgrima anterior
A nivel Dorsal y Lumbar la fractura
del cuerpo vertebral, comprime en
distinto grado el canal raqudeo.
6. Clasificacin
A. Topogrfica.
1. Columna Cervical (C)
1. A: C0 a C2
1. B: C3 a C7
2. Columna torcica (T)
2. A: T1a T10
2. B: T11 a L2
3. Columna lumbar (L)
L2 a L5
B. Clasificacin Radiogrfica.
1. Lesiones de los condilos occipitales
Tipo 1: Conminucion no desplazadas
estables
Tipo 2: Conminucion con desplazamiento
mnimo estables
Tipo 3: Son prcticamente lesiones de la
base del crneo y muy inestables
2. Fracturas de C1 (fractura de
Jefferson)
Estables menos las que tienen una relacin
Atlo- Odontoides mayor de 7 mm que son
inestables
3. Fracturas de C2
3-a Fracturas de la Odontoides
Tipo 1: Fracturas de extremo superior
estables
Tipo 2: Fracturas del tercio inferior
inestables
Tipo 3: Fracturas de la base son estables
3-b Fracturas del ahorcado, inestables
4: Fracturas subaxiales
Puntaje de White y Panjabi (mayor de 5
puntos inestables)
ESCALA DE WHITE Y PANJABI
Elementos anteriores destruidos : 2
puntos
Elementos posteriores destruidos : 2
puntos
Traslacin sagital Mayor de 3.5 mm : 2
puntos
Rotacin sagital de mas de 11 grados --- 2
puntos

Estrs test positivo ----- 2 puntos


Lesin cordonal -------------- 2 puntos
Lesin Radicular -------------- 1 punto
Estrechamiento discal anormal----------- 1
punto.

FRACTURAS TORACOLUMBARES:

Clasificacin de Denis
Denis 1 (Fracturas por compresin)
Estables s menos del 50% de acuamiento
Tipo A Fracturas en plano frontal (estables)
Tipo B Fracturas del platillo anterosuperior
(estables)
Tipo C Fracturas del platillo inferior
(Estables)
Denis 2 (Fracturas por estallido) Inestables
si tienen roto el muro posterior
Tipo A Fracturas de ambos platillos
(Estables)
Tipo B Fracturas del platillo superior
(inestables)
Tipo C Fracturas del platillo inferior
(Inestables)
Tipo D Fracturas luxaciones (Inestables)
Denis 3 (Fracturas por cizallamiento)
Tipo A Fracturas de Chance (Estable)
Tipo B Solucion de continuidad
discoligamentosa a un solo nivel
(Inestables)
Tipo C Solucion de continuidad sea a dos
niveles (Inestables)
Tipo D Solucion de continuidad sea a dos
niveles (Inestables)
Denis 4 Fracturas luxacin (Inestables)
Tipo A Flexin rotacin (Instables)
Tipo B Cizallamiento (Inestables)
Tipo C Flexin distraccin (Inestables)

Clasificacin Neurolgica
Mediante un cuidadoso examen clnico que
debe de ser inicialmente rpido completo y
de fcil reproduccin se deben evaluar la
motilidad, la sensibilidad, los reflejos y los
esfnteres, descartando la presencia o no
de shock medular y llegar a enmarcar el
cuadro clnico en uno de los estadios de la
clasificacin de Frankel que es la mas
aceptada internacionalmente

Clasificacin de Frankel
Frankel A: Lesin neurolgica completa
por debajo de la lesin
Frankel B: Parlisis motora completa,
sensitiva incompleta,
B1 solo mantiene sensibilidad profunda

B2 sensibilidad superficial y profunda


conservadas
Frankel C: Esta situacin corresponde a
una lesin medular sin sistematizacin
anatmica,
produciendo un dficit
sensitivo motor incompleto con una fuerza
muscular por debajo de una gradacin 3 en
la escala internacional
Frankel D: Deficit sensitivo motor
incompleto, pero con un test motor por
encima de 3 en la escala internacional
(puede deambular con ortesis)
D1. Fuerza muscular en 3 con perdida
de los esfnteres
D2. Fuerza muscular en 3 con
disfuncin de los esfnteres
D3. Fuerza muscular en 3 con esfnteres
normales
Frankel E: Normalidad neurolgica
CLASIFICACION DE ASIA
A COMPLETA- Ausencia de funcin motora
y sensitiva.
B. INCOMPLETA- Dficit motor. Algo de
sensibilidad conservada por debajo del
nivel neurolgico y hasta los segmentos
sacros S4-S5.
C. INCOMPLETA- Sensibilidad conservada.
Actividad motora presente pero no til. La
mayora de los msculos clave dstales al
nivel neurolgico estn a menos de 3.
D. INCOMPLETA- Sensibilidad conservada.
Actividad motora presente. La mayora de
los msculos clave dstales al nivel
neurolgico estn iguales o a ms de 3.
E. NORMAL- Funcin motora y sensitiva
normales

SINDROMES MEDULARES
Clnicamente se observan los
siguientes cuadros
Seccin medular: Implica un
compromiso medular definitivo y est
en relacin con un trauma vertebral
severo evidenciado por la neurimagen.
Shock Medular: Evidencia un deterioro
total de la funcin medular, de duracin
temporal, y de causa funcional, con un
nivel sensitivo que depender de la
altura de la lesin, recuperndose en
un lapso de minutos y hasta una
semana.
S.Medular
Central
(Schneider):
Cuadriplejia,
respeto lumbo- sacro, MS ms
afectadas. Medular Anterior Dficit
motor completo, sensibilidad a la
presin profunda y propioceptiva mas
respetadas en tronco y MI.
Medular Posterior (Kahn): Perdida de
la sensibilidad propioceptiva (presin. y
dolor prof.) a predominio crural.

Brown
Sequard
Dficit
motor
ipsilateral y temoalgesica contralateral
(recordar el adagio que el paciente
siente lo que no mueve y mueve lo que
no
siente)
Cono Medular: Ausencia de funcin
vesical
y
anal
Radicular: Dficit motor y sensitivo con
distribucin
metamerica
El TVM Cervical usualmente
ocasiona cuadriplejia. Las lesiones por
sobre el nivel
C-4 con frecuencia
requieren ventilacin asistida. Cuando
el nivel es C-5 el paciente moviliza
hombros y bceps pero no muecas o
manos.
A nivel de C-6 se puede
controlar muecas pero no las manos.
Si el compromiso es de C-7 a T-1, el
paciente podr extender sus brazos
pero carecer de destrez en manos y
dedos.
Recordemos que en las
lesiones incompletas, puede haber una
variacin en los referidos cuadros.
Sin embargo, el reconocimiento
de los dermatomas brinda una
ubicacin topogrfica de la lesin.
Diagnstico Inicial:

Tanto para la evaluacin


como para el manejo inicial, debe
tenerse en cuenta el ABC del
Politraumatizado, que en nuestro
Servicio se ha Modificado . Por ello
es importante en la valoracin
adecuada del paciente y de acuerdo
a la gravedad de su estado, realizar
inicialmente la estabilizacin
cardiorrespiratoria y hemodinmica.
Al evaluar el parmetro :C
(Conciencia y Columna cervical)
Considerar que todo paciente
politraumatizado presenta TVM
Cervical hasta que
radiograficamente no se pruebe lo
contrario.

La evaluacin neurolgica inicial debe


incluir:
Buscar dolor espontneo o a la
presin sobre columna Cervical,
parte lateral de Cuello o regin
Occipital.

Parestesias o prdida de
sensibilidad en mano, dedos o
cualquier parte de cuello, trax o
extremidades.
Prdida del controlo motor de
cualquier parte del cuerpo, en
forma total o parcial.
Disnea postraumtica.
Presencia de rigidez del cuello,
xifosis o hematomas sobre columna
cervical o en regin occipital

. Es necesario estabilizar y evaluar

toda la columna vertebral, debido a


que en el 10 a 15% de los casos
puede presentarse una segunda
lesin a otro nivel.
Se sospechar de TVM Cervical en
los siguientes casos:
Accidente grave (TEC o
accidentes por alta velocidad).
Episodio de prdida de
conciencia.
Accidente leve con dolor
cervical o sntomas radiculares
en extremidades.
Respiracin abdominal o
priapismo..

Debilidad o parestesias en
extremidades.
Dolor o rigidez en cuello
[ Hasta que no se descarte traumatismo
cervical el paciente deber estar
inmovilizado con collarin cervical
Filadelfia, debiendo realizarse un estudio
radiogrfico inmediatamente].
Los exmenes iniciales bsicos en todo
trauma vertebral son las radiografas AP y
laterales de toda la columna.
Aproximadamente el 20% de los traumas
vertebro-medulares son multiples. La
mayor atencin debe ser dirigida a los sitios
ms comunes de trauma: rea cervical baja
y unin toracolumbar.
El estado neurolgico del paciente debe
ser monitorizado cuidadosamente en
bloque, deben evitarse manipulaciones
innecesarias; es por ello que se prefieren
inicialmente placas translaterales, para
cuya toma el paciente permanece inmvil
mientras el tubo de rayos X se coloca
lateral a l; en caso de cualquier cambio en
el estado neurolgico, el paciente debe
colocarse de inmediato en posicin neutra.
Se define clnicamente la inestabilidad
como la prdida de la capacidad de la
columna de mantener las relaciones entre
las vrtebras de manera que no se

produzca dao o irritacin de la mdula o a


las races y, adems, que no se produzca
deformidad. Se ha visto que de un 10% a
un 20% de todas las luxaciones y fracturas
no fusionadas de la columna cervical son
inestables.
Son criterios de inestabilidad:
- Desplazamiento de un cuerpo vertebral
sobre el otro, mayor de 3.5 mm. visto en
una placa lateral cervical
- Angulacin de un cuerpo vertebral sobre
otro, mayor de 11 grados en relacin a la
angulacin de la vrtebra adyacente y
subyacente no lesionada en la columna
cervical
- Diastasis de pedculos
- Desplazamiento lateral de la apfisis
espinosa
- Desplazamiento mayor de 1/5 del cuerpo
vertebral en columna toraco-lumbar visto
en una placa lateral
- Se puede encontrar inestabilidad en
aplastamientos mayores del 50% de un
cuerpo vertebral
- Todo estudio de columna cervical debe
incluir una placa AP con boca abierta para
ver reas C1 y C2 . Estas permiten ver las
relaciones del atlas sobre el axis y evaluar
los odontoides. La placa lateral debe
siempre incluir la primera vrtebra torcica.
- Tradicionalmente una de las regiones ms
difciles de evaluar es la unin cervicotorcica. Placas especiales, como la
proyeccin en nadador y, ocasionalmente,
tomografas, son necesarias en algunos
pacientes para evaluar detalladamente esta
rea.

B.

Tratamiento Conservador del


Lesionado Raquimedular

Desde esta se movilizara el paciente a los


diferentes departamentos para l
diagnostico por imgenes, realizando
desde su cama todos los medidas de
diagnostico y tratamiento que sea posible
para evitar las movilizaciones innecesarias
que pueden crear alteraciones en el
enfermo.

1. Lugar del accidente


El tratamiento debe comenzar en el mismo
lugar del accidente con una correcta
recogida y evacuacin con el uso de tablas
espinales y soporte cervical mediante
equipos de apoyo vital avanzado a travs
del SIUM. Aqu comienza el primer escaln
de una cadena que debe funcionar casi
perfecta para dar cobertura a este tipo de
lesionados de gran complejidad y con
muchas lesiones asociadas en otros
rganos y sistemas, que en un primer
examen pueden pasar inadvertidas pero
que de no diagnosticarse le puede costar la
vida al paciente.
A.
Aire: Permeabilizar va area,
evitando movimientos innecesarios de
cabeza y cuello; en lo posible
administrar oxgeno adicional y solicitar
gases en sangre. Administrar soporte
ventilatorio si es necesario.

Buena circulacin,
monitorizando hemoglobina, pulso,
presin arterial, y en lo posible presin
venosa central. Es frecuente la
instalacin de hipotensin arterial y aun
Shock (hay que diferenciar el de causa
hipovolmica - con frecuencia cardiaca
aumentada- del neurognico - con
frecuencia cardiaca disminuda-).
C. Conciencia y Columna Cerical. Donde
importa bsicamente una inmovilizacin
adeuada y transporte rpido aun Centro
con Atencin Neuroquirrgica.
2. Hospital
Se debe realizar la evaluacin y
clasificacin segn Frankel si existe lesin
neurolgica se debe comenzar con el
esquema de Metilprednisolona en bolo de
30 mg por Kg de peso a pasar en 45
minutos y despus continuar en las
siguientes 23 horas a razn de 5.4 mg por
Kg de peso por hora
Si existen lesiones asociadas se deben
diagnosticar con el apoyo de otras
especialidades como ciruga general en las
lesiones ocultas de abdomen y trax que
pueden llevar a la muerte al paciente
Ubicacin del paciente en la sala adecuada
segn la lesin que predomine en esos
momentos donde se le puedan monitorizar
las funciones vitales y se le pueda brindar
apoyo ventilatorio por que debe estar las
primeras horas en una terapia intermedia o
intensiva.

Diagnostico por imgenes con radiografas


simples, TAC y RMN. Una vez establecido
el diagnstico, debe procederse al
realineamiento de la columna vertebral. Es
importante que este procedimiento se
realice lo ms rpido que sea posible,
puesto que hay datos que sugieren que los
primeros minutos y horas despus de un
trauma son los ms crticos en cuanto a la
posibilidad de recuperar la funcin
neurolgica. No se ha demostrado sin
embargo, que la eliminacin de la
compresin neural persistente mejore la
recuperacin neurolgica despus de un
trauma raquimedular.Simultneo con la
liberacin mecnica de la compresin
medular, la cual debe practicarse en el

servicio de rayos X, debe iniciarse


tratamiento mdico.

Una lesin cervical luxada se debe


realizar la reduccin mediante el uso de
comps de traccin craneal que puede
ser de Gardner Wells u otro
(Krutchfield). El peso a aplicar debe ser
progresivo y siguiendo una escala
practica donde el mismo debe de estar
entre un 10% y un 15% del peso
corporal o calculando 2.5 Kg por cada
nivel de lesin, as par una lesin de C5
corresponden 2.5 por 5 igual 12.5 de
peso mximo
Primero la traccin es en ligera flexin
y despus de reducida se lleva a
extension y se procede a dejar un peso
mnimo que puede ser 3 Kg
Despus de la evaluacin clnica e
imageneologica debemos tomar la
conducta ms adecuada en cada caso
Todas las lesiones inestables son de
tratamiento quirrgico cuando las
condiciones del paciente lo permitan
siempre que no haya una lesin
neurolgica que justifique una
emergencia. Generalmente estas
lesiones se deben tratar en los primeros
7 das
Las lesiones estables son de tratamiento
conservador en su mayora
Cirugas de emergencia
Lesiones neurolgicas con deterioro
progresivo
Lesiones abiertas del raquis
Indicaciones del tratamiento
quirrgico
- Absolutas
A Lesin neurolgica incompleta
B Lesin con dao neurolgico
progresivo
C Fallo del tratamiento ortopdico
- Relativas
A- Lesin neurolgica completa
B- Deformidad pos traumatica
C- Inestabilidad pos traumtica
D- Paciente biolgicamente joven
E- Pacientes Politraumatizado par un

mejor cuidado de enfermera

Abordaje quirrgico
Cada abordaje tiene sus ventajas e
inconvenientes la decisin de una va
anterior o posterior depender de varios
factores entre los que debemos
mencionar los siguientes:
Tipo de lesin
Preferencia del cirujano
Condiciones asociadas como en el
politrauma que necesita de la
intervencin de varias especialidades
A. Va anterior:
Columna cervical:
Decbito supino
Abordaje poco traumtico y con
grandes posibilidades de descompresin
Fcil acceso desde C2 hasta C7
Se puede simultanear con otras
cirugas de extremidades
Columna Torcica:
De preferencia en las fracturas por
compresin donde hay gran
conminucion y protrusion de hueso
dentro del canal
En la zona desde T11 hasta L1 es
necesario abrir el diafragma
Columna Lumbar:
Solo es de gran utilidad en las
fracturas de L3 y cuando hay fallo de la
va posterior
B. Va posterior:
Columna cervical
Cuando existen lesiones posteriores
como las luxaciones irreductibles
De preferencia cuando la lesin es alta
C0 C2
Es necesario que el paciente
permanezca prono y fijado a la mesa
Columna torcica
La eleccin para las lesiones
posteriores
El manejo de la va transpedicular y la
costotransversectomia permite abordar
desde atrs cualquier tipo de lesin

Columna lumbar
Es la va ms comn par casi la
totalidad de las fracturas lumbares
menos para las fracturas de L3 con gran
compromiso anterior
Tcnica quirrgica:
Con la particularidad de la va de acceso
que se utilice existen pasos comunes en
la preparacin preoperatoria donde
entran a formar parte de una buena
evaluacin integral del paciente, el
cirujano general, el anestesilogo y el
clnico fundamentalmente para
compensar al paciente y en el caso del
cirujano que forma parte del equipo
quirrgico cuando se aborda desde
adelante al paciente, para realizar el
abordaje torcico o toracoabdominal.
Como cirugia de alto riesgo se lleva a
cabo en condiciones de extremo
cuidado de las medidas de asepsia y
antisepsia, adems de tecnicas de
anestesia sofisticadas que incluye la
hipotensin controlada, la hemodilucion
y la autotrasfusion con maquinas
recuperadoras de glbulos ya que son
procederes de mucho sangrado
transoperatorio. Realizamos la
descompresin mediante corpectomias
parciales o totales, cuando se hace desde
atrs se utiliza el pedculo como va de
abordaje, colocamos injerto seo
autologo o de banco segn la
disponibilidad de este ultimo. El injerto
de banco ha ganado en popularidad con
el uso de las modernas tcnicas de
criobiologia que dan un margen de
seguridad.
El material de osteosintesis a emplear
depende de la disponibilidad de los
modernos sistemas elaborados en titanio
como el sistema INFINITY ( ) o el
elaborado en acero. Actualmente se
cocan los tornillos mediante gua con el
amplificador de imgenes en un futuro
El uso del ortonavegador nos dar una
mejor ubicacin de los tornillos.
Realizamos un monitoreo de la funcin
neurolgica mediante el despertar

transoperatorio descrito por Stagnar


(29). En un futuro debemos establecer
como protocolo el uso de los
potenciales evocados somatosensoriales
que aunque no son infalibles como lo
demuestra el ndice de falsos positivos,
es importante el monitoraje elctrico de
la funcin medular
Se indica profilaxis antimicrobiana
segn protocolo establecido de 3 dosis
de Cefazolina de 1gramo cada una
comenzando en la induccin de la
anestesia y terminando con el cierre de
piel.
Los cuidados antitromboticos se
continan hasta los 3 meses, utilizando
inicialmente el dextran a razn de 80 Cc
cada 6 horas y despus con ASA a 125
mg diarios
Tcnica de la corpectomia o
corporectomia vertebral:
Cuando se realiza desde adelante
despus de un abordaje donde acta el
cirujano general ligando las
segmentarias de la vrtebra problema y
de las dos vecinas se procede con la
ayuda de un Rongeur de Leksell y con
Kerinson #2 y 3 a retirar el cuerpo
vertebral hasta las placas de crecimiento
vecinas.
Cuando se aborda desde atrs la
vrtebra utilizamos el pedculo como
va de acceso y se realiza la corpectomia
transpedicular con un vaciamiento del
cuerpo con curetas de dimetros
progresivos hasta dejar el cuerpo
vertebral vaco como una cascara de
huevo de aqu su nombre en ingles de
Eggshell, despus se libera el tejido
neural y se logran correcciones
Cuidados post operatorios:
Estos pacientes deben ser manejados en
una sala de UCI sobre todo los
lesionados del raquis cervical por un
periodo de 72 horas por el gran
desequilibrio hemodinamico y
respiratorio que con frecuencia se
presenta en los mismos. La extubacion
del paciente con trauma cervical se debe

realizar entre las 12 y 24 horas cuando


no haya peligro de edema medular y
necesidad de reintubacion.
Los drenajes se retiran dentro de las
primeras 48 horas si no tiene ms de
100 Cc en el colector
Seguimiento postoperatorio:
Analgesia
Terapia antitrombotica
Movilizacin precoz
Radiografas de control en
bipedestacion AP y Lat
Retirar puntos a los 15 das
Cors de yeso u otra ortesis segn el
sitio de lesin hasta la consolidacin de
la fractura
Reconsulta a las 3 semanas, 6
semanas, 3meses, 6 meses y al ao,
despus anualmente donde se realizan
controles clnico radiograficos con
radiografas AP y LAT
Tratamiento Ortopdico conservador:
Despus de un periodo de reposo en
cama en posicion adecuada segn el
segmento problema, pasamos a colocar
un cors de yeso en hiperextension,
tratando de lograr correccin angular y
de la altura vertebral mediante
ligamentotaxia. El cors se usa por un
periodo de aproximadamente 6 meses
hasta que existan signos de
consolidacin sea
Indicadores de estructura
Contar con los recursos humanos par
realizar este tipo de ciruga de alto
riesgo
Posibilidad de tener un saln de
operaciones disponible con todas las
condiciones para este tipo de urgencias
Disponibilidad para uso inmediato de
los cuidados intensivos y de otros
medios de diagnostico y de laboratorio
Indicadores de procesos:
Lograr una uniformidad en la
evaluacin clnica y recogida de datos
mediante la hoja espinal que esta
incorporada a una base de datos
Garantizar mediante una correcta

evaluacin clnica e imageneologica las


mejores condiciones par realizar la
cirugia
Lograr una evaluacin
multidisciplinaria en los casos problema
Mantener protocolizado todos los
procesos de atencin en el periodo de
hospitalizacin y de seguimiento del
paciente
De los resultados:
Reincorporar socialmente a todos los
pacientes
Poder reincorporar laboralmente a la
mayor cantidad de pacientes
Disminuir el numero de sepsis y
complicaciones postoperatorias, hasta
los ndices internacionalmente
aceptados
Evaluacin clnica y radiografica en
cada consulta de seguimiento
. Informacin a pacientes y familiares:
. Informacin a pacientes y familiares
(Anexo 1)
Mediante el consentimiento informado a
pacientes y familiares es factible
mejorar el manejo diario, para educarles
en un mejor conocimiento de cada
patologa y de las complicaciones que
puedan presentarse, por el tratamiento
mdco quirrgico, as como las
derivadas de no realizar el tratamiento
indicado al paciente, en el momento
preciso. Para esto nos auxiliamos de tres
documentos fundamentales:
1. Consentimiento informado(ver anexo
1)
2. Denegacin al consentimiento
informado. (ver anexo 1)
3. Revocacin al consentimiento
informado(ver anexo 1)
Critrios De Agravamiento
Neurolgico Para Ubicar al
Especialista
Deber llamarse inmediatamente al
Neurocirujano, en caso se presenten los
siguientes signos:
a.

En caso de que el paciente


presente alguno de los signos de lesin

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

de columna vertebral (Para la


evaluacin inicial).
Disminucin de la puntuacin
en la escala de coma de Glasgow
Disminucin de la puntuacin
en el escore de trauma (rts)
Instalacin o incremento del
dficit neurolgico valorado
inicialmente.
Hipotensin o aumento
progresivo de la presin arterial.
Irregularidad o dificultad
respiratoria.
Convulsin o somnolencia
(deterioro del estado de consciencia).
En caso de que se salga la
traccin craneal.
Persistencia o aumento de
cefalea, nuseas, vmitos.

Criterios de Hospitalizacin
Solamente el Neurocirujano, ser el
encargado de hospitalizar el paciente al
Servicio de Neurociruga, en caso de:
a. TVM
con
compromiso
neurolgico
incompleto
o
despus de Shock medular,
paciente que se hospitalizar
en el Servicio de Neurociruga
en
cama
dura
con
inmovilizacin de cuello.
b. TVM
con
compromiso
neurolgico completo, con nivel
de lesin por debajo de C-5,
utilizando la cama de Stryker,
con traccin craneal; paciente
que ser evaluado en la Unidad
de Cuidados Intermedios.
c. TVM
con
compromiso
neurolgico completo, con nivel
de lesin por encima de C-4,
utilizando la cama de Stryker,
con traccin craneal y, con
traqueotoma
o
tubo
nasotraqueal para ventilacin
asistida; paciente que ser
evaluado en la Unidad de
Cuidados Intensivos.
Criterios de Alta:
Se dar de alta al paciente que no presenta
signos neurolgicos deficitarios (inclusive
radicullgias); o despus de haber sido
manejado mdica o quirrgicamente, al
verificarse
radiolgicamente
que
no
presenta
signos de inestabilidad de
columna cervical.
Fisiopatologia
El trauma raquimedular abarca
simultneamente las meninges, los vasos
sanguneos y el tejido nervioso.

Las caractersticas del trauma son


multifacticas y se pueden relacionar con
los siguientes cuatro aspectos:
cambios morfolgicos de la mdula
hemorragia y dao vascular, cambios
estructurales en la sustancia gris y blanca,
respuesta bioqumica secundaria al trauma.
En la mayora de las lesiones medulares, la
dura y la aracnoides permanecen intactas.
Las arterias espinales anterior y posterior
usualmente son respetadas. Sin embargo,
aun con grados moderados de trauma,
pequeos vasos intramedulares pueden ser
lesionados, lo cual produce hemorragia y
lesin tisular; la disrupcin trac de la
perfusin tisular, lo cual conduce a necrosis
hemorrgica de la sustancia gris central y a
cambios vasculares y quisticos que se
extienden a la sustancia blanca. Las
alteraciones ultraestructurales consisten en
la apertura de las pequeas uniones del
endotelio vascular, separacin del endotelio
de su membrana basal y acumulacin de
numerosos trombos de plaquetas. Estas
alteraciones llevan a extravasacin de
protenas y edema. Cambios similares no
se han encontrado en la sustancia blanca.
Dos aspectos deben tenerse siempre
presentes: - los cambios patolgicos
primarios son secundarios a una alteracin
de la microcirculacin y - puede ocurrir
alguna reaccin metablica lesiva despus
del trauma.
Historia.
La primera evidencia escrita de una
fractura de la columna vertebral se
encuentra en el papiro de Edwin Smith,
escrito 2.500 aos antes de Cristo (1)
donde se describen algunos casos de
lesiones traumticas de columna y una
descripcin de signos y sntomas.
Hipcrates (460-370 a. C.) fue el primero
en relacionar la lesin vertebral con la
parlisis de las extremidades (2). Galeno
(130-201) (3) prob experimentalmente en
animales, que la interrupcin de la mdula
espinal produce parlisis e insensibilidad
por abajo del nivel de la lesin.
En la segunda mitad del siglo XVIII Geraud
(5) y Louis efectuaron intervenciones
quirrgicas para extraer cuerpos extraos
del Raquis, pero en 1814 Cline (6), citado
por Hayward, reporta un caso con resultado
de muerte y que signific el descrdito de
este tipo de tratamiento por muchos aos.
Con la adopcin de los principios de Lister,
de antisepsia, la morbilidad y mortalidad
asociadas a la ciruga disminuyeron.
En 1890 Horster (7) escribi en el British
Medical Journal varias indicaciones para
efectuar tratamientos quirrgicos en la

columna vertebral (tumores, algunas


fracturas, rizotoma para la espasticidad). A
finales del siglo XIX se comienza a
especular sobre la inestabilidad que
generaran en la columna vertebral las
laminectomas y se describen varias
tcnicas de laminectomas osteoplsticas
(8).
En 1905 Cushing (9) formul indicaciones y
contraindicaciones para las operaciones
espinales, en que destaca el beneficio de
descomprimir los elementos nerviosos de
esquirlas seas o balas en pacientes con
lesiones nerviosas incompletas.
En 1929 Alfred Taylor (10) describe la
traccin espinal como un buen elemento de
fijacin y en 1933 Crutchfield (11) crea un
aparato para efectuar traccin crneo
cervical. Luego el advenimiento de la
anestesia, los antibiticos, el uso de
instrumental ms sofisticado, la
instrumentacin y la mejor visualizacin de
los elementos nerviosos con el uso del
microscopio, la ecografa intraoperatoria,
Rx, TAC, RNM y ciruga guiada han
mejorado los resultados de sta.
En nuestros das el mtodo conservador ha
dado paso al tratamiento quirrgico; El
abordaje posterior ha cedido ante la va

anterior por ser esta mas amplia en la


descompresin y bajo visin directa . En un
futuro el tratamiento mediante mnimo
acceso se debe imponer de forma
progresiva
La importancia que tiene el estudio de las
lesiones raquimedulares esta dado
fundamentalmente porque el correcto
diagnostico y tratamiento de estas en
ocasiones evita que aparezcan
complicaciones fatales en una entidad que
es muy frecuente y que se considera un
verdadero flagelo de la era moderna.

OTRAS Guias de Manejo del T.V.M.


1.
Echevarria Requeijo H. y Cols.
(2006). Protocolo de Actuacin en
Traumatismos Vertebro Medulares.
Cirugia del raquis.
RevistaCiencias.com Hospital
Hermanos Ameijeiras. Ciudad de la
Habana. Cuba.
[http://www.revistaciencias.com/publicac
iones/EEVlpZkAykzrzVOrIz.php]

2.

Reyes C.A.- Levy A. Snchez


J.E. (2007). Guia de Manejo del
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR.
Hospital Universitario Evaristo Garca Cali

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http://www.semicyuc.org/files/RCP_files/SVAT_08.pdf

Hospital Hermanos Ameijeiras. Ciudad de la Habana. Cuba


AUTORES: Hector Echevarria Requeijo, Osvaldo Valds Paredes, Ral Candebat Rubio,
Rodrigo Rajadel Alzuri, y Alexis Louwis Hechavarria . [Prof. Ral Candebat Candebat]
Contactar Dr Hector Echevarria Requeijo y Otros Autores >> mailto:requeijo@infomed.sld.cu