UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS

QUMICO FARMACUTICO BILOGO

MONOGRAFA

Diagnstico y Tratamiento del Hipotiroidismo Primario

PRESENTA
Vianney Argello Rojas

DIRECTOR DEL TRABAJO RECEPCIONAL

Dr. Enrique Mndez Bolaina

ORIZABA, VER.

NOVIEMBRE, 2011

NDICE

Pginas

NDICE DE FIGURAS

NDICE DE TABLAS

ii

LISTADO DE ABREVIATURAS

iii

RESUMEN

iv

INTRODUCCIN

JUSTIFICACIN

OBJETIVOS

CAPTULO I. ANTECEDENTES GENERALES

1.1 Etiologa

1.2 Epidemiologa

CAPTULO II. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

2.1 Glndula tiroides

2.1.1 Embriologa

2.1.2 Histologa

2.1.3 Anatoma

10

2.2 Hormonas tiroideas

12

2.2.1 Biosntesis de las hormonas tiroideas

14

2.2.2 Estructura de las hormonas tiroideas

16

2.2.3 Estimulacin de las hormonas tiroideas

18

2.2.4 Funciones de las hormonas tiroideas

20

2.2.5 Acciones farmacolgicas de las hormonas tiroideas

21

2.3 Patologa del hipotiroidismo primario

23

2.4 Factores de riesgo

25

CAPTULO

III.

SINTOMATOLOGA

DIAGNSTICO

DEL

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
3.1 Sintomatologa del hipotiroidismo primario

28

3.2 Pruebas diagnsticas del hipotiroidismo primario

30

CAPTULO IV. TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

4.1 Tratamiento farmacolgico

35

4.2 Efectos secundarios de la Levotiroxina

38

4.3 Manejo teraputico

40

COMENTARIOS

43

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

44

NDICE DE FIGURAS

Pginas

Figura 1. Localizacin de la glndula tiroidea en el compartimento central del

cuello

12

Figura 2. Localizacin de las hormonas T3 y T4

13

Figura 3. Formacin de la molcula de la triyodotironina T3

14

Figura 4. Formacin de la molcula de la tetrayodotironina T4

15

Figura 5. Molculas de Yodo encontradas en las hormonas tiroideas

17

Figura 6. Aparicin de bocio en el cuello de un paciente con hipotiroidismo

primario

30

NDICE DE TABLAS

Pginas

Tabla I. Causas de hipotiroidismo segn el nivel de alteracin del eje hipotlamohipfisis-glndula tiroidea

Tabla II. Caractersticas y diferencias de las hormonas T3 y T4

18

Tabla III. Tratamiento farmacolgico segn los grupos de edad

36

ii

LISTADO DE ABREVIATURAS

TSH Tirotropina hormona estimulante de la tiroides.

TRH Hormona liberadora de tirotropina.
TH1 Linfocitos TH que inducen respuesta inmune celular.
TH2 Linfocitos que favorecen las respuestas humorales.
TH17 Linfocitos que se encargan de perpetuar la inflamacin crnica en las
enfermedades autoinmunes.
T3 Triyodotironina.
T3L Triyodotironina libre.
T4 Tiroxina.
T4L Tiroxina libre.
LDL Lipoprotena de baja densidad.
HDL Lipoprotena de alta densidad.
TBG Globulina transportadora de tiroxina.

iii

RESUMEN

El hipotiroidismo es un sndrome cuyas manifestaciones clnicas y analticas

expresan una deficiencia de hormona tiroidea en los tejidos. Pueden ser definidas tres
variantes bsicas: el hipotiroidismo primario, el central (secundario y terciario).

Expresan el enlentecimiento fsico y mental de los pacientes y de las funciones

de sus rganos: debilidad o cansancio, piel plida, seca, spera y fra, palabra lenta y
prdida de memoria, edema de prpados, fro, estreimiento, ganancia de peso, son
algunos de los sntomas ms frecuentes. Tambin edema perifrico, anorexia, voz ruda,
menorragia, sordera, disminucin de la sudoracin, etc.

Las determinaciones de TSH y T4 libre permiten orientar el diagnstico: TSH y

T4 libre bajas en el hipotiroidismo central, TSH alta y T4 libre baja en el hipotiroidismo
primario; pero otras variantes analticas son posibles. El diagnstico distingue los
hipotiroidismos por prdida de tejido tiroideo funcional (bsicamente la tiroiditis crnica
autoinmune y sus tipos, la ablacin de tejido tiroideo y sus tipos, y un conjunto de
causas raras), por deficiencia de Yodo, el de origen perifrico con TSH algo elevada y
T4 libre normal.

El mercado farmacutico ofrece levotiroxina en dosificaciones muy variadas. La

dosis de reemplazo de hasta 1.6 mcg/kg peso/da se ha de alcanzar de forma paulatina y
sin riesgos, considerando la edad y peso del enfermo y el dficit tiroideo estimado, con
dosis iniciales de 50-100 mcg diarios. Especial cuidado exige el tratamiento de ancianos
y de pacientes con cardiopata isqumica concomitante. En casos graves y de larga
evolucin puede ser til aadir hidrocortisona en la fase inicial del tratamiento.

iv

INTRODUCCIN

El hipotiroidismo es un sndrome clnico causado por la deficiencia de hormonas tiroideas

y caracterizado por la disminucin generalizada de los procesos metablicos as como por la
acumulacin de glicosaminoglicanos en espacios intercelulares, piel y msculos, que determina el
cuadro clnico de mixedema.

El hipotiroidismo puede clasificarse como:

Primario (por insuficiencia tiroidea).
Secundario por (deficiencia hipofisaria de TSH).
Terciario (por carencia hipotalmica de TRH y adems por resistencia perifrica a la accin de
las hormonas tiroideas puede presentarse con bocio o sin l).

La incidencia de diversas causas de hipotiroidismo vara segn los factores geogrficos y

ambientales como: presencia o no de Yodo en la dieta, ingestin de bocigenos, caractersticas
genticas de la poblacin y distribucin por edades.

El hipotiroidismo primario es la causa ms frecuente del hipotiroidismo, afecta al 1-3% de

la poblacin general. Representa el 95% de todos los casos de hipotiroidismo.

La finalidad del presente trabajo es recopilar informacin, nuevos mtodo de deteccin,

as como identificar el tratamiento ms eficaz en la actualidad para este padecimiento.

Esta investigacin bibliogrfica es enfocada principalmente al hipotiroidismo primario y

su farmacologa.

JUSTIFICACIN

El hipotiroidismo es una condicin mrbida de alta prevalencia, cuya incidencia se ha

incrementado en los ltimos aos, afecta a todos los grupos tnicos, en la edad geritrica donde
predominan los sntomas inespecficos, pasando desapercibida o mal diagnosticada por un largo
periodo de tiempo con implicaciones importantes en la calidad de vida, incrementa la
morbimortalidad cuando acompaa a otros padecimientos medios.

El hipotiroidismo en una enfermedad frecuente predominante en mujeres con incidencia

de 3.5 por 1000 mujeres y de 0.6 por 1000 hombres, la probabilidad se incrementa con la edad
hasta un 14 por 1000 mujeres entre los 75-80 aos y en otros reportes el incremento es hasta de
10% en la poblacin general mayor de 60 aos.

Se presenta en 95% de los casos de tipo primario (afeccin de la glndula tiroidea) y en

un gran porcentaje se ha asociado a causas inmunolgicas endmicas o asociado a tratamiento
quirrgico en la glndula tiroides y/o Yodo reactivo.

El diagnstico oportuno y tratamiento del hipotiroidismo restablecern la funcionalidad

fsica y cognitiva de los mismos, con mayor disposicin para realizar sus actividades y un menor
gasto econmico en el pas.

OBJETIVOS

General
Realizar un estudio bibliogrfico del hipotiroidismo primario y su tratamiento
farmacolgico.

Particulares
1. Documentar con informacin el diagnstico y tratamiento farmacolgico del
hipotiroidismo primario.
2. Describir el mecanismo de accin de los frmacos de eleccin para el tratamiento y
control de esta enfermedad.

CAPTULO I

ANTECEDENTES GENERALES

1.1 ETIOLOGA

La alteracin en la sntesis de hormonas tiroideas se debe a la destruccin apopttica de

las clulas tiroideas por un trastorno auto inmune, lo cual es caracterizado por la infiltracin
linfocitaria de la tiroides, anticuerpos anti tiroideos circulantes (anti-TPO en 90-95% y
antitiroglobulina en 20-50%) y la asociacin con otras enfermedades autoinmunes.

La autoreactividad contra antgenos tiroideos puede estar mediada por linfocitos Th1 o
Th2, con predominio de los Th1, con una intensa infiltracin inflamatoria que conduce a la
destruccin de la glndula, aunado a esto disminuye la actividad de linfocitos reguladores.

Existe una relacin negativa entre linfocitos reguladores y linfocitos Th17, los que
aparentemente estn aumentados en los trastornos auto inmunes tiroideos y sobre todo en la
tiroiditis de Hashimoto [2,14,8].

El hipotiroidismo suele presentarse por diversas causas o distintas alteraciones en la

glndula tiroidea, en la tabla I, se mencionan algunas causas que determinan la clasificacin del
hipotiroidismo.

Tabla I. Causas de hipotiroidismo segn el nivel de alteracin del eje hipotlamo-hipfisisglndula tiroidea [2,6]
Hipotiroidismo primario

Hipotiroidismo secundario

Tiroiditis crnica auto

inmune de Hashimoto.

Adenoma
hipofisiario.
Necrosis

Hipotiroidismo terciario
Alteracin
hipotalmica.
Alteracin de

Dficit de Yodo.

Hipotiroidismo

hipofisiaria

estructuras

yatrognico.

posparto (sndrome

vecinas

Defectos hereditarios

de Sheehan).

de la sntesis de

Traumatismos.

hormonas tiroideas.

Hipfisis.

Agenesia o disgenesia
tiroidea.

hemocromatosis y
amiloidosis.

1.2 EPIDEMIOLOGA

El hipotiroidismo es una de las causas ms importantes de consulta en endocrinologa,

afecta ms frecuentemente a mujeres, incluso 2% de las mujeres adultas, y con menor frecuencia
a los hombres, de 0.1 al 0.2%. Segn la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin de Estados
Unidos, la prevalencia de hipotiroidismo es de 0.3% y de hipotiroidismo subclnico 4.3%.

En Mxico, de 1989 al 2009 se tamizaron en la Secretara de Salud 4,052,782 nios y se

detectaron 1,576 casos. En un anlisis de los tamizajes realizados a neonatos atendidos en la
Secretara de Salud de Mxico de enero de 2001 a diciembre de 2002 se encontr una prevalencia
de 4.12% por cada 10000 recin nacidos, con predominio del gnero femenino [15,22].

Se encontraron 57.46% tiroides ectpicas, 35.91% agenesias tiroideas y 6.63% defectos

de la funcin de las hormonas tiroideas.

El hipotiroidismo es frecuente; estudios epidemiolgicos muestran que alrededor de un

1.5% de la poblacin adulta padece hipotiroidismo y que la enfermedad es 14 veces ms
frecuente en mujeres que en hombres. A su vez, el hipotiroidismo de los adultos se manifiesta
ms en personas mayores de 40 aos de edad.

Los sntomas se hacen presentes en forma lentamente progresiva lo que explica que el
paciente no tome conciencia de ellos en etapas iniciales. Cuando el cuadro est avanzado, el hipo
metabolismo se manifiesta en todos los sistemas, a travs de sntomas y de signos que se analizan
ms adelante [9,19].

CAPTULO II
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

2.1 GLNDULA TIROIDES

2.1.1 Embriologa

La glndula tiroides aparece en forma de proliferacin epitelial en el suelo de la faringe,

en el sitio que en etapas posteriores corresponde al agujero ciego, contina por delante del
intestino farngeo en forma de un divertculo bilobulado, durante esta migracin va unida a la
lengua por el conducto tirogloso que se hace macizo y desaparece [6,20].
Al continuar su crecimiento, la glndula tiroides desciende por delante del hueso hioides y
los cartlagos traqueales, a la sptima semana adopta su posicin normal que es por delante de la
trquea, para entonces presenta un istmo estrecho en la parte media y dos lbulos laterales.
La glndula tiroides comienza a funcionar aproximadamente hacia el final del tercer mes,
momento en el cual podemos observar los primeros folculos que contienen coloide [13].

2.1.2 Histologa

La glndula est incluida en una cpsula de tejido conectivo que se contina con la
aponeurosis cervical profunda, por debajo de ella se contina con una cpsula verdadera que es
ms delgada y que se adhiere ntimamente a la glndula; prolongaciones finas de la cpsula
interna se extienden en forma de tabique y la dividen en lbulos y lobulillos poco precisos.
El folculo es la unidad estructural de la glndula tiroides, el cual compone a los
lobulillos; estos folculos contienen en su interior una gelatina espesa denominada coloide, ste
tiene abundantes mucoprotenas, enzimas y tiroglobulinas [14,30].

La forma de las clulas componentes vara, pero suele ser cbica, el citoplasma es fino,
granulosos y basfilos, el aparato de Golgi y los centriolos estn situados por encima del ncleo;
adems de las clulas principales de los folculos, existe una pequea cantidad de clulas
parafoliculares (clulas C o clulas claras) [24,27].

2.1.3 Anatoma

La glndula tiroides pesa en promedio 20 g., est constituida por dos lbulos laterales,
unidos por una porcin central llamada istmo. Se localiza en el compartimiento anterior central
del cuello, por delante de la trquea, la cual se encuentra unida por tejido fibroso.
Los lbulos laterales se encuentran situados en un espacio comprendido entre la trquea y
la laringe, las dos vainas cartidas y los msculos esternocleidomastoideos lateralmente.
La tiroides tiene una cpsula fibrosa que la cubre totalmente y enva tabiques
interiormente que le dan el aspecto lobuloso a su parnquima. Adems la aponeurosis cervical
profunda se divide en dos capas cubriendo a la tiroides en sentido anterior y posterior dndole un
aspecto de pseudocpsula, que es el plano de diseccin usado por los cirujanos.

En sentido anterior se encuentra en relacin con los msculos infrahioideos, a travs de

los cuales se entra al compartimiento visceral del cuello.
En sentido posterior se encuentran las paratiroides dentro de la llamada cpsula quirrgica
(cpsula de tejido conectivo que rodea a la tiroides) los nervios larngeos recurrentes, que en la
parte baja se encuentran en el surco traqueoesofgico, pasan por debajo de la arterias tiroideas
inferiores y luego ascienden para introducirse a la laringe a travs de la membrana cricotiroidea
[7,14].

Es de fundamental importancia, la conservacin de esta estructura en ciruga ya que su

lesin puede ocasionar hipoparatiroidismo temporal o permanente en un caso, y parlisis de las
cuerdas vocales en otro, con disfona permanente y en caso de ser bilateral puede producir
obstruccin respiratoria a nivel de la glotis que obligar a realizar traqueotoma.

La tiroides tiene un abundante riego sanguneo con un flujo normal de 5 mL/mg x minuto.
Las arterias que la irrigan son: las tiroideas superiores, rama de la cartida externa que entran a la
glndula por el polo superior; las tiroideas inferiores, ramas del tronco tirobicervicoescapular que
entran por la porcin lateral del polo inferior, existe adems de manera rara la arteria tiroidea
media [30,21].

10

Un rico plexo venoso subcapsular se junta para formar las venas tiroideas superiores que
siguen el trayecto de la arteria y drenan en la vena yugular interna a travs del tronco
tirolinguofaringofacial. Las venas tiroideas inferiores son variables en nmero y desembocan en
la vena innominada.

Es muy importante tener un conocimiento claro sobre el drenaje linftico de la glndula

tiroides. la alta frecuencia de metstasis ganglionar de los cnceres tiroideos producen polmica
sobre que constituye una operacin radical eficaz en el tratamiento de estas neoplasias.

Los vasos linfticos que drenan la tiroides son abundantes, van hacia los ganglios del
compartimiento central pudiendo llegar incluso a ganglios ygulo-carotdeos medios y bajos.

El drenaje linftico de la glndula tiroides es muy amplio; puede extenderse verticalmente

alcanzando por arriba la parte superior del cuello y por abajo el mediastino, horizontalmente
hasta la parte lateral del cuello penetrando en la regin retrofarngea o en el lado opuesto. [8,11].
En la figura 1 se muestra la localizacin de la glndula tiroidea en el compartimento del
cuello y la anatoma de la misma.

11

Figura 1. Localizacin de la glndula tiroidea en el compartimento central del cuello [12]

2.2 HORMONAS TIROIDEAS

La hormona tiroidea que es necesaria para regular el metabolismo basal. El

funcionamiento de esta glndula se basa en varios procesos como son: metabolismo del Yodo, as
como la produccin, almacenamiento y secrecin de la hormona tiroidea.

El Yodo es extrado de la sangre, oxidado y acoplado intramolecularmente con radicales

de tirosina para formar tiroglobulinas, la cual es una mezcla de yodotirosina, triyodotirosina (T3)
y tiroxina (T4) almacenada en forma de coloide en la luz del folculo.

La T3 y T4 plasmticas estn unidas a la albmina y globulina, una parte de T4 es

transformada a T3 en la sangre perifrica y esta hormona ejerce marcada influencia sobre: el
desarrollo y metabolismo celular, consumo de oxgeno, produccin de calor y crecimiento.
En la figura 2 se muestra la localizacin de las hormonas T3 y T4 en la glndula tiroidea.

12

La hormona estimulante de la tiroides (TSH) acta sobre todos los procesos que controlan
la sntesis y liberacin de la hormona tiroidea, tambin acta aumentando la celularidad y
vascularizacin de la glndula.

La TSH est regulada por la concentracin de hormona tiroidea libre en sangre perifrica
por un mecanismo de retroalimentacin negativa [16,23].

La concentracin de Yodo intratiroideo tiene un efecto autorregulador de la funcin

tiroidea, la cantidad total de Yodo orgnico ejerce un efecto inverso sobre los mecanismos de
transporte de Yodo (atrapamiento de Yodo) y la respuesta tiroidea a la TSH; en consecuencia,
cantidades elevadas de Yodo reducen la velocidad de sntesis y liberacin a la sangre perifrica
de la hormona activa [11].

Figura 2 Localizacin de las hormonas T3 y T4 en la glndula tiroidea [14]

13

2.2.1 Biosntesis de las hormonas tiroideas

1. Dentro de la clula, las tirosinas de la tiroglobulinas se van yodando.

2. Forman la monoyodotirosina y diyodotirosina. Importante es que estas no estn sueltas,

sino formando parte de la tiroglobulina.

3. Por reaccin enzimtica, hay un acoplamiento intramolecular (dentro de la molcula de

Tiroglobulina)

entre

las

monoyodotirosinas

con

diyodotirosinas,

entre

las

diyodotirosinas entre s. Esto se produce por transferencia de un anillo aromtico que esta
yodado con los dobles anillos aromticos, se forman las tironinas.

4. Si se unen la mono y diyodotirosina, se forma una molcula idntica a la triyodotironina o

T3, como se muestra en la figura 3.

5. Si se unen dos diyodotirosinas, se forma una molcula idntica a la tetrayodotironina o T4

como se muestra en la figura 4 [11,26].

Figura 3. Formacin de la molcula de la triyodotironina T3 [25]

14

Figura 4. Formacin de la molcula de la tetrayodotironina T4 [25]

Ahora bien, cuando se requieren hormonas tiroideas propiamente, ocurren una serie de pasos:

Paso 1: La clula folicular capta Yodo de la sangre y se difunde por la clula.

Paso 2: El Yodo reacciona con las tirosinas de la tiroglobulina, formando las mono y las
diyodotirosinas, luego se transfieren los anillos aromticos, formando molculas idnticas a T3 y
T4, dentro de la tiroglobulina. Luego se excita la protena, formndose el Coloide.

Paso 3: Cuando hay un estmulo que hace producir hormonas tiroideas, en el que el principal
factor es la TSH se endocita tiroglobulina (coloide).

Paso 4: Hay fusin de la vescula de tiroglobulina con un lisosoma cargada de proteasas. Se

degrada toda la tiroglobulina, aminocido por aminocido. y es ahora donde efectivamente existe
T3 y T4 libres en el citosol. los otros aminocidos, se ocupan para formar ms tiroglobulina.

Paso 5: Al ser hidrofbicas pasan directamente a travs de la membrana del fagolisosoma, de la

plasmtica y del epitelio capilar.
15

Paso 6: En la circulacin, protenas de transporte las llevan a los tejidos blancos.

Todo este proceso suele ser complicado y es porque el Yodo no es un mineral que abunde
en la tierra, de hecho, se ha tenido que implementar la adicin de Yodo en algunos alimentos para
que pueda ser consumido por personas que no comen productos marinos, exclusivamente para la
sntesis de las hormonas tiroideas.
El Yodo no es un mineral que se pueda almacenar en el organismo, porque es txico si
esta libre [17, 20,31].
No se pueden almacenar hormonas tiroideas porque son altamente hidrofbicas, por lo
que se saldran de cualquier estructura membranosa que las almacenara. Es por esto que el
proceso de produccin de hormonas tiroideas implica yodar una protena y almacenarla como tal
hasta que se encuentran requerimientos de hormonas [10].

2.2.2 Estructura de las hormonas tiroideas

Poseen dos anillos aromticos unidos por un enlace ter. Esto hace que sean altamente
hidrofbicas, son derivados yodados del aminocido tirosina.
La tiroxina (tetrayodotironina) posee 4 Yodos mientras que la triyodotironina posee 3
Yodos, el resto de la estructura es igual para ambas. En la figura 5 se muestran las molculas de
Yodo encontradas en la estructura de las hormonas tiroideas.

Son las nicas molculas biolgicamente relevantes que estn yodadas, todo el
requerimiento de Yodo de nuestro organismo, se debe a la sntesis de estas hormonas. Se piensa
que son las hormonas ms antiguas del organismo. Ya que los animales marinos tenan mucha
hormona tiroidea porque en el mar abunda el Yodo, no as en el ambiente terrestre.

16

Figura 5. Molculas de Yodo encontradas en la estructura de las hormonas tiroideas [17]

Existe gran similitud entre T3, T4 con el aminocido tirosina. Pero adems de estas
hormonas, la Tiroides sintetiza un compuesto llamado T3 reversa, subproducto de la sntesis de
hormonas tiroideas y es inactivo, no tiene actividad hormonal. En la tabla II se muestran las
caractersticas y las diferencias de las hormonas T3 y T4 [14,17].

17

Tabla II. Caractersticas y diferencias de las hormonas T3 y T4 [14]

T4

T3
Mucho

Potencia relativa

ms

potente

Menos potente que T3 a cantidades iguales, porque

iguales concentraciones.

tiene ms afinidad por el

receptor de las hormonas.
4-8 g/da
Pero

80-90 g/da
Produccin

parte

de

T4

es

transformada en T3 en los

Entre 10 a 20 veces ms tejidos blandos, por lo

que

T3

pese

la tanto, se le adiciona 24. En

conversin perifrica.

total:

el

valor

de

concentracin va de 28 a
32 g/da.
Concentracin plasmtica

Unin a protenas
plasmticas

8 g/dL

0.3 g/dL

Mayor que T3.

Mucho menor que la T4.

99.95%

99.7%

Casi toda T4 viaja unida a Casi la totalidad de T3

protenas.

viaja unida a protenas.

6-7 das

Esto es porque tiene gran

Vida media

unin a protenas, lo que

hace que su vida media sea
muy larga.

1-3 das
Es mucho tiempo, si se
compara con la adrenalina,
que dura dos minutos.

2.2.3 ESTIMULACIN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

El principal control o estimulo directo para la secrecin de hormonas tiroideas es la

tirotropina (TSH), hormona adenohipofisiaria, la TSH es controlada por la TRH (Hormona
liberadora de tirotropina), proveniente del hipotlamo.

18

Las hormonas tiroideas inhiben a las TSH y a la TRH. Cuando hay muy poca hormonas
tiroideas, hay secrecin de TRH, luego de TSH y como resultado, un aumento de hormonas
tiroideas otra vez.

Hay dos principales estmulos con la produccin de TRH:

- El fro: Por las vas sensoriales de temperatura1 se aumenta la TRH.
- Leptina: Hormona peptdica, que se produce en los adipocitos.

A mayor tejido graso, mayor leptina la cual estimula la TRH, aumentando consigo el
metabolismo. Es as como personas excedidas en peso, lo compensan con un metabolismo ms
alto, mayor produccin de calor [2,4,25].

Aparte de la TRH, el hipotlamo produce somatostatina y dopamina, que son seales

inhibitorias para la produccin de TSH en la adenohipofisis, sin embargo, esto es secundario,
pues es la TRH el principal estmulo para la secrecin de hormonas tiroideas.

El 80% de T3 se produce por conversin perifrica a partir de T4 en los tejidos blanco.

Las protenas de transporte plasmtico de las hormonas tiroideas son:

- Globulina: Une preferentemente tiroxina.
- Transtiretina.
- Albmina

La prolongada vida media de estas hormonas, provoca que sus efectos sean lentos (ya que
actan a nivel nuclear por ser hidrofbicas) y prolongados.

Si se inyecta una nica dosis de tiroxina, el mximo efecto en el metabolismo ser

alrededor de 10 das despus de la inyeccin. Y el efecto dura ms de un mes, con una nica
inyeccin [15,28].

19

2.2.4 FUNCIONES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Las funciones de las hormonas tiroideas son muy variadas. Provocan un aumento en la
produccin de energa y en el consumo de oxgeno en la mayora de los tejidos excepto en la
retina, el bazo, los testculos y los pulmones.

Son termognicas, aumentando la produccin de calor con relacin al consumo de

oxgeno. En los pulmones, aumentan la ventilacin pulmonar y la intensidad y profundidad de las
respiraciones. Adems, incrementan la capacidad de transporte de O2 por la sangre asociada al
estmulo de la funcin respiratoria.

En el corazn provocan un aumento del gasto cardaco, de la frecuencia cardaca, del

volumen sistlico y de la fuerza y la velocidad de la contraccin. Como consecuencia del
incremento metablico, la resistencia vascular perifrica disminuye por dilatacin de los vasos,
teniendo especial importancia en la piel como medio de eliminacin de calor [6,13].

En el aparato digestivo, las hormonas tiroideas estimulan la secrecin de jugos y enzimas

digestivas y favorecen la absorcin intestinal. Tienen acciones sobre el metabolismo de lpidos,
glcidos y protenas.

Intervienen en la movilizacin de lpidos y liplisis, aumentan la concentracin de cidos

grasos libres en el plasma y posteriormente estimulan su oxidacin en los tejidos, favoreciendo la
conversin del colesterol en cidos biliares y disminuyendo su concentracin en plasma.

Intervienen en la gluconeognesis, actuando en ocasiones sobre la gluclisis y

glucogenlisis y favorecen la sntesis de protenas, con efecto sobre los sistemas enzimticos
celulares, la actividad mitocondrial y el transporte de iones a travs de la membrana.

Otro efecto importante de las hormonas tiroideas se refleja en el crecimiento del

individuo, actuando directamente sobre los condrocitos de la lmina epifisiaria del hueso y
estimulando la secrecin de la hormona de crecimiento.

20

Potencian la capacidad de respuesta a los estmulos y la velocidad de los reflejos.

Finalmente, las hormonas tiroideas son tambin para el normal funcionamiento y desarrollo del
aparato reproductor, tanto en hombres como en mujeres [14,16].

2.2.5 ACCIONES FARMACOLGICAS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Las hormonas tiroideas son determinantes cruciales del desarrollo normal, especialmente
del sistema nervioso central. En los adultos conservan la homeostasis del metabolismo, al afectar
a casi todos los sistemas.
Las acciones de las hormonas tiroideas son mediados por receptores nucleares que se
encuentran unidos a secuencias especficas de DNA (elementos de respuesta a hormona tiroidea)
impidiendo su trascripcin.
Cuando la hormona tiroidea se une al receptor, se desbloquea esa zona y se produce la
trascripcin de genes especficos que conducen a la sntesis de determinadas protenas.

Sobre este receptor intranuclear acta especficamente la triyodotironina y con mucha

menos afinidad la tiroxina. Se podra considerar a esta ltima como un a pro hormona y que la
triyodotironina es esencialmente la responsable de todas las acciones de la hormona tiroidea.

Las hormonas tiroideas tambin tienen receptores de membrana (participan en el ingreso

de la T3 a la clula, activan a la bomba de sodio potasio e incrementan la captacin de glucosa y
aminocidos), receptores mitocondriales (relacionados con el incremento de la termognesis,
incremento de la termognesis e incremento de la fosforilacin oxidativa) y receptores
citoplasmticos (que ligan a la T3 y representan una forma de almacenamiento de la hormona).

Crecimiento y Desarrollo.- Las hormonas tiroideas son crticas en el desarrollo cerebral y la

mielinizacin, y su carencia durante el perodo de la neurognesis activa (hasta 6 meses posparto)
conduce a retraso mental irreversible (cretinismo) y se acompaa de mltiples alteraciones
morfolgicas en el cerebro.

21

De ah la importancia de realizar el diagnstico temprano de esta carencia y el reemplazo

hormonal dentro de las primeras 2 semanas del nacimiento para de esa manera evitar la aparicin
de estos trastornos.

Adems son hormonas fundamentales en el desarrollo de otros tejidos, lo que queda

demostrado al observar los defectos que se presentan en los nios que desarrollan cretinismo.

Accin calorgena.- Al estimular la accin cardaca, de los msculos, hgado y riones produce
un incremento del consumo de oxgeno. El 30 a 40% del incremento de este consumo se
relaciona con el incremento de la actividad cardaca, incrementan el gasto calrico.

Efectos cardiovasculares.- Influyen sobre la actividad cardaca por medio de efectos directos e
indirectos, por accin directa regulan la expresin de genes que codifican para miosina y para la
bomba de calcio de miosina que origina cambios en la contractilidad.

De manera indirecta influyen debido a que la sensibilidad de los miocitos cardacos a las
catecolamina aumenta en el hipertiroidismo y est deprimida en el hipotiroidismo, posiblemente
debido a modificaciones de la expresin de receptores -adrenrgicos miocrdicos.
Esta es la base de la utilizacin de -bloqueadores para aliviar algunas manifestaciones
cardacas del hipertiroidismo, como medicacin sintomtica.

Efectos metablicos.- Las hormonas tiroideas estimulan el metabolismo del colesterol hacia
cidos biliares, incrementan la unin especfica de las protenas de baja densidad por las clulas
hepticas mediante el aumento de los receptores. Esto genera una disminucin de la
concentracin de colesterol.

La hipercolesterolemia es un dato caracterstico del hipotiroidismo. Las hormonas

tiroideas tienen accin permisiva sobre otras hormonas con accin lipoltica, produciendo un
incremento de los cidos grasos libres, la tirotoxicosis es un estado de resistencia a la insulina.

22

Las hormonas tiroideas producen:

1.-Agotamiento del glucgeno (glucogenlisis).

2.-Incremento de la glucognesis.

3.-Aumento de la absorcin de glucosa en el intestino.

4.-Disminucin de la captacin perifrica de glucosa (sin comprometerse la utilizacin de glucosa

en el cerebro).

5.-Resistencia a la insulina.

6.-Incremento de la secrecin de insulina.

7.-Aumento de los requerimientos de insulina en pacientes diabticos o desencadenamiento de

Diabetes mellitus en pacientes con prediabetes [19,26,31].

2.3 PATOLOGA DEL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

1.-Tiroiditis crnica auto inmune de Hashimoto.

Es la causa ms frecuente de hipotiroidismo en reas sin dficit de Yodo, es ms frecuente

en mujeres de edad media (40-60 aos) y el 80% presenta anticuerpos positivos antitiroglobulina
y antiperoxidasa.
Se asocia a otras patologas autoinmunes, se produce una destruccin de la glndula
mediada por las clulas y anticuerpos, puede cursar con o sin bocio siendo este ltimo caso un
estado terminal de la enfermedad en la que se produce la atrofia glandular.

23

2.- Hipotiroidismo iatrognico.

Aparece entre 2-4 semanas tras la tiroidectoma total y en un tiempo variable tras la
tiroidectoma subtotal, apareciendo la mayora en el primer ao tras la ciruga. Entre los que estn
eutiroideos el primer ao, aproximadamente entre el 0.5-1% se vuelve hipotiroideo cada ao.
Tras tratamiento con yodo: la mayora tambin se vuelven hipotiroideos el primer ao.
Entre los eutiroideos la incidencia anual de hipotiroidismo es del 0.5-2%.
Tras radiacin externa del cuello: el efecto es dosis dependiente y la instauracin gradual,
todos estos casos se presentan clnicamente sin bocio.

3.- Hipotiroidismo Yodo inducido.

Tanto el defecto como el exceso de Yodo pueden producir hipotiroidismo, el defecto de

Yodo es la causa ms frecuente de hipotiroidismo, afectando aproximadamente a 200 millones de
personas.
El exceso de Yodo tambin puede producir hipotiroidismo inhibiendo la organificacin y
la sntesis de T3 y T4. Esto es ms importante en pacientes con patologa tiroidea previa:
enfermedad de graves autiroidea, neonatos, tiroiditis auto inmune, etc.

4.- Frmacos.

Son muchos los frmacos que pueden interferir con la produccin de hormonas tiroideas,
pueden actuar a cualquier nivel de la sntesis (tiamazol o metimazol, propiltiouracilo,
amiodarona, litio).

Interferir con su absorcin (colestiramina, sales de hierro) o aumentar su metabolismo

(carbamazepina, rifampicina, fenobarbital). Todos pueden producir hipotiroidismo y bocio.

5.- Defectos hereditarios de la sntesis de hormonas tiroideas.

24

Cursan con bocio y casi siempre se manifiestan al nacimiento.

6.- Agenesia o diagnesis tiroidea.

Es la causa ms frecuente de hipotiroidismo congnito, no se asocia con bocio.

7.- Enfermedades infiltrativas.

Hemocromatosis, sarcoidosis, leucemia [18,23].

2.4 FACTORES DE RIESGO

Para el hipotiroidismo primario se han mencionado los siguientes factores de riesgo:

-

Mujeres de 50 aos y ms.

Hombre de 60 aos y ms.

Mujeres despus de la menopausia.

Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.

Ser familiar o residente de zonas bocigenas.

Presencia de otra enfermedad auto inmune: Diabetes mellitus tipo 1, artritis reumatoide o
lupus, vasculitis, etc.

Consumo de medicamentos que contengan: Yodo, litio, amiodarona, carbimazole,

metimazole, propiltiouracilo, interfern, talidomida, sunitinib, rifampicina.

La Asociacin Americana de la Tiroides recomienda realizar pruebas de funcionamiento

tiroideo en todos los adultos a partir de los 35 aos, y cada 5 aos en poblaciones de alto riesgo.
Se recomienda una vigilancia estrecha por la sospecha clnica de sntomas inespecficos de
hipotiroidismo en mujeres peri o posmenopusicas.
En individuos con hipercolesterolemia elevacin de LDL, o disminucin de HDL <40 e
hipertrigliceridemia se ha mostrado que pueden causar hipotiroidismo primario.

25

El tratamiento del hipotiroidismo mejora los niveles de colesterol total y LDL. Ante
alteraciones

metablicas

(sndrome

metablico)

y/o

dislipidemia,

principalmente

hipercolesterolemia, determinar pruebas de funcin tiroidea para descartar presencia de

hipotiroidismo primario [19,22].

Descartar hipotiroidismo ante la presencia de dislipidemia que no se controla. No se debern

solicitar pruebas de funcionamiento tiroideo de rutina en pacientes que presenten obesidad.
En estudios de seguimiento se ha encontrado asociacin entre hipotiroidismo auto inmune y
diabetes tipo 1.
La incidencia de hipotiroidismo ES mayor en mujeres particularmente en aquellas con
anticuerpos tiroideos positivos.
Los pacientes con anticuerpos tiroideos positivos comparados contra los pacientes con
anticuerpos tiroideos negativos tuvieron un 95% ms de propensin para desarrollar
hipotiroidismo.
Los requerimientos mnimos diarios de Yodo son de 150 g en el adulto, en zonas endmicas
de deficiencia de Yodo la dieta no cubre los requerimientos mnimos diarios.

En mujeres embarazadas la deteccin de hipotiroidismo es muy importante por los efectos

sobre el producto, prdida del mismo, defectos en su desarrollo, bajo peso al nacer, hipertensin
arterial de la madre y probabilidad de preclampsia y eclampsia.

En la mujer en edad frtil la deteccin de esta patologa puede contribuir a resolver casos de
infertilidad o abortos repetidos [16,25].

26

CAPTULO III
SINTOMATOLOGA Y DIAGNSTICO
DEL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

27

3.1 SINTOMATOLOGA DEL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

Es la variedad ms frecuente de todas. Fue descrito por Gull en 1873 con el nombre de
mixedema por este signo cutneo muy llamativo. Su causa ms frecuente en la actualidad es la
tiroiditis atrfica auto inmune.

Anteriormente, la causa ms frecuente era la carencia de Yodo en el agua y los alimentos

pero en virtud de la profilaxis de la carencia ydica con el agregado de este metaloide en la
fabricacin de la sal de cocina esta etiologa cedi el primer lugar.

En segundo trmino siguen las alteraciones de la sntesis hormonal, por alteraciones

enzimticas (variedad no endmica del hipotiroidismo), luego sigue en orden de frecuencia el
hipotiroidismo por carencia ydica o sustancias bocigenas en la dieta en las zonas endmicas
[11,25,31].

El aspecto general del hipotiroideo primario es de un individuo, generalmente mujer,

obeso (falsa obesidad pues el aumento de peso se debe al mixedema), con tinte plido amarillento
de la piel y mucosas (el mixedema separa los vasos drmicos de la superficie cutnea, hay
vasoconstriccin de los mismos y por falta de utilizacin de los carotenos de la dieta para la
sntesis de vitamina A se acumulan en la sangre).

Es aptico e indiferente, con cara redondeada y ojos entrecerrados por el mixedema

palpebral que comunica aspecto somnoliento y cierta expresin de retraso. El paciente es
friolento y se abriga en exceso, an en verano.

Por la falta de hormonas no se metaboliza los mucopolisacridos proteicos de la sustancia

fundamental del tejido conjuntivo de la piel y otros rganos. Dicho compuesto atrae agua y sodio
del compartimento vascular y esta mezcla glucoproteica con agua y sodio produce el mixedema
[19,25,30]. Este se presenta como una infiltracin que "hincha" la piel pero como es elstico, se
ve donde existe abundante tejido celular subcutneo laxo como los prpados, dorso de las manos
y pies, parte superior del dorso e inferior de la nuca.

28

El mixedema de la lengua lleva al aumento del tamao de esta la cual queda comprimida
contra los espacios dentarios con lo que se imprime la marca de los molares o incisivos en sus
bordes.

El mixedema de las cuerdas vocales junto con el de la lengua comunica a la voz un tono
spero y grueso. Hay otras alteraciones en la piel como la frialdad (por el hipometabolismo y la
vasoconstriccin), sequedad (hiposecrecin sudoral y sebcea) y aspereza (descamacin e
hiperqueratosis perifolicular).

El pelo y vello corporal se vuelven secos y quebradizos con cada pero no hay alopecia
porque queda un corto tallo sobresaliendo del folculo [11].

El hipometabolismo e infiltracin del Sistema Nervioso Central origina disminucin de la

actividad mental con bradipsiquia, astenia, torpeza mental, somnolencia, indiferencia; el paciente
no solo puede simular un cuadro de demencia o depresin sino que muchas veces lo padece.

El mixedema e hipo actividad del msculo esqueltico ocasiona hipo y bradiquinesia con
escasa tendencia a la actividad fsica, el paciente pasa todo el da en cama o sentado y se duerme
con frecuencia. El pellizco de un msculo superficial (como el bceps) muestra un rodete
miotnico evidente y de gran duracin (10 segundos o ms) en lugar de uno pequeo pero que no
dura ms de 2 o 3 segundos.

Es tpico que el reflejo aquiliano o rotuliano sea lento (la contraccin muscular es normal
pero la relajacin es lenta). Las mismas alteraciones en el miocardio ocasionan pulso lento y un
agrandamiento anormal del corazn, a lo que suele agregarse un derrame pericrdico. Estas
alteraciones ms la eventual hipertensin arterial por la vasoconstriccin pueden llevar a la
insuficiencia cardaca.

29

En hipotiroidismos severos puede verificarse hidrotrax y ascitis adems del derrame

pericrdico, la hipomotilidad de la fibra muscular lisa digestiva junto con la hiposecrecin de sus
glndulas produce constipacin [18, 29,30].

En el cuello se puede encontrar bocio como se muestra en la figura 6, los casos de

alteraciones de la hormonognesis y en las tiroiditis inmunitarias en periodo de actividad pero
que desaparece o se reduce cuando llega a la fibrosis.

En los casos de hipotiroidismo postoperatorio se ver la cicatriz cervical correspondiente.

En los casos de terapia radiante del cuello, en los primeros meses se ver eritema difuso y luego
melanoderma [16,28].

Figura 6. Aparicin de bocio en el cuello de un paciente con hipotiroidismo primario [28]

3.2 PRUEBAS DIAGNSTICAS DEL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

Concentracin Srica de TSH.- La TSH se secreta de manera pulstil y con un ritmo circadiano,
son ms altas durante el sueo, por la noche.
Es la determinacin ms til en forma aislada, tanto para el diagnstico del hipotiroidismo
avanzado como el subclnico. Este ltimo constituye una fase evolutiva del hipotiroidismo, en el
30

que las anomalas estructurales o funcionales de la sntesis hormonal se compensan con la

hipersecrecin de TSH.

Se encuentra aumentada en el hipotiroidismo primario (tiroideo) y normal o baja en el

hipotiroidismo secundario o terciario (hipotalmico o hipofisario).

En personas con funcin hipofisaria normal y secrecin normal de TSH, la medicin de

esta ltima puede ser la prueba de funcin tiroidea ms adecuada, porque la secrecin de TSH
est regulada por las concentraciones circulantes de hormonas tiroideas.

T4 y T3.-

T4: 80-90 g/dL.

T3: 28-32 g/dL.

T3 inversa: 10-40 g/dL.

La medicin de la concentracin plasmtica total de hormona quiz no proporcione un cuadro

exacto de la actividad del tiroides. Esta medicin vara de acuerdo a la cantidad de globulina
transportadora de tiroxina (TBG) o a la afinidad de unin entre las hormonas del plasma y la
TBG.

Incrementan la unin:
-

Frmacos: Estrgenos, metadona, clofibrato, 5-fluoracilo, herona y tamoxifeno.

Factores sistmicos: Hepatopatas, infecciones por VIH y herencia.

Disminuyen la unin:
-

Frmacos: Glucocorticoides, andrgenos, L-asparaginasa, salicilatos, cido mefenmico,

anticonvulsivos (fenilhidantoina, carbamazepina), y furosemida.

Factores sistmicos: herencia y enfermedades agudas y crnicas.

Determinacin de la tiroxina libre.- Es muy Complicada y frecuentemente en los laboratorios no

se cuenta con esta prueba. Es lo que mejor se correlaciona con el estado metablico del paciente.

31

El ndice de tiroxina libre es un valor estimado que se calcula al multiplicar la

concentracin total de tiroxina por la proporcin de unin a la TBG, el cual se calcula por el
grado de saturacin de la TBG.
El descenso de la T4 y T4 libre en el suero es frecuente en todas las variedades de
hipotiroidismo.
En el fracaso tiroideo precoz, la T3 srica se reduce en menor medida que la T4, debido
probablemente a que la hipersecrecin compensadora de TSH determina una preponderancia
relativa de la secrecin de T3, por lo tanto la concentracin de T3 no constituye un ndice fiable
para el diagnstico de hipotiroidismo, los valores que determinan la presencia de hipotiroidismo
van de 0.8-1.8 g/dL.

Prueba de estimulacin con TSH.- Consiste en medir la secrecin de TSH tras una inyeccin de
TRH sinttica. La TSH comienza a elevarse a los pocos minutos de la administracin endovenosa
de TRH en sujetos normales, alcanzando un mximo al cabo de 20 a 45 minutos y reducindose
luego con gran rapidez.

Es una prueba menos til para el diagnstico de hipotiroidismo. la concentracin de TSH

aumenta en los casos de hipotiroidismo hipofisario y tiroideo y no incrementa en los casos de
hipotiroidismo hipotalmico. Aunque estas pruebas no son del todo fiables.

Medicin de la concentracin de anticuerpos microsomales o antiriroglobulina o anticuerpos

contra el receptor de TSH.- No valoran la funcin tiroidea, pero definen la naturaleza del
trastorno y el grado de control de la enfermedad en algunos casos, ya que su disminucin indica
control de la enfermedad.

Se detectan ttulos sricos elevados de anticuerpos microsomales o antiroglobulina en la

mayora de los adultos con la enfermedad de Hashimoto y en muchos pacientes con
hipotiroidismo primario o enfermedad de Graves.

32

En el ltimo caso existen adems anticuerpos contra los receptores de TSH en la

membrana citoplasmtica tiroidea. Tambin se han detectado anticuerpos contra los receptores de
TSH que en vez de ser activadores son inhibidores y por ello se desencadena un cuadro de
hipotiroidismo.

Captacin de Yodo radioactivo por la tiroides.- Esta prueba es de poca utilidad en el

hipotiroidismo. Puede ser de ayuda en el diagnstico de bocio endotorxico.
La Asociacin Americana de la Tiroides sugiere utilizar como mtodos de diagnstico del
hipotiroidismo la valoracin de tiroxina libre (T4) y TSH [18,28,31].

33

CAPTULO IV
TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

34

4.1 TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En la mayora de los pacientes, el hipotiroidismo es una situacin permanente y precisa de

un tratamiento de por vida, el objetivo del tratamiento es restaurar el estado eutiroideo. Si no se
trata, se asocia a una alta tasa de morbilidad y mortalidad.
Ante un diagnstico de hipotiroidismo primario se debe de iniciar sustitucin con
hormonas tiroideas (Levotiroxina) con administracin va oral, la Levotiroxina se absorbe en un
80% y su vida media plasmtica es de 6-7 das. Con la administracin de una sola dosis al da se
obtienen niveles en sangre constantes de T4 y T3.

Esta da lugar a oscilaciones limitadas de los niveles plasmticos de hormonas, la dosis es

ajustada segn la respuesta clnica.
Aunque la glndula tiroides tambin produce liotironina (T3), no es preciso administrarla,
excepto si es necesaria una reposicin urgente; como en el caso del coma mixedematoso; la
liotironina se forma por metabolismo de la T4 circulante [17].
Los preparados de tiroides pueden producir hipertiroidismo, palpitaciones, taquicardia,
diarrea, prdida de peso, arritmia cardiaca, aumento de la sudoracin, fiebre y debilidad
muscular.
Estn contraindicados en caso de infarto de miocardio y de insuficiencia suprarrenal no
compensada. Durante la gestacin es preciso mantener el tratamiento con Levotiroxina; a menudo
hay que ajustar la dosis.

Antes de iniciar el tratamiento de una enfermedad de la glndula tiroides, es preciso hacer

un diagnstico preciso y averiguar la causa.

El objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener un estado eutiroideo; hay que vigilar
regularmente la funcin tiroidea [21,26].

Con T4 libre baja iniciar tratamiento por hipotiroidismo manifiesto iniciar sustitucin de
tiroxina 1.6-1.8 mg/Kg/da o dosis de 25 mg diarios por 2 semanas con reevaluacin para

35

incremento de dosis cada 2-4 semanas hasta llegar al eutiroidismo clnico y bioqumico. Repetir
pruebas de funcin tiroidea 8-12 semanas despus de inicio de tratamiento.
Existen ciertos medicamentos: colestiramina, sucralfato, anticidos que contienen
aluminio, sulfato ferroso, calcio que interfieren con la absorcin de la Levotiroxina [11].
Indicar que la Levotiroxina sea ingerida en ayuno y lejos de los horarios de los medicamentos
mencionados previamente.

En mujeres de edad se debe de establecer dosis sustitutiva que no incremente la prdida de

masa sea y no incremente la osteoporosis, iniciar dosis de Levotiroxina 1.6 mg/kg/da y en
forma lenta cada 15 das su incremento para evitar el desarrollo de fibrilacin auricular y riesgo
cardiovascular. En el adulto mayor sano iniciar con Levotiroxina a dosis de 12.5 mg/da e
incrementar en forma paulatina cada 2 semanas, el tratamiento farmacolgico segn los grupos
de edad se encuentran indicados en la tabla III [13].

Tabla III. Tratamiento farmacolgico segn los grupos de edad [13]

Pacientes

Dosis inicial

<60 aos
sin riesgo de cardiopata

50-75 mg/da

Dosis final habitual

1.6 mg/kg/da
100-150 mcg/da

>60 aos con

riesgo de cardiopata o
hipotiroidismo de larga

25 mg/da

1 mg/kg/da
50-75 mg/da

evolucin

Existen medicamentos que alteran el metabolismo de la Levotiroxina:

Disminuyen la produccin de hormona tiroidea: litio, amiodarona, medicamentos que

contienen Yodo.

Incrementan el

metabolismo de tiroxina: rifampicina, warfarina, fenobarbital,

carbamacepina, hipoglucemiantes orales.

36

Ligan a protenas y compite con la hormona tiroidea: furosemida, cido mefenmico,

salicilatos.

Existen algunas situaciones en las que es preciso modificar una dosis previamente
establecida:

Durante el embarazo: se precisa aumentar la dosis de hormona desde el primer trimestre.

Frmacos que interaccionan con la absorcin (colestiramina, sulfato ferroso, sucralfato, hidrxido
de aluminio) o la metabolizacin (anticonvulsivantes, rifampicina).

Se recomienda dejar que pasen 4-5 horas entre la administracin de la hormona y la de los
frmacos del primer caso.

Situaciones que alteran la eliminacin: insuficiencia renal. En pacientes que reciben

tratamiento con andrgenos se precisa menos dosis de hormona.

Valoracin del hipotiroidismo primario tras haber iniciado el tratamiento farmacolgico.

[5,12,29].

La Levotiroxina o L-tiroxina o t4 sinttica, es una forma farmacutica de sntesis de la

hormona tiroidea tiroxina, la hormona natural se presenta qumicamente bajo la forma L, y as
acta como agente farmacolgico.

La Levotiroxina tiene un efecto semejante a la hormona natural de la tiroides, se

transforma en t3 en los rganos perifricos y, al igual que la hormona endgena, desarrolla su
accin en los receptores t3, y el organismo es incapaz de diferenciar entre Levotiroxina endgena
y exgena. [4,25]

Esta medicina es un reemplazo hormonal, usualmente recetado a pacientes con

problemtica de la tiroides, especficamente hipotiroidismo. Tambin a sujetos con bocio o
agrandamiento de la glndula tiroides.

37

La Levotiroxina por va oral se absorbe exclusivamente en el duodeno, pudiendo ser

superior a un 80%, el tiempo mximo de absorcin no supera las 8 h.
Tras la ingesta, su accin a los 3-5 das, la unin de Levotiroxina a las protenas
transportadoras especficas es muy elevada aproximadamente 99% y como el enlace protenahormona no es covalente, la hormona logra intercambiarse continua y rpidamente con la
fraccin de hormona libre.
Debido a la elevada unin proteica, la Levotiroxina no se elimina por hemodilisis ni por
hemoperfusin. La vida media plasmtica de la Levotiroxina es mayor de 9-10 das, el volumen
de distribucin es de alrededor de 10-12 L. El hgado tiene 1/3 de la Levotiroxina extratiroidea
total, que es rpidamente intercambiable con la Levotiroxina srica.

Las hormonas tiroideas se metabolizan principalmente en el hgado, rin, cerebro y

msculo. Los metabolitos se excretan por orina y por heces, la aclaracin metablica total de
Levotiroxina es de 1.2 L plasma/ da [2,12].

4.2 EFECTOS SECUNDARIOS DE LA LEVOTIROXINA

Los sistemas ms afectados en una intoxicacin por T4 son el cardiovascular, Sistema

Nervioso Simptico y gastrointestinal. Los sntomas aparecen desde unas horas postingesta hasta
varios das despus.

Las manifestaciones clnicas puede ser muy diversas, destacando entre las ms graves;
arritmias cardacas, infarto de miocardio, crisis de hipertermia, hemiparesia, psicosis aguda y
coma. A pesar de detectarse niveles plasmticos elevados de T4 plasmticos, hay pacientes que
no presentan sintomatologa.
Se ha descrito un caso de fallecimiento durante el periodo de disminucin de los niveles
de hormonales, a pesar de tener cifras diarias levemente elevadas.

38

Los efectos mejor estudiados son los cardiovasculares, entre ellos podemos destacar como
ms frecuentes, la taquicardia sinusal, palpitaciones, hipertensin sistlica y aumento de la
contractilidad miocrdica.

Entre los de mayor gravedad se han descrito casos de infarto agudo de miocardio,
hipotensin y colapso vascular. La arritmia cardaca que es ms frecuencia es la taquicardia
sinusal [13,26].
En las manifestaciones neurolgicas destaca hiperactividad simptica. Los pacientes
manifiestan ansiedad, midriasis, temblor, diaforesis y hiperreflexia.
Tambin se han descrito hemiparesia, parlisis peridica, psicosis aguda, convulsiones y
coma.
La diarrea y los vmitos son los sntomas predominantes en la afectacin del sistema
gastrointestinal. La literatura refiere tambin la presencia de dolor abdominal intenso.

Otros sntomas descritos son neumona, miopata, fracaso renal agudo y sepsis as como
hipertermia prdida de peso y descamacin palmar y plantar en un caso En los nios los sntomas
ms frecuentes son irritabilidad, vmitos, diarrea, fiebre, insomnio, diaforesis, flushing,
taquicardia y leucocitosis [9].

Diagnstico de intoxicacin.- En las horas posteriores a la ingestin de Levotiroxina, los niveles

de T3 y T4 no reflejan la severidad del cuadro clnico, no obstante la monitorizacin hormonal es
importante para dirigir la agresividad teraputica y marcar el pronstico del cuadro. Por ello, se
deben realizar controles diarios de T3, T4 y TSH. Tambin son necesarias realizar
determinaciones cada 4 horas de temperatura, tensin arterial y frecuencia cardaca para controlar
posibles complicaciones.

El diagnstico diferencial se debe realizar en caso de duda o imposibilidad de historiar del

paciente con las siguientes entidades:

Enfermedades asociadas a hiperactividad del Sistema Nervioso Simptico: traumatismos,

infecciones y hemorragias.

39

Hipertiroidismo endgeno y exgeno. Entre los primeros se incluyen enfermedades como

el bocio multinodular txico, enfermedad de Graves Basedow y tiroiditis. Entre los
exgenos destacamos la ingesta de frmacos como amiodarona, litio, preparados
hormonales e interfern frmacos como salicilatos, cocana, anfetaminas, nicotina y
antidepresivos tricclicos [7,29].

4.3 MANEJO TERAPUTICO

Es de vital importancia conocer el manejo teraputico del paciente con ingesta accidental o
voluntaria de elevadas dosis del frmaco, por su elevada morbimortalidad. La utilizacin de bloqueadores y las tcnicas de descontaminacin gastrointestinal son mencionadas por mltiples
autores. Otras opciones tambin descritas son el cido iopanoico, el propiltiouracilo, diltiazem,
fenotiacina, clorpromacina, fenobarbital, esteroides y colestiramina.

Los factores que determinan la agresividad teraputica son:

1. Estimacin de la dosis ingerida.

2. Tiempo transcurrido desde la ingestin hasta el inicio del tratamiento.
3. Asociacin de la intoxicacin con otros frmacos.
4. Edad del paciente y enfermedades de base, la primera medida teraputica en pacientes
conscientes es el lavado gstrico y administracin de carbn activado, as como el control de las
constantes vitales.

Existen una serie de situaciones que indican un tratamiento ms enrgico:

1. Sntomas o signos severos como por ejemplo una arritmia cardaca o elevacin de la frecuencia
cardaca por encima de 120 latidos por minuto.
2. Enfermedad cardiopulmonar de base.
3. Ingestin de ms de 5 mg de T4.
4. Edad avanzada.

40

5. Niveles de T4 superiores a 50 g/dL. Aunque el paciente se encuentre asintomtico es

necesario mantener la vigilancia en un centro mdico durante al menos cinco das, dado que las
manifestaciones ms graves pueden aparecer incluso 72 horas tras la ingesta [1].

Durante la estancia hospitalaria se realizarn diariamente electrocardiogramas, controles

de temperatura, frecuencia cardaca y niveles hormonales.
El propanolol, es el frmaco de eleccin ante la presencia de taquicardia, hipertensin
arterial sistlica, diaforesis o temblor.

La pauta utilizada es de 10-80 mg por va oral cada tres horas, o 1-3 mg cada cuatro horas
por va endovenosa, En las situaciones clnicas donde este contraindicado este frmaco, la
alternativa es el diltiazem entre 30-60 mg por va oral o 0.25 mg/kg por va intravenosa en bolo y
posteriormente 5-10 mg/h en perfusin continua. Existen una serie de frmacos como el
propiltiouracilo, cido iopanoico, amiodarona y esteroides, que actan inhibiendo el paso T3-T4
pero no est claramente demostrada su utilidad en el caso de T4 de procedencia exgena. La
colestiramina, acta a nivel de intestino delgado donde se une a los cidos biliares y colesterol,
interrumpiendo su circulacin enteroheptica.

La intoxicacin por Levotiroxina no es frecuente, siendo el grupo de edad con mayor

prevalencia, la edad peditrica. La dosis toxica no est clara, dosis por debajo de 5 mg de
Levotiroxina, no suele asociarse a la aparicin de sntomas. Los sistemas ms afectados en una
intoxicacin por T4 son el cardiovascular, Sistema Nervioso Simptico y gastrointestinal [12,24].

Los sntomas aparecen desde unas horas postingesta, hasta varios das despus. En las
horas posteriores a la ingestin de Levotiroxina, los niveles de T3 y T4 no reflejan la severidad
del cuadro clnico, no obstante la monitorizacin hormonal es importante para dirigir la
agresividad teraputica y marcar el pronstico del cuadro. Por ello, se deben realizar controles
diarios de T3, T4. Tambin son necesarias realizar determinaciones cada 4 horas de temperatura,
tensin arterial y frecuencia cardiaca para controlar posibles complicaciones [1].

41

La utilizacin de -bloqueadores y las tcnicas de descontaminacin gastrointestinal son

mencionadas por mltiples autores. Otras opciones tambin descritas son el cido iopanoico, el
propiltiouracilo.

En resumen, la intoxicacin por Levotiroxina puede ser un cuadro potencialmente

frecuente y grave, por ello es necesario describir unas normas de manejo teraputico de esta
entidad. La dosis toxica no est clara, dosis por debajo de 5 mg de T4, no suelen asociarse a la
aparicin de sntomas, las manifestaciones clnicas de intoxicacin por Levotiroxina pueden ser
muy diversas destacando entre las ms graves: arritmias cardiacas, infarto de miocardio, crisis de
hipertermia, hemiparesia, psicosis aguda y coma.

A pesar de detectarse niveles plasmticos elevados de T4, hay pacientes que no presentan
sintomatologa [3,15].

42

COMENTARIOS

El hipotiroidismo es una enfermedad crnica multisistmica de presentacin gradual con

sntomas inespecficos.

El diagnstico temprano contribuye a disminuir la mortalidad por alteraciones

circulatorias y cardiovasculares y evita la progresin a la forma ms grave del hipotiroidismo,
que es el coma mixedematoso, que tiene elevada mortalidad.

El tratamiento es de por vida y el pronstico es satisfactorio al establecer la dosis eficaz

para mantener las concentraciones de TSH y hormonas tiroideas en parmetros normales.

No existe una cura para el hipotiroidismo y la mayora de las personas lo sufren de por
vida. Existen algunas excepciones: muchos pacientes con tiroiditis viral recuperan su funcin
tiroidea normal, al igual que algunas pacientes con tiroiditis despus del embarazo.

El hipotiroidismo puede hacerse ms o menos severo y puede ser necesario cambiar la

dosis de tiroxina con el tiempo. El paciente tiene que comprometerse con un tratamiento de por
vida.

Pero si toma su medicamento todos los das y colabora con su mdico para conseguir y
mantener la dosis adecuada de hormona tiroidea, se podr mantener su hipotiroidismo totalmente
controlado durante toda su vida.

Los sntomas desaparecern y los efectos debidos a los niveles bajos de hormona tiroidea
debern mejorar.

Si se mantiene el hipotiroidismo bien controlado, la longevidad del paciente no se ver

afectada.

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