MANEJO INICIAL DEL NIO QUEMADO

INTRODUCCIN
El espectro clnico al que da lugar la quemadura es el ms amplio de
todos los tipos de trauma y una de las condiciones patolgicas donde el
manejo inicial no admite equivocaciones . El reconocimiento de
racionalizar el tratamiento ha permitido mejorar la supervivencia y los
resultados a largo plazo. Dicha racionalizacin implica:
1. Tratamiento prehospitalario efectivo.
2. Transporte oportuno y adecuado.
3. Valoracin y clasificacin adecuada en el servicio de urgencias
4. Comunicacin efectiva entre los diferentes niveles.
5. Manejo multidisciplinario en un sitio adecuado con los recursos
necesarios

I. ATENCIN PREHOSPITALARIA
1. Detencin del proceso de combustin
2. Evaluacin Primaria
3. Evaluacin secundaria
II. ATENCIN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
1. Valoracin Primaria
2. Valoracin Secundaria
III. QUEMADURAS ESPECIALES:
1. Quemaduras Masivas en nios
2. Quemaduras por inhalacin
3. Quemaduras elctricas

I.

ATENCIN PREHOSPITALARIA
1. Detencin del proceso de combustin

Debe retirarse a la vctima de la causa de la quemadura con el fin de detener

la progresin de la lesin.
En el caso de lesiones por sustancias qumicas, hay que desnudar
completamente al nio e iniciar irrigacin copiosa con agua, ya que en este
caso el dao tisular depende de la concentracin del agente y la duracin de
la exposicin. Es esencial el manejo correcto de la ropa contaminada, evitando
que otras personas sufran iguales lesiones.
Cuando se trata de quemadura elctrica, en lo posible se debe identificar y
desconectar la corriente y retirar al paciente con un material no conductor.
En quemaduras por llama, la prioridad es extinguirla, haciendo rodar el
paciente por el suelo y aplicarle mantas o abrigos .
En las quemaduras ms frecuentes, que son las provocadas por lquidos
calientes, la prioridad es facilitar el enfriamiento y reducir la profundidad de
la quemadura y el dolor, aplicando toallas hmedas, teniendo siempre
presente, que en quemaduras mayores del 10% de superficie corporal, no se
deben utilizar, por el riesgo de hipotermia, sobre todo, cuando el transporte al
nivel de atencin correspondiente, ser mayor de una hora, en este caso se
recomienda cubrir luego del enfriamiento inicial con una frazada limpia.
En ningn caso se debe aplicar hielo.

2. Evaluacin Primaria
Consiste en una valoracin rpida para garantizar la supervivencia inmediata.
Los nios con quemaduras graves deben ser evaluados como pacientes
politraumatizados, siguiendo los delineamientos de American College of
Srgenos Committee on trauma and the Advanced Trauma Life Support
Coursey la Asociacin Americana de Quemados, donde se enfatiza adems las
necesidades nicas del paciente quemado.
La causa ms inmediata de peligro es la va area, sobre todo cuando hay
lesin de la va area o quemaduras de la cara o el cuello. La permeabilidad
de la va area debe asegurarse segn las tcnicas habituales: extender el
cuello, insertar una cnula e iniciar oxgeno a la mayor concentracin posible,
es inusual, que se presente edema severo de la va area entes de los 30 40
minutos y raras veces durante la atencin prehospitalaria es necesario la
intubacin endotraqueal. En las quemaduras extensas es mejor buscar pulsos
que tomar la presin arterial, para asegurarse que existe circulacin. En casos
de posibilidad de lesiones de la columna cervical como en accidentes por
explosin, accidentes de trnsito o quemaduras elctricas de alto voltaje, se
debe poner un collar cervical hasta que el paciente pueda ser evaluado
minuciosamente .

3. Evaluacin secundaria
Consiste en un examen fsico completo pero rpido de la cabeza a los pies,
para asegurarse de que no existen otras lesiones que puedan comprometer la
vida del paciente. Se debe evaluar de manera concreta antecedentes de
importancia como patologas de base, medicamentos alergias y tratar de
establecer el mecanismo del trauma. Puede ser necesario realizar acceso
venoso, pero es importante no daar lugares aptos para canulacin. Si es
posible hacer llegar el paciente al hospital en menos de 60 minutos, la
canulacin puede diferirse. Por el contrario, si el perodo de transporte es ms
largo, es necesario iniciar la reanimacin con lquidos en el lugar del
accidente, el acceso intraseo es una muy buena opcin para los nios
hipovolmicos donde el acceso vascular puede ser muy difcil
.No se debe aplicar agentes antimicrobianos tpicos. La prioridad es
transportar el paciente al hospital y evitar demoras innecesarias. Si se est
autoriza y hay ya acceso venoso puede administrarse analgsicos. Durante el
transporte, se debe notificar al hospital receptor, la llegada del paciente.
La hipotermia es un problema importante durante el transporte. En lo posible
el vehculo que realiza el transporte debe tener calefaccin, mantener
cubierto durante todo el tiempo al paciente.
Para trasladar o remitir al paciente quemado, es esencial que haya sido
estabilizado.
Son prerrequisitos en nios con quemaduras graves:
1. Soporte respiratorio: oxgeno al 100%.
2. Soporte circulatorio: acceso venoso
3. Sonda vesical.
4. Descompresin gastrointestinal
5. reas quemadas cubiertas
6. Analgesia

CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LAS QUEMADURAS

(American Burn Association)
QUEMADURA MAYOR
Todas las quemaduras > 20% de superficie corporal o > 10%
de superficie corporal en nios y adultos mayores de 50 aos
Quemaduras de espesor total 10% de superficie corporal
Todas las quemaduras en manos, pies, cara, ojos, pabelln
auricular y perin

 Todas las quemaduras por agentes qumicos custicos

Todas las quemaduras por electricidad de alto voltaje
Todas las quemaduras complicadas con inhalacin, trauma
mayor o pacientes de alto riesgo
QUEMADURA MODERADA
Quemaduras mixtas de espesor parcial y total < 20% de
superficie corporal en adultos y < 10% en nios menores de
10 aos y adultos mayores de 50 aos
Quemaduras de espesor total de < 10% de superficie
corporal que no presentan riesgo de alteracin cosmtica o
funcional a ojos, pabelln auricular, cara, manos, pies o
perin
QUEMADURA MENOR
Quemaduras < 15% de superficie corporal en adultos, o de <
10% de superficie corporal en nio o en el anciano
Quemaduras de espesor total de < 2% de superficie corporal
Quemaduras sin riesgo cosmtico o funcional a los ojos,
pabelln auricular, cara, manos, pies o perin

II. ATENCIN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

La secuencia lgica de las prioridades teraputicas puede establecerse igual
que para el manejo prehospitalario
Existen dos aspectos que son especficos de las quemaduras y que determinan
de forma crtica la gravedad del trauma y por lo tanto constituyen directrices
muy importantes en el manejo inicial del paciente quemado. Esto dos aspectos
son la profundidad y la extensin de la quemadura.

Profundidad de la quemadura
La mejor forma de describir la profundidad de la quemadura es utilizando
trminos descriptivos relacionados con la profundidad cutnea. Aunque se
disponen de tcnicas muy modernas para evaluar el flujo sanguneo del rea
quemada y con ello determinar la profundidad, el examen por un cirujano
experto en quemaduras sigue siendo el mtodo ms confiable para su
evaluacin.

Quemadura superficial (primer grado).

Mnimo dao epitelial y slo afecta la capa crnea. Cicatriza espontneamente
sin secuelas .

Son lesiones epidrmicas

con reas eritematosas producidas por la
vasodilatacin de los capilares drmicas, y dolorosas debido a que las
terminaciones nerviosas, aunque permanecen intactas, estn irritadas por el
edema intersticial. Curan espontneamente sin cicatrices pero pueden dejar
una zona de hiperpigmentacin.

Quemadura de espesor parcial (segundo grado).

Superficial.
Destruccin de la epidermis y la dermis papilar sin comprometer el estrato
germinativo y respeta los anexos. La caracterstica es la formacin de
ampollas por el depsito de exudado que sale del intersticio desde los
capilares dilatados y con lesiones endoteliales producidas por el calor. Por
debajo de la ampolla la quemadura tiene color rojo intenso, siendo ms
dolorosas que las anteriores, pero s no existen complicaciones epitelizan
entre 7 a 10 das a partir de los bordes sanos de la epidermis o del epitelio de
los anexos drmicos.
Profunda.
Afecta la dermis reticular pero respeta parte de los anexos cutneos, tambin
son de color rojo, aunque menos intenso que en las anteriores, no hacen
ampollas y son poco dolorosas debido a la destruccin de las terminaciones
nerviosas; sin embargo est conservada la sensacin de presin al encontrarse
estos receptores situados ms profundos en las reas lesionadas. Epitelizan
hacia la tercera semana desde el epitelio de los anexos. Estas quemaduras
pueden producir cicatrices hipertrficas.

Quemadura de espesor completo (tercer grado)

Compromete todas las capas de la piel y tienen un color variable, marrn,
amarillo o blanquecino, con una consistencia parecida a un cartn, se pueden
ver vasos trombosados. Si la quemadura se extiende a mayor profundidad que
la zona donde estn las glndulas sebceas la curacin solo se puede hacer
por proliferacin epitelial desde los bordes no afectados y se produce una
notable contractura por el tejido fibroso. Para acelerar el proceso de curacin
y disminuir las contracturas es necesario poner injertos cuando la quemadura
es mayor de 1 a 2 centmetros.
Quemadura de cuarto grado
Son aquellas que afectan estructuras profundas , msculos, tendones o
huesos.

Profundidad

Color

Ampolla Relleno

Sensibilid

Superficial de espesor Rosado

parcial
Profunda de espesor Rojo
Parcial
plida
Espesor total
Blanca

capilar

ad

+/-

Presente

Dolorosa

/ +/-

No

+/-

No

No

No

Extensin de la quemadura
Su valoracin es de gran importancia y afecta directamente la Fluidoterapia y
el manejo en general del paciente quemado.
En los nios, se puede hacer una mejor valoracin utilizando el esquema de
Lund y Browder, que considera los cambios relativos en la proporcin de la
cabeza y las piernas de acuerdo con el crecimiento., pero la forma ms simple
y rpida es utilizando la regla standard de Wallace o ms conocida como la
regla de los 9.
Otra gua para la estimacin de la superficie es considerar el puo del
paciente como el equivalente a un 1% de su superficie corporal. Es muy
importante no incluir en la extensin las quemaduras de primer grado, ya que
los efectos fisiolgicos no son significativos.

TABLA DE LUND Y BROWDER PARA DETERMINAR LA

EXTENSION DE LAS QUEMADURAS EN NIOS

AREA
EDAD EN AOS
TOTAL
0- 1-4 5-9 10-14 15 Segun Tercer
grado
1
do
grado
Cabeza
19 17
13
10
9
Cuello
2
2
2
2
2
Tronco
13 17
13
13
13
anterior
13 13
13
13
13
Tronco
2. 2.5 2.5 2.5
2.5
posterior
5
2.5 2.5 2.5
2.5
Glteo
2.
1
1
1
1
derecho
5
4
4
4
4
Glteo
1
4
4
4
4
izquierdo
4
3
3
3
3
Genitales
4
3
3
3
3
Brazo derecho 3
2.5 2.5 2.5
2.5
Brazo
3
2.5 2.5 2.5
2.5
izquierdo
2. 6.5 8.5 8.5
9
Antebrazo
5
6.5 8.5 8.5
9
derecho
2.
5
5.5
6
6.5
Antebrazo
5
5
5.5
6
6.5
izquierdo
5. 3.5 3.5 3.5
3.5
Mano derecha 5
3.5 3.5 3.5
3.5
Mano
5.
izquierda
5
Muslo
5
derecho
5
Muslo
3.
izquierdo
5
Pierna
3.
derecha
5
Pierna
izquierda
Pie derecho
Pie izquierdo
Tot
al

Total

REGLA DE LOS NUEVE EN NIOS PARA CALCULAR EL AREA DE

SUPERFICIE QUEMADA
RECIEN NACIDOS
Cabeza
19%
Trax y abdomen anterior
18%
Trax y abdomen posterior
18%
Miembros superior (cada uno)
9%
Miembro inferior (cada uno)
13%
Regin perineal
1%
Por cada ao de edad se disminuye 1% en la cabeza y se aumenta
0.5% a cada miembro inferior,hasta los 10 aos de edad.
NIOS DE 10 AOS Y MAS
Cabeza
9%
Trax y abdomen anterior
18%
Trax y abdomen posterior
18%
Miembros superior (cada uno)
9%
Miembro inferior (cada uno)
18%
Regin perineal
1%
En los miembros inferiores despus de realizar el clculo del
porcentaje segn la edad, se debe tener en cuenta que cada pie
tiene un 2% y el resto corresponde al muslo y la pierna, siendo el
porcentaje del muslo el 2% mayor que el de la pierna

1. Valoracin Primaria
En este paso debe aplicarse el ABCDE del manejo inicial del politraumatizado.
Si bien stas acciones se muestran por separado con fines didcticos, todas
deben realizarse simultneamente.
A: VA AREA Y COLUMNA CERVICAL
La seguridad de la va area es la primera prioridad. Se debe considerar la
intubacin endotraqueal si hay signos de obstruccin respiratoria o se anticipa
dificultades ventilatorias. Se debe tener en cuenta, que la primera intubacin
debe ser segura y realizada correctamente ya que las reintubaciones hacen
que cada vez sea ms difcil el control de la va area y esto se ve agravado
por el progreso del edema. Con la aspiracin de lquidos calientes, es probable
que aparezca epiplotitis temprana, en cuyo caso es necesario una intubacin
urgente. Slo realice la intubacin si est seguro de como hacerlo.
Todo paciente con lesiones asociadas por encima de la clavcula tiene
compromiso cervical hasta no demostrarse lo contrario, al igual que los
pacientes que sufren quemaduras elctricas por alto voltaje.

B: RESPIRACIN Y VENTILACIN
Se debe examinar el trax para evaluar las incursiones respiratorias, recuerde
que la permeabilidad de la va area n implica que exista una ventilacin
adecuada.
La lesin de la va area puede ocurrir por traqueobronquitis qumica
secundaria a la inhalacin de sustancias txicas o como resultado de
inhalacin de aire o lquido caliente.
Los signos que sugieren dao pulmonar incluyen: quemaduras orales y
nasales, incendios en sitios cerrados, esputo carbonceo,
cambios
inflamatorios agudos de la orofaringe y estridor.
Los signos y sntomas de lesin de la va area pueden tardar en aparecer 24 a
48 horas.
Indicaciones para administrar oxgeno
1. Quemaduras mayores del 20% de superficie corporal.
2. Lesin de la va area.
3. Quemaduras circunferenciales del trax.
4. Trauma asociado: TEC, trauma cerrado de abdomen. etc.
5. Quemaduras elctricas por alto voltaje
Se debe administrar a la mayor concentracin disponible.

C: CIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

Durante la evaluacin primaria se debe poner especial atencin en aquellas
situaciones que comprometan rpidamente la vida del paciente. Se debe
identificar y controlar la hemorragia. Evaluar perfusin perifrica, mediante la
evaluacin del llenado capilar.
Si el paciente no se le ha canalizado una vena debe evaluarse la necesidad de
hacerlo.
Se recomienda que para nios con quemaduras mayores del 10 % se realice
acceso venoso siguiendo los principios de canulacin del ATLS. El rea
quemada no es una contraindicacin para canalizar una vena, pero en lo
posible hacerlo en zonas sanas.
Para la administracin de lquidos puede seguirse el siguiente algoritmo:

SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA

10

AL

15 %

15 AL 20 %
Mayor de

20%

Necesidades Basales
Necesidades basales del 150%
frmula de BrooK Evans ms necesidades
Aumentar Ingesta de
Aumentar Ingesta de lquidos
basales
Liquidos orales
orales

Comienzo de la resucitacin
En las primeras horas luego de una quemadura del ms del 20% hay una
prdida capilar sistmica de agua que se incrementa con el retardo en el
inicio de la reanimacin y la presencia de lesin de la va area. Se deben
insertar por los menos dos catteres de grueso calibre.
El paciente quemado extenso debe reanimarse inicialmente con bolos de
solucin salina o Hartman a razn de 20 cc/kg a chorro, el cual puede
repetirse hasta en tres oportunidades hasta lograr una recuperacin inicial del
estado hemodinmico del paciente.
Estn indicado los bolos de solucin salina durante la reanimacin en los
siguientes casos:
1. Quemaduras mayores del 20% de la superficie corporal.
2. Asociacin con lesiones por inhalacin.
3. Trauma asociado.
4. Quemaduras elctricas por alto voltaje

D: EVALUACION NEUROLGICA

Es muy importante una valoracin basal del nivel de conciencia y se debe

incluir la actividad pupilar. Se recomienda el mtodo de AVDI:
A : Alerta
V: Responde a estmulos verbales
D: Responde a estmulos dolorosos
I : No responde.
Los cambios a nivel de la conciencia pueden indicar cambios en la oxigenacin
o perfusin cerebral. La aparicin de uno de estos signos obliga a la
reevaluacin del paciente, de la va area, de las excursiones respiratorios y
de la circulacin.

E: EXPOSICIN:

En esta fase el paciente debe estar completamente desvestido.

Es muy importante pesar inicialmente el paciente, ya que los cambios
generados por el edema hace que el peso vare significativamente. No olvidar
retirar anillos, relojes y todo aditamento que pueda oprimir y comprometer la
circulacin.

2. Valoracin Secundaria
En esta fase el paciente ya ha sido estabilizado, y se requiere de una
evaluacin ms completa, siguiendo otra vez el esquema de la cabeza a los
pies. Se examina individualmente cada regin anatmica.

HISTORIA

En esta fase debe tenerse una historia ms detallada, ya que el mecanismo, la

duracin y la gravedad de la lesin determinarn los cuidados definitivos.
Debe obtenerse la siguiente informacin:
- Causa de la quemadura
- Tiempo de la quemadura
- Posibilidad de inhalacin de humo
- Implicaciones de sustancias qumicas peligrosas
- Tipo de corriente en caso de quemaduras elctricas
- Lesiones asociadas.
Adems investigar aspectos patolgicos previos del paciente:
- Alergias
- Medicamentos que el paciente est tomando actualmente
- Antecedentes patolgicos
- Ultima comida
- Hechos que condujeron a la lesin

ASPECTOS ESPECIFICOS
DEL PACIENTE
DURANTE LA EVALUACIN SECUNDARIA

QUEMADO

Prioridades Neurolgicas

Estas consisten en excluir: trauma intracraneal, intoxicacin por monxido de

carbono, dolor y ansiedad. El trauma debe ser excluido por historia clnica y
si hay sospechas se debe realizar un TAC cerebral
El nivel de conciencia puede estar alterado por el uso de analgsicos y otros
medicamentos, la hipoxia, la hipotensin. En casos de intoxicacin por CO
esta puede causar peroxidacin lipdica en reas sensibles del sistema
nervioso central. La administracin de Oxigeno al 100% aclara la
carboxihemoglobina en 40 minutos; las secuelas a largo plazo puede ser la
ataxia y movimientos coreiformes.

Prioridades Otorrinolaringolgicas

Se debe excluir la lesin de cornea y odos en pacientes con quemaduras

faciales.
La evaluacin ocular debe ser realizada por el oftalmlogo y puede incluir
adems, de la evaluacin clnica, coloraciones con fluoriscena para detectar
lesiones ms sutiles.
Las lesiones del pabelln auricular, requieren adems del manejo tpico con
antimicrobianos, el drenaje precoz mediante la insercin de dren auricular, ya
que el edema interfiere con su vascularizacin, provocando posteriormente
deformidades severas.

Prioridades Respiratorias

En esta parte de la evaluacin se debe comprobar la adecuada ventilacin. La

compliance puede estar comprometida por escaras circunferenciales y la
ventilacin por el bronco espasmo de irritantes. En el primer caso se deben

realizar escarotomas y en la segunda se deben usar broncodilatadores y otras

estrategias ventilatorias.

Prioridades gastrointestinales

Se debe descartar lesiones intraabdminales asociadas, evaluar la compliance

del torso prevenir o tratar el leo gstrica las ulceras gastroduodenales y el
sndrome de compartimiento abdominal.
Una lesin intrabdominal oculta puede explicar altos requerimiento de
lquidos durante la resucitacin para lograr estabilizar al paciente o una cada
paradjica del hematocrito. En estos casos se debe solicitar las ayudas
imagenolgicas de acuerdo al caso: radiografa de pelvis, ecografa o TAC
abdominal.
La dilatacin gstrica aparece precozmente en el paciente con quemaduras
mayores del 20%, se recomienda colocar en estos casos una sonda
nasogstrica de buen calibre.
La prevencin de las lceras por estrs se debe realizar en pacientes con
quemaduras mayores del 20% administrando Ranitidina 4 mg/Kg dividido en
tres dosis, porque la farmacocintica de muchos medicamentos es diferente
en el paciente quemado y la ranitidina no es la excepcin.
Al sndrome de compartimiento abdominal, se le ha dado mayor importancia
en los ltimos das, algunos autores lo han considerado
como una
complicacin
de la resucitacin con altos volmenes de lquidos, pero
tambin se le han atribuido otras causas como la presin ejercida por las
quemaduras circunferenciales y la acumulacin de lquido intraperitoneal y de
la pared intestinal, an en infusiones moderadas de lquidos. Con presiones
mayores a 25 mmHg se presenta compromiso del flujo renal, heptico,
cardaco, pulmonares es isquemia intestinal. Se recomienda monitoreo de la
presin intrabdominal por medio de la sonda vesical, en pacientes que
requieren altos volmenes para su estabilizacin un pico de presin
inspiratoria mayor de 40mmHg.
Ocasionalmente en nios con edema visceral masivo ha sido necesaria la
descompresin por medio de drenaje peritoneal.

Prioridades genitourinarias

En pacientes con quemaduras graves, es necesaria la colocacin de sondas

vesicales, pero se debe tener en cuenta su adecuado manejo para evitar
complicaciones como la parafimosis, la infeccin urinaria y las uretritis entre
otras. Se debe seguir toda la tcnica asptica y retirarlas en el momento
adecuado, una vez se ha logrado la estabilizacin completa del paciente.

Prioridades vasculares

Durante la evaluacin secundaria es de primordial importancia el monitoreo

perifrico de las extremidades y es necesario la identificacin temprana de los
pacientes en riesgo de sufrir un sndrome d compartimiento.
ESCAROTOMA

Las quemaduras profundas circunferenciales pueden producir un efecto de

torniquete, por lo tanto requieren una vigilancia especial. Las extremidades

deben colocarse en posicin elevada y explorarse cada dos horas. El primer

signo es el dolor intenso , en nios es muy difcil la evaluacin de pulsos
distales y sobre todo en presencia del edema propio del quemado. Ante la
sospecha clnica se debe realizar la escarotoma.
Este procedimiento se realiza sin anestesia en adultos, pero en nios no.
Luego de la preparacin de la zona con una solucin antisptica, con bistur se
abre la escara. Cada regin tiene sus detalles tcnicos, que deben ser
conocidos plenamente por el cirujano que la ejecuta. Una vez, se relajan los
tejidos comprimidos, puede producirse un sangrado profuso que mejora
mediante la compresin directa, el electrocauterio, la ligadura de vasos
visibles y la elevacin. En algunos casos es necesario utilizar sustancias
tpicas, como la aplicacin de compresas hmedas empapadas con adrenalina.
Otras complicaciones por este procedimiento son: dao del tejido sano
subyacente, introduccin de grmenes en la profundidad de la herida y lesin
de estructuras nerviosas superficiales si no se aplican los detalles tcnicos.

Prioridades Inmunolgicas

Las quemaduras profundas y extensas afectan enormemente la funcin del

sistema inmune y la infeccin continua siendo la causa ms frecuente de
muerte en los pacientes quemados que sobreviven a la fase aguda.
Es muy importante que durante el maneo inicial se realicen intervenciones
que mejoren la respuesta del sistema inmune:
- Estimulacin precoz con nutricin entera en las primeras 12 horas
luego de la lesin
- Modulacin farmacolgica de la respuesta inmune en las primeras 24
horas: cimetidina, levamizol, pentoxifilina, uso de antiinflamatorios no
eteroideao, entre otros.
- La escisin precoz y el cierre temprano de las quemaduras.
- la utilizacin racional de transfusiones sanguneas.
La investigacin radiolgica durante la evaluacin secundaria est limitada a
excluir otras lesiones, a documentar la posicin de un tubo endotraqueal o la
posicin de un catter central. Los estudios de laboratorio estn limitados a
los de rutina: cuadro hemtico completo, parcial de orina, glicemia, pruebas
de funcin renal y electrolitos.

Descartar maltrato Infantil

La posibilidad de maltrato debe ser considerada en cada nio. Estos datos

deben ser obtenidos durante la evaluacin inicial.

CRITERIOS PARA SOSPECHAR MALTRATO INFANTIL EN

QUEMADURAS

Reaccin inapropiada de los padres

Tardanza en la bsqueda de atencin

Negar que la lesin es una quemadura

Lesin incompatible con la historia clnica o cambios en la historia

relatada
Contradicciones entre informantes diferentes
Ausencia de testigos
Lesin incompatible con el nivel de desarrollo del nio
Quemaduras a repeticin
Quemaduras en mano (dorso o mueca), glteos, piernas o pies
(distribucin en guante o en media)
Quemaduras por contacto en sitios inusuales que muestran con
claridad los mrgenes de un objeto
Quemaduras por cigarrillo
Quemaduras por lquidos calientes con mrgenes bien delimitados

RESUCITACION CON LIQUIDOS

El objetivo de la resucitacin es el
mantenimiento de la funcin de los
rganos vitales y evitar las complicaciones de una resucitacin por exceso o
por defecto.
No existe una frmula que determine en forma exacta los requerimientos
individuales de los nios quemados y es necesaria una continua evaluacin
para hacer los ajustes de acuerdo a la respuesta clnica. La frmula de BrooK
Evans modificada es razonable y est aceptada mundialmente para determinar
el volumen a infundir inicialmente. El 50% de los lquidos calculados deben
ser administrados en las primeras 8 horas despus de la lesin, si por algn
motivo este tiempo se retarda, la infusin debe ser administrada en el tiempo
que falta para completar las 8 horas. A diferencia de los adultos, en los nios
se deben administrar adems. En las tablas se detallan s de lo calculado en la
frmula las necesidades basales.
La mayora de las frmulas recomiendan que todos los lquidos administrados
durante las primeras 24 horas sean cristaloides isotnicos.
La capacidad glucognica de los nios menores de 20 kg es muy baja, por lo
tanto se recomienda en este grupo administrar el 50% de las necesidades
basales formuladas para las 16 horas siguientes en soluciones dextrosadas.
Se ha visto que los nios muy pequeos requieren volmenes ms altos para
la resucitacin que los adultos pues tienen mayor contenido porcentual de
agua por kilogramo de peso y las prdidas de agua son mayores en proporcin
al porcentaje del rea quemada Si a pesar de administrar un volumen
suficiente, la respuesta no es la esperada y es necesario exceder a 6 ml/kg del
porcentaje total de la superficie corporal, es prudente reevaluar y obtener ms
informacin del volumen intravascular, por medio del examen fsico y por
medidas ms invasivas como la Presin venosa Central o por medio de un
catter arterial pulmonar.

FORMULA DE BROOKE-EVANS MODIFICADA No 2 PARA EL

MANEJO DEL NIO QUEMADO
PRIMERAS 24 HORAS

Hartman 2 ml/kg/% de quemadura.

+
Lquidos basales a 1500 ml/m2 de superficie corporal en Hartman
*La mitad de los lquidos calculados se administran en las primeras 8
horas despus del trauma y la mitad restante en las 16 horas
siguientes.
Se debe tener en cuenta que para menores de 10 kg o menores de 1
ao, el 50% de los lquidos calculados en la 16 horas siguientes deben
ser administrados en Dextrosa al 5% en solucin salina, si no se cuenta
con esta mezcla, se debe administrar Dextrosa al 5% en A.D,
adicionando sodio a 50Meq/m2
Se debe mantener diuresis entre 1.5 a 2 cc/kg/hora.
Se aplica el rea total de quemadura as sea mayor del 50% de
superficie corporal.

SEGUNDAS 24 HORAS
Hartman 1ml/kg/% de quemadura.

Lquidos basales a 1500ml/m2 de superficie corporal en Hartman.

(En nios menores de 1 ao administrar los lquidos basales en
Dextrosa al 5% en Solucin salina + potasio 30 mEq/m2/da)
Se pueden formular la mitad de los lquidos que se necesitaron en las
primeras 24 horas para mantener al paciente hemodinmicamente
estable.
Mantener diuresis en 1.5 a 2 ml/kg/hora.
En las primeras 36 horas, por la permeabilidad capilar aumentada no
se emplean coloides.

TERCERAS 24 HORAS.

La alteracin de la membrana capilar secundaria al trauma se

presenta en las primeras 48 horas.
En las terceras 24 horas slo se emplean lquidos basales:
Dextrosa 5% en agua destilada 1800 ml/m2 de superficie
corporal.
Sodio 50 mEq/L (12.5 cc de Natrol en cada 500 ml de
Dextrosa)
Potasio 20 mEq/L (5 cc de Katrol en cada 500 ml de Dextrosa).
Si la diuresis es menor de 1 cc/kg/hora NO aumentar el goteo de

lquidos ni administrar bolos de 20 cc por Kg. Se recomienda aplicar

el siguiente esquema:
1. A los clculos de necesidades basales y prdidas por la
quemadura se le adicionan las prdidas por Deshidratacin grado
III: para menores de 1 ao el 15 % del agua corporal total y para
mayores de 1 ao 9% del agua corporal total para 24 horas y se pasa
lo equivalente a 1 dos horas, si al cabo de estas, no hay respuesta
se puede repetir, y si an no hay respuesta se debe administrar
dopamina a 3 mcg/kg. No se deba administrar furosemida.
En las quemaduras por electricidad, la diuresis debe mantenerse por encima
de 3 cc/kg/hora.
Se recomienda, que todo paciente quemado que requiera colocacin de una
lnea venosa, se le haga un control estricto de la diuresis, ya sea por la
cuantificacin espontnea, el peso del paal, etc. Se debe pasar sonda vesical
en quemaduras mayores del 20%.
Todas las frmulas de lquidos para el manejo del nio quemado son
solamente una gua.
Parmetros de evaluacin de la administracin de lquidos
Estado de conciencia
:
Alerta tranquilo
Gasto urinario
:
1 2 ml/kg/hora
Presin sistlica
:
70 90 + ( edad en aos X 2)
Llenado capilar
:
Menor de 3 segundos
Los catteres centrales para medicin de PVC en nios es controvertida y
siempre debe interpretarse con relacin a los parmetros ya descritos, siendo
de todos ellos la diursis el ms importante.
Se recomiendan para pacientes con quemaduras mayores del 25%.

ALIVIO DEL DOLOR

El dolor producido por la quemadura tiene unas caractersticas muy

especiales y est influenciado por la profundidad y la respuesta individual.
Aunque el analgsico ms usado es la meperidina, se recomienda usar la
morfina a 0.1 mg/kg/dosis. No se debe usar la va intramuscular ni la
subcutnea porque los cambios en la perfusin perifrica hacen que su
absorcin sea errtica.
Acetaminofen una vez realizado el tratamiento local.

DETERMINAR EL PRONSTICO
INDICE DE GARCES MODIFICADO POR ARTIGAS
1. 40 menos la edad del paciente.
2. a) % de quemadura de Grado I = 0
b) % de quemadura de Grado II x 2
c) % de quemadura de Grado III x 3

3. Total = 1 + 2
21-60 = Grupo I = Leve
61-90 = Grupo II = Moderado
91-120 = Grupo III = Grave

PREVENCIN DEL TETANOS

ESQUEMA DE INMUNIZACION (ATLS)
Antecedentes de
Herida propensa al
Herida no propensa
inmunizacin
ttanos
al ttanos
Td (1)
GIT
Td (1)
GIT
Desconocidos o < 3
Si
Si
Si
No
dosis
3 ms dosis (2)
No (4)
No
No (3)
No
Td: Toxoide antitetnico y Antidiftrico adsorbido-para uso en
adultos
TIG: Globulina Inmune tetnica-humana
(1) Para los nios menores de 7 aos: el DPT (DT, en el caso de
que la vacuna antipertusis est contraindicada) es preferible a la
administracin aislada del toxoide antitetnico. Para personas de
7 aos y mayores, se debe preferir el Td a la administracin
aislada de toxoide antitetnico.
(2) Si el paciente ha recibido solamente tres dosis de toxoide
adsorbido, se administra una cuarta dosis, preferentemente de
toxoide adsorbido
(3) S, en caso de que hayan transcurrido 10 aos desde la ltima
dosis
(4) S, en caso de que hayan transcurrido 5 aos desde la ltima
dosis (es innecesario administrar dosis de refuerzo con mayor
frecuencia, ya que ello slo aumenta el riesgo de efectos
colaterales).

III QUEMADURAS ESPECIALES:

1. Quemaduras Masivas en nios

La severidad de las quemaduras depende de la extensin, de su profundidad,

de la presencia de otras lesiones y de factores previos como la edad y la
existencia de otras enfermedades.
En nios se definen como quemaduras de ms del 30 % de tercer grado o
de ms del 50% de segundo y tercer grado.
Las quemaduras masivas constituyen una emergencia mdica y requieren de
una monitorizacin permanente; los principios generales de manejo son
iguales a todos los pacientes quemados, pero tienen diferencias , por lo cual
merece mencionarse en un captulo aparte.

Tratamiento en el lugar del accidente y transporte

E tratamiento difiere en los siguientes aspectos:

a. Quemaduras qumicas: no deben lavarse con agua fa, porque se
provoca hipotermia, se agrava el stasis en la circulacin perifrica y
pueden provocar paro cardaco. Debe eliminarse la sustancia frotando
la herida con gasas empapadas en agua templada. No perder tiempo
buscando sustancias neutralizadoras.
b. Mantener la temperatura corporal normal.
c. Tratar con prioridad situaciones que amenacen la vida como la asfixia,
la hemorragia, el neumotrax y la intoxicacin aguda.
d. Prestar especial atencin al mantenimiento de una ventilacin
adecuada, ya que estos pacientes tienen gran riesgo de lesiones por
inhalacin
e. Iniciar la fluidoterapia lo ms pronto posible, ya que inmediatamente
despus de la quemadura aparece el shock hipovolmico por la gran
prdida de lquidos utilizando bolos de Hartman a 20 cc/kg y repetir
hasta por tres veces si es necesario.
f. Administrar sedacin y analgesia a los pacientes agitados. La morfina
est contraindicada en pacientes con trauma craneal o insuficiencia
respiratoria..

Guas de transporte

a. Todo nio con quemadura masiva debe ser manejado en un centro de

quemados.
b. En principio, estos pacientes no deben ser sometidos a transportes
largos, hasta que n se haya logrado su estabilizacin hemodinmica.
c. Debe cubrirse muy bien al paciente para su traslado.
d. Durante el transporte debe ser acompaado por un mdico y una
enfermera que tengan experiencia en la reanimacin.

Fluidoterapia

Siempre se debe administrar bolos de Hartman existan o no signos de

shock hipovolmico ya que esta es la principal causa de muerte temprana
en estos paciente. Las frmulas propuestas en la literatura, son
simplemente una gua y debe ser adaptada segn la respuesta del
paciente.
La administracin de coloides en las primeras 24 horas no ha demostrado
ninguna ventaja sobre el Hartman en la restauracin del volumen
plasmtico, porque el aumento de la permeabilidad capilar como
consecuencia de la quemadura da lugar a que el coloide no sea retenido en
mayor cuanta que una cantidad similar de cristaloide. Se recomienda, por

tanto, comenzar la administracin del coloide en las segundas 24 horas,

cuando la permeabilidad capilar se normaliza administrando albmina al
5% as

%
QUEMADURA
30 AL 50
50

Al 70

70 AL 100

DE DOSIS DE LA ALBUMINA
0.3 ML/Kg/ % de quemadura/ 24
horas
0.4 ML /Kg / % de quemadura /
24 horas
0.5 ML/Kg/ % de quemadura/ 24
horas

El uso de solucin salina hipertnica no ha demostrado efectos benficos

en los nios con quemaduras masivas.
Estos pacientes son ms propensos a sufrir trastornos hidrelectroliticos de
manera ms frecuente y severa, por lo tanto es necesario su monitoreo
permanente.

Control de la infeccin

Las quemaduras masivas constituyen un tipo particular de trauma. Debido

a la existencia de marcados cambios fisiopatolgicos y la invasin de un
gran nmero de grmenes desde el momento de la lesin; es el nico grupo
a los que se les administra antibiticos a dosis teraputicas desde el
ingreso.
Se deben seguir los siguientes principios en el uso de los antibiticos
a. Todos reciben antibiticos intravenosos al ingreso.
b. Se debe administrar penicilina intravenosa para combatir el
Streptoccus haemolyticus a 200.000 unidades por kilogramo durante lo
dos primeros das posquemadura.
c. Luego de 48 horas se administrar el antibitico de acuerdo a las
condiciones clnicas del paciente y a los reportes de los cultivos y
antibiogramas.
d. Administrar antimicticos preventivos, si el paciente tiene ms de 7 das
con antibiticos.

2. Quemaduras por inhalacin

La mayora de las muertes tempranas en quemados, se debe a lesiones por
inhalacin de gases. La afectacin de la va area superior puede ser el
resultado de la afectacin trmica o producto de la irritacin producida por
los gases. La aparicin de sntomas puede demorarse hasta 18 horas. Al
comienzo los sntomas son muy sutiles y solo presentar tos irritativa pero si se
presenta estridor, esto indica compromiso grave. La obstruccin de la va
area puede ser un evento progresivo, pero tambin puede presentarse de
manera sbita, lo que conlleva a un alto riesgo de morir para el paciente.

Las quemaduras complicadas por lesin de la va area son de peor pronstico

ya que est demostrada la mayor mortalidad en este grupo de pacientes.
Las diferencias, principales en el manejo con relacin a las otras quemaduras
son:
a. Aunque solo se sospeche los antecedentes de lesiones por las
caractersticas del accidente, aun sin ningn signo ni sntoma, el
tratamiento debe iniciarse en el sitio del accidente con la
administracin de oxgeno a la mayor concentracin posible.
b. La prioridad sigue siendo la permeabilidad de la va area mediante la
intubacin endotraqueal, pero solo se debe realizar en el sitio del
accidente, si se tiene el suficiente entrenamiento; puede tener
consecuencias ms graves una intubacin incorrecta o varias fallidas.
c. Los requerimientos del volumen de lquidos para la resucitacin son
mucho mayores, se debe administrar un bolo de 20 cc/kg de Hartman
y continuar con la frmula para los quemados. Se debe evitar el uso
posterior de bolos, porque ocasionan aumento transitorio de la presin
hidrosttica en la microcirculacin pulmonar.
d. Todos estos pacientes deben ser manejados en un centro para
quemados.
e. Se debe tener una Radiografa de trax al ingreso, la cual puede ser
normal en las primeras horas.
f. El manejo de soporte esta dirigido a:
- Oxigenoterapia
- Uso de broncodilatadores
- Uso de corticoesteroides
- Terapia respiratoria
- CPAP
- Oxido ntrico inhalado
- Surfactante pulmonar.
La mejor prevencin de complicaciones es la alta sospecha clnica y
el tratamiento precoz de soporte

3. Quemaduras elctricas
El accidente elctrico puede ser de alto o bajo voltaje. Se considera de alto
voltaje cuando la exposicin es mayor a 1000 V, estas implican
politraumatismo, ya que la mayora de las veces, expelen al paciente
violentamente. En nios son ms frecuentes las de bajo voltaje, por accidentes
domiciliarios, en cuyo caso el tiempo de contacto es mucho mayor, y la
posibilidad de arritmias mucho ms alta. Todo accidente elctrico en un nio
amerita observacin intrahospitalaria por lo menos 48 horas, as las lesiones
en la piel no sean importantes.

Resucitacin en el sitio del accidente

El masaje cardaco y la respiracin artificial ( boca a boca) son las maniobras

ms adecuadas hasta contar con la asistencia mdica. Estas medidas se
continan con la especficas para el paro cardiorrespiratorio: administracin
de cloruro de potasio, bloqueantes betareceptores, correccin de la acidosis y

si persiste la fibrilacin ventricular debe realizarse desfibrilacin. Se debe

administrar lquidos, tratar el dolor, dependiendo de la gravedad de la
quemadura.

Tratamiento en el hospital

Se debe hacer nfasis en que en la quemadura elctrica no existe relacin

entre la superficie quemada y la masa de tejidos lesionados. Adems d aplicar
el ABC, se debe poner especial cuidado al estado cardiorrespiratorio y
vascular.
La utilizacin de frmulas basadas en la superficie corporal, son simplemente
guas, no solo porque la extensin no se relaciona con la gravedad sino que el
edema dificulta
la valoracin an aproximada de la quemadura. La
administracin de lquidos debe ser en funcin de la respuesta hemodinmica
y sobre todo en la respuesta renal. La masiva eliminacin de pigmentos por la
orina y su depsito en los tbulos renales llevan a una falla renal aguda, por lo
tanto es prioritario mantener la diuresis entre 2 a 3 ml/kg/hora.
La
alcalinizacin de la orina con bicarbonato sdico a 1 mEq/Kg, disminuye la
precipitacin del pigmento. En raras ocasiones es necesario adicionar manitol.
Si no hay respuesta renal a pesar de los altos volmenes de lquidos, se puede
utilizar dopamina a dosis de 1-2 micrograms/kg/min.
La monitorizacin no difiere en general del quemado trmico grave, pero se
debe adicionar evaluacin peridica de la actividad cardiaca y con enzimas
segn la evolucin del paciente.

Profilaxis antibitica

Este tema continua siendo muy discutido, sin embargo en quemaduras con
necrosis muy extensas se recomienda administrar antibitico contra el
estafilococo dorado y anaerobios.

Tratamiento local agudo

En lesiones por bajo voltaje se recomienda manejo inicial muy conservado y

esperar por lo menos 3 4 das a que el edema se resuelva antes de
desbridar.
En las quemaduras por alto voltaje pueden ser necesarias algunas medidas
quirrgicas urgentes como la escarotoma, la fasciotoma o la misma
amputacin.
La escarotoma est indicada en quemaduras circulares de los miembros y
cuando hay edema intenso.
La fasciotoma est indicada cuando aparecen signos y sntoma de sndrome
compartimental (ya descritos) o cuando la presin del compartimiento es
mayor de 30 mmHg.
La amputacin raras veces es un procedimiento de urgencia, excepto en
aquellos casos en los que existe un mun de aplastamiento o en los que el
segmento distal es no viable.. En estos casos el nivel proximal de amputacin
es muy difcil de definir por lo que se hace necesario amputaciones y
remodelaciones posteriores. El planteamiento quirrgico exige una
valoracin exacta de prioridades y de los procedimientos ms
adecuados para cada caso.

LECTURAS RECOMENDADAS

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