Urología Oncológica

Arch. Esp. Urol. 2013; 66 (3): 277-286

COSTO BENEFICIO DE LA DETECCIÓN DE CÉLULAS PROSTÁTICAS CIRCULANTES
COMO TEST DE TAMIZAJE PARA CÁNCER DE PRÓSTATA.
Nigel P. Murray1,2,3, Eduardo Reyes4,5, Nelson Orellana4 y Pablo Tapía6.
Sección de Hematología. Hospital de Carabineros de Chile. Nuñoa. Santiago. Chile.
Unidad de Células Tumorales Circulantes. Facultad de Medicina. Universidad Mayor. Las Condes. Santiago. Chile.
3
Instituto de Bio-Oncología. Providencia. Santiago. Chile.
4
División de Urología. Hospital de Carabineros de Chile. Nuñoa. Santiago. Chile.
5
Facultad de Medicina. Universidad Diego Portales. Santiago. Chile.
6
Facultad de Medicina. Universidad Pontífica Católica de Chile. Recoleta. Santiago. Chile.
1
2

Resumen.- OBJETIVO: El cáncer de próstata es el
tumor más frecuente en varones después del cáncer
de piel. Para detectar el cáncer prostático en estadios
tempranos se realiza despistaje con el antígeno prostático específico (PSA). Para evaluar la necesidad de una
biopsia prostática se utilizan un valor de PSA de 4.0ng/
ml como corte y/o tacto rectal anormal. Sin embargo
patologías benignas pueden elevar este biomarcador,
con en un 70% de las biopsias negativas para cáncer, y
por lo tanto potencialmente innecesarias, causando ansiedad, estudios de laboratorio costosos y seguimientos
prolongados. La búsqueda de nuevos biomarcadores
es importante. Las células prostáticas circulantes en sangre (CPCs) pueden ser un marcador útil. En el presente
artículo analizamos una cohorte de pacientes utilizando
CPCs para detectar cáncer de próstata en hombres con
un PSA 4.0ng/ml o un TR alterado en términos de costo
- beneficio.

@

CORRESPONDENCIA

Nigel P Murray, MRCP MB BCh BSc (Hons)
Hospital de Carabineros de Chile
Santiago de Chile (Chile)
nigelpetermurray@gmail.com
Aceptado para publicar: 14 de enero 2013

MÉTODO: Se analizó una cohorte de 263 pacientes
con un PSA 4.0ng/ml y un test de CPCs que fueron sometidos a una biopsia prostática. Los resultados de los 2
test fueron comparados con los resultados de la biopsia,
la sensibilidad, especificidad y valores predictivos fueron comparados. Se determinaron los costos de cada
test, del proceso, medicamentos y complicaciones.
RESULTADOS: De los 263 pacientes, a 77 (28,6%) se
les detectó un cáncer de próstata. Las CPCs tuvieron
una sensibilidad de 86,2%, especificidad de 90,8%
y un valor predictivo negativo de 94,3%, por lo tanto,
pacientes con un test de CPCs negativo posiblemente
no necesitan de una biopsia. Los ahorros potenciales
utilizando las CPCs en estos 263 pacientes rondaron
entre los 32.068€ en el sistema de salud publico y
69.253€ en el privado. Los costos de seguimiento de
los pacientes falsos positivos para CPCs eran superiores, pero como hubo poco falsos positivoss, los costos
totales fueron menores.
CONCLUSIÓN: El uso de CPCs como prueba complementaria en pacientes con un PSA elevado es un estudio
específico y coste-efectivo que tiene la capacidad de
eliminar aproximadamente el 70% de las biopsias de
próstata. Esto resulta en un importante ahorro para los
sistemas de salud tanto en los costos directos como en
los indirectos, en los costes de las complicaciones.Los
costos de implementación son mínimos ya que el equipamiento es parte del laboratorio clínico de rutina. Este
método merece estudios a mayor escala para confirmar
sus resultados.
Palabras clave: Cáncer prostático. Tamizaje.
Costo-beneficio.

278

N. P. Murray, E. Reyes, N. Orellana, et al.

Summary.- OBJECTIVES: Prostate cancer is the second
most common cancer in men after skin cancer, screening
is used to detect early stage cancer using serum prostate
specific antigen(PSA). A level of PSA > 4.0ng/m as a
cut-off point or abnormal digital rectal examination (DRE)
are used to indicate a prostate biopsy. Nevertheless,
non-malignant pathologies can increase serum PSA level
so that 70% of biopsies are negative for cancer, and thus
potentially unnecessary, causing anxiety, costly clinical
tests and prolonged follow-up. Thus the search for new
biomarkers is important. Circulating primary prostate
cells (CPCs) may be such a marker. We analyze a
cohort of patients using CPCs to detect prostate cancer
in men with a serum PSA >4.0ng/ml or abnormal DRE
in terms of cost-benefit.
METHODS: A cohort of 263 patients with a PSA >4.0
ng/ml and a test to detect CPCs who underwent prostate
biopsy were analyzed. The results of both tests were
compared with biopsy results; sensibility, specificity, and
predictive values were calculated. Costs of each test,
process, drug costs and complications were determined
as well as indirect costs.
RESULTS: Of the 263 patients, 77 (28.6%) had prostate
cancer detected, for the test using CPCs there was a
sensibility of 85.7%, specificity of 90.3% and negative
predictive value of 93.9%. Thus men CPC negative
may not need a prostate biopsy. Potential savings for
the 263 patients were between €32,068 in a public
health service and €69,253 for inpatient private health
insurance patients. Follow up cost were higher in falsepositive CPC patients but, as there were fewer false
positive patients, total costs were lower.
CONCLUSIONS: The use of primary CPC detection
as a complementary test in men with a serum PSA
>4.0ng/ml to indicate prostate biopsy is a specific,
cost effective test, eliminating approximately 70% of
prostate biopsies. This results in a significant health care
saving both in direct and indirect costs, in the costs of
complications. Implementation costs were minimal as
equipment and reagents are part of the routine clinical
laboratory. The method deserves further investigation to
confirm the results.
Keywords: Prostate cancer. Screening. Circulating
prostate cells. Cost-benefit.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata es la neoplasia más
frecuente después del cáncer de piel en hombres, se
estima que 1 de cada 6 pacientes de sexo masculino serán diagnosticados durante su vida (1). El test
de PSA fue aprobado por la FDA el año 1986 para
su uso como cribado, y se globalizó a partir de la
década de 1990 (2). La detección temprana del cán-

cer de próstata como resultado del cribado puede
resultar en la disminución de su mortalidad, tal como
se demostró en el estudio European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) (3), en
este estudio Europeo, el cribado con PSA redujo la
mortalidad por cáncer de próstata en al menos un
20%. Sin embargo, el test de PSA no es específico
para cáncer de próstata ya que otras condiciones
comunes como la hiperplasia prostática benigna y la
prostatítis aumentan los niveles de PSA. Los intentos
para mejorar la sensibilidad y especificidad del PSA,
tales como la densidad de PSA, velocidad de aumento del PSA, tiempo de doblado de los niveles de PSA
y el porcentaje de PSA libre no han sido concluyentes
(4-7). Más aún, el punto de corte de 4ng/ml ha sido
cuestionado ya que puede que no detecte canceres
prostáticos de bajo volumen pero clínicamente significativos, estando en uso en este momento, en Europa
un nivel de 3.0ng/ml como nivel de corte (7).
También sabemos que la mayoría de los pacientes con un PSA elevado no sufren de cáncer de
próstata e incluso algunos de ellos son biopsiados de
manera innecesaria.
Todas estas acciones potencialmente innecesarias producen ansiedad, sensación de inconformidad y potencian la realización de otros estudios,
algunos de los cuales pueden ser muy costosos. Los
mas frecuentes son la repetición del PSA (66,7%) y la
repetición de la biopsia de próstata (38,9%) (8).
Se estima que tan solo en los Estados Unidos
un millón de biopsias son realizadas anualmente, y
solo 235.000 nuevos casos de cáncer de próstata
son detectados, por lo cual mas de 750.000 biopsias fueron realizadas basado en un PSA elevado
causado por patología benigna (9, 10). El estudio
Prostate cáncer Prevention Trial mostró que no existe
un punto de corte exacto para el PSA, para valores
sobre 4ng/ml, la sensibilidad del test muestra una
variación de entre el 21% y el 83% y una especificidad de entre el 39% al 94% con un valor predictivo
positivo de entre un 7% y un 27% (11). La búsqueda
de nuevos biomarcadores continua, y algunos como
el porcentaje de PSA libre (12), el PSA intacto (13),
el pro PSA (14) y las Kalikreinas (15) han mostrado
ser útiles en la detección del cáncer de próstata. Sin
embargo, pese a que un marcador puede mejorar
la precisión del proceso de cribado, es posible que
en la práctica clínica no se viable, ya sea por la necesidad de recolección de muestras frescas y/o su
elevado costo.
En este contexto, el uso de la detección de
células circulantes en próstata puede ser un útil test
de cribado en individuos seleccionados.

279

COSTO BENEFICIO DE LA DETECCIÓN DE CÉLULAS PROSTÁTICAS CIRCULANTES...

Los pacientes con cáncer de próstata tienen
varias subpoblaciones celulares malignas, de las cuales, al menos una subpoblación de células cancerosas
son diseminadoras tempranas a las estructuras neurovasculares y luego a la circulación (17). El número
de células es muy pequeño, sin embargo las CPCs
pueden ser detectadas utilizando inmunocitoquímica.
También sabemos que el PSA no es específico del
cáncer de próstata, y es por esto que se requiere
que la identificación de CPCs se realice con doble inmunocitoquímica. En este contexto, el uso de P504S
(methylacyl-CoA racemasa) en biopsias de próstata
ha facilitado la diferenciación entre tejido normal,
displásico y maligno. El tejido normal o benigno no
expresa P504S, al contrario del tejido maligno y displásico, que si lo hacen. Como las células displásicas
no diseminan, las células prostáticas que expresen
P504S y que sean encontradas en circulación sanguínea son consideradas como malignas. Sin embargo,
el P504S no es específico de cáncer de próstata, ya
que se expresa también en tejido normal como son
los leucocitos. Por esta razón, el uso de doble inmunomarcación es esencial para la identificación de
células prostáticas malignas. No existe un punto de
corte, el test se reporta como positivo o negativo, y
existe una asociación significativa entre su resultado
y el de las biopsias prostáticas (18).
En este artículo, analizamos una cohorte de
pacientes que participaron en un estudio de detección de cáncer de próstata, comparamos el uso de
la detección células prostáticas circulantes en sangre
como examen secuencial en hombres con sospecha
de cáncer prostático y los resultados de la biopsia
prostática. Discutimos en términos de costo beneficio
el uso de la detección de las CPC en hombres con
PSA ≥4.0ng/ml o tacto rectal anormal que eran candidatos para la realización de una biopsia prostática.
El objetivo de la detección de CPCs es la reducción
en el número de biopsias prostáticas. Su papel en

este estudio es un examen en hombres identificados
por un PSA sérico ≥4,0ng/ml o tacto rectal anormal
paradeterminar la necesidad de una biopsia prostática y no como un examen diagnostico en la población
general.
PACIENTES Y MÉTODOS
Todos los pacientes mayores de 45 años, sin
historia previa de cáncer de próstata que cumplían
con los criterios para realización de una biopsia
prostática fueron invitados a participar. Los criterios
de biopsia fue un PSA ≥4.0ng/ml, tacto rectal anormal o una velocidad de aumento de PSA ≥0,75ng/
ml/año. En cada paciente se registro la edad, valor
del PSA, examen de tacto rectal y resultado de la
biopsia prostática trans rectal.
A cada paciente se le asigno un código, se
tomaron las muestras de sangre y fueron enviadas
al instituto de Bio Oncología a temperatura ambiente para ser procesadas para la detección de CPCs
dentro de 48 hrs. Luego de haberse leído y firmado
el consentimiento informado, 4ml de sangre venosa
fueron tomados desde la vena cubital con una aguja
21G hacia un tubo con anticoagulante EDTA (Beckinson-Vacutainer®) previo a la biopsia prostática.
Cada paciente fue identificado con un código de tres
dígitos, lo que permitió un procesamiento ciego a los
detalles clínicos de cada paciente.
Las células mononucleares fueron obtenidas
por centrifugación diferencial usando Histopaque
1,077® (Sigma-Aldrich), lavados y re suspendidos
en 100µl de plasma autólogo. Alícuotas de 25µl
fueron utilizadas para realizar los preparados (sialinizados, DAKO, USA), secados con aire por 24
horas y fijados como ha sido previamente descrito
(18, 19).

Tabla I. La asociación entre la detección de las CPCs y la detección de cáncer prostático en hombres con un PSA
sérico >4,0ng/ml y/o examinación rectal anormal.
Biopsia positiva por cáncer

Biopsia negativo por cáncer

Total

CPC positiva

66

18

84

CPC negativa

11

168

179

Total

77

186

263
p<0,000001

280

N. P. Murray, E. Reyes, N. Orellana, et al.

Inmunocitoquímica
Las células prostáticas circulantes fueron detectadas utilizando un anticuerpo monoclonal anti
PSA, clon 28A4 (novocastro Laboratory, UK) e identificadas utilizando el sistema fosfatasa anti fosfatasa alcalina (LSAB, DAKO, USA), con nueva fucsina
como el cromógeno. Las muestras positivas fueron
procesadas en un segundo ciclo con anticuerpos anti
P504S clon 13H4 (DAKO, USA) e identificadas con
un sistema basado en peroxidasa (LSAB2, DAKO,
USA) con DAB como cromógeno.
Se definió CPC según los criterios de ISHAGE
(20) y la expresión de P504S de acuerdo al consenso de la sociedad Americana de Patólogos (21). Un
test fue considerado como positivo si se detectaron
una o más CPCs.
Datos clínicos
El análisis se baso en los datos obtenidos
desde el presente estudio, no se registraron los efectos adversos de las biopsias prostáticas realizadas,
estos datos fueron obtenidos de un estudio realizado
anteriormente en el mismo hospital.
Análisis de costos
En el presente análisis, el principal objetivo a
medir es la relación costo / Utilidad de utilizar la detección de CPCs en comparación con el uso del PSA
y/o un tacto rectal anormal como indicadores de realización de una biopsia prostática trans rectal, incluyendo los costos adicionales de la implementación de
un programa de cribado basado en CPC. El análisis
incluye costos médicos directos de la biopsia, efectos
adversos (calculado de datos de un estudio realizado

Tabla II. Los costos de la biopsia prostática. PHS = sistema de salud público PHI=sistema de salud privado.
PHS

PHI

Exámenes de sangre pre-biopsia

37€

57€

Costo de fármacos

15€

15€

Kit de la biopsia

62€

62€

Biopsia prostática

64€

102€

Hospitalización 1 día

16€

122€

Costo detección CPC

27€

43€

en el mismo hospital), una estimación de los costos
indirectos en términos de pérdida de ganancias de
cada paciente en base al ingreso per cápita diario de
los trabajadores activos en el estudio.
Los costos de los test pre biopsia, costos de
la misma biopsia (incluye el kit de biopsia, tiempo del
ultrasonido, costos del patólogo, costos de drogas y
estadía en el hospital) fueron obtenidos desde la unidad de costos del Hospital de Carabineros de Chile
y del Hospital DIPRECA y basándose en la lista de
precios del sistema de salud publico Chileno, y del
sistema de salud privado.
Los costos de la realización de las CPC fueron obtenidos desde la unidad de costos del instituto
de Bio Oncología. Los costos de las complicaciones
de la biopsia fueron obtenidos de la unidad de estadísticas del Hospital DIPRECA. Los pacientes con
fiebre, definido como temperatura axilar >38°C fueron hospitalizados y tratados con ceftriaxona 1gm
IV cada 12 horas por 7 días y metronidazol 500mg
cada 8 horas VO por 7 días. Hemorragias urinarias
o rectales fueron tratadas de manera ambulatoria con
ácido tranexámico 500mg cada 8 hrs por 7 días. El
total de complicaciones históricas alcanzo un 2,9%
que corresponde a infecciones y 0,5% a hemorragias
severas que necesitaron de hospitalización (22). El
costo total de los efectos adversos fue estimado al
multiplicar el número total de biopsias por la frecuencia de efectos adversos y los cálculos de costos ya
explicados.
En pacientes con falsos positivos para el
PSA, se realizó una estimación de los costos de un
seguimiento activo, esto incluyó el costo de la realización del PSA y el PSA libre, la evaluación por
parte de un urólogo cada 4 meses y el costo de la
segunda biopsia que se realiza aproximadamente el
8% de los pacientes dentro del año posterior a la
primera biopsia. En hombres con un falso positivo
en la detección de CPC, el protocolo del hospital es
la repetición del test de CPC con el PSA y PSA libre
a los 4 meses y evaluación por parte del urólogo. Si
el valor del PSA aumento mas de 1 ng/dl y las CPC
continuaron positivas, una segunda biopsia fue realizada (5 pacientes en total).
Los costos fueron calculados en Pesos Chilenos y convertidos a Euros con un cambio de 1€ =
640 Pesos Chilenos.
Para estimar el total de costos de las 263
biopsias, fueron calculados en base a un sistema de
pacientes hospitalizados y ambulatorios. El costo de
utilizar la detección de CPC fue calculado por el costo de los 263 test realizados, y el número de pacien-

COSTO BENEFICIO DE LA DETECCIÓN DE CÉLULAS PROSTÁTICAS CIRCULANTES...

281

tes a los que se les realizó una biopsia prostática que
fueron positivos para CPCs.

Asociación de la detección de CPCs y los resultados
de la Biopsia Prostática

Análisis estadístico

La asociación entre la detección de CPCs y
los resultados de la biopsia prostática se muestran en
la Tabla I, con una sensibilidad de un 85,7% (95%
CI 75,3-93,5%), especificidad de 90,3% (95% CI
85,3-94,8%), un valor predictivo positivo de 78,6%
(95% CI 67.6-87.7%), un valor predictivo negativo
de 93.9% (95% CI 89.4-97.3%), un likelihood radio
positivo de 8.86 (95% CI 5.65-14.00) y likelihood
radio negativo de 0.16 (95% CI 0.09-0.28) y un
odds radio de 61.39.

Se utilizaron estadísticas descriptivas para
las variables demográficas, T Student para las diferencias en media, Chi cuadrado y test de Fisher para
la diferencia de proporciones. Para los valores no
paramétricos se utilizo el test de Krusal- Wallis y la
distribución de Poissson. Se considero un error alfa
de 0,05, un beta de 0,20 y una p<0.05 como punto
de significación.
Consideraciones éticas
El estudio fue realizado en completo acuerdo
con la declaración de Helsinski (así como las modificaciones de Venecia y Hong Kong) y la aprobación
del comité de ética.
RESULTADOS
Entre Enero del 2009 y Octubre del 2011,
263 hombres consecutivos participaron en el estudio,
con un promedio de edad de 66,9 ± SD 8.7 años y
un promedio de PSA en suero de 10,26ng/ml (rango 3.48-748ng/ml, primer cuartil 4.17ng/ml, tercer
cuartil 7.38ng/ml).
Los resultados de las 263 biopsias fueron
los siguientes; 186 (70,2%) fueron benignas y 77
(29,8%) adenocarcinoma. El 29,3% de los pacientes
sometidos a biopsia prostática eran positivos para
CPCs.

Tabla III. Costo por evento de sepsis y/o hemorragia
como complicación de la biopsia prostática.
Complicaciones

PHS

PHI

Sepsis:
Hospitalización 7 días

112€

855€

Antibióticos

232€

233€

Ácido Tranexamico

46€

46€

Control Médico

9€

17€

Hemorragía

COSTOS
Los costos para una biopsia prostática en el
sistema de salud público y privado se demuestra en la
Tabla II, los costos de las complicaciones de hemorragia y la sepsis se demuestra en la Tabla III y los costos
indirectos se base en el salario diario promedio chileno de 16€/día. Los costos para el grupo de estudio
total de 263 pacientes se muestra en la Tabla IV, con
un costo promedio de 208€ para una biopsia ambulatorio en el sistema público, 240€ para una biopsia
hospitalizada en el sistema público, 290€ para una
biopsia prostática ambulatorio en el sistema privado
y 428€ para una biopsia prostática hospitalizada en
el sistema privado.
Costos del grupo de estudio que utilizó la detección
de CPC y se omitieron las biopsias en los pacientes
con CPC negativos
El costo de 263 test de CPC fue de 7.006€ en
el sistema público y 11.211€ en el sistema privado,
con un costo adicional de 77 biopsias realizadas en
pacientes con CPCs positivos, el costo total de cada
grupo se muestra en la Tabla V. El ahorro total en los
263 pacientes para el sistema de salud utilizando el
CPC detección fue; 32.068€ y 38.158€ para las
biopsias ambulatorios y hospitalizadas en el sistema
público respectivamente y 43.250€ y 69.253€ en el
sistema privado respectivamente (Tabla V).
Costo del Test falso positivo: (en el año inmediatamente posterior a la realización de la biopsia)
El seguimiento estándar en pacientes con un
PSA elevado y una biopsia negativa para cáncer es
un control medico cada 3 meses con PSA y PSA libre. El control utilizando las CPC como método de
detección incluye PSA y test de CPC. La indicación
para biopsiar nuevamente a los pacientes dentro del
primer año es un incremento en el PSA >1ng/ml o en
el número de CPCs/ml.

282

N. P. Murray, E. Reyes, N. Orellana, et al.

1. Control estándar: PSA en suero y porcentaje de PSA
libre: tres test cada 4 meses más 3 consultas por urólogo, sistema público 108€ sistema privado 143€. El
número de pacientes que requieren control fue 186.
En el 8% de los pacientes se repitió la biopsia.
2. Control con detección de CPC: PSA en suero, detección de CPC y consulta con urólogo cada 4 meses;
sistema público 141€ sistema privado 227€. El número de pacientes en control fue 18 y se repitieron
5 biopsias.
Costo total de los pacientes en seguimiento
Asumiendo un costo indirecto de medio dia
de trabajo, 8€ por visita, con un costo total de 64€
anuales.
1. Protocolo estándar: 186 hombres, con un costo de
20.088€ en sistema público y 31.062€ en sistema
privado.

2. Protocolo utilizando CPC: 18 hombres, con un costo de 2.970€ en sistema público y 4.200€ en sistema privado.
DISCUSIÓN
Existe consenso en que las nuevas tecnologías
deben mejorar el costo beneficio de los procesos de
detección. Estas evaluaciones económicas son parte
de la práctica clínica diaria en muchos países tales
como el Reino Unido. En el caso de América Latina,
incluyendo Chile, Pichon-Riviere et al23 mostraron
que existe un limitado uso de la información recolectada de nuevas tecnologías en medicina, limitados
recursos para su desarrollo y poco soporte por parte
del gobierno para sustentar estas iniciativas. Sin embargo países como Brasil, México, Chile y Argentina
han desarrollado una política activa de evaluación de
nuevas tecnologías en salud y esta tendencia parece
extenderse a otros países de la región (24).

Tabla IV. Costo total para 263 pacientes y por biopsia prostática según el sistema de salud público o privado,
en forma ambulatorio o hospitalizado.
PHS ambulatorio

PHS hospitalizado

PHI ambulatorio

PHI hospitalizado

Exámenes pre-biopsia

9,755€

9,755€

15,098€

15,098€

Costo fármacos

3,918€

3,918€

3,918€

3,918€

Kit de biopsia

16,480€

16,480€

16,480€

16,480€

Biopsia prostática

16,891€

16,891€

27,113€

27,113€

0€

4,223€

0€

32,381€

4,254€

8,508€

4,254€

8,508€

908€

908€

6.959€

6,959€

1,884€

1,884€

1,884€

1,884€

911€

911€

911€

911€

Fármacos

45€

45€

45€

45€

Control médico

9€

9€

17€

17€

112€

112€

112€

112€

55,167€

63,644€

76,791€

113,420€

208€

240€

290€

428€

Hospitalización
Costos indirectos
Costos de las complicaciones
Sepsis:(N=8)
Hospitalización
Antibióticos
Costos indirectos
Hemorragia (N=1)

Costos indirectos
Total
263 pacientes:
Costo por biopsia

283

COSTO BENEFICIO DE LA DETECCIÓN DE CÉLULAS PROSTÁTICAS CIRCULANTES...

En el proceso de selección y priorización de
las intervenciones en salud, la frecuencia de las enfermedades y el costo beneficio de las distintas acciones tienen un rol preponderante. Chile cuenta con un
sistema de salud público mixto (público-privado), en
el cual el sistema de seguro público (FONASA) cubre
el 70% de la población y es financiado en gran parte
por el gobierno y el otro sistema de salud (ISAPRE),
es un sistema privado que cubre alrededor del 16%
de la población.
En este contexto, nuestro estudio contribuye
en le proceso de decisión para integrar nuevas tecnologías. La población chilena masculina que tiene
edad entre 45 y 75 años, de acuerdo al censo del
año 2003 se estima para el año 2010 y 2015 en
229.600 y 2.618.300 respectivamente. Utilizando
los resultados del primer cuestionario de salud del
ministerio de salud Chileno realizado el año 2003,
se estima que aproximadamente 95.425 y 116.241
hombres el año 2010 y 2015 respectivamente tendrán un PSA >4,0ng/ml. Sin embargo, no existen
registros nacionales del número de biopsias prostáticas realizadas anualmente. El número de pacientes
diagnosticados de cáncer de próstata solo en el sistema de salud público entre los años 2005 y 2010 fue
17719.
Asumiendo que el radio de positividad de
las biopsias de un 27%, se puede inferir que alrededor de 14.100 biopsias por año son realizadas tan
solo en el sistema de salud público. Esto representa
el 14,8% de la potencial población de hombres con
PSA >4.0ng/ml.
Nuestro estudio piloto ha demostrado que es
posible eliminar alrededor del 70% de las biopsias
prostáticas realizadas por primera vez en un paciente
con la utilización de la detección de CPC, lo que se
traduce en un ahorro de entre 23.873€ y 51.807€
en los 263 pacientes que fueron estudiados. Si los
resultados son extrapolables a grupos de estudio más

grandes, esto podría representar un ahorro de entre
1.465.829€ y 3.180.998 por año, asumiendo un
promedio de 14.000 biopsias por año.
Utilizamos un método manual y estándar
para la detección de CPC, sin embargo en el mercado existe el método aprobado por la FDA llamado
CellSearch® para la detección de CPC. El costo de
este test el mercado es de alrededor de U$770 y
U$1.000. Sin embargo, Davis et al 25 no encontró
asociación entre la detección de células prostáticas
circulantes con parámetros clínicos previo a la realización de prostatectomía radical, ni tampoco entre
casos de cáncer prostático local y controles utilizando
el CellSearch® método 26. Principalmente el error en
incluir células tumorales con reducida o ausente expresión de citoqueratina y/o EpCAM causa el error
en identificar tales tipos celulares.
EpCAM es expresada en la mayoría, pero
no en todos los tumores (32); existe regulación a la
baja con la progresión del cáncer y las metástasis,
además que las citoqueratinas son heterogéneamente expresadas en las células tumorales y pueden también ser reguladas a la baja durante la progresión
de la enfermedad o en tumores pobremente diferenciados. Durante la progresión de la transición epitelio mesenquima ambos marcadores son regulados a
la baja 27, así EpCAM es regulada a la baja para
permitir la separación de las células epiteliales del
tumor y a su vez la cito-queratina facilitara la plasticidad celular y la migración. Consideramos que con un
inmunocitologo entrenado en el método manual, los
resultados de nuestra detección por medio del mismo
son aceptables. Al ser realizados de esta manera, los
resultados tienen mayor variabilidad que en un proceso automatizado, aunque de todas maneras son
reproducibles (19). En el contexto del diagnóstico de
cáncer prostático, la toma de la biopsia y la interpretación por el patólogo son variables dependientes en
el operador y podría ser más importante.El test de
la detección de CPCs es positivo o negativo, a dife-

Tabla V. Costo total de 263 pacientes cumpliendo los criterios de una biopsia prostática, sistema convencional y
con uso de la detección de CPCs sequencial.
Sistema convencional

Sistema utilizando CPCs

Ahorro

PHS ambulatorio

55,167€

23,099€

32,068€

PHS hospitalizado

63,644€

25,486€

38,158€

PHI ambulatorio

76,791€

33,541€

43,250€

PHI hospitalizado

113,420€

44,167€

69,253€

284

N. P. Murray, E. Reyes, N. Orellana, et al.

rencia del sistema CellSearch® donde hay un punto
de corte que es diferente por cada cáncer y sí hay
metástasis o no. Por lo tanto el resultado es más fácil
para interpretar para el médico tratante, proceder
con la biopsia o no. La técnica de inmmunocitoquímica es de rutina en patología y el entrenamiento
es mínimo. Esto se traduce que el costo de instalar
un programa de detección de CPC es prácticamente
cero, ya que todos los elementos se encuentran en un
laboratorio de rutina. El costo por cada test es mucho
menor, 23,50€, incluyendo los costos del trabajo
humano. El entrenamiento del citólogo- patólogo es
mínimo, como los métodos de inmunocitoquimica es
estándar y la identificación de células positivas es
parte del trabajo de rutina en biopsias citológicas. En
concordancia con los hallazgos de otros autores que
reportan un alto porcentaje de falsos positivos (28),
nuestra serie mostró que 186 de 263 pacientes que
fueron tamizados para cáncer de próstata con PSA
serico fueron falsos positivos para cáncer de próstata.
El test de detección de CPC tiene un numero
significativamente menor de falsos positivos (18/77).
La mayoría de los individuos con un test falso positivo reciben algún tipo de seguimiento cercano el año
posterior al cribado, lo que se traduce en altos costos
en exámenes y atenciones médicas.
Nuestro grupo calcula que los pacientes con
un PSA >4.0ng/ml y una primera biopsia negativa
incurren en un costo promedio de 141€ (sistema pública) y 227€ (sistema privado). El número de pacientes falso positivo para cáncer utilizando el test de
CPC es significativamente menor y, aunque el costo
del seguimiento por paciente de este grupo fue mayor, el costo del seguimiento del grupo total es mucho
menor al grupo de seguimiento con PSA.
Al calcular el número de biopsias repetidas
realizadas en este grupo de pacientes basándonos
en los datos obtenidos de los registros del hospital,
apreciamos un mayor aumento de los costos. Cuando
los falsos positivos y sus consecuencias son estudiados desde el punto de vista económico, este dato es
de tal importancia que existen autores que discuten
que el costo efectividad de los distintos test de cribado es evaluado primariamente por su cantidad de
falsos positivos por sobre los efectos indeseados (por
ejemplo sobrediagnóstico) (29-31).
La mayoría de los test de cribado de distintas
patologías tienen falsos positivos, mas aun, en algunos de ellos constituyen la gran mayoría de los test
positivos (32-33) que la mayoría de las veces resulta
en seguimientos y exámenes complementarios que no
tienen como resultado el diagnóstico de cáncer (34).

Dado las consecuencias económicas y médicas de
un test falso positivo, es importante que cuando a
los pacientes se les ofrece la realización de un test
de cribado se haga en el contexto de un proceso de
decisión informada.
A pesar de la evidencia de nuestro estudio
piloto de 263 pacientes, la implementación de un sistema de detección basado en CPC puede resultar en
perdidas económicas no anticipadas en el corto plazo, existe dos principales razones para lo anterior;
primero la nueva tecnología probablemente co- existirá con la antigua por un periodo de tiempo considerable y pueden existir costos en el proceso de entrenamiento de los profesionales, al estar estos últimos
mas familiarizados con el antiguo sistema que con el
nuevo, lo que puede resultar en que la detección de
las CPC sea realizada, y sin importar su resultado, al
biopsia prostática sea realizada, lo que aumentaría
los costos y disminuiría la efectividad de la nueva
técnica. La inversión necesaria para involucrar a las
organizaciones de salud con la nueva tecnología no
ha sido calculada, esto incluye la capacitación de
profesionales e información al paciente.
Como este estudio fue realizado como parte
de un protocolo de investigación, pueden existir diferencias con la clínica diaria y un enfoque en esta
última tiene que ser considerado para así poder sopesar de manera adecuada el impacto de una técnica costo efectivo en el proceso de producción y el
presupuesto de las organizaciones de salud.
CONCLUSIONES
Consideramos que el test de detección de
CPC tiene un importante impacto en términos de costo - beneficio en el contexto de un programa de cribado para cáncer de próstata, al disminuir el número
de casos falsos positivos y el sobre diagnostico de los
tumores pequeños clínicamente insignificativos.
Los resultados merecen ser confirmados en
un número mayor de pacientes y en un ambiente de
práctica clínica habitual con una validación externa
de la técnica.
AGRADECIMIENTOS
La señora Ana María Palazuelos para su
ayuda durante el estudio.
CONFLICTO DE INTERÉS
No hubo conflicto de interés.

285

BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS
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