ISSN 2040-2023

Noviembre 2009

Gua para el tratamiento de la Neumona Adquirida

en la Comunidad en adultos
Actualizacin 2009
Una gua de referencia rpida

British Thoracic Society

www.brit-thoracic.org.uk

Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos

Seccin 1 INTRODUCCION
1.1 Alcance de esta gua
Esta gua se refiere al tratamiento de adultos con
neumona adquirida en la comunidad (NAC) en
todas las edades en la comunidad o en el
hospital. Se ha desarrollado para aplicarla en el
sistema de salud del Reino Unido y su
poblacin. Que podra ser igualmente aplicable
en cualquier pas que opere con sistemas de
salud similares.
No est dirigida a pacientes con condiciones
predisponentes
como
cncer
o
inmunodeprimidos hospitalizados con neumona
en una unidad de cuidados especiales como
oncologa, hematologa, cuidados paliativos,
unidad de infecciones o unidad de SIDA.
Esta gua NO aplica para adultos con
infecciones del tracto respiratorio bajo que no
sea neumona de larga evolucin como
bronquitis aguda, exacerbaciones agudas de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica o
infecciones pulmonares.
1.2 Introduccin
La gua de la British Thoracic Society (BTS) para el
tratamiento de la neumona adquirida en la
comunidad (NAC) en adultos fue publicada en
diciembre 2001 y reemplazo a la gua publicada en el
1993. Una actualizacin basada en la gua del 2001
fue publicada en el 2004. La gua del 2004 evalu
evidencia relevante desde agosto 2003.
Esta actualizacin representa una evaluacin mucho
mayor de la evidencia publicada desde agosto del
2003 hasta agosto del 2008. Se us una estrategia de
bsqueda idntica, as como para la evaluacin de
artculos pertinentes y sistema de clasificacin.
Este documento incorpora material de las guas
del 2001 y 2004 y reemplaza a la gua anterior.
1.3 Definiciones

1.3.1 Diagnstico de neumona adquirida en la

comunidad (NAC)
El diagnostico en el hospital puede ser realizado con
la ayuda de una radiografa de trax. En la
comunidad, el reconocimiento y definicin de NAC
se realiza por mdicos generales en el RU, sin la
ayuda de investigaciones o radiologa, lo que plantea
mayores desafos para el diagnstico el cual se hace
muy a menudo en base nicamente
a las
caractersticas clnicas.
1.3.1.1 Diagnstico de NAC en un entorno
comunitario
El diagnstico clnico de NAC que ha estado
ampliamente usado en la comunidad ha variado
ampliamente pero por lo general incluye los signos,
sntomas del tracto respiratorio as como del estado
de salud general de los pacientes. Caractersticas
como fiebre (>38C), dolor pleural, disnea y
taquipnea y signos al examen fsico de trax
(principalmente cuando son iniciales y localizados)
parecen ser de mayor utilidad cunado se compara con
el diagnstico radiolgico que es el gold estndar para
NAC.
Para los fines de esta gua, la NAC en el campo
comunitario se diagnstica cuando:
Sntomas de una enfermedad en el tracto
respiratorio bajo (tos y al menos algn otro
sntomas del tracto respiratorio bajo)
Nuevos signos torcicos focales a la examinacin
Al menos una caracterstica sistmica (cualquier
sntomas como sudoracin, fiebre, escalofros,
dolores y molestias y/o temperatura de 38C o
ms).
No haya otra explicacin para la enfermedad, por
lo que se considera NAC y se trata con
antibiticos

1.3.1.2 Diagnstico de NAC en pacientes

hospitalizados (cuando se dispone de una Rx de
trax)
Sntomas y signos consistentes de una infeccin
aguda del tracto respiratorio inferior asociada a
una radiografa con oscurecimiento que no tiene
otra explicacin (ejem: no edema pulmonar o
infarto).
La enfermedad es la principal razn para la
hospitalizacin, y se maneja como neumona
La gua de referencia rpida contiene un resumen de
las recomendaciones tomadas de la gua completa
junto con tablas y figuras clave. Para que haya
consistencia, la numeracin de secciones, tablas y
figuras de esta gua fueron tomadas del documento
principal. Los lectores pueden ir al documento
principal para ms detalles: http://www.brit-thoracicorg.uk/capguideline

Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos

Resumen de las recomendaciones
Un resumen del tratamiento inicial de los pacientes
hospitalizados con sospecha de NAC se presenta en la
figura 8. Las tablas 4 y 5 resumen 1) investigaciones
microbiolgicas y 2) eleccin del antibitico emprico
en pacientes con NAC respectivamente.
Investigaciones (seccin 5)
Cuando se debera realizar una radiografa de trax
en la comunidad?
1.

no es necesario realizar una radiografa de trax

en pacientes con sospecha de NAC a menos que:
El diagnstico est en duda y una radiografa de
trax ayudar en el diagnstico diferencial y el
manejo de la enfermedad aguda
La evolucin despus del tratamiento por
sospecha de NAC no es satisfactorio
El paciente se considera de riesgo por presentar
una patologa pulmonar de base como cncer de
pulmn.
Cuando se debera realizar una radiografa de trax
en el hospital?
2. Todos los pacientes hospitalizados con sospecha
de NAC deben realizarse una radiografa de trax
tan pronto como sea posible para confirmar el
diagnstico. El objetivo para cualquier accin
debe ser realizar la Rx de trax para confirmar el
diagnstico de NAC dentro de las 4 horas de
haber ingresado al mismo tiempo que se
administran los antibiticos.
Cuando se debera repetir una radiografa de trax
durante la recuperacin?
3. La Rx de trax no se debe repetir antes del alta
hospitalaria en quienes se observa una
recuperacin satisfactoria de la NAC
4. Una Rx de trax debera ser realizada despus de
6 semanas en todos los pacientes que tienen
persistencia de los sntomas o signos fsicos o
quienes tienen factores de riesgo elevados
(especialmente fumadores y mayores de 50 aos)
hayan sido o no ingresados al hospital.

5. Investigaciones adicionales podran incluir una

broncoscopia que se debera considerar en
pacientes con persistencia de los signos, sntomas
y anormalidades radiolgicas por alrededor de 6
semanas despus de haber completado el
tratamiento
6. Es responsabilidad del equipo hospitalario
organizar un plan de seguimiento para los
pacientes que permanecieron hospitalizados con
el mdico general.
Que investigaciones generales deberan realizar en
la comunidad?
7. En general los exmenes no son necesarios para la
mayora de pacientes con NAC que son
manejados en la comunidad. Oximetra de pulso
seguida de una simple evaluacin de la
oxigenacin.
Los
mdicos
generales
particularmente aquellos que trabajan en
emergencias, deberan considerar su uso.
8. La oximetra de pulso debera estar disponible en
todos los lugares donde se usa oxgeno de
emergencia.
Que investigaciones generales se deberan realizar
en pacientes hospitalizados?
9. Todos los pacientes deben realizarse los siguientes
estudios al ingresar:
Saturacin de oxgeno y, cuando sea necesario,
una gasometra segn la gua de la BTS para el
uso de oxgeno de emergencia en pacientes
adultos
Rx de trax para el diagnstico adecuado
Urea y electrolitos para la evaluacin de la
severidad
Protena C reactiva para la ayuda diagnstica y
medida de referencia
Biometra hemtica completa
Pruebas de funcin heptica
Por qu se deben
microbiolgicas?

realizar

investigaciones

Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos

10. Las pruebas microbiolgicas deben realizarse a
todos los pacientes con una NAC moderada o
altamente severa. La extensin de las
investigaciones de estos pacientes estar guiada
por la severidad.
11. Para los pacientes sin NAC de gravedad la
extensin de las pruebas microbiolgicas debera
estar guiada por las caractersticas clnicas (edad,
comorbilidades, marcadores de severidad),
factores epidemiolgicos, y terapia antibitica
anterior.
12. Cuando hay evidencia clara de un patgeno
especfico, el tratamiento antibitico emprico
debe ser cambiado por el agente apropiado para
ese patgeno, a menos que existan dudas y haya
una coinfeccin.
Que exmenes microbiolgicos deberan realizarse
en la comunidad?
13. Para los pacientes tratados en la comunidad no se
recomienda realizar exmenes microbiolgicos de
rutina.
14. El examen de esputo se debera considerar para
pacientes que no responden al tratamiento
antibitico emprico
15. El examen de esputo para micobacterium
tuberculosis se debera considerar en pacientes con
persistencia de tos productiva, especialmente si
hay malestar general, prdida de peso o
sudoracin nocturna, o factores de riesgo para
tuberculosis (ejem: etnia, hacinamiento, edad
avanzada)
16. Exmenes de antgenos en orina, PCR de
muestras obtenidas del tracto respiratorio alto
(frotis de nariz y garganta) o bajo (esputo) o
exmenes serolgicos podran considerarse
durante los brotes (enfermedad del legionario) o
epidemias de micoplasma, o cuando hay una
razn clnica o epidemiolgica determinada.
Que exmenes microbiolgicos deberan realizarse
en el hospital?
Cultivos de sangre
17. los cultivos de sangre son recomendados para
todos los pacientes con NAC moderada a severa,
de preferencia antes de iniciar la terapia
antibitica.

18. Si el diagnstico de NAC ha sido confirmado, y el

paciente tiene neumona de baja severidad sin
comorbilidades, el cultivo de sangre puede ser
omitido.
Cultivos de esputo
19. Las muestras de esputo deberan ser envidas para
realizar cultivos y pruebas de sensibilidad para
pacientes con neumona de severidad moderada
que puedan obtener muestras de expectoraciones
purulentas y que no hayan recibido tratamiento
antibitico. Las muestras deben ser transportadas
rpidamente al laboratorio.
20. El cultivo de esputo o de otras muestras del tracto
respiratorio bajo deberan ser realizadas tambin
en todos los pacientes con NAC de alta severidad,
o en los que no haya mejora.
21. Cultivos de esputo para legionella spp deben
realizarse siempre en pacientes que tienen
antgenos positivos para legionella en las muestras
de orina para proveer cultivos de tipificacin
epidemiolgica y comparar con cultivos obtenidos
del aire ambiente
Tincin gram del esputo
22. Los mdicos deben establecer con los laboratorios
locales la disponibilidad o no de realizar tincin
Gram del esputo. Donde sea posible, los
laboratorios deben ofrecer una coloracin
confiable para los pacientes con NAC severa o
complicaciones, ya que, en ocasiones, esto puede
dar un indicador inmediato del patgeno
probable. El realizar tincin Gram de esputo en
todos los pacientes como rutina es innecesario
pero podra ayudar en la interpretacin de los
resultados del cultivo.
23. Muestras de pacientes que ya han iniciado
tratamiento antibitico difcilmente pueden
ayudar a establecer un diagnstico
24. Los laboratorios que realizar tincin gram de
esputo deben adherirse a estrictos criterios locales
para la interpretacin y reporte de los resultados
Otras pruebas para estreptococo neumona
25. El test de antgenos en orina para neumococo
debera realizarse en todos los pacientes con NAC
moderada o severa

Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos

26. Un test y reporte rpido de antgeno urinario para
neumococo debe estar disponible en todos los
hospitales que ingresan pacientes con NAC
Test para enfermedad del legionario
27. Exmenes para neumona por legionella son
recomendados en todos los pacientes con NAC
severa, para otros pacientes con factores de riesgo
especficos, y todos los pacientes durante los
brotes de NAC
28. El test de antgeno urinario para legionella
debera ser realizado para todo los pacientes con
NAC severa
29. Una prueba y reporte rpido para el antgeno
urinario de legionella debe estar disponible en
todos los hospitales que ingresan pacientes con
NAC
30. As como el cultivo de legionella es muy
importante por la clinica y la definicin
etiolgica,
las
muestras
de
secreciones
respiratorias, incluyendo las de esputo, deben
analizarse en pacientes con NAC severa, o con
sospecha de enfermedad del legionario por
razones epidemiolgicas o clnicas. Los mdicos
deben solicitar especficamente cultivo para
legionella a los laboratorios
31. Los cultivos de legionella deben ser realizados de
rutina en muestras respiratorias invasivas
(obtenidas con broncoscopia) de pacientes con
NAC
32. Para todos los pacientes que tengan antgenos
urinarios positivos para legionella, los mdicos
deberan solicitar muestras respiratorias, como
esputo y cultivo para legionella. Con el objetivo
de ayudar a prevenir los brotes y nuevos casos
Test para mycoplasma pneumoniae
33. Donde est disponible el PCR de muestras del
tracto respiratorio (esputo), este mtodo debe ser
el de eleccin para el diagnstico de neumona
por mycoplasma pneumoniae
34. En ausencia de muestras de esputo del tracto
respiratorio bajo, y se sospecha de mycoplasma
pneumoniae o de grupos epidemiolgicos, un
frotis de exudado farngeo para PCR de
mycoplasma pneumoniae es recomendado
35. La serologa con prueba de fijacin del
complemento y otros anlisis estn ampliamente

disponibles pero se debe tener precaucin al

momento de interpretar los resultados
Test para especies de Chlamydophila
36. Test de deteccin de antgenos y PCR para
Chlamydophila deben estar disponibles para las
muestras respiratorias invasivas de pacientes con
NAC severa, o cuando haya una alta sospecha de
psitacosis
37. La prueba de fijacin del complemento es la
prueba serolgica ms rentable y practica para el
diagnstico de rutina de las infecciones
respiratorias por Chlamydophila. Actualmente no
hay una prueba serolgica disponible que pueda
identificar la infeccin aguda por C. pneumoniae
PCR y serologa para patgenos respiratorios
38. Donde el PCR para virus respiratorios y
patgenos atpicos est disponible, o se pueda
obtener localmente, son preferibles a las pruebas
serolgicas
39. Cuando sea posible, los test de serologa pareada
deben considerarse para pacientes con NAC
severa donde no se ha hecho ningn diagnstico
microbiolgico en particular por otros medios
(ejem: cultivo, antgenos en orina, PCR) y haya
ausencia de mejoramiento, y/o donde haya
factores de riesgo epidemiolgicos. La fecha de
inicio de los sntomas debe estar claramente
indicada en todos los pedidos de serologa.
40. Los test serolgicos pueden ser realizados en
todos los pacientes hospitalizados con NAC
durante los brotes y por razones de vigilancia. Los
criterios para realizar test serolgicos en estas
circunstancias deberan estar aprobados por los
mdicos, laboratoristas y salud publica
Evaluacin de la severidad (seccin 6)
Qu estrategia de evaluacin de severidad es
recomendado?
41. El juicio clnico es esencial en la evaluacin de la
enfermedad
42. La estabilidad de cualquier comorbilidad y las
circunstancias sociales del paciente deberan
considerarse cuando se evala la severidad de la
enfermedad

Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos

Evaluacin de la severidad de pacientes en la
comunidad (figura 7)
43. Para todos los pacientes, el juicio clnico basado
en el score CRB65 debera ser aplicado al
momento de decidir si el tratamiento es en casa o
en se debe referir al hospital
44. Pacientes que tienen un score CRB65 de 0 tienen
un najo riesgo de morir y normalmente no
necesitan ser hospitalizados por razones clnicas
45. Pacientes que tengan un score CRB65 de 1 o 2
tienen un riesgo elevado de morir, principalmente
con un score de 2, y se deber referir para una
evaluacin hospitalaria
46. Pacientes con un score CRB65 de 3 o ms tienen
un riesgo elevado de morir y requieren un ingreso
hospitalario urgente
47. Cuando se decide el tratamiento ambulatorio, se
debe tener en cuenta las circunstancias sociales y
deseos de los pacientes
Evaluacin de la severidad
hospitalizados (ver figura 8)

en

pacientes

48. Para todos los pacientes, el score CURB65 debe

ser interpretado en conjunto con el juicio clnico
49. Pacientes con un score CURB65 de 3 o ms
tienen un riesgo elevado de morir. Estos pacientes
deben ser reevaluados por un especialista para
definir la severidad de la enfermedad y deben ser
tratados como una neumona severa. Pacientes
con un score CURB65 de 4 a 5 deben ser
evaluados con consideraciones especificas por la
necesidad de transferir a una unidad de cuidados
crticos (unidad de cuidados intensivos UCI)
50. Pacientes con un score CURB65 de 2 tienen un
riesgo moderado de morir. En ellos se debera
considerar un tratamiento hospitalario de corta
duracin o un tratamiento ambulatorio
supervisado
51. Pacientes con un score CURB65 de 0 a 1 tienen
bajo riesgo de morir. Estos pacientes pueden
recibir el tratamiento de forma ambulatoria
52. Cuando se decide el tratamiento ambulatorio, las
circunstancias sociales y los deseos del paciente
deben ser tomados en cuenta
Reevaluacin de la severidad despus de la
evaluacin inicial

53. Una evaluacin regular de la severidad de la

enfermedad es recomendad para todos los
pacientes hospitalizados. La visita de ronda por
un especialista y el equipo mdico permiten una
evaluacin oportuna
54. Todos los pacientes que ingresaron con alto riesgo
de muerte deben ser reevaluados al menos cada
12 horas hasta que se muestre mejora
Tratamiento general (seccin 7)
Estrategias generales para
pacientes en la comunidad

el

tratamiento

de

55. En pacientes con sospecha de NAC se debe

indicar reposo, beber muchos lquidos y no fumar
56. El dolor pleural se debe aliviar usando simple
analgesia como paracetamol
57. La necesidad de referir al hospital debe ser
evaluada usando los criterios recomendados en la
seccin 6
58. Una oximetra de pulso, con una toma adecuada
debe realizarse por los mdicos generales y otros
responsables de la evaluacin de los pacientes,
para la evaluacin de la severidad y
requerimientos de oxgeno en pacientes con NAC
y otra enfermedad respiratoria aguda
Normas de revisin para pacientes en la comunidad
59. Se recomienda evaluar a los pacientes en la
comunidad con NAC despus de 48 horas o antes
si la clinica lo amerita. La evaluacin de la
severidad de la enfermedad debe formar parte de
la revisin clinica
60. Aquellos en los que no haya mejora despus de
48 horas de tratamiento se debe considerar el
ingreso hospitalario o una Rx de trax
Estrategias generales para
pacientes hospitalizados

el

tratamiento

de

61. Todos los pacientes deben recibir una oxigenacin

adecuada con monitorizacin de la saturacin de
oxgeno y la concentracin de oxgeno inspirado
con el objetivo de mantener una PaO2 8 KPa y
una saturacin de oxgeno (SpO2) 94-98%. Altas
concentraciones de oxigeno pueden suministrarse
de forma segura en aquellos sin riesgo de
hipercapnia por insuficiencia respiratoria

Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos

62. La terapia con oxgeno en pacientes con riesgo de
insuficiencia respiratoria hipercpnica complicada
por insuficiencia respiratoria se debe guiar por las
mediciones de gases en sangre arterial
63. Se debe evaluar la diuresis de los pacientes por si
requieren fluidos intravenosos
64. La profilaxis de tromboembolismo venosos con
heparinas de bajo peso molecular se debe
considerar para todos los pacientes inmovilizados
65. Se debe dar soporte nutricional cuando la
enfermedad es prolongada
66. Si la condicin mdica lo permite, los pacientes
que ingresaron al hospital con NAC no
complicada deben estar fuera de la cama al menos
por 20 minutos dentro de las primeras 2 horas e ir
incrementado
la
movilidad
de
manera
consecutiva cada da de hospitalizacin
67. Pacientes hospitalizados con neumona no
complicada no deben ser tratados con tcnicas
rutinarias de limpieza de la va area
68. Se
debe
ofrecer
asesoramiento
sobre
expectoracin a los pacientes si hay esputo
presente
69. Las tcnicas de limpieza de las vas areas se
deben considerar si el paciente tiene dificultad
para expectorar o si existe alguna patologa
pulmonar de base
Monitorizacin hospitalaria
70. La temperatura, frecuencia cardiaca, pulso,
presin arterial, estado mental, saturacin de
oxgeno y concentracin de oxgeno inspirado
deben ser monitoreados y comparados al inicial al
menos 2 veces al da y con mayor frecuencia en
los pacientes con neumona severa o que
requieran terapia con oxgeno
71. La protena C reactiva debe ser medida y una Rx
de trax se debe repetir en pacientes que no
presenten una evolucin satisfactoria despus de 3
das de tratamiento
72. Los pacientes deben ser reevaluados dentro de 24
horas del alta hospitalaria y aquellos que estn
listos para salir del hospital no deben tener ms de
una de las siguientes caractersticas (a menos que
sea el estado basal normal del paciente):
temperatura >37.8C, frecuencia cardiaca
>100/min, frecuencia respiratoria >24/min,

presin arterial sistlica <90mmHg, saturacin de

oxgeno <90%, intolerancia oral y estado mental
alterado
Tratamiento de la NAC en la unidad de cuidados
intensivos
73. Pacientes con NAC ingresados a la UCI deben ser
manejados por especialistas con entrenamiento
adecuado en cuidados intensivos y que trabajen
de cerca con especialistas en neumologa
74. Ni la ventilacin no invasiva o el soporte
continuo con presin de aire positivo estn
indicados de manera rutinaria en el tratamiento
de pacientes con falla respiratoria debido a NAC
75. Si se indica una medida de apoyo no-invasiva en
NAC, debe llevarse a cabo en un rea de cuidados
crticos, donde se pueda realizar de manera
inmediata una rpida transicin a medidas de
ventilacin invasivas si es necesario
76. Los corticoides no se recomiendan de rutina en el
tratamiento de la NAC severa
77. El factor estimulador de colonias de granulocitos
no se recomienda de rutina como complemento a
los antibiticos
Seguimiento
78. Se debe realizar una evaluacin clinica a todos los
pacientes en unas 6 semanas, con su mdico
general o en un hospital
79. Al alta o durante el seguimiento, se debe ofrecer
a los pacientes informacin sobre NAC, como un
prospecto
80. Es responsabilidad del equipo hospitalario
elaborar un plan de seguimiento con el paciente y
el mdico general
Tratamiento antibitico (seccin 8)
Eleccin emprica del antibitico para el
tratamiento de adultos en la comunidad (Tabla 5)
81. Para pacientes tratados en la comunidad,
amoxicilina sigue siendo el agente de eleccin a
dosis de 500mg tres veces al da
82. Doxiciclina o claritromicina son alternativas
apropiadas, para pacientes con hipersensibilidad a
las penicilinas

Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos

83. Aquellos pacientes con caractersticas de NAC
moderado a severo deben ser hospitalizados
urgentemente
Deberan los mdicos generales administrar
antibiticos antes de transferir al hospital?
84. Para los pacientes que son transferidos al hospital
con sospecha de NAC y se considera que la
enfermedad pone en riesgo la vida del paciente,
los mdicos generales deben administrar
antibiticos en la comunidad. Penicilina G 1.2gr
intravenosos o amoxicilina 1g oral son los agentes
preferidos
85. Para pacientes transferidos al hospital con
sospecha de NAC severo y exista la probabilidad
de que el ingreso y el tratamiento hospitalario se
retrase en ms de 6 horas, el mdico general debe
considerar la administracin de antibiticos en la
comunidad
Cuando se debera proporcionar la primera dosis de
antibiticos a pacientes hospitalizados?
86. El diagnstico de NAC debe ser confirmado por
una Rx de trax antes de comenzar los
antibiticos en la mayora de los casos. Los
pacientes con compromiso de la vida deben ser
tratados en base a un diagnstico clnico presuntivo
de NAC. En tales circunstancias, est indicada
una Rx de trax de forma inmediata para
confirmar el diagnstico, o indicar otras
alternativas diagnsticas
87. Todos los pacientes deben recibir antibiticos tan
pronto como el diagnstico de NAC es
confirmado. Esto debe ser antes de salir del rea
inicial de evaluacin (servicio de urgencias o
triage). El objetivo de cualquier servicio debe ser
confirmar el diagnstico de neumona con una Rx
de trax e iniciar la terapia antibitica para la
mayora de pacientes con NAC dentro de 4 horas
de haber ingresado.
Eleccin emprica del antibitico para el
tratamiento de adultos hospitalizados con NAC leve
88. La mayora de pacientes con NAC leve pueden
ser tratados de manera adecuada con antibiticos
orales

89. La terapia oral con amoxicilina es preferida para

pacientes con NAC leve quienes requieren
hospitalizacin por otras razones, como
inestabilidad de comorbilidades o necesidades
sociales
90. Cuando la terapia oral est contraindicada, se
recomienda elegir la va intravenosa con
amoxicilina o Benzilpenicilina o claritromicina
Eleccin emprica del antibitico para el
tratamiento de adultos hospitalizados con NAC
moderada
91. la mayora de pacientes con NAC moderada
pueden ser tratados de manera adecuada con
antibiticos orales
92. la terapia oral con amoxicilina y un macrlido es
preferida para pacientes con NAC moderada
quienes requieren hospitalizacin
La monoterapia con un macrlido puede ser
adecuada para pacientes en los que no hay
respuesta a un curso adecuado de amoxicilina
antes de la hospitalizacin. Decidir sobre la
idoneidad del tratamiento previo es difcil y es
una cuestin de juicio clnico individual. Por lo
tanto se recomienda que la combinacin de la
terapia antibitica es la eleccin preferible en esta
situacin y que la decisin de adoptar una
monoterapia es reevaluada en las visitas de
evaluacin dentro de las primeras 24 horas de
hospitalizacin
93. Cuando la terapia oral es contraindicada, se
prefiere la va parenteral con amoxicilina
intravenosa o Benzilpenicilina junto con
claritromicina
94. Para aquellos intolerantes a las penicilinas o
macrlidos, doxiciclina oral es la principal
alternativa. Levofloxacina y Moxifloxacina oral
otras alternativas
95. Cuando la terapia oral es contraindicada en
aquellos alrgicos a la penicilina, se recomienda la
eleccin parenteral de Levofloxacina en
monoterapia, o una cefalosporina de segunda
generacin (cefuroxima) o de tercera (Cefotaxina,
ceftriaxona) junto con claritromicina
Eleccin emprica del antibitico para el
tratamiento de adultos hospitalizados con NAC
severa

Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos

96. Pacientes con neumona severa deben ser
tratados
con
antibiticos
parenterales
inmediatamente despus del diagnstico
97. Una combinacin intravenosa de antibiticos de
amplio espectro con un inhibidor de beta
lactamasas como amoxicilina-cido clavulnico
junto con un macrlido como claritromicina es
preferido
98. En pacientes con alergia a la penicilina, se puede
usar una cefalosporina de segunda generacin
(cefuroxima)
o
de
tercera
(Cefotaxina,
ceftriaxona) en lugar de amoxi-clavulanato, junto
con claritromicina
Como debe ser la eleccin de la va IV u oral?
99. La va oral es recomendada en pacientes con
NAC leve a moderada hospitalizados y que no
tengan contraindicaciones para la va oral
Cuando se debera cambiar de la va IV a la va oral?
100. Pacientes
tratados
inicialmente
con
antibiticos parenterales deben ser cambiados al
rgimen oral tan pronto como la mejora clinica
ocurra y la temperatura haya estado normal por
24 horas, siempre y cuando no haya
contraindicaciones para la va oral. Los puntos
para la evaluacin de la mejora clinica estn en la
caja 4
101.
la eleccin de la va de administracin debe
ser reevaluada inicialmente durante la visita y
luego diariamente
102. Los farmacuticos de barrio podran jugar un
papel importantes para facilitar esta revisin
destacando las receta, donde contina el
tratamiento antibitico parenteral
Que antibitico oral es recomendado para completar
la terapia IV?
103. La eleccin del antibitico para el cambio de
la va intravenosa a la va oral debe ser de
formulaciones orales y parenterales equivalentes
en eficacia
104. En el caso de cefalosporinas parenterales, el
cambio a la va oral por amoxi-clavulanato de
625mg tres veces al da es recomendado en lugar
de cefalosporinas orales

105. Para los que fueron tratados con

Benzilpenicilina + Levofloxacina, se recomienda
Levofloxacina con o sin amoxicilina oral 500mg1gr tres veces al da
Por cunto tiempo se deberan dar los antibiticos?
106. Para pacientes tratados en la comunidad y
para la mayora de pacientes hospitalizados con
neumona leve a moderada y no complicada, se
recomienda 7 das de tratamiento antibitico
107. Para pacientes con NAC severa, neumona sin
etiologa microbiolgica, se ha propuesto un
tratamiento por 7 a 10 das. Pudiendo extenderse
de 14 a 21 das de acuerdo al juicio clnico; por
ejemplo cuando se sospecha o es una neumona
confirmada por estafilococo aureus o bacilos gram
negativos entricos
Falla del tratamiento emprico inicial
108. Cuando se considera necesario el cambio de la
terapia antibitica emprica un macrlido podra
ser el substituto o para aadir a la terapia en
aquellos pacientes con neumona leve tratados
con amoxicilina en monoterapia en la comunidad
o en el hospital
109. Para los pacientes con neumona moderada
hospitalizados con terapia combinada, el cambio
a doxiciclina o a otra fluoroquinolona es una
alternativa vlida y efectiva para cubrir al
neumococo
110. Aadir una fluoroquinolona es una opcin
para los pacientes con neumona grave que no
responden a la combinacin antibitica de beta
lactmico/macrlido
Evitar la prescripcin inadecuada
111. El diagnstico de NAC y la decisin de iniciar
antibiticos debe ser evaluada por un mdico lo
ms pronto posible. No debe haber ningn
obstculo para la interrupcin de los antibiticos
si no se indican
112. La indicacin de antibiticos debe estar
claramente documentado en la historia clinica
113. La necesidad de antibiticos intravenosos
debe ser reevaluada diariamente
114. La finalizacin de la terapia, incluyendo el
cambio de la va intravenosa a la oral, debe

Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos

considerarse lo ms pronto posible si es
apropiada, tomando en cuenta la respuesta al
tratamiento y los cambios de la severidad de la
enfermedad
115. Una consideracin fuerte es reducir el
espectro de la terapia antibitica cuando se
identifiquen patgenos especficos, o cuando el
estado del paciente mejora
116. En algunos casos, poner fechas de finalizacin
de los antibiticos en las recetas
Eleccin del antibitico cuando
especifico ha sido identificado

el

patgeno

117. Si se identifica el patgeno especifico, las

recomendaciones antibiticas estn resumidas en
la Tabla 6
Consideraciones especficas con respecto al manejo
de la enfermedad del legionario
118. Tan pronto como el diagnostico de neumona
por legionella sea realizado, el mdico debe servir
de enlace con el microbilogo para confirmar que
la Unidad de Proteccin de la Salud local se ha
informado. La Unidad de Proteccin de la Salud
es responsable de investigar de inmediato las
posibles fuentes de infeccin
119. El mdico debe ayudar, en su caso, en la
recopilacin
de
informacin
clnica
y
epidemiolgica del paciente y sus familiares para
ayudar a la investigacin de la fuente
120. El esputo o las secreciones respiratorias deben
ser enviadas especficamente para el cultivo de
legionella, incluso despus de haber iniciado la
terapia antibitica
121. Para la neumona por legionella leve y
moderada, se recomienda fluoroquinolonas
orales. En casos en los que no sea posible debido
a intolerancia del paciente, un macrlido es una
alternativa. Los antibiticos no son necesarios
para la forma autolimitada no neumnica de la
fiebre de pontiac por legionella
122. Para el tratamiento de la neumona por
legionella grave y con compromiso vital, se
recomienda usar fluoroquinolonas. Por los
primeros das se puede combinar con un
macrlido (azitromicina es una opcin en pases
donde se use para neumona), o rifampicina es

otra alternativa. Los mdicos deben estar alertas

ante el potencial riesgo de anormalidades
electrofisiolgicas cardacas con la combinacin
de quinolonas y macrlidos
123. La duracin del tratamiento debe ser la misma
que para la NAC microbiolgicamente indefinida
(para pacientes con neumona leve, 7 das de
tratamiento; para aquellos con neumona severa,
7 a 10 das de tratamiento pudiendo extenderse
segn la necesidad de 14 a 21 das) y debera ser
guiada por el juicio clnico
Consideraciones relativas especficas para el
estafilococo aureus productor de leucocidina de
Panton-Valentine (PVL-SA)
124. La infeccin por PVL-SA es una causa rara de
neumona severa, y puede estar asociada a una
cavitacin rpida del pulmn y falla
multirganica. En estos pacientes se debe
considerar el ingreso a la unidad de cuidados
intensivos
125. Si hay una fuerte sospecha o confirmacin de
neumona necrotizante por PVL-SA, los mdicos
deben servir de enlace de urgencia con el
microbilogo para la administracin de ms
antibiticos, y considerar la referencia al Servicio
de Neumologa para el consejo de la conducta
clnica
126. Actualmente las recomendaciones para el
tratamiento antibitico ante la fuerte sospecha de
neumona necrotizante incluye la adicin de la
combinacin intravenosa de linezolid 600mg dos
veces al da, clindamicina intravenosa 1.2gr
cuatro veces al da y rifampicina intravenosa
600mg dos veces al da al rgimen emprico
inicial. Cuando la infeccin por PVL-SA sea
confirmada o excluida, la terapia con antibiticos
debera reducirse en consecuencia.
Complicaciones y falla de mejora (seccin 9)
Falla de mejora en el hospital
127. Para los pacientes que no mejoran como se
esperaba, debe haber una revisin cuidadosa por
un mdico con experiencia de la historia, examen,
tabla de prescripcin clnica y los resultados de
todos los resultados de investigacin disponibles

Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos

128. Otras evaluaciones, incluyen repetir la Rx de
trax, protena C reactiva y conteo de clulas
blancas as como test de muestras microbiolgicas
deberan considerarse para obtener cualquier
nueva informacin despus del a evaluacin
clinica
129. Considerar la referencia a un mdico
especialista
Complicaciones comunes de la NAC
131. Toracocentesis temprana est indicado para
todos los pacientes con derrame paraneumnico
132. Pacientes con empiema o lquido pleural claro
con pH <7.2 se debe realizar un drenaje pleural
temprano y efectivo
133. Patgenos respiratorios menos usuales que
incluyen anaerobios, S aureus, bacilos entricos
gram-negativos y Smilleri deben considerarse
cuando haya presencia de abscesos pulmonares
134. Terapia antibitica prolongada por ms de 6
semanas dependen de la respuesta clnica, y
ocasionalmente se debe considerar drenaje
quirrgico pleural
Prevencin y vacunacin (seccin 10)
Vacunacin contra influenza y neumococo
135. Se debe seguir las guas de vacunacin contra la
gripe y el neumococo del Departamento de Salud
en individuos con riesgo
136. Todos los pacientes de edades> 65 aos o con
riesgo de enfermedad neumoccica invasiva que
son hospitalizados con NAC, y que no han
recibido previamente la vacuna neumoccica
deben recibir la vacuna neumoccica polisacrida
23-valente (23-PPV) en la convalecencia de
acuerdo con las guas del Departamento de Salud
Dejar de fumar
137. Se debe dar consejos para dejar de fumar a todos
los pacientes con NAC que son fumadores
actuales de acuerdo con las guas para dejar de
fumar emitidas por la Autoridad de Educacin
para la Salud

Tabla 4. Recomendaciones para los exmenes microbiolgicos de Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)
Severidad de Neumona (basado
en criterios clnicos y apoyado
por escala de severidad)
Baja severidad
(ejm: CURB= 0-1 o CRB-65 =0,<3%
mortalidad)

Lugar del
Exmenes microbiolgicos preferidos
tratamiento
Domicilio

Baja severidad
Hospital
(ejm: CURB= 0-1, <3% mortalidad)
pero admisin indicado por otras
razones que las de severidad por
neumona (ejm, razones sociales)
Moderada Severidad
Hospital
(ejm, CURB65= 2, 9% mortalidad)

Alta severidad
(ejm, CURB65= 3-5, 15-40%
mortalidad)

Hospital

Ninguno rutinario.
PCR, antgeno urinario o exmenes serolgicos* podran ser
considerados durante brotes (ejm, Legionelosis) o aos de
epidemia por micoplasma, o cuando existe una razn
epidemiolgica clnica particular.
Ninguno rutinario.
PCR, antgeno urinario o exmenes serolgicos* podran ser
considerados durante brotes (ejm, Legionelosis) o aos de
epidemia por micoplasma, o cuando existe una razn
epidemiolgica clnica particular.
Hemocultivo (mnimo 20ml)
Esputo para cultivo rutinario y pruebas de sensibilidad para
aquellos que no han recibido antibiticos previamente
(Tincin de Gram*)
Prueba de antgeno urinario neumoccico
Lquido pleural, si est presente, para microscopa, cultivo y
deteccin de antgeno neumoccico
PCR o exmenes serolgicos* podran ser considerados
durante aos con micoplasma y/o perodos de actividad
viral respiratoria incrementada
Cuando se sospecha de legionela, exmenes para
neumona por legionela:
a) Antgeno de legionela urinario
b) Esputo u otra muestra respiratoria para cultivo de
legionela e inmunofluorescencia directa (si est
disponible). Con antgeno urinario positivo,
comprobar las muestras respiratorias para cultivo
de legionela
Hemocultivo (mnimo 20ml)
Esputo u otra muestra respiratoria para cultivo rutinario y
pruebas de sensibilidad (Tincin de Gram)
Lquido pleural, si est presente, para microscopa, cultivo y
deteccin de antgeno neumoccico
Prueba de antgeno urinario neumoccico
Exmenes para neumona por legionela:
a) Antgeno de legionela urinario
b) Esputo u otra muestra respiratoria para cultivo de
legionela e inmunofluorescencia directa (si est
disponible)
Exmenes para patgenos atpicos y virales:**
a) Si est disponible, esputo u otra muestra
respiratoria para PCR o inmunofluorescencia directa
(u otra prueba de deteccin de antgeno) para
Micoplasma pneumoniae Clamidia spp, influenza A
y B, parainfluenza 1-3, adenovirus, virus sincitial
respiratorio, Pneumocistis jiroveci (si hay riesgo)

b) Considerar serologa viral de seguimiento inicial y de

patgeno atpico
*Si PCR para virus respiratorios y patgenos atpicos es fcilmente disponible y obtenible localmente, entonces se preferirn
a los exmenes serolgicos.
El uso rutinario de esputo con Tincin de Gram es discutido en el documento.
Considere obtener muestras del tracto respiratorio inferior con tcnicas ms invasivas como broncoscopa (usualmente
luego de intubacin) o aspiracin percutnea con aguja final para aquellos con experiencia en esta tcnica.
El uso de pruebas de serologa pareadas para pacientes con NAC de alta severidad se discute en el documento. Si se realiza,
la fecha de inicio de la enfermedad debe ser claramente identificada en el formulario de solicitud del laboratorio.
Pacientes con factores de riesgo clnicos o epidemiolgicos (viaje, ocupacin, comorbilidades). Los exmenes deben ser
considerados para todos los pacientes con NAC por legionela.
**Para pacientes que no responden a los antibiticos beta-lactmicos o para aquellos con alta sospecha de un patgeno
atpico por motivos clnicos, radiogrficos o epidemiolgicos.

Tabla 5. Regmenes de tratamiento emprico inicial para Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) en adultos
Severidad de Neumona (basado
en criterios clnicos y apoyado
por escala de severidad CURB65)
Baja severidad
(ejm: CURB65= 0-1 o CRB-65
=0,<3% mortalidad)

Lugar del
Tratamiento preferido
tratamiento

Tratamiento alternativo

Domicilio

Doxiciclina 200mg dosis de

carga, luego 100mg VO o
claritromicina 500mg BID
VO
Doxiciclina 200mg dosis de
carga, luego 100mg QD VO
o claritromicina 500mg BID
VO

Baja severidad
Hospital
(ejm: CURB= 0-1, <3% mortalidad)
pero admisin indicado por otras
razones que las de severidad por
neumona (ejm, razones
sociales/enfermedad comorbida
inestable)
Moderada Severidad
Hospital
(ejm, CURB65= 2, 9% mortalidad)

Alta severidad
(ejm, CURB65= 3-5, 15-40%
mortalidad)

Hospital
(considerar
revisin de
cuidado
crtico)

Amoxicilina 500mg TID VO

Amoxicilina 500mg TID VO

Si la administracin oral no
es posible: amoxicilina
500mg TID IV

Amoxicilina 500mg 1g
TID VO ms Claritromicina
500mg BID VO
Si la administracin oral no
es posible:
Amoxicilina 500mg TID IV
o benzilpenicilina 1.2g QID
IV ms claritromicina
500mg BID IV
Administrar antibiticos
tan pronto como sea
posible
Amoxicilina cido
clavulnico 1.2g TID IV ms
claritromicina 500mg BID
IV (si se sospecha
fuertemente de legionela,
considerar aadir
levofloxacino)

Doxiciclina 200mg dosis de

carga, luego 100mg VO o
levofloxacino 500mg QD
VO o moxifloxacino 400mg
QD VO*

Benzilpenicilina 1.2 QID IV

ms ya sea levofloxacino
500mg BID IV o
ciprofloxacino 400mg BID
IV

Cefuroxima 1.5g TID IV o

cefotaxime 1g TID IV o
ceftriaxona 2g QD IV, ms
claritromicina 500mg BID
IV (si se sospecha
fuertemente de legionela,
considerar aadir

levofloxacino)
BID, dos veces al da; IV, intravenoso; QD, una vez al da; QID, cuatro veces al da; TID, tres veces al da.
*Debido a reportes de elevado riesgo de reacciones hepticas adversas asociado con moxifloxacino oral, en Octubre 2008, la
Agencia de Medicina Europea (AME) recomend que moxifloxacina debe ser usado slo cuando es considerado inapropiado
el uso de agentes antibacterianos que son comnmente recomendados para el tratamiento inicial de esta infeccin.
Precaucin riesgo de prolongacin del QT con la combinacin macrlido quinolona.

138.

Figura 7. Evaluacin de la severidad de Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) en pacientes observados en la

comunidad (Escala de severidad CRB65 ms criterio clnico). PAS, presin arterial sistlica; PAD, presin arterial
diastlica.

Figura 8. Tratamiento hospitalario de Neumona

Adquirida en la Comunidad (NAC) en las primeras
4 horas. RXT, rayos X de trax; PAD, presin arterial
diastlica; PAS, presin arterial sistlica.

Triaje / Evaluacin Inicial sugestiva de NAC

Resultado de RXT revisado por un mdico

Consolidacin

Sin consolidacin
Evaluacin de severidad CURB65:
1 punto por cada caracterstica presente:
Confusin
Urea >7mmol/l
Respiratoria (frecuencia) 30/min
Blood pressure Presin arterial
(PAS <90 o PAD 60mmHg)
Edad 65 aos

Re-evaluar

El paciente rene
criterios de NAC?

Si

No

Tratar segn criterio clnico y escala

de severidad CURB65

0-1
Baja severidad
(riesgo de muerte
<3%)

2
Moderada severidad
(riesgo de muerte
9%)

Otras razones para

admisin
(inestabilidad,
comorbilidad, social)

Si

Considerar otro
diagnstico

3-5
Alta severidad
(riesgo de muerte
15-40%)

Hospital

Hospital

Cuidados de apoyo

Cuidados de apoyo

Exmenes
microbiolgicos
segn tabla 4

Exmenes
microbiolgicos segn
tabla 4

Administrar
antibiticos segn
tabla 5

Administrar antibiticos
segn tabla 5

No

Domicilio

Hospital

Antibiticos
segn tabla 5

Antibiticos
segn tabla 5

Revisin urgente en nivel

superior
Decisin de volver a
transferir a UCI
(especialmente si
CURB65 = 4 o 5)

Objetivo por 4 horas: establecer el diagnstico y tratar incluyendo los antibiticos iniciados