NEUMOTORAX

DEFINICION
El neumotrax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural.
FISIOPATOLOGIA
El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de:
a. el parenquima pulmonar
b. el rbol traqueobronquial
c. el esfago
d. los rganos intraabdominales
e. del exterior a travs de la pared torcica
f.

en ocasiones puede ocasionarse por una combinacin de estas fuentes

Los cambios fisiopatolgicos que produce el neumotrax depende de la cantidad de aire

presente en la cavidad pleural y del estado de la funcin cardiopulmonar del paciente.
El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresin del pulmn al hacerce
positiva la presin intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso. Esta situacin
puede ser muy grave en un paciente con enfermedad pulmonar de base, aunque el
colapso del pulmn no sea grande. Cuando el neumotrax produce colapso pulmonar
completo y persiste la entrada de aire, el mediastino se desva hacia el lado contrario
disminuyendo la capacidad residual funcional del otro pulmn, comprimiendo adems los
grandes vasos venosos, alterando el retorno venoso y produciendo un shock
hemodinmico, adems de insuficiencia respiratoria.
Son importantes los escapes de aires provenientes del parenquima pulmonar y del rbol
traqueobronquial por su capacidad de provocar neumotrax a tensin. Este tipo de
neumotrax pone en peligro la vida delpaciente y debe ser manejado de manera
inmediata, mediante la evacuacin del aire de la cavidad pleural. Clnicamente se
caracteriza por disnea severa, ausencia de murmullo vesicular y timpanismo del lado
afectado con el paciente hipotenso y la trquea desviada hacia el lado contralateral.
CLASIFICACION
Existen varias clasificaciones del neumotrax. Etiolgicamente se clasifica en:
a. Espontneo, que puede ser primario o secundario
b. Traumticos

El neumotrax espontneo primario aparece usualmente en una persona joven, en

quien no se encuentra una patologa pulmonar de base y generalmente resulta de la
ruptura de una bula subpleural.
El neumotrax espontneo secundario es la complicacin de una enfermedad
pulmonar de base como asma bronquial, enfisema pulmonar, tuberculosis, absceso
pulmonar, tumores y, actualmente con creciente frecuencia, en pacientes VIH positivos e
infeccin por Pnemocystis Earinii.
El neumotrax por trauma, puede ser producido por amplio espectro de
lesiones del pulmn o las vas areas: trauma penetrante del trax, trauma
cerrado del trax, el barotrauma y lesiones iatrognicas. La puncin venosa central es
causa frecuente de nemotrax iatrognico, as como las toracentesis.
El neumotrax tambin se puede clasificar de acuerdo a las caractersticas de su
presentacin en:
a. abierto
b. a tensin
c. estable
El neumotrax estable es aquel que no cambia en su magnitud y que no causa creciente
alteracin respiratoria o hemodinmica.
DIAGNOSTICO
Se basa en la historia clnica, el examen fsico, la situacin clnica de presentacin y la
radiografa del trax.
El sntoma ms frecuente del neumotrax espontneo es el dolor torcico. La disnea y la
tos son menos comunes. El grado de disnea depender tanto de la
magnitud del neumotrax como del estado funcional de base delpaciente.
Al examen fsico se encuentra disminucin del murmullo vesicular y timpanismo en el
hemitrax afectado. Pueden hallarse otros signos como taquipnea, tiraje intercostal,
taquicardia e hipotensin, segn el grado de insuficiencia respiratoria que ocasione el
neumotrax.
En los neumotrax de causa traumtica se vern los signos externos del trauma, desde
equmosis hasta la palpacin de fracturas costales en casos de trauma cerrado, y desde
signos de puncin de venas centrales y toracentesis hasta heridas por armas cortantes o
prdida de la pared del trax en casos de trauma penetrante.
La radiografa simple del trax es confirmatoria. En casos de neumotrax pequeos, una
radiografa tomada en espiracin realza el neumotrax. No hay una manera precisa de
cuantificar la magnitud del neumotrax desde el punto de vista radiolgico y, por lo tanto,
las decisiones teraputicas deben fundamentarse ms en la clnica que en la
cuantificacin radiolgica del volumen del neumotrax.

La tomografa computadorizada (TAC) del trax tiene valor en el diagnstico diferencial

entre neumotrax y una bula gigante. Adems, es importante en el diagnstico de bulas
subpleurales en el pulmn contralateral en un paciente joven con neumotrax
espontneo.
TRATAMIENTO
El tratamiento del neumotrax consiste en la extraccin del aire de la cavidad pleural y en
lograr la expansin del pulmn y el adosamiento de las pleural parietal y visceral.
El tratamiento del neumotrax depende del compromiso de la funcin respiratoria, de las
caractersticas (abierto o a tensin) y de si el paciente est siendo ventilado
mecnicamente.
La presencia de un neumotrax no implica tratamiento quirrgico, ya que el aire en la
cavidad pleural se reabsorbe espontneamente a una tasa de 50-75 cc/da. Las
posibilidades teraputicas incluyen la observacin, la toracentesis por aspiracin con
aguja, la toracostoma, y la toracostoma con pleurodesis qumica posterior.
Los pacientes con neumotrax estable pequeo y sin compromiso funcional pueden ser
manejados mediante simple observacin hospitalaria por 24 horas, tomando radiografas
cada ocho horas para asegurar que el neumotrax no est aumentado. Esta opcin
teraputica no puede ser adoptada en pacientes con ventilacin mecnica, por la
posibilidad de un neumotrax a tensin; tampoco en quienes no se pueda hacer un
seguimiento adecuado por razones socio-culturales o geogrficas. Si el neumotrax no ha
aumentado, o si ha descendido en las 24 horas del perodo de observacin se debe
controlar semanalmente hasta la resolucin completa delmismo.
Toracentesis por aspiracin con aguja: se realiza en los pacientes con un neumotrax
pequeo, en quienes no se justifica el paso de un tubo de trax o como maniobra
salvadora y diagnstica en pacientes con neumotrax a tensin, mientras se pasa un tubo
de trax.
La toracentesis se realiza practicando una puncin con aguja a nivel del segundo tercer
espacio intercostal sobre la lnea medioclavicular, inmediatamente por encima del borde
superior de la costilla inferior y avanzando hasta la cavidad pleural. Se conecta una llave
de tres vas y se aspira el aire con una jeringa de 50 cc. Tambin se puede conectar un
catter a un equipo de venoclisis cuyo extremo distal se encuentre en una trampa de
agua, dejndolo hasta eliminar totalmente el neumotrax. En ese momento se debe
practicar radiografa de control: si hay expansin completa se retira el catter; en el caso
contrario se puede repetir la aspiracin o dejar en observacin al paciente.
Toracostoma cerreda: consiste en introducir un tubo dentro de la cavidad pleural a
travs de un espacio intercostal de la pared torcica y conectarlo a una trampa de agua
con o a succin pleural permanente. Est indicada en el neumotrax grande, el cual
arbitrariamente se define como aquel mayor del 30%, del volumen de la cavidad pleural, o
el que separa todo el pulmn de la pared lateral del trax en la radiografa.
Otras indicaciones son el neumotrax bilateral, el neumotrax a tensin, el neumotrax en
pacientes con ventilacin mecnica y el neumotrax traumtico.

El procedimiento quirrgico de toracostoma cerrada debe ser realizado con todas las
medidas de asepsia y antisepsia. El paciente se coloca semisentado y levantando el
brazo detrs de la cabeza. Se infiltra la piel con lidocaina al 2% sin epinefrina, a
nivel del quinto espacio intercostal con la lnea axilar anterior y se practica una incisin
sobre la piel que cubre el borde superior de la sexta costilla. Mediante divulsin roma y
cortante se separa el tejido celular subcutneo y los msculos intercostales hasta
alcanzar la pleura parietal. Esta es incidida en forma cortante y se pasa el tubo de trax
suavemente, dirigindolo hacia el pice de la cavidad pleural. Se conecta el tubo a una
trampa de agua o a succin y se verifica su adecuada colocacin y funcionamiento. Luego
se fija el tubo a la piel con una sutura gruesa.
El tubo debe ser retirado cuando se logra la expansin completa del pulmn, comprobada
por radiografa del trax. El adosemiento de las dos hojas de la pleura se comprueba
clnicamente cuando la columna hidrosttica dentro del tubo de trax no exhibe una
movilizacin mayor de 2 cm con los movimientos respiratorios.
Toracoscopia: con el advenimiento de la ciruga mnimamente traumtica a finales de los
aos 1980s ha renacido el inters por la toracoscopia como mtodo no solamente
diagnstico, sino tambin teraputico. Su principal aplicacin se encuentra en el
manejo del neumotrax espontneo primario, en el cual la alta tasa de recidiva con el
manejo convencional puede evitarse con el manejo definitivo mediante ciruga
toracoscpica. Hay mltiples mtodos para el tratamiento de las bulas subpleurales, pero
indudablemente la reseccin mediante el uso de suturas automticas es la ms segura.
La toracoscopia quirrgica consiste en pasar un toracoscopio a la cavidad pleural con el
paciente bajo anestesia general e intubacin selectiva. Se revisa la cavidad pleural, se
liberan las adherencias y se localizan las bulas subpleurales, las cuales se encuentran
ms comunmente en el pice pulmonar y/o entre las cisuras. Una vez identificadas, se
procede a introducir la autosutura para seccionar y suturar automticamente con grapas
de titanio el rea correspondiente del pulmn. Posteriormente se prctica una abrasin
mecnica de la pleura parietal y se deja un tubo de succin pleural hasta lograr la
expansin completa del pulmn.
Ciruga: la decisin de llevar un paciente a ciruga por un neumotrax depende de la
condicin mdica general del paciente, de la funcin respiratoria y de la enfermedad
pulmonar de base.
Las condiciones principales que requieren ciruga son la fstula persistente broncopleural,
el neumotrax espontneo recidivante, la necesidad de practicar una biopsia pulmonar a
cielo abierto. Estas indicaciones varan segn la disponibilidad y el desarrollo de la ciruga
toracoscpica.
Pleurodesis qumica: el procedimiento consiste en la aplicacin de sustancias irritantes
en la cavidad pleural para lograr una adhesin permanente de las pleuras parietal y
visceral. Est indicada en pacientes con neumotrax espontneo con alto riesgo
quirrgico, en quienes el escape de aire ya est controlado; se usa para evitar
recurrencias. La sustancia ms utilizada es la tetraciclina.
CUIADOS DE ENFERMERIA

Comprobar la permeabilidad del tubo y del sistema de drenaje torcico.

Vigilar el punto de sujecin del tubo y comprobar todas las conexiones del sistema.

Mantener siempre el sistema de drenaje en posicin vertical y por debajo del punto
de insercin.

Vigilar y reponer el lquido de las cmaras correspondientes al sello de agua y

control de aspiracin, segn la presin prescrita.

Cura diaria del peritubo.

Medicin de la cantidad del lquido drenado en 24 h, especificando el aspecto.

No pinzar NUNCA el tubo ni el sistema de drenaje salvo indicacin especfica.

Ante incidentes como:

o

Salida del tubo de la cavidad torcica: colocar apsito con vaselina y avisar.

Desconexin del tubo al sistema: volver a conectar y avisar.

Control estricto del dolor para procurar una analgesia adecuada.

Movilizacin precoz del paciente.

Fisioterapia:
o

Inspiraciones
neumotrax)

profundas

y/o

inspirmetro

incentivador

(excepto

en

Movilizacin del miembro superior del hemitrax afectado dentro de las

primeras 24-48 h. de la intervencin