Bioqumica y Patologa Clnica

Asociacin Bioqumica Argentina

info@aba-online.org.ar

ISSN (Versin impresa): 1515-6761

ARGENTINA

2006
Merc Marzo Castillejo / Cristina Viana Zulaica
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA - SNTESIS DE LA EVIDENCIA
Bioqumica y Patologa Clnica, ao/vol. 69, nmero 003
Asociacin Bioqumica Argentina
Buenos Aires, Argentina
pp. 41-49

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal

Universidad Autnoma del Estado de Mxico

REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 69 N3 2006

Artculo: pgs 41 49

Pg 40-41

Medicina basada en la evidencia

Sntesis de la evidencia
Merc Marzo Castillejo1
Cristina Viana Zulaica 2
1 Divisi dAtencin Primaria del Institut
Catal de la Salut.
2 Servicio de Atencin Primaria de ElviaMesoiro- SERGAS- A Corua.
Miembros de grupos de la Red Temtica de
Investigacin sobre Medicina Basada en la
Evidencia (Expte FIS: G03/090)

Enviar Correspondencia a:
Dra. Castillejo MM
E-mail: info@sterra.com

INTRODUCCION
En un trabajo anterior se han descrito los pasos a seguir en el proceso de elaboracin
de una Gua de Prctica Clnica (GPC). Se seal que para dar respuesta a las preguntas
clnicas y asegurar que las recomendaciones estn basadas en la mejor evidencia
disponible, los diferentes estudios identicados a partir de la bsqueda de la literatura
se deben evaluar con la nalidad de disponer de los datos y de la informacin ms
apropiados1 (lectura crtica de la literatura). El objetivo de este captulo es revisar de
forma ms especca los apartados de sntesis de la evidencia y formulacin de las
recomendaciones.
En el desarrollo de una GPC, los conceptos de calidad, nivel de evidencia y grado de
recomendacin forman el eje central de la denicin de GPC basada en la evidencia,
ya que son los instrumentos que intentan estandarizar y proporcionar a los clnicos
reglas slidas para valorar la investigacin publicada, determinar su validez y resumir
su utilidad en la prctica clnica2. Este proceso debera ser transparente y realizarse
de forma sistemtica3.
La estrategia de separar los niveles de evidencia y los grados de recomendacin tuvo
su origen en la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)4. La CTFPHC
fue creada en el ao 1976 a partir de una Conferencia de los Ministros de Sanidad de las
diez provincias de Canad. La CTFPHC, en el desarrollo de su metodologa, contempl
el peso de la evidencia cientca para hacer recomendaciones ya fueran a favor o en
contra de incluir intervenciones de prevencin en las personas asintomticas4. En
esta metodologa se introduce la nocin de que la evidencia cientca se presenta de
manera jerrquica, y que algunos diseos de estudio estn ms sujetos a sesgos que
otros y, por lo tanto, justican en menor medida las decisiones clnicas2.
Posteriormente diferentes instituciones y sociedades cientcas tambin han
contemplado estas diferencias en la apreciacin de la calidad de las evidencias y
han ido desarrollando diversos sistemas de clasicacin para evaluar y estructurar
la evidencia y establecer los grados de recomendacin. Actualmente existen ms de
100 sistemas de clasicacin para valorar la calidad de la evidencia5.
Las clasicaciones ms conocidas y utilizadas son las siguientes:
Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)4,6,7
US Preventive Services Task Force (USPSTF). (actualmente integrada en la Agency for
Healthcare Research and Quality-AHRQ)7,8
US Agency for Health Care Policy and Research (actualmente denominada AHRQ)9
Centro de Medicina Basado en la Evidencia de Oxford (OCEBM)10
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)11
National Institute for Clinical Excellence (NICE)12,13

Revista ByPC. Incorporada al Latindex.

ISSN 1515-6761 Cdigo Bibliogrfico: RByPC
Trabajo Recibido: 19-12-05
Publicado con permiso del autor

En la mayora de las clasicaciones se opta por sealar unos niveles de evidencia y

grado de recomendaciones que slo tienen en cuenta los estudios sobre intervenciones
teraputicas.
Nota: a ttulo de ejemplo en el Anexo se transcribe nicamente la clasicacin del

Medicina basada en la evidencia - Sntesis de la evidencia

Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (OCEBM)

que evala las intervenciones teraputicas y preventivas y
aquellas ligadas al diagnstico, pronstico, factores de riesgo y
evaluacin econmica10.
La descripcin de las clasicaciones disponibles, su calidad
y limitaciones han sido evaluadas por diferentes autores.
Para las personas interesadas en profundizar en el tema se
puede ampliar informacin con los siguientes documentos de
revisin:
Una de estas revisiones es la realizada por la AHRQ, donde se
evalan19 clasicaciones5 y la otra realizada por el grupo de
trabajo de GRADE donde se evalan7 de estas clasicaciones14.
La proliferacin de clasicaciones para evaluar y clasicar la
evidencia y las diferentes interpretaciones de los grados de
evidencia plantea potenciales problemas para los usuarios2, 15.
Por un lado, esta situacin entra en contradiccin con el propio
concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE), ya que la
MBE es un instrumento que en parte ha sido creado para reducir
las inconsistencias innecesarias y ayudar a estandarizar la
prctica clnica. Y en consecuencia, los diferentes criterios
de las clasicaciones disponibles y las inconsistencias en la
nomenclatura, introducen una amplia gama de variabilidad en
las prcticas basadas en la evidencia cientca2.
En el ao 2000 y con el objetivo de abordar las deciencias
de los actuales sistemas de clasicacin, personas de
las diferentes instituciones que han desarrollado estas
clasicaciones y/o elaboran GPC crearon el grupo de trabajo
Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation (GRADE) Working Group15, 16. Este grupo de trabajo
ha desarrollado el sistema GRADE, el cual persigue hacer juicios
ms coherentes y que la comunicacin de dichos juicios
pueda respaldar opciones mejor fundamentadas en la atencin
sanitaria15.
El nuevo sistema para guiar los juicios complejos trata de
equilibrar la necesidad de sencillez con la necesidad de
considerar de forma global y transparente todos los aspectos
importantes de la gradacin de la evidencia. A pesar de que
actualmente todava se est trabajando en la construccin
de esta clasicacin y en su validacin, pensamos que
GRADE puede ser un buen instrumento en el futuro. A las
personas interesadas en conocer el sistema GRADE en detalle
recomendamos leer el artculo publicado en el BMJ , se ha
traducido al espaol y actualmente est pendiente de pasar el
proceso de aceptacin por parte de los editores del BMJ.

constatamos que las instituciones que empezaron a elaborarlas

con una metodologa rigurosa se podan contar con los dedos de
una mano17. Actualmente, y segn podemos identicar a travs
del portal Gua Salud, las GPC que han cumplido los criterios de
calidad y que estn en este catlogo del Sistema Nacional de
Salud, son muy escasas18.
Los diferentes grupos elaboradores de GPC, al iniciarnos en
el tema fuimos a buscar informacin en las mismas fuentes
y lemos y estudiamos los documentos y materiales de otros
grupos internacionales como SIGN, New Zealand, AHQR, y
ms recientemente los materiales de NICE. No obstante, cada
institucin elaboradora de guas en nuestro medio, ha optado
por una clasicacin diferente.
A modo de ejemplos las GPC de Osakidetza han utilizado
la clasicacin de SIGN, en el Institut Catal de la Salut, la
clasicacin de la AHQR y en el proyecto de semFYC junto
a las diversas sociedades cientcas y el Centro Cohrane
Iberoamericano, la clasicacin de Oxford. Posiblemente esto
haya generado un poco ms de inconsistencia y confusin a
los usuarios de nuestras GPC.

ASPECTOS METODOLOGICOS EN EL PROCESO

DE LA SINTESIS DE LA EVIDENCIA Y GRADO
DE RECOMENDACION
Independientemente de la clasicacin escogida, en todo
proceso de elaboracin de una GPC se deben seguir una serie
de pasos que a continuacin vamos a describir.
a) Identicar la evidencia
Es un paso preparatorio al proceso de clasicar la calidad de
la evidencia y graduar las recomendaciones y esencial para
articular las respuestas a las preguntas clnicas. Es una tarea
laboriosa, en la que se trata de encontrar la mejor evidencia a
partir de una bsqueda de la bibliografa en las fuentes ms
relevantes, con rigor y con la mnima presencia de sesgos19.
En este punto el objetivo tambin es identicar aspectos en los
que la falta de evidencias haga necesario articular mtodos de
consenso.

EXPERIENCIA SOBRE LA SINTESIS DE

EVIDENCIAS EN ESPAA

La bsqueda bibliogrca se debe realizar mediante una

estrategia que ha de ser sensible (habilidad para encontrar
informacin relevante) y especca (habilidad para excluir
documentos irrelevantes), cualidades relacionadas con los
descriptores utilizados y el perodo de tiempo establecido entre
los lmites. El grupo elaborador tras consultar a expertos en el
tema objeto de la gua decide los lmites que se establecen.
Se intentar incluir los aos en los que se hayan publicado ms
estudios y con resultados ms relevantes.

En nuestro medio la elaboracin de GPC basadas en la evidencia

cientca no es todava muy abundante. Hace unos aos ya

Si existe una revisin sistemtica (RS), la bsqueda adicional

se limitar a la actualizacin tras la publicacin de la RS , en

Pg 42-43

REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 69 N3 2006

Trabajo: pgs 41 49

los casos en los que la RS no mencione todos los resultados

relevantes nos plantearemos realizar una nueva bsqueda.
En ocasiones es necesario contactar con los autores de los
trabajos publicados o pendientes de publicacin19.
Todos los pasos mencionados deben ser repetibles y
trasparentes, documentado la estrategia de bsqueda, y
los criterios de inclusin y exclusin de los originales para
identicar evidencias, as como los trminos elegidos.
Al identicar la evidencia hay una serie de documentos que
deberan ser excluidos19
Estudios con diseos poco adecuados si hay documentos de
mejor calidad
Material comercial
Folletos divulgativos
Artculos, comentarios y editoriales que interpretan los
resultados de lo publicado
Experiencias individuales salvo que formen parte de un
estudio bien diseado
b) Revisin y gradacin de la evidencia
Los estudios encontrados tras la bsqueda se revisarn
para elegir los que ofrecen datos ms tiles para responder
a las preguntas clnicas y asegurar que las recomendaciones
estn basadas en la mejor evidencia. Estos pasos, al igual que
en apartado anterior, se deben realizar de manera explcita,
reproducible y transparente20. La revisin se llevar a cabo
mediante un proceso de revisin sistemtica que incluye lo
siguiente12:
Seleccin de estudios relevantes
Antes de disponer de los artculos completos se hace un
proceso de criba que incluye varios pasos, en cada uno de
ellos se elimina aquel material no relevante segn los criterios
predenidos:
Lectura de los ttulos
Lectura de los resmenes
Examen de los resmenes en funcin de los objetivos de la
gua
Revisin de documento completo
Para evitar sesgos se recomienda que dos personas
individualmente repitan el mismo proceso con una seleccin
aleatoria de resmenes20.
c) Sntesis de los resultados
Obtencin de los datos y tablas de evidencia:
Los resultados de la evaluacin se incluyen en una tabla de
evidencia, estas tablas ayudan a identicar los parecidos
y diferencias entre los estudios en sus aspectos clave:

caractersticas de la poblacin, intervenciones y medidas de

resultado.
Las tablas de evidencia facilitan la comparacin y ayudan a
comprobar la posibilidad de calcular un estimador de efecto.
La sntesis de la evidencia puede realizarse por mtodos
cualitativos y cuantitativos. Los mtodos cualitativos consisten
en resumir lo encontrado en los estudios individuales que
reejen con la mayor exactitud la relevancia de la evidencia
encontrada.
Los mtodos cuantitativos se realizan cuando existen estudios
con el mismo diseo y se dispone de los datos necesarios, se
utiliza una tcnica estadstica que combina los resultados de
diferentes estudios con el mismo diseo que es el metaanlisis.
Mediante anlisis de sensibilidad se puede conocer el impacto
de los datos perdidos12.
La evaluacin conjunta de los distintos estudios se recoge en
forma de una tabla de evidencia que resume la calidad global
de la evidencia y el balance entre los benecios y los riesgos. Al
resumir la informacin hemos de tener en cuenta:
El volumen de la evidencia: De cuntos estudios disponemos?
De cuntos pacientes disponemos?
La validez interna: Qu calidad tienen los estudios? Qu
tipo de sesgos les afecta?
La aplicabilidad: Hasta qu punto se pueden aplicar estas
intervenciones a nuestra poblacin? Estas intervenciones
estn disponibles en aquellos lugares donde se ha de
implementar la GPC?
Generalizacin /Validez externa: Hasta que punto se pueden
extrapolar los datos de otras poblaciones?: Riesgo basal, edad,
etc. Personal capacitado, otros actores culturales.
Consistencia: Los resultados de los estudios son
consistentes: en los diferentes diseos de estudios, entre
diferentes poblaciones?
Impacto clnico: Teniendo en cuenta el tamao de la muestra,
la magnitud del efecto, el benecio relativo comparando con
otras opciones, recursos implicados, los costes, el balance
entre benecios y riesgos.
d) Niveles de evidencia:
A los estudios de intervencin que renen un mnimo de criterios
de calidad se les asignan a un nivel de evidencia que ser til
tanto para el grupo elaborador, como para que los usuarios de
la gua conozcan el tipo de evidencia en el que se ha basado la
recomendacin.
En este punto y teniendo en cuenta la necesidad de escoger
una clasicacin, nos parece que hasta que la colaboracin
internacional no llegue a un acuerdo, la opcin de NICE es muy
acertada. Como hemos comentado en los apartados previos
NICE ha optado por utilizar la clasicacin de SIGN para los

Medicina basada en la evidencia - Sntesis de la evidencia

estudios de intervencin y la clasicacin de Oxford para los

estudios de diagnsticos
- Descripcin de las clasicaciones ms conocidas y utilizadas
en nuestro medio.
- Gradacin de la evidencia.
Al realizar la evaluacin de la calidad, como hemos comentado,
a los artculos se les asigna un cdigo que se representa ++,
+ -. Los estudios incluidos en el grupo -, en general, no
se usan para sentar recomendaciones12, pero se consideran las
siguientes posibilidades:
Si hay estudios de buena calidad que ayuden a responder a
las preguntas clnicas y sus resultados son consistentes, se
rechazan los estudios del grupo -.
Si las conclusiones de los estudios clasicados como -
forman parte de un cuerpo de evidencia razonable que muestra
las mismas conclusiones, aunque de manera dbil, que otros
estudios -, se pueden incluir en la tabla de evidencia para
demostrar el alcance de la consistencia.
Si los estudios - sugieren una diferencia en los resultados
se deben dejar en la tabla de evidencia para ser discutido
posteriormente en el grupo.
e) Elaboracin de recomendaciones
El grupo de elaboracin de la gua adems de identicar la
informacin suministrada por la literatura cientca necesita
conocer el funcionamiento de los servicios sanitarios, el
nivel de actividad y las variaciones locales que puedan
ser signicativas. Esta informacin ayuda a identicar las
diferencias de la prctica clnica actual, la provisin de servicios
y las experiencias de los pacientes, de tal manera que la
orientacin de las recomendaciones tenga el mximo impacto
en los servicios y en los resultados19.
Todo el material previo (bsqueda bibliogrca, planillas de
lectura crtica, tabla de evidencia, etc.) nos sirve de base para
elaborar las recomendaciones. Esta elaboracin se produce a
partir de la interpretacin de las pruebas cientcas disponibles
y es derivada de un mtodo de consenso que inevitablemente
involucra valores de juicio por parte del grupo que elabora la GP.
Este proceso debe ser explcito, para que el juicio hecho a partir
de las evidencias sea lo ms claro posible13.
Diferentes factores contribuyen al proceso de elaboracin de
las recomendaciones:

Las recomendaciones de la gua generalmente se clasican

de acuerdo al peso de la evidencia sobre la que se apoyan. Es
importante esto y que las recomendaciones estn formuladas
de manera clara.
Muchos usuarios de las guas se centran exclusivamente en
la lectura de las recomendaciones sin examinar el documento
completo de la gua, la clasicacin del grado de recomendacin
supone una indicacin de la conanza en que se producirn los
resultados deseados.
Los pasos a seguir en el desarrollo de las recomendaciones
son:
- Traducir la evidencia en recomendaciones
Una vez que se ha examinado la evidencia y se ha discutido
su adecuacin para responder a las preguntas clnicas es
necesario transformarla en recomendacin. Si el peso de la
evidencia es muy fuerte (nivel 1 de evidencia), el proceso se
puede realizar de manera sencilla. En muchos casos el peso de
la evidencia no est tan claro.
- Redactar las recomendaciones
Es un aspecto muy importante por el motivo ya comentado,
puede ser la nica referencia para un nmero importante de
usuarios. El grupo de elaboracin debe estar de acuerdo con el
resultado nal. Algunos aspectos a tener en cuenta a la hora de
redactar las recomendaciones son13:
Redactar de una en una
Redaccin no ambigua
Estar orientadas a la accin
Ordenadas por tema y siempre que sea posible asignada a una
grupo determinado
No utilizar nombres comerciales en el caso de frmacos o de
tcnicas comercializadas.
No incluir dosis de frmacos
Explicitar cuando la recomendacin de un frmaco en la GPC
es con una indicacin no incluida en su cha tcnica
Utilizar tcnicas que mejoren la calidad de presentacin de las
recomendaciones.
Resaltadas claramente respecto a los comentarios que se
hagan.
Las recomendaciones deben tener en consideracin al
paciente, intentarn evitar el uso de palabras tales como
sujeto en lugar de personas o pacientes.
- Clasicando las recomendaciones

La naturaleza de la evidencia (susceptibilidad al sesgo)

Aplicabilidad de la evidencia a la poblacin de inters
Costos
Caractersticas del sistema de salud
Creencias y valores de grupo que confecciona las recomendaciones.

Enlazando con el apartado de niveles de evidencia y siguiendo la

clasicacin escogida (SIGN para estudios de intervencin y Oxford
para pruebas diagnsticas), las recomendaciones se han de clasicar
de acuerdo al peso de la evidencia sobre la que se sustentan.

Pg 44-45

REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 69 N3 2006

Trabajo: pgs 41 49

Actualmente, y como hemos comentado en la introduccin,

se cuestiona la utilidad de un sistema de clasicacin basado
solamente en el nivel de evidencia porque no tiene en cuenta
la importancia de la actualizacin de las recomendaciones en
la prctica y la mejora del cuidado del paciente. El desarrollo de
la iniciativa GRADE persigue que en un futuro se puedan incluir
estos aspectos a la hora de presentar las recomendaciones de
las GPC.
- Priorizacin de las recomendaciones para la implementacin
Muchas guas con frecuencia contienen un nmero considerable
de recomendaciones producto de una importante cantidad de
preguntas clnicas, la priorizacin de las recomendaciones se
hace con el objetivo de ayudar a los usuarios de las guas, y
resaltar criterios que puedan ser utilizados como indicadores
de calidad asistencial.
Es recomendable priorizar un nmero de recomendaciones
que no sea superior a diez. Se pueden usar muchos criterios
para realizar la seleccin, no existen normas escritas de cmo
hacerlo pero es importante tener en cuenta13:
El alto impacto clnico
Un alto impacto en la reduccin de la variabilidad
Implica un uso ms eciente de los recursos
f) Decisiones de grupo y consenso
La elaboracin de una GPC en muchas ocasiones exige que
los miembros del grupo tomen decisiones colectivas. Desde
la realizacin de preguntas clnicas a la elaboracin de
recomendaciones. No hay normas en las que basarse para
decidir cual es la manera ms adecuada de hacerlo. De manera
prctica se recurre a los mtodos de consenso que se describen
a continuacin23.

GRUPOS FOCALES
Mtodo til para usar en temas en los que no se dispone de
informacin suciente para formular una recomendacin,
permite interpretar con mayor profundidad perspectivas
especiales, como ocurre, por ejemplo, con grupo tnicos o
inmigrantes.

METODOS FORMALES DE CONSENSO

Ofrecen una alternativa explcita y transparente para el proceso
de toma de decisiones. La eleccin de uno de estos mtodos
formales que seguidamente describimos, est en funcin de
las ventajas e inconvenientes de la pregunta a responder, de
las necesidades del grupo y de la disponibilidad de tiempo. En
muchas ocasiones se usan frmulas hbridas para hacerlas
ms operativas.
Es importante describir el proceso usado y sus resultados.
Los casos en los que el grupo no cumple las condiciones de un

grupo de consenso han de quedar reejados en el documento,

detallando los aspectos en los que no ha habido convergencia.
Hemos de sealar la importancia del papel del facilitador en la
calidad del proceso para cada uno de los tres mtodos que se
describen 25.
Tcnica de Delphi
Se realizan varios envos por correo a los participantes, en
el primero de ellos se pregunta sobre su opinin de un tema
determinado. En envos sucesivos los participantes reciben
un resumen de los resultados de las rondas anteriores con
la posibilidad de revisar sus opiniones. Los participantes no
se relacionan entre s. Las opiniones de los participantes se
agregan mediante mtodos estadsticos. Este mtodo tiene
la ventaja de que se realiza intercambio de informacin entre
una cantidad importante de personas sin gran coste, tiene el
inconveniente de que se pierden los aspectos positivos del
debate del grupo.
Tcnica de grupo nominal
Es una tcnica de identicacin y de priorizacin que permite
obtener resultados de manera rpida aunque con menos
consenso. Los participantes convocados por correo o de manera
presencial elaboran un listado individualmente, la lista de ideas
se devuelve a las personas cuando estn reunidas para debatir
sobre ellas, posteriormente se emite un voto en privado. Es
muy importante el papel del facilitador, cada idea se discute por
turno y se discuten todas las ideas.
Conferencia de consenso
Consiste en un grupo seleccionado de 10 personas que se
renen para conseguir un consenso, el grupo se complementa
con expertos que no toman parten de las decisiones del grupo.
Tras escucharles se retiran y consideran las preguntas a la luz
de la evidencia presentada e intentan alcanzar el consenso. Las
partes abiertas y las privadas del proceso son compartidas.
Mtodo Rand
Tcnica de consenso que es una modicacin del mtodo
de Delphi al que incorpora elementos de la tcnica de grupo
nominal. Se considera un mtodo ms explcito y reproductible.
En nuestro medio se ha utilizado con xito para la elaboracin
de guas con escasas evidencias de calidad26.

Medicina basada en la evidencia - Sntesis de la evidencia

Anexo 1.
Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford10
I - Estudios sobre tratamiento, prevencin, etiologa y
complicaciones

Grado de
recomendacin

Nivel de evidencia

Fuente

1a

Revisin sistemtica de ECA, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma
direccin.

1b

ECA individual (con intervalos de confianza

estrechos)

1c

Eficacia demostrada por la prctica clnica

y no por la experimentacin

2a

Revisin sistemtica de estudios de

cohortes, con homogeneidad, o sea que
incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin.

2b

Estudio de cohortes individual y ensayos

clnicos aleatorios de baja calidad (< 80%
de seguimiento)

2c

Investigacin de resultados en salud

3a

Revisin sistemtica de estudios de casos

y controles, con homogeneidad, o sea que
incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin.

3b

Estudios de casos y controles individuales

Serie de casos y estudios de cohortes y

casos y controles de baja calidad.

*Si tenemos un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con heterogeneidad
estadsticamente significativa, se indica aadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que
corresponda y la recomendacin que se deriva es una D

Pg 46-47

REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 69 N3 2006

Trabajo: pgs 41 49

II - Estudios de diagnstico

Grado de
recomendacin

Nivel de evidencia

Fuente

1a

Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de

nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad, o sea que
incluya estudios con resultados comparables y en
la misma direccin y GPC validadas

1b

Estudios de cohortes que validen la calidad de una

prueba especfica, con unos buenos estndares de
referencia (independientes de la prueba) o a partir
de algoritmos de estimacin del pronstico o de
categorizacin del diagnstico

1c

Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que

un resultado positivo confirma el diagnstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnstico.

2a

Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de

nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad, o sea
que incluya estudios con resultados comparables y
en la misma direccin

2b

Estudios exploratorios que, a travs de p. e. una

regresin logstica, determinan qu factores son
significativos , y que sean validados con unos
buenos estndares de referencia (independientes
de la prueba), o a partir de algoritmos de
estimacin del pronstico o de categorizacin del
diagnstico, o de validacin de muestras separadas

3b

Comparacin cegada u objetiva de un espectro una

cohorte de pacientes que podra normalmente ser
examinado para un determinado trastorno, pero el
estndar de referencia no se aplica a todos los
pacientes del estudio

- Los estndares de referencia no son objetivables,

cegados o independientes.
- Las pruebas positivas y negativas son verificadas
usando estndares de referencia diferentes
- El estudio compara pacientes con un trastorno
determinado conocido con pacientes diagnosticados de otra condicin.

Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita,

ni basada en fisiologa, ni en investigacin juiciosa
ni en los principios fundamentales

Medicina basada en la evidencia - Sntesis de la evidencia

III- Anlisis econmico y anlisis de decisiones

Grado de
recomendacin

Nivel de
evidencia

Fuente

1a

Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma
direccin

1b

Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas; revisiones sistemticas de la evidencia; e inclusin de anlisis de anlisis de sensibilidad

1c

Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan

buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores pero ms caras

2a

Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con

homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin.

2b

Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas; revisiones sistemticas con evidencia limitada; estudios individuales; e inclusin de anlisis de anlisis
de sensibilidad

2c

Investigacin de resultados en salud

3b

Anlisis sin medidas de coste precisas pero incluyendo un anlisis de sensibilidad

que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes

Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad

Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, ni basada en teoras econmicas

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17 Marzo M, Alonso P, Bonll X. Las guas de prctica clnica en Espaa.
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18 Guia Salud. Catlogo de Guas de Prctica Clnica en el Sistema
Nacional de Salud. Disponible en http://www.guiasalud.es/ [acceso
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19 National Institute for Clinical Excelence (NICE): Guideline
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21 Informacin farmacoteraputica de la comarca (INFAC).
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www.euskadi.net/sanidad [acceso 24 de marzo del 2005]
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24 Briones Prez de la Blanca E, Marn Len I, Alvarez Gil R, Reyes
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BIBLIOGRAFIA COMENTADA
National Institute for Clinical Excellence (February 2004) Guideline
Development Methods: Information for National Collaborating Centres
and Guideline Developers. London: National Institute for Clinical
Excellence. http://www.nice.org/
Documento elaborado por el Instituto Nacional de Excelencia Clnica
(NICE) britnico, integrado en el NHS, con el objetivo de proporcionar
apoyo a las personas y a las organizaciones que trabajan en la
produccin de guas del propio Instituto. El documento recoge de
manera sistematizada la experiencia de personas que han participado
en el desarrollo de guas. Se complementa con otro documento ms
general, destinado a servir de ayuda a los revisores externos.
Est integrado por 15 captulos que abordan todos los aspectos a tener
en cuenta cuando se decide elaborar una GPC. Como son: denicin
del alcance de la gua, elaboracin del plan de trabajo, constitucin
del grupo elaborador, desarrollo de preguntas clnicas, identicacin
de la evidencia, revisin y gradacin de la evidencia, incorporacin
de criterios econmicos y de impacto en los recursos, toma de
decisiones, elaboracin de recomendaciones, desarrollo de criterios de
evaluacin, redaccin, mtodo de consulta con evaluadores externos y
actualizacin y correccin de errores.
A lo largo de los captulos se describe de manera muy clara lo que hay
que hacer en cada una de las etapas de produccin de una gua y para
ello se acompaa de la utilizacin de ejemplos y de un apndice en el
que se incluyen, entre otras cosas, modelos de planillas de evaluacin
crtica y tablas de evidencia. Su presentacin sigue el esquema de
las GPC en su estructura, en la transparencia de su desarrollo y en su
vocacin de ser til. Constituye una referencia obligada en temas de
metodologa de elaboracin de guas, respondiendo de manera muy
adecuada a la denominacin: Gua de Guas.
2 Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al;
GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of
recommendations. BMJ 2004 ;328:1490.
En este artculo se presenta un resumen del sistema de clasicacin
de los niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones GRADE
(http://www.gradeworkinggroup.org/).El grupo GRADE Working
Group comenz en el ao 2000 como una colaboracin informal de
profesionales interesados en abordar las deciencias de los actuales
sistemas de clasicacin de las recomendaciones. El objetivo de GRADE
es desarrollar un enfoque sistemtico y explcito para hacer juicios
sobre la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones que
ayude a prevenir errores, facilite la valoracin crtica de estos juicios y su
comunicacin. Los juicios sobre la fuerza de una recomendacin deben
tener en cuenta el balance entre benecios y riesgos, la calidad de la
evidencia, la aplicacin de esta evidencia en circunstancias especcas
y la situacin de riesgo basal. Antes de elaborar una recomendacin
tambin es importante considerar los costes. El sistema GRADE persigue
equilibrar la sencillez con la valoracin global y transparente de todos
los aspectos importantes que se han de tener en cuenta a la hora de
llevar a cabo los juicios. Esta clasicacin se ha desarrollado para que
pueda aplicarse a una amplia gama de intervenciones y contextos.