Atencin primaria, el pilar de los sistemas

de salud en el mejoramiento de resultados

sanitarios.
Dr. Alexis Miguel Bajas Prez.
Residente Medicina Familiar
Introduccin.
La salud es un derecho de la poblacin, es uno de los pilares en las
cuales se asienta el desarrollo de las naciones y es un objetivo prioritario
de por s, que la convierte en un componente esencial para el desarrollo
de las polticas pblicas, es bien sabido que la forma de entregar la
asistencia sanitaria de la mejor forma y a la mayor cantidad de personas
es un desafo constante de mdicos, otros profesionales de la salud y
autoridades sanitarias en todo el orbe(1).
Son entonces las autoridades las que velan por la evaluacin de la
situacin pas, y segn eso definen los objetivos para obtener resultados
sanitarios que tengan impacto y generen las instancias para obtener la
salud de la poblacin, teniendo que realizar bastantes esfuerzos como la
generacin de estudios en salud pblica, dependiendo ocasionalmente
de voluntades que no siempre estn, en un medio siempre dinmico
teniendo que lidiar con los cambios epidemiolgicos y demogrficos, y
con la persistencia de la inequidad en salud(1)
Es entonces como se adopta en las polticas de salud de muchos pases
el modelo de atencin primaria, que bsicamente trata de asegurar el
acceso universal a la salud viendo ste como un derecho de la
poblacin, con la incorporacin y toma de protagonismo de conceptos
como promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, saliendo del
tradicional modelo asistencialista, donde era el mdico y slo l quien
cuida y trata al paciente entregando completamente las herramientas
para devolver la salud, sin tener mucha injerencia el aporte de otras
profesiones relacionadas y menos la opinin del paciente. La atencin
primaria en salud (APS) a travs del tiempo ha demostrado mejoras en
los resultados en salud, acceder a mayor poblacin a menor costo y por
ende mejorar la equidad en salud(2).

An hay cierto grado de escepticismo, acaso es la nica alternativa de

entregar salud a la poblacin?, Debe ser el pilar en el cual basar las
polticas pblicas?, Se demuestra efectivamente impacto positivo en los
resultados sanitarios?, El modelo de APS no aumentar el gasto en
salud?, haremos entonces una revisin pasando por la historia e
implementacin en salud de APS, la realidad nacional, comparaciones
con otros modelos de salud e intentar con hechos responder a estas
interrogantes de la manera ms objetiva posible.

Atencin Primaria inicios y fundamentos.

Uno de los hitos ms relevantes en la historia de la atencin primaria en
salud (APS), se da en Rusia, en el mes de septiembre del ao 1978
donde la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en conjunto con la
Organizacin Panamericana de la salud (OPS) y el Fondo de las naciones
unidas para la Infancia (Unicef) se unen en la conferencia internacional
sobre atencin primaria en salud, donde se firma la declaracin ALMAATA, documento que resume los acuerdos dados en el evento donde se
afirma el rol esencial que posee la atencin primaria en el desarrollo
social, poltico y econmico de los pases y entrega las recomendaciones
para su implementacin(3).
Es en esta declaracin que se puede entender el espritu de la APS,
donde se busca el generar polticas pblicas en salud que apunten a
entregar atencin universal, viendo la salud como un derecho de todos
los seres humanos, convirtiendo su bsqueda en la mxima
preocupacin que deben tener las autoridades a nivel mundial, debiendo
colaborar entre ellas de ser necesario, lo que ayuda a desarrollar
equidad y justicia socioeconmica en la sociedad. Se afirma que la
inequidad entre pases desarrollados y en proceso de desarrollo es
abismante e injusto, teniendo que recurrir sectores sociales y
econmicos en apoyo al sector salud y as reducir la brecha, al lograr
esta cooperacin queda claro que todo esto resulta beneficioso para el
crecimiento poblacional y econmico de los pases, lo que se traduce en
mejor calidad y mayor esperanza de vida, la reduccin de la violencia
del mundo y el aporte a la paz mundial.
Adems se recomienda entregar a la sociedad el poder de opinin,
afirmando que la poblacin tiene el derecho de participacin de las
polticas pblicas, de forma que no sean slo observadores que deben
acatar slo normativas impuestas que no satisfacen los requerimientos o
necesidades de los integrantes de la sociedad, o que slo apunten los
resultados sanitarios.

Adems en APS se fomenta el cambio de modelo en entrega de los

servicios sanitarios desde una perspectiva medicocentrista, en la cual
los galenos eran los nicos responsables de devolver o recuperar la
salud cuando se ha presentado la enfermedad, hacia un modelo ms
integral, con un equipo multidisciplinario que se centra en las
necesidades integrales de la poblacin, entregando herramientas en
salud incluso antes de que se establezca la enfermedad. Se establece
la importancia del acompaamiento de la poblacin en promocin,
prevencin tratamiento y rehabilitacin, pero a travs del
empoderamiento del paciente, entregndole participacin y opinin(4).

Componentes de la Atencin Primaria en salud(5):

Educacin: Referente a entregar los conocimientos bsicos en salud,
para que la poblacin est informada, y sepa cmo prevenir las
enfermedades comunes.
Promocin de la salud: A travs de fomentar mtodos de vida
saludables como nutricin adecuada, hbitos, actividad fsica, etc.
Abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento
bsico: Tomando en cuenta que la poblacin para mantener su salud es
bsico el acceso al agua potable, tanto para consumo como para
mantener adecuados hbitos de higiene.
Cuidado maternal e infantil: Entendiendo que una madre sana e
informada podr cuidar mejor a sus hijos, fomentando la lactancia
materna, incluyendo la planificacin familiar.
Inmunizacin: La vacunacin como herramienta preventiva ante las
enfermedades infecciosas ms importantes.
Prevencin y control de enfermedades endmicas locales:
facilitando que la poblacin conozca a que enfermedades se encuentra
expuesta y como prevenirlas; adems generar polticas de control de
enfermedades a nivel local y nacional.
Tratamiento adecuado de enfermedades comunes y lesiones: no
se puede dejar de lado bajo ninguna circunstancia la atencin de la
morbilidad frecuente en nuestra poblacin. Si bien el enfoque es
preventivo, tiene que mantenerse la atencin asistencial.
Proporcionar medicamentos esenciales: asegurar el fcil acceso de
la poblacin a tratamientos bsicos de las enfermedades ms
frecuentes.

Realidad nacional(6, 7).

En Chile, el modelo de atencin primaria se viene desarrollando e
implementando hace bastante tiempo. Destaca el ao 1952 donde se
crea el Servicio Nacional de Salud (SNS), entidad que tena como
responsabilidad llevar a cabo todas las acciones sanitarias (promocin,
prevencin, curacin y rehabilitacin). Este organismo sent las bases
para que en nuestro pas se desarrollara la APS, despertando el inters
de los mdicos chilenos por buscar alternativas al modelo de atencin
predominante en la poca, inters que se extiende y continua en las
dcadas siguientes, donde en 1972 en la III Reunin Especial de los
ministros de salud realizada en Santiago de Chile, se establece como
propsito principal la necesidad de aumentar la cobertura de la
atencin, con lo que se lograra una mayor equidad en la atencin de la
poblacin. En 1979 nace el Sistema Nacional de Servicios de Salud
(SNSS) debido a una profunda reestructuracin de las polticas en salud
dando como resultado el traspaso de las entidades de atencin primaria
a las administraciones municipales. El ao 2005 el ministerio de salud
(MINSAL) refuerza la implementacin del Modelo con Enfoque Familiar en
APS, que se centra en el desarrollo de estrategias y programas que
apunten a la promocin de la salud y a la prevencin de enfermedades,
adems de aumentar la resolutividad de la atencin primaria y el trabajo
de los equipos multidisciplinarios con una poblacin limitada y estable.
Actualmente, las polticas pblicas y las reformas sanitarias desde el
minsal ratifican a la APS como eje del Sistema de Salud en nuestro pas,
siendo la principal forma de acceso o de ingreso a la red asistencial,
cubriendo y solucionando gran parte de las demandas de la comunidad
con quien se posee una importante interaccin.

Resultados sanitarios importancia e impacto(6).

Basndonos en que la orientacin de la atencin en APS busca llegar a la
mayor cantidad de poblacin con el uso racional de los limitados
recursos que se poseen, se establece de hecho que es importante el
impacto en cuanto a cobertura, debido a que otros modelos de atencin
slo tratan al paciente que acude a consultar, mientras que en APS, hay
pacientes o usuarios que independiente de la ubicacin geogrfica,
existe la posibilidad de que un equipo de salud de atencin primaria con
su poblacin establecida y conocida, acuda en busca de ellos a entregar
su atencin, como parte de la labor de equipo de cabecera a travs
de operativos y/o visitas domiciliarias. Potenciando la accesibilidad y
oportunidad de atencin, particularmente en poblaciones ms apartadas
o con menores recursos econmicos.

Desde la perspectiva de resolutividad se calcula que las consultas

mdicas realizadas en establecimientos de atencin primaria (CESFAM,
CECOSF, EMR, etc.) Solucionan aproximadamente el 96%-97% de las
consultas realizadas por la poblacin, tomando en consideracin que por
lo general se consulta por ms de un problema y que se deriva menos
del 10% de los pacientes a atencin secundaria, es cierto que siempre
va a existir la falta de horas de consulta mdica, pero es imposible no
reconocer la importante labor que se cumple a travs de APS, ms aun
considerando que se trabaja con un equipo multidisciplinario
conformado por enfermera, matrn, odontlogo, psiclogo, etc.
profesionales que disminuyen las consultas mdicas per se, todas
consultas que en modelos antiguos eran de realizacin exclusiva por
mdicos. Adems el tener un equipo al cuidado de una poblacin genera
mayor seguridad en la misma, se puede realizar acompaamiento desde
las distintas profesiones, realizando un trabajo complementario que
permite el abordaje biopsicosocial, si se piensa que la mayora de las
enfermedades son de origen multifactorial tiene lgica pensar que se
brindar una mejor atencin con un equipo multidisciplinario y de esta
forma lograr alcanzar los nuevos objetivos sanitarios que nacen a partir
del nuevo perfil epidemiolgico de la poblacin. (Mayor esperanza de
vida, envejecimiento de la poblacin, pacientes con enfermedades
crnicas no transmisibles, etc.)
Una de las bases de la atencin primaria es la importancia que se le
otorga a la promocin de la salud y prevencin de las enfermedades, lo
que lgicamente y a largo plazo disminuye la cantidad de consultas
mdicas, el fomento de hbitos y estilos de vida saludables permiten
realizar intervenciones previas al establecimiento de las patologas, lo
que se traduce en una poblacin ms informada y por ende ms
responsable con su propia salud, a travs del empoderamiento de los
usuarios se logra ms colaboracin y, en caso de enfermedad, mejor
adherencia a los tratamientos lo que por lgica resulta en una
disminucin de consultas mdicas y por ende un mejor uso de los
recursos.
Al enfocarnos en la prevencin de enfermedades, por ejemplo mediante
inmunizacin, se ahorra tiempo y recursos, y no slo de los centros de
salud, ya que hay menor ausentismo escolar o laboral, menor contagio
en caso de enfermedades infecciosas, y resulta en una poblacin ms
sana y feliz.
En Latinoamrica y el Caribe se calcula que la instauracin y
funcionamiento de la APS ha producido un aumento en la esperanza de
vida en torno a los 6 aos, tanto para hombres como para mujeres, de

stos por lo menos se han ganado dos aos al reducir el riesgo de morir
por enfermedades transmisibles y enfermedades perinatales en nios
menores de 5 aos(2).
Otro ejemplo se da en Brasil, donde se demostr una disminucin de la
tasa de mortalidad infantil en una ciudad de un 75% en un periodo de 6
aos tras la implementacin de un programa de salud comunitario(2).
Segn Macinko et al(8), en trminos generales, en los ltimos 25 aos la
mortalidad para todas las causas ha sufrido una disminucin del 25%.

Desventajas de la APS.
As como existe un gran nmero de partidarios de mantener el mtodo
de atencin primaria tambin existen sus desertores que desde un
comienzo se han mostrado escpticos a los beneficios de la APS, es as
como en el principio y tras la conferencia en ALMA- ATA hubo algunos
comentarios sobre la utopa del modelo y como posiblemente ste
costara notoriamente ms dinero y recursos humanos que continuar con
los mtodos tradicionales, principalmente porque cada vez ms mdicos
prefieren especializarse y/o dedicarse a la atencin privada y son pocos
los que se quedan en atencin primaria ya que no hay mayores
incentivos econmicos, de modo que para retenerlos se deberan
implementar mayores gastos(9).
Adems, algunos opositores al sistema afirman que es demasiada la
exigencia a los mdicos quienes deben tratar patologas de distinta
naturaleza y origen no siempre contando con la formacin o los mtodos
diagnsticos adecuados, adems de tener que manejar al mismo tiempo
varios problemas muchas veces de distinta etiopatogenia, por lo mismo
por la cantidad de problemas que se tratan en la atencin primaria el
sistema puede verse sobrepasado.

Otras alternativas e impacto.

La medicina de especialidades surge como una vlida alternativa a la
APS, donde el rol protagnico lo cumplen mdicos dedicados
particularmente a un rea, pero que en esa misma son capaces de
solucionar casi todas las demandas de la poblacin que tenga acceso a
ellos.
Adems, la medicina de especialidades tiene una ventaja innegable,
existen pocos mdicos en APS que permanecen mucho tiempo, no
existen histricamente mayores beneficios de pertenecer a
consultorios, por lo que hay constante rotacin de profesionales, las

universidades incluyen muy poca formacin en APS, por ende hay poco
inters.
El problema surge al momento de integrar los conocimientos, al tratar
de ver al ser humano como un todo, el especialista evala a la persona
como ente biolgico y difcilmente como sistema, como ente inserto en
un medio y con una red de apoyo o familia, es ms donde la persona se
trata la enfermedad instaurada y se educa con respecto a ella y cmo
lidiar con ella, difcilmente el paciente recibe una evaluacin estando
sano, pudiendo con la prevencin evitar la aparicin de la enfermedad,
y como mdico especialista evaluar y controlar lo referente a sus
competencias, si el mismo individuo posee ms problemas de salud
deber buscar otra atencin, es decir los otros sistemas de un individuo
debern quedar esperando evaluacin por otro galeno que posea la
especialidad, quedndole la posibilidad de solicitar atencin de urgencia
o esperar a que el especialista del otro sistema u rgano pueda brindarle
atencin a esta otra enfermedad que ya est instaurada.
Uno de los grandes ejemplos de sistema de salud no basado en APS es
EE.UU. quien ha aumentado notoriamente su gasto en salud pero
fomentando las atenciones de especialidad y el gasto en salud privada,
a pesar de esto si se realiza una comparacin de 16 distintos resultados
sanitarios con otros 13 pases, estados unidos ocupa una media del
puesto nmero 12. La razn claramente es multifactorial pero se puede
considerar que el hecho de no tener una atencin primaria fuerte y bien
establecida ha determinado de que a pesar del alto gasto en salud del
pas no se logren los resultados sanitarios que tienen otros pases con
gasto en salud incluso menor al realizado por estados unidos(10).
A continuacin se aprecia un cuadro comparativo que resume y clara las
diferencias entre la APS y la atencin mdica especializada:

Conclusiones
Es menester de todas las autoridades asegurar la atencin en salud de
su poblacin, de modo que sea lo ms justa, amplia, eficaz y de calidad
posible, lo que se cumple con la APS, y tambin es responsabilidad de
los pacientes exigir que esto se cumpla, saliendo un poco de la
comodidad del asistencialismo al que se enfocaba el modelo anterior de
salud, a mi ver la APS sobresale en ventajas por sobre cualquier otro
modelo de atencin, y as se ha demostrado en estudios a largo plazo,
en distintos pases, por ende, en distintas realidades. Aportando con
aos a la esperanza de vida en distintos lugares, disminuyendo el
nmero de consultas mdicas, despejando con esto tiempos
innecesarios de espera, informando a la poblacin con talleres y
actividades que despus replican en sus hogares, evitando brotes de
contagio, enseando a los profesionales a trabajar en equipo en
beneficio de los pacientes y sus familiares, enseando a mdicos y
profesionales a conocer a sus pacientes a travs de sectorizacin,
mejorando adherencia y respuesta a tratamiento, acompaando y
facilitando labor de cuidadores, etc.
Personalmente, me parece necesario ver a la salud como un derecho,
que debe ser entregado por igual a toda la poblacin, pero con apertura
en la informacin, ir ms all de slo dedicarse a curar cuando ya la
enfermedad se encuentra instaurada, de permitir a las personas opinar y
hacerse cargo de su salud.
Con todo esto queda claro que al menos a mi ver, la APS efectivamente
es el pilar para la obtencin de los resultados sanitarios que se buscan,
es ms no slo es fundamental para el cumplimiento de objetivos y
metas sanitarias, tambin lo es para entregar solucin a los
requerimientos de la poblacin, que no debemos dejar de lado, ya que
fcilmente nos dejamos llevar por el cumplimiento de metas sanitarias,
que si bien son esenciales, hay que esforzarse adems por entregarle a
la comuna solucin a sus problemas sanitarios.
Pero pese a todos los beneficios que se demuestran con la APS, no se
debe ignorar que an hay limitaciones en las cuales todos debemos
trabajar, siempre los recursos sern limitados, posiblemente siempre
van a faltar horas mdicas, pero el llamado entonces es a seguir
trabajando, con ms ahnco.
Adems se debera trabajar en estrategias que vuelvan a encantar a los
mdicos en el trabajo dedicado a la APS, por ejemplo evaluando y
moderando la carga laboral, entregar ms horas en formacin, gestin e

investigacin. Bsicamente incentivar a los galenos a permanecer en

APS, que sea una alternativa atractiva para quedarse y desarrollar la
vocacin de servicio, puede ser a travs de capacitaciones, incentivos
salariales, mejorando los espacios fsicos para brindar mejor atencin,
etc. En cuanto a los colegas en formacin se debiera aadir a la carga
acadmica ms ctedras que se orienten a la atencin en APS y tengan
enfoque en salud familiar.

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