INTRODUCCION

Los objetivos y caractersticas de la atencin de enfermera son muy diversos y variados,

tanto como lo son las personas, familias o comunidades destinadas de la misma, sus
necesidades especficas y los eventuales problemas de salud que presenten. Desde una
perspectiva holstica, que toma en consideracin todas las dimensiones del individuo y su
entorno, se deben tener en cuentas, pues, las necesidades fisiolgicas, psicolgicas,
sociales, culturales y espirituales del ser humano. Cualquier factor que impida o dificulte la
satisfaccin de tales necesidades, ya sea interno (individual) o bien externo (ambiental),
priva al individuo de su total autonoma y puede requerir una actuacin de enfermera
destinada al restablecimiento de la salud en su sentido ms amplio.
La labor de enfermera est orientada no solamente hacia la atencin del individuo
enfermero, que requiere unas actividades concretas para el alivio de sus padecimientos y
la recuperacin de la salud, sino tambin hacia el individuo sano, en el rea de la
promocin de la salud. Simplificadamente, se acepta que la labor de enfermera
comprende tres niveles:
Nivel primario, encaminado al mantenimiento y promocin de la salud y la prevencin de
la enfermedad. Implica una actividad de enfermera tanto asistencial como pedaggica y
se centra en la concienciacin acerca de la importancia de la salud y sobre la
responsabilidad individual, familiar o comunitaria para mantenerla, as como en la oportuna
informacin sobre los eventuales peligros que pueden amenazar la salud y los medios que
pueden emplearse para conservar un estado ptimo de bienestar fsico, psicolgico y
social
Nivel secundario, correspondiente a las intervenciones asistenciales o curativas que
tienen por objeto tratar los problemas de salud ya establecidos o potenciales y prevenir su
eventual agravamiento, mediante la elaboracin e instauracin de un plan de actuacin de
enfermera destinado tambin a evitar o reducir el riesgo de posibles complicaciones
Nivel terciario, dirigido a la rehabilitacin y correspondiente a las intervenciones de
enfermera orientadas al apoyo de pacientes en su adaptacin a determinadas dificultades
ocasionadas por un problema de salud y la superacin de los efectos de eventuales
secuelas. El objetivo de este nivel consiste en la consecucin de un grado de satisfaccin
ptimo de las necesidades personales bsicas a pesar de las limitaciones temporales o
permanentes impuestas por el estado de salud.
Toda labor de enfermera debe basarse en un conjunto de pautas elementales que
constituyen un autntico proceso, ms o menos complejo segn las caractersticas de
cada caso, pero siempre sometido a las reglas de un mtodo concreto que posibilite la
adecuada formulacin de los cuidados requeridos y su correcta instauracin.
Con el propsito de precisar y solventar de manera eficaz las necesidades de cada
paciente, es indispensable establecer una serie de pautas que constituyen el proceso de
atencin de enfermera (PAE). Se trata de un proceso continuo pero integrado por
diferentes etapas o fases, ordenadas lgicamente, que tienen como objetivo fundamental

la adecuada planificacin y ejecucin de los oportunos cuidados orientados al bienestar

del paciente. Estas etapas estn ntimamente relacionadas y son ininterrumpidas, puesto
que el proceso de enfermera implica una actuacin constante y a todos los niveles para
poder determinar y cubrir los requerimientos del. El PAE abarca, la recogida, el anlisis y la
interpretacin de los datos precisos para determinar las necesidades del paciente y por
otra, la planificacin de los cuidados oportunos, su ejecucin y evaluacin global. Pueden
distinguirse 5 fases que deben cumplirse para el logro satisfactorio de los objetivos:
valoracin, diagnostico, planificacin de cuidados, ejecucin y evaluacin

INDICE

AGRADECIMIENTO
INTRODUCCION
INDICE

CAPITULO 1

Valoracin
Valoracin y recoleccin de datos
Examen fsico
Situacin problemtica
Organizacin de datos por dominios

CAPITULO 2

Diagnostico
Anlisis e interpretacin de datos segn dominios
Lista de diagnsticos de enfermera

CAPITULO 3

Planificacin
Priorizacin y fundamentos de los diagnsticos
Elaboracin de plan

CAPITULO 4

Ejecucin
CAPITULO5
Evaluacin

Capitulo1
Recoleccin de
datos

RECOLECCION DE DATOS
Datos de filiacin
HOSPITAL NACIONAL GILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

APELLIDOS Y NOMBRES: VELARDE ALVARES UMERES

EDAD
:53 AOS
NSS
: 6112021
FECHA DE NACIMIENTO: 02/12/61
ESTADO CIVIL
: SOLTERO
SEXO
MASCULINO
GRADO DE INSTRUCCIN: SECUNDARIA COMPLETA
OCUPACION
: DESEMPLEADO
RELIGION
: CATOLICO
LUGAR DE NACIMIENTO : LIMA
LUGAR DE PROCEDENCIA: LIMA
FAMILIAR RESPONSABLE: FRANCISCO VELARDE ALVARES
( hermano)
TELEFONO
:3461996
DIRECCION
: jr:pallardelli 1931
FECHA DE INGRESO
: 01/06/15
FECHA DE ELAB DE H.C
:03/06/15
MEDICO TRATANTE DE HOSPITALIZACION: DRA: REYNOSO
SERVICIO DE INGRESO
: EMERGENCIA

ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD
FORMA DFE INICIO

: 16 AOS APROX
: INSIDIOSO

CURSO
EPISODIO ACTUAL
TIPO ANAMENESIS

: CRONICO RECURRENTE
: 2 SEMANAS
; MIXTA

SITUACION PROBLEMTICA
Paciente refiere ingreso por acreditacin y el
medico ve mi receta y luego soy derivado a una sala
grande creo que era emergencia y me comienzan a
dar antipsicticos .honestamente sufro de depresin
recurrente f31.1 por momentos me duele un poco la
cabeza y no puedo dormir bien ay interrupcin en el
sueo me paro levantando por las noches cuando un
enfermero viene con su linterna y nos para
alumbrando a todos y no puedo dormir por el entorno
y la bulla que ase mis compaeros, seorita me siento
incomodo al ir al bao tanto as que me estreido
porque e no puedo realizar mis deposiciones porque el
bao est sucio. El doctor Fbrega me receto el aldol
sin yo escuchar voces, tengo antecedentes de mi
padre pero dudosos l tomaba litio y sinoban y l
estuvo con el medico que me diagnostico
esquizofrenia y ese mdico me dio el aldol y yo nunca
escuchaba voces. Unos doctores dicen que tengo f20 ,
pero no es cierto creo que lo dicen con el afn de
perjudicarme eso yo lose y de all me comenzaron a
dar antipsicticos pero no los tomaba ,pero si tomo
olanzapina comienzo a tener alucinaciones auditivas .y
tengo mis familiares que quieren perjudicarme por eso
me han trado ac y no se porque creo que me quieren

hacer dao . por problemas familiares que tena con

un hermano al cual lo quiero mucho ,el mdico que lo
estaba viendo a mi papa lo interno por una ao en el
hospital del obrero y mi papa me contaba que le
comenzaron a dar drogas muy fuertes ,pero despus
de todo lo que me dijo era muy dudosa la atencin que
le daba y me contaba que mucho lo asan dormir ,mi
papa siempre tuvo una conducta buena era simptica ,
luchador ,me deca que si alguna vez te caes levntate
as me deca mi papa .y no le puedo contar ms de mi
familia porque son dolorosas.
E tenido pesadillas cuando me dan clonazeopan
bediazepina , yo nunca e sufrido de insomnio sin la
pastilla
Mi depresin me viene aris de mi situacin laboral
porque no me han aceptado en diferentes trabajos
presentaba mis currculo, a pesar de estar calificado y
yo s que di bien mis examines laborales y creo que
no me aceptaron por el informe de incapacidad y me a
pasado varias veces que no me aceptan por el informe
que tengo de incapacidad haya tenido que ver
bastante.
Bueno voy hacer sincero en mi casa yo creo quien le
pone intranquila a mi madre porque mi padre no vive
con migo a mi hermano Carlos y a mi hermano Ral es
francisco y Gabriel y se comunican con la familia roel y
ellos son los que le inquietan, mi hermano francisco
que es un mormn consumado se cree que es igual a
dios porque l dice que todos somos dioses eso es lo
que dice l y son ellos quienes inquietan a mi mama y
hermanos ay conflictos a raz de mi tratamiento.
A m me da ms apoyo mi mama pero a veces le hace
caso a francisco y no s a qu gente ms.
He tenido estrs y ansiedad pero el estrs no se trata
con antipsicticos y eso es lo q me dan ac.
Tuve un intento de suicidio justamente cuando
tomaba el aldol, era una cosa rara. en ese tiempo
pertenecera ana iglesia catlica romana ala que

visite 13 veces y ni siquiera era carismtico participe

uno o dos das y me enferme y cada que iba all me
pona mal , algunos decan y hacan profecas asan
las mismas cosas se pona n a bailar y decan que
Jess bailaba igualito el cual yo estaba interesado en
una chica de eses grupo y yo note que esa chica tenia
actitud con migo entonces era mayor que yo pero yo
no s porque me interesaba yo pensaba que yo
estaba enamorado de ella y me ice esos cortes senta
una obsesin y solo esa vez intente quitarme la vida
En la actualidad tengo la f311 es el primer diagnstico que
me dio un sicoanalista quien fue el nico que aserto y
justamente fue por problemas laborales que era sencillo de
resolver porque si una persona no se siente bien en un
trabajo que no es para uno se tiene que retirar y cambiar de
trabajo .
E fumado marihuana de 16 aos hasta 17
espordicamente, e tomado alcohol, e probado la herona
pvc 4 veses en toda mi vida .

FAMILIAR HERMANO (refiere al ingreso) umeres no

durmi del sbado para el domingo de la semana pasada el
cree que tiene depresin , no quiere aceptar que tiene
esquizofrenia , ya no quiere tomar la xiprexa y el valprax
dice que eso le cae mal , pero lo que yo note que con esas
medicinas le va bien hace una semana se puso a escribir
tonteras en el Facebook tambin en correos electrnicos
dice puras tonteras . se pona agresivo violento e intento
golpearnos se auto medicaba con clonazepan se tomaba
hasta 3 veces al da , dice que con eso estaba tranquilo .y
no se como manejar la situacin su enfermedad con mi
hermano
Ala observacin : paciente ojerosos y facies de afliccin
,ojos inexpresivos, cejas en posicin oblicuas postura

encorvada de contextura normal , aliado ,buen estado de

higiene presenta manos un tanto hmedas ,se observa su
respiracin lenta y floja interrumpidos por suspiros
profundos y cicatrices en mano derecha
Antecedentes :
Mdicos :
Reaccin alrgica = niega

Mdicos: tbc(_)
hta(_)
Hbitos toxicos :niega
Quirrgicos: niega
Psiquitricos:

dm(_)

asma (_)

Diagnstico de esquizofrenia paranoide en 1990

Ultimas hospitalizacin en servicio de psiquiatra general de
HNGAI en 2013 (paciente no sigui sus controles en
consulta externas)
MEDICACION HABITRUAL (no recuerda la dosis)
Olanzapina
Valproato de sodio
Clonazepan
fluoxetina
TRATAMIENTO ACTUAL
Aripiprazol 15mg
Valproato de sodio 500mg
Diazepan 10mg v.o
Decano ato de haloperidol
EXAMEN FISICO

1. Funciones vitales: PA= 110/70 mmHg-F.C = 83xmnt

F.R= 20XMNT T=36.5.
2. Examen general
PIEL y faneras : tibia hidratada llenado capilar < a2 se
presencia lesiones cicatrices antiguas en antebrazo derecho
.
OSTEOMUSCULAR: moviliza extremidades
3. Examen regional
AREA A
EVALUARSE

ASPECTO A
TECNICAS
EVALUARSE
Normo cfalo
CABEZA Y CUELLO ,cabello cano largo Observacin
, buen estado de
higiene , lengua
hmeda
MV pasa bien aht,
TORAX Y
no se auscultan
Auscultacin
PULMONES
ruidos agregados ,
moviliza
secreciones
Ruidos cardiacos
CORAZON
rtmicos de regular Auscultacin
intensidad
ABDOMEN
Prominente , no
Palpacin
masas no ay
presencia de dolor
GENITO URINARIO PPL negativo
Observacin
EXTREMIDADES
Movimientos
Observacin
articularesconserv
ados
ORGANIZACIN DE DATOS POR DOMINIOS

1. DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Datos subjetyivos

Paciente refiere Bueno voy hacer sincero en mi casa yo

creo quien le pone intranquila a mi madre porque mi padre
no vive con migo a mi hermano Carlos y a mi hermano Ral
es francisco y Gabriel y se comunican con la familia roel y
ellos son los que le inquietan, para que me traigan ac.
Hermano refiere . No s cmo manejar la situacin y la
enfermedad de mi hermano.
Datos objetivos :
Facies de afliccin

2. DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Datos subjetivos:
Paciente refiere No puedo dormir bien ay interrupcin en
el sueo me paro levantando por las noches cuando un
enfermero viene con su linterna y nos para alumbrando a
todos y no puedo dormir por el entorno y la bulla que ase
mis compaeros.

Datos objetivos:
Paciente ojeroso y facies de afliccin, ojos inexpresivos
3. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL
ESTRS

Datos subjetivos:
Paciente refiere: He fumado marihuana de 16 aos hasta
17 espordicamente, he tomado alcohol, he probado la
herona pvc 4 veces en toda mi vida.

.4. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL

ESTRS
Datos subjetivos:

Unos doctores dicen que tengo f20 , pero no es cierto creo

que lo dicen con el afn de perjudicarme eso yo lose y de
all me comenzaron a dar antipsicticos pero no los
tomaba .
HERMANO REFIERE: no quiere aceptar que tiene
esquizofrenia , ya no quiere tomar la xiprexa y el valprax
dice que eso le cae mal, se auto medicaba con clonazepan
se tomaba hasta 3 veces al da , dice que con eso estaba
tranquilo
Datos objetivos:
Paciente niega tomar sus medicamentos

5.. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Datos subjetivos:
Hermano refiere: Umeres se puso agresivo y violento e
intento golpearnos.
Datos objetivos:
Paciente intento ahorcar aun compaero de cuarto

6.. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Datos subjetivos:
Paciente refiere Tuve un intento de suicidio justamente
cuando tomaba el aldol.

Datos objetivos:
Se observa cicatriz en mano derecha.

VALORACION DE DATOS POR DOMINIOS

Tipo de datos
Datos subjetyivos
Paciente refiere Bueno
voy hacer sincero en mi casa
yo creo quien le pone
intranquila a mi madre
porque mi padre no vive con
migo a mi hermano Carlos y
a mi hermano Ral es
francisco y Gabriel y se
comunican con la familia
roel y ellos son los que le
inquietan, para que me
traigan ac. Hermano
refiere . No s cmo
manejar la situacin y la
enfermedad de mi hermano.
Datos objetivos :
Facies de afliccin

Dominios Afectados

Tipo de datos
Datos subjetivos:
Paciente refiere No puedo
dormir bien ay interrupcin
en el sueo me paro
levantando por las noches
cuando un enfermero viene
con su linterna y nos para
alumbrando a todos y no
puedo dormir por el entorno
y la bulla que ase mis
compaeros.
Datos objetivos:
Paciente ojeroso y facies de
afliccin, ojos inexpresivos

Dominios Afectados

DOMINIO 1:
Promocin de la salud
Clase : 2
ETIQUETA00080
Gestin ineficaz del
rgimen teraputico
familiar

DOMINIO 4:
ACTIVIDAD Y REPOSO
Clase : 1
Reposo
ETIQUETA 00198
Trastorno del patrn del
sueo

Tipo de datos
Datos subjetivos:
Paciente refiere: He
fumado marihuana de 16
aos hasta 17
espordicamente, he
tomado alcohol, he probado
la herona pvc 4 veces en
toda mi vida.

Dominios Afectados
DOMINIO 9:
AFRONTAMIENTO
/TOLERANCIA AL ESTRS
CLASE 2
Respuesta de afrontamiento
ETIQUETA 00188
tendencia para adoptar
conducta de riesgo para la
salud

Tipo de datos
Datos subjetivos:
Unos doctores dicen que
tengo f20 , pero no es cierto
creo que lo dicen con el afn
de perjudicarme eso yo lose
y de all me comenzaron a
dar antipsicticos pero no
los tomaba .
HERMANO REFIERE: no
quiere aceptar que tiene
esquizofrenia , ya no quiere
tomar la xiprexa y el valprax
dice que eso le cae mal, se
auto medicaba con
clonazepan se tomaba hasta

Dominios Afectados
DOMINIO 9:
AFRONTAMIENTO
/TOLERANCIA AL ESTRS
Clase : 2
Respuesta de afrontamiento
ETIQUETA 00072
Negacin ineficaz de la
enfermedad

3 veces al da , dice que con

eso estaba tranquilo
Datos objetivos:
Paciente niega tomar sus
medicamentos

Tipo de datos
Datos subjetivos:
Hermano refiere: Umeres se
puso agresivo y violento e
intento golpearnos.

Dominios Afectados
DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y
PROTECCION

Datos objetivos:
Paciente intento ahorcar aun Clase :3
compaero de cuarto
Violencia
ETIQUETA00138
Riesgo de violencia dirigido
a otros

Tipo de datos

Dominios Afectados

 Datos subjetivos:
Paciente refiere Tuve un
intento de suicidio
justamente cuando tomaba
el aldol.
Datos objetivos:
Se observa cicatriz en mano
derecha

DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y
PROTECCION
Clase : 3
Violencia
ETIQUETA00150
Riesgo de suicidio