Titulo:

Resumen: Paciente femenina de 79 aos, refiere presentar dolor de fuerte intensidad de tipo
intermitente en el epigastrio, no mejora con posiciones antlgicas, niega ingesta de medicamentos,
concomitantemente refiere presentar distensin abdominal con dificultad para expulsar flatos y
defecar. Al examen fsico se observa abdomen con peristaltismo disminuido, dolor a palpacin
difusa, no visceromagalia. Se ingresa con diagnstico de vscera hueca perforada a descartar
perforacin de ulcera pptica y sndrome neoplsico. En el manejo de la paciente se coloca sonda
nasogstrica/transuretral, lquidos endovenosos, doble antibitico y hemograma para pase a sala
de operaciones. En la Laparotoma exploratoria se localiza perforacin, realizando cierre primario,
toma de biopsia, drenaje de 20 cc lquido libre en cavidad y colocacin de dreno en el flanco
derecho.
Palabras claves: ulcera pptica, salpingectoma, laparotoma.
Resumen: Female patient of 79 years, refers to have intermittent pain of high intensity, which does
not improve with antalgic positions, denies taking medicines concomitantly present abdominal
distention and difficulty passing flatus and defecation. On physical examination the abdomen is
observed with decreased peristalsis, diffuse pain to palpation, and no visceromegaly. She enters
with a diagnosis of perforated hollow viscus and to rule out a peptic ulcer and neoplastic syndrome.
The patient treatment is a nasogastric / transurethral catheter, intravenous fluids, double antibiotic,
complete blood cell count and pass to surgery. In the exploratory laparotomy the perforation is
located then performing a primary closure, biopsy, drainage of 20 cc free liquid in cavity and the
placement of a drain on the right flank.
Key Words: peptic ulcer disease, exploratory laparotomy, salpingectomy.
Introduccin: El presente caso es sobre una paciente femenina de 79 aos de edad con
antecedentes de enfermedad cida pptica, hipertensin arterial no tratada y salpingectoma; se
presenta a la unidad de emergencia de ciruga del Hospital Nacional San Rafael con una historia
de dolor intenso en el epigastrio con un periodo de evolucin de 7 horas.
Caso clnico

Enfermedad Actual:
Paciente femenina de 79 aos de edad, inicia padecimiento el 25 de Abril del 2015 a las 6 de la
maana, quien refiere consultar al rea de emergencia, en el consultorio ciruga en el centro
hospitalario Nacional San Rafael, por presentar un dolor localizado en el rea del epigastrio, el
dolor es de fuerte de intensidad, tipo incapacitante, que se irradia en toda la cavidad abdominal,
que se exacerba posterior a la ingesta de alimentos, presenta un periodo de evolucin de
aproximadamente 7 horas, la paciente niega alivio ante posiciones antlgicas, niega
automedicacin; concomitantemente la paciente refiere presentar distensin abdominal, dificultad
para expulsar flatos y defecar, hiporexia y una prdida de peso cuantificada en 15 libras desde
hace una semana. En el consultorio de ciruga se le indica: una serie abdominal que reporta patrn
alveolar con infiltrados en ambos capos pulmonares con gas bajo la hoja diafragmtica con
evidencia de la distensin de la cara y presencia de gas bajo la hoja diafragmtica derecha; y un
tacto rectal en el cual hay prdida del tono del esfnter anal con presencia de abundantes heces,
no lesiones, no sangre ni cambios en la coloracin. Por lo que se le indica la evaluacin
preoperatoria mediante la colocacin de 1 litro de solucin salina al 0.9%, sonda nasogastrica y
trans

uretral,

examen

general

de

orina

de

heces,

hemograma,

prueba

cruzada,

electrocardiograma y doble antibitico (ceftriaxona y metronidazol) y ASA para su pase a sala de

operaciones.
Historia Anterior:
Antecedentes Personales no Patolgicos
Paciente originaria y residente del municipio de Quezaltepeque, departamento de la Libertad, El
Salvador. Vive en casa propia, actualmente vive con su compaero de vida e hija. La casa cuenta
con 4 dormitorios, est construida con paredes de cemento y techo de lmina. Cuenta con los
servicios de agua potable, luz elctrica y tren de aseo. Refieren cocinar con gas. Niega poseer
mascotas. Zoonosis negativa.

Escolaridad: estudios de bachillerato

Ocupacin: Ama de casa

Ingresos econmicos: Depende econmicamente de remesas y pensin.
Ejercicio fsico: nulo.
Bao y cambio de ropa cada da, posee poca higiene bucal.
Exposicin al humo de lea y carbn por 10 aos hace 50 aos, exposicin actual nula.
Niega tabaquismo
Niega alcoholismo
Red social limitada a su familia

Antecedentes Personales Patolgicos:

Infancia: refiere haber padecido sarampin.
Actualmente: Paciente padece de diabetes mellitus, anemia persistente, enfermedad cido pptica,
y se encuentra en control y bajo tratamiento en el centro nacional hospitalario San Rafael,
diagnosticada hace 1 ao. Adems refiere ser hipertensa no tratada, diagnosticada este mismo
ao.
Traumticos: No contributorios.
Quirrgicos: Salpingectoma posterior al nacimiento de su nica hija.
Internamientos: internada el ao 2014 bajo el diagnostico de enfermedad cido pptica en el centro
nacional hospitalario San Rafael.
Medicacin actual: sucralfato, ranitidina, metformina.
No utiliza auxiliares de la marcha.

Antecedentes Familiares Patolgicos:

Padre muri a los 75 aos, por infarto agudo al miocardio.
Madre muri a los 82 aos, no especifica causa de defuncin, era diabtica.
Tiene una hija nica, nacida en el centro nacional hospitalario San Rafael.
Posee 2 hermanos en total, en el extranjero, no patologas conocidas.
Interrogatorio funcional de aparatos y sistemas:

Cardiovascular: refiere padecer de hipertensin arterial no tratada diagnosticada en el centro

hospitalario nacional San Rafael al momento de su ingreso.
Respiratorio: no contributorios.
Gatrointestinal: refiere haber padecido de hemorragia deigestiva baja, y enfermedad cido
pptica el ao pasado motivo por el cual fue ingresada en el centro hospitalario nacional San
Rafael.
Genitourinario: no contributorios
Hemtico y linftico: no contributorios
Endocrino: Diagnosticada con diabetes mellitus y bajo tratamiento con metformina, hipotiroidismo.
Nervioso: no contributorios.
Msculo esqueltico: no contributorios.
Piel, mucosas, anexos: no contributorios.

Examen fsico:

Hbito exterior:
Paciente en posicin decbito dorsal, con vestimenta hospitalaria, posee venoclisis en su mano
derecha, se encuentra en su quinto da de estancia intrahospitalaria, y esta en el tercer da
posterior de la laparotoma exploratoria, se encuentra orientada en las tres esferas de tiempo lugar
y persona, aspecto crnicamente enferma, no se visualizan signos de deshidratacin, se encuentra
lcida, colaboradora al examen fsico e historia clnica, facies incaractersticas.
Cabeza: Normo cfalica, no se visualizan lesiones, no cicatrices, no abombamientos ni
depresiones. Ojos: Simtricos, mviles, tono ocular conservado, esclerticas limpias, conjuntivas
rosadas, iris sin lesiones, color miel, pupilas isocricas, reactivas a la luz. Nariz: Simtrica, no
lesiones ni deformidades a la inspeccin, no desviacin del tabique nasal, vello nasal presente, no
rinorrea, conductos nasales permeables. Odos: no lesiones ni deformidades en el odo externo,
pabelln auricular de adecuada conformacin e implantacin, conducto auditivo externo
permeable, signo del trago negativo. Boca: Simtrica, mvil, labios y mucosas orales rosas sin

lesiones o deformidades y hmedas, vula central, dientes completos con buena conservacin e
higiene. Orofaringe: Congestiva y no placas de pus.
Cuello: Mvil, simtrico, no adenopatas, no se observa regurgitacin yugular, no se palpan
masas, trquea en la lnea media esternal.
Trax:
Inspeccin: Trax simtrico, movilidad conservada, sin retracciones ni tumoraciones. En zona
precordial no hay evidencia de choque de punta
Palpacin: Amplexacin conservada. En zona precordial no se palpa choque de punta, pulsos
perifricos simtricos presentes
Percusin: Conservada
Auscultacin: murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, no se auscultan ruidos
adventicios, En zona precordial ritmo regularmente regular, no se auscultan soplos en las cmaras
cardiacas atrial, pulmonar, tricspide, mitral.
Abdomen (al ingreso):
Inspeccin: abdomen distendido, no circulacin complementaria, no ictericia, no lesiones, no
deformidades ni tumoraciones.
Auscultacin: Ruidos hidro areos disminuidos en intensidad y frecuencia.
Percusin: timpnico a la percusin, puo percusin renal negativo.
Palpacin: presenta dolor a la palpacin en el rea del epigastrio, puntos uretrales negativos, signo
de rebote negativo, signo de Murphy negativo, no se palpan masas, no visceromegalia, no signos
de irritacin peritoneal.

Abdomen (post quirrgico):

Inspeccin: abdomen globoso, herida post operatoria cubierta con apsitos, dreno en flanco
derecho.
Auscultacin: Peristaltismo presente y normales en intensidad y frecuencia.
Percusin: timpnico a la percusin, puo percusin renal negativo.
Palpacin: blando y depresible, no presenta dolor a la palpacin, puntos uretrales negativos.
Urogenital: Genitales femeninos sin anormalidades o deformidades.
Extremidades:
Superiores: Sensibilidad conservada, reflejos no evaluados, movimientos pasivos y activos
conservados. No evidencia de fracturas ni alteraciones.
Inferiores: Sensibilidad conservada, reflejos no evaluados, movimientos pasivos y activos
conservados. No evidencia de fracturas ni alteraciones.
Piel: Color triguea, temperatura tibia, no edemas, llenado capilar menos de dos segundos. Uas
rosadas conservadas. Cabello color blanco, corto, bien implantado.
Neurolgico: Glasgow quince puntos, no anormalidades en los pares craneales.

Exmenes de laboratorio:
Hemograma (26/04/2015):
Hemoglobina: 4.4 mg/dl
Hematocrito: 16%
Leucocitos: 8240/ ml

Qumica sangunea (26/04/2015):

Albmina: 2.9 g/100 ml
Glicemia: 84 mg/dl
Creatinina: 2.23 mg/dl
Perfil lpidico: valores no disponibles

Examen general de orina (26/04/2015):

Color: amarillo
Aspecto: turbio
Densidad: 1010
pH: 6
Protenas: negativas
Leucocitos: 2 x 3 por campo
Cristales: negativos
Parsitos: negativos

Interconsultas y estudios realizados:

Endoscopa (11/04/2014):
Se realiza una endoscopa por gastroenterlogo a la paciente bajo el diagnostico de sangrado de
tubo digestivo, en el que se reporta abundante cantidad de fluido gstrico, se encuentra a nivel del
antro mltiples lesiones elevadas y sangre coagulada, dando como diagnostico lcera gstrica
perforada, a lo cual refiere un tratamiento un inhibidor de bomba de protones intra venoso por 10
das, luego por va oral por 15 das.

Estudio Patolgico: fecha de recibido (27/04/2015) fecha digitada: (20/05/2015)

Macroscpico: se reciben varios fragmentos blanco grisceos entre 2-3 milmetros y fragmentos
de tejido amarillento de 2 x 1 centmetros T 2 R.
Microscpico: muestras corresponden a bordes de lcera y tejido adiposo que presenta peritonitis
crnica organizada y abscedada y tejido de granulacin, no se observa mucosa gstrica.
Diagnostico: bordes de lcera, peritonitis crnica abscedada.

Diagnsticos diferenciales:
Cncer gstrico: La paciente posee varios factores de riesgo para considerar el diagnostico de
cncer gstrico como: la enfermedad cido pptica en el cual el principal agente etiolgico de
ambas enfermedades es el Helycobacter pylori (1), la paciente adems es mayor de edad en el
cual la incidencia de la patologa aumenta pasado los 50 aos de edad, adems de verse
influenciado por alimentacin alta en grasas y baja en verduras; la paciente adems presenta una
prdida de peso significativa de 15 libras que es un sntoma comn en los procesos neoplsicos.
(2)
Adems respecto la anemia persistente de la paciente, el estmago producen factor intrnseco

que se requiere para la absorcin de vitamina B12 de los alimentos. Las personas que no tienen
suficiente factor intrnseco pueden tener una deficiencia de vitamina B12, lo que afecta la
capacidad del organismo de producir nuevos glbulos rojos y puede tambin causar otros
problemas. Produciendo el diagnostico de anemia perniciosa. Lo que conlleva a un mayor riesgo a

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desarrollar el cncer de estmago (3). El cual para su diagnostico se basa en clnica y estudios
como tomografa computarizada, radiografa, biopsia, resonancia magntica, laparoscopa y
exmenes de laboratorio.

Obstruccin intestinal:
Cabe considerar el cuadro de obstruccin intestinal por la distensin abdominal, dificultad para
expulsar flatos y defecar de la paciente, los cuales tienen diferentes etiologas desde causas
etiolgicas, congnitas, traumticas y neoplsicas. El diagnostico se basa cuadro clnico, sntomas,
signos y antecedentes. Exmenes de gabinete ayudan a confirmar el diagnostico tales como la
radiografa toraco abdominal, tomografa axial computarizada de abdomen (4).

Ulcera pptica:

La lcera pptica es una enfermedad de origen multifactorial que se caracteriza desde el punto de
vista anatomopatolgico por la lesin localizada y en general solitaria de la mucosa del estmago
o del duodeno y que se extiende, como mnimo, hasta la muscularis mucosae (5). La cual se debe
considerar dado el reporte de la endoscopa que se le realizo a la paciente el ao 2014.

Teraputica seguida:
Quirrgica: Transfusin de 2 unidades de glbulos rojos empaquetados debido al reporte de
hemoglobina y de hematocrito del paciente, se le realiza una laparotoma exploratoria de
emergencia bajo el diagnostico de vscera hueca perforada, realizando cierre primario ms toma de
biopsia, drenaje de 200 cc de lquido libre en cavidad y colocacin de dreno en el flanco derecho.
Farmacutica: Ceftriaxona 1 gramo EV cada 12 horas + Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas
usados como doble antibitico terapia para prevencin de infeccin pre y post quirrgico.
Ranitidina 30 mg EV cada 8 horas el cual es usado como antagonista H2 para el tratamiento de las
lceras gstricas.

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Ketorolaco 30 mg EV cada 8 horas Utilizado va endovenosa para el tratamiento del dolor post
operatorio.

Evolucin y pronstico del cuadro:

Los factores de riesgo que influyen en la mortalidad son edad avanzada, padecimientos
concomitantes, uso de AINES o esteroides, presencia de estado de choque antes del ingreso al
hospital, retraso en el tratamiento de ms de 24 horas, calificacin ASA III-IV y en algunos casos, la
localizacin de la lcera.
Adems para limitar el proceso abdominal y disminuir la respuesta sistmica que puede
evolucionar a sepsis y a choque sptico, la estancia pre quirrgica del paciente con perforacin de
lcera pptica no debe prolongarse ms de 12 horas.
La paciente se encuentra hemodinmicamente estable, y actualmente se encuentra bajo controles
mensuales en el centro hospitalario nacional San Rafael.

Discusin:
Peritonitis crnica:
Se define peritonitis como el proceso inflamatorio de la membrana peritoneal secundaria a una
irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa.
Puede clasificarse como peritonitis primaria: Se debe a una contaminacin general, sin evidencia
de lesin en el tracto digestivo. Se observa en adultos con cirrosis, enfermedades autoinmunes
como el lupus eritematoso sistmico, nefrticos. La fuente de infeccin es hematgena. Peritonitis
secundaria: Es la forma ms frecuente y de mayor inters quirrgico. Se originan en procesos
intraperitoneales comenzando como una peritonitis localizada que en su evolucin puede
extenderse a todo el peritoneo (Ej. apenditicis aguda, colecistitis, lcera perforada, diverticulitis,
dehiscencias anastomticas, etc.); Peritonitis terciaria: es una forma de peritonitis secundaria que
ha sido tratada adecuadamente pero continua con un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
asociada a persistencia o recurrencia de la infeccin peritoneal. El inters de considerar este grupo

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en forma separada es clnico dadas las particularidades que presenta en cuanto a evolucin,
bacteriologa, tratamiento y pronstico.
En el cual por la historia de la paciente y procedimientos se definira como una peritonitis
secundaria.
Las peritonitis secundarias se deben a la inoculacin de grmenes o agentes qumicos a partir de
una infeccin e inflamacin en el tracto digestivo o a una perforacin visceral o de la pared
abdominal. La perforacin de una visera da salida al contenido de la misma provocando una
agresin qumica a lo que se agregan grmenes que dependiendo de su virulencia contribuirn a
intensificar la flogosis. La contaminacin bacteriana depende del sector del tubo digestivo y de las
condiciones patolgicas previas.
La progresin de la infeccin y proceso inflamatorio va a depender del grado de virulencia de la
fuente de inoculacin y de las defensas del paciente. Se produce un mecanismo complejo con un
proceso exudativo e intervencin de inmunoglobulinas, factores de la coagulacin y fibrinogeno,
afluencia de neutrfilos y el desarrollo de una actividad fagocitaria que trata de controlar la
infeccin. Tres son los caminos posibles: 1) La fuente de inoculacin no persiste por ser bloqueada
por el exudado y fibrina, pudiendo llegar a formar adherencias fibrosas. Todo este proceso puede
retrogradar, incluso las adherencias y el proceso inflamatorio desaparecer. 2) La segunda opcin
es que el proceso inflamatorio infeccioso de lugar a una peritonitis localizada. El proceso ha
quedado bloqueado por adherencias laxas primero luego fibrosas. 3) El proceso defensivo del
organismo no llega a contener el proceso y se extiende dando lugar a una peritonitis generalizada.
Agentes causales. Los agentes ms importantes en las peritonitis son los grmenes (bacterias,
hongos). En las perforaciones patolgicas (lcera perforada) o quirrgicas (Dehiscencias
anastomticas) primero se tiene contaminacin por sustancias que se encuentran en el tubo
digestivo (bilis, jugo gstrico o duodenal,etc.) y luego la accin de grmenes Bacterias.
Destacndose por su importancia patolgica la Echerichia Coli y el Bacteroides fragilis.
Fisiopatologa: el proceso inflamatorio creado por las patologas como la apendicitis o viscera
hueca perforada produce salida de fluido rico en protenas incluyendo opsoninas, fibringeno y
leucocitos polimorfonucleares. El fibringeno por polimerizacin da lugar a fibrina que contribuye a

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bloquear el proceso localmente. El peritoneo esta edematoso, congestivo, cubierto por exudado
fibrinoso que contribuye a adherir las asas intestinales y el epipln vecino al foco. El peristaltismo
de las asas intestinales cesa contribuyendo a focalizar la lesin. La fibrina contribuye a bloquear el
proceso siendo un primer paso en la formacin de adherencias, por otra parte evita el transporte de
leucocitos al sitio. Las opsoninas y el sistema de complemento son necesarios para la fagocitosis
de grmenes por los macrfagos. La suma de un exudado rico en fibringeno, la produccin de
tromboplastingeno por parte de las clulas mesoteliales y macrfagos activados conduce al
secuestro bacteriano en una malla de fibrina. El proceso local por accin del tratamiento y o
virulencia de los grmenes puede retrogradar, o dar lugar al desarrollo de un absceso o expandirse
en el peritoneo.
Clnica: dolor, nauseas, vmitos, fiebre, diarrea, fascies hipocrticas, signo de Blumberg,
distensin abdominal, peristaltismo disminuido, signo de Jobert.
Diagnostico: el examen fsico, la fiebre y la leucocitosis son los elementos ms importantes. Los
mtodos por imgenes nos hablan ms de la lesin causal y de su extensin como de la existencia
de neumoperitoneo, colecciones, abscesos, etc. El diagnstico de peritonitis es relativamente fcil
y sirve para establecer la necesidad de un tratamiento quirrgico. El diagnstico de la enfermedad
causal sirve para planear la teraputica pero si no es posible la necesidad de una intervencin
quirrgica por el cuadro inflamatorio peritoneal es perentoria y el diagnstico de la enfermedad
causal se establecer por una laparoscopia o laparotoma.
Diagnstico diferencial: lesiones de la pared abdominal como los hematomas de la vaina del
recto; hemoperitoneo debidos a rotura de bazo, tumores hepticos, embarazo ectpico o por rotura
de aneurisma de aorta; oclusin intestinal; procesos derivados de rganos retroperitoneales como
el pncreas (pancreatitis) o renal (abscesos); etc.
Pronstico: Dadas las diversas causas que hay que tener en cuenta para el pronstico es que se
emplean los scores de riesgo. Entre los sistemas ms frecuentemente utilizados se encuentra el
APACHE II (Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation) que otorga puntos por parmetros de
fisiologa agudos, edad y patologa crnica. Koperna y col. 12 establecieron el score promedio al

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comienzo del tratamiento en 12,7; el de fallecidos en 22,9 y el de sobrevivientes en 10,6. Cuando

se tiene ms de 15 puntos la mortalidad es del 46,7 % y con menos de 15 es 4,8 %.
Tratamiento: la base del tratamiento recae en la reanimacin, antibitico terapia contra E cherichia
Coli y Bacteroides fragilis, usando el metronidazol como principal y as como cefoxitina, cefotetn,
ticarcilina / cido clavulnico, ampicilina / sulbactam, piperacilina / tazobactam o carbapnicos
(imipenem o meropenem).Mientras que el abordaje quirrgico se basa en la laparotoma, tratar el
foco contaminante, limpieza del peritoneo y lavado peritoneal post operatorio (6).

Referencias bibliogrficas:

1.

Bendell

J.

Latest

data

on

the

treatment

of

upper

gastrointestinal cancers. ASCO Education Book 2008:184190.

2.

American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2015. Atlanta,

Ga: American Cancer Society; 2015.
American Joint Committee on Cancer. Stomach Cancer. In:

3.

AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer; 2010: 117121.
Lzaro Quevedo Guanche. Oclusin intestinal. Clasificacin,

4.

diagnstico y tratamiento. Rev Cubana Cir 2007; 46 (3)

5.

Joan Truyols Bonet, Antonio Martnez Egea, Ana Garca

Herola. lcera gastrica y duodenal, Gua de atencin clnica en A.P;2004, Fecha de
consulta:

10/08/25015;

Disponible

en:

http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap035ulcera.pdf
6.

Agresta F, Ciardo L F, Mazzarolo G, Michelet I, Orsi G, Trentin

G, Bedin N: Peritonitis: laparoscopic approach. World J Emerg Surg 2006; 24: 1-9.

pg. 14

pg. 15