ANEURISMAS CEREBRALES

Los aneurismas son evaginaciones focales, redondeadas o lobuladas, que

normalmente se originan en las zonas de emergencia de las ramas de
arterias principales y especialmente durante su recorrido por el espacio
subaracnoideo cisternal.
El saco aneurismtico puede tener un orificio de entrada estrecho (cuello)
o una base de implantacin ancha que lo comunica con el vaso.
Los aneurismas de vasos intracraneales son relativamente comunes, con
una

prevalencia

del

al

de

la

poblacin

general

predominantemente en mujeres. Son lesiones tpicas de adultos. El pico

de presentacin ocurre entre los 40 y los 60 aos. Los aneurismas
intracraneales son infrecuentes en nios, representando menos del 2% de
todos los casos
Los aneurismas mltiples presentan un rango amplio, que va de 14 a 45%.
De stos, 75% tienen dos, 15% tres y 10% ms de tres, con un importante
predominio femenino en los aneurismas mltiples. La proporcin general
entre hombre y mujer es de 5:1, pero se eleva a 11:1 si hay ms de tres
aneurismas presentes.
Los aneurismas intracraneales surgen normalmente en el polgono de
Willis o en la bifurcacin de la arteria cerebral media (ACM). Por necropsia,
aproximadamente 90% tiene localizacin en circulacin anterior y slo
10% en el sistema vertebrobasilar.1,4,6 Un 33% de los aneurismas se
localizan en la arteria comunicante anterior (ACoA), otro 33% en la unin
de la arteria comunicante posterior (ACoP) con la arteria cartida interna
(ACI) y 20% en la bifurcacin o trifurcacin de la arteria cerebral media
(ACM).
PATOGENIA

La teora congnita considera que la causa bsica de la formacin de un

aneurisma es la discontinuidad de la capa muscular lisa de la tnica media
de las arterias, especialmente en una zona de bifurcacin. Al existir menos
resistencia en estos focos se producira con el tiempo mayor degeneracin
arterial y saculacin.
El hecho de que existan aneurismas intracraneales en familiares, en
gemelos idnticos y en pacientes con enfermedades gentica-mente
determinadas como enfermedad renal poliqustica, sndrome de Marfan,
sndrome de Ehler-Danlos tipo IV o pseudoxantoma elstico, sugiere en un
grupo un factor gentico en su origen (5).
La

teora

alternativa

propone

que

el

aneurisma

formado

es

predominantemente el resultado de cambios degenerativos de la pared

arterial y que son adquiridos con la edad y algunas veces hipertensin
arterial (6, 7). As puede verse proliferacin de la ntima, degeneracin de
la elstica y cambios aterosclerticos.
En la actualidad se considera que los aneurismas nacen como resultado
de un dficit congnito de la capa muscular de las arterias cerebrales, al
que se agrega en etapas postnatales cambios histolgicos degenerativos
de la pared arterial, que incluyen fragmentacin de la capa elstica
interna, aparentemente relacionada a fenmeno de estrs hemodinmico.
Etiologa
Los aneurismas intracraneales pueden clasificarse de acuerdo a diferentes
factores. As:
De acuerdo a su etiologa:
- Aneurismas saculares, que constituyen el 80 a 90%, y se ubican en la
zona de emergencia de ramas de los vasos principales cuando discurren

por el espacio cisternal. Tienen un sector que es el cuello del aneurisma y

otro que es el fondo (Figura 1).
- Aneurismas fusiformes o aterosclerticos (Figura 2), que no ocurren
en salida de ramas sino que comprometen todo un segmento de la pared
de un vaso arterial principal como la cartida intracraneal, la arteria
vertebral o la basilar. Se aso
cia con frecuencia a aterosclerosis e hipertensin arterial. Ocasionan con
mayor frecuencia cuadros de compresin sobre nervios craneales, sobre
otros vasos o sobre el parnquima cerebral.
- Aneurismas infecciosos o "micticos". Se considera con esta
terminologa a las lesiones causadas por mbolos bacterianos o muy
raramente por hongos (8). Se le ha encontrado en una frecuencia de 4%
(1) y est asociado a endocarditis bacteriana subaguda, o en pacientes
inmunocomprometidos, o en individuos que consumen drogas. Tienden a
ser de circulacin distal, con mayor frecuencia en ramas distales de la
arteria cerebral media y con mayor frecuencia mltiple.
- Aneurismas traumticos, son considerados con una frecuencia menor
al 1%. Por lo general se trata de pseudoaneurismas ya que parte de su
estructura es tejido cerebral (9). Se ven asociados a trauma penetrante de
crneo (por objeto punzo-cortante o por proyectil de arma de fuego); pero
tambin pueden verse en traumatismo craneal cerrado. En este ltimo es
ms comn y se puede producir lesin de porcin proximal de vaso
principal como la arteria cartida en su porcin petrosa o cavernosa o
puede ocurrir en arterias distales corticales que sufren trauma por fractura
craneal deprimida.
- Aneurismas tumorales. Ocurren en casos de enfermedad tumoral
embolizante como el mixoma auricular o en lesiones tumorales del

cerebro que infiltran la pared arterial y dan lugar a la formacin de un

aneurisma
De acuerdo a su tamao (29):
- Pequeo: menor de 6 mm
- Mediano: 6-15 mm
- Grande: 16-25 mm
- Gigante: ms de 25 mm

Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo se han sealado como los ms destacados:
- El exceso de fumar, es decir cuando el consumo de cigarrillos es mayor
de

20/da

[5,7,20].

- El consumo excesivo de alcohol, tambin ha sido descrito como un factor

importante [7,20], habindose sealado incluso hasta un efecto dosis
dependiente, generalmente tienen una peor evolucin con aumento de la
incidencia de re-sangrado as como de isquemia por vasoespasmo [20].
- La Hipertensin arterial, es una causa asociada a HSA, la asociacin de
excesivo consumo de cigarrillos y de HTA parecen tener efecto sinrgico
aumentando el riesgo de HSA, siendo casi 15 veces mayor que el riesgo
de

los

no

hipertensos

que

no

fuman

[23].

- El uso de drogas como la cocana, tambin se ha descrito como un factor

de aumento del riesgo de HSA, habindose descrito que en estos casos los

aneurismas suelen ser pequeos, generalmente menores de 4.9 mm

[1,16].
- Algunos factores familiares han sido descritos, particularmente en casos
de

coincidencia

con

enfermedades

de

tipo

gentico

como

rin

poliqustico, sndrome de Marfn, Ehlers-Danlos Tipo IV y enfermedades

del colgeno Tipo III. Pacientes con aneurismas familiares, que hacen HSA,
tienen peor evolucin cuando se comparan con los que tienen espordica
HSA [25].
Cuadro clnico
Aneurismas cerebrales sintomticos, no rotos
En el seguimiento mediante estudios angiogrficos de pacientes con
aneurismas cerebrales se ha demostrado que la mayora aumenta de
tamao con el tiempo (19, 20). Pueden producir compresin sobre
estructuras

neurales

vecinas.

As,

en

aneurismas

del

segmento

intracavernoso de la arteria cartida se puede producir un cuadro de

instalacin insidiosa de dolor y disestesia en rea trigeminal por
compresin del V nervio craneal y diplopia por su efecto de compresin o
distorsin sobre III, IV o VI nervios craneales.
En casos de aneurismas de segmento oftlmico de arteria cartida interna
(entre el techo del seno cavernoso y la salida de la arteria comunicante
posterior puede ocurrir transtorno de campo visual por rechazo del nervio
ptico contra el ligamento falciforme, repliegue de duramadre que cubre
la cara superior del nervio ptico a nivel del canal, o incluso, si el
aneurisma se proyecta medialmente sobre la silla turca, producen
sndrome quiasmtico semejante al producido por un tumor hipofisiario .
Los

aneurismas

de

la

arteria

comunicante

posterior

se

dirigen

especialmente hacia atrs y debido a la vecindad con el nervio motor

ocular comn (III), al ser comprimido ste, se puede producir paresia o

parlisis de msculos dependientes de este nervio, ptosis palpebral y
midriasis.
Ruptura aneurismtica
Los aneurismas se rompen, generalmente, por la cpula y al hacerlo
pueden ocasionar diferentes tipos de hemorragias, dependiendo del
espacio

que

afecten,

podrn

ser:

- Subaracnoidea, (HSA), que es la ms frecuente, por encontrarse las

arterias
-

del

Polgono

Intracerebral, (HIC),

aneurismtica

la

de

dependiendo

hemorragia

Willis
de la

puede

ir

en

ese

direccin
hacia

espacio.

de la

el

cpula

parnquima.

- Intraventricular, (HIV), si el sangrado es importante y hacia el

parnquima,

puede

abrirse

camino

hasta

la

cavidad

ventricular.

- Subdural, (HSD), si el volumen y la direccin de la hemorragia son

significativos,

pueden

invadir

el

espacio

subdural.

Dependiendo de los factores mencionados, esta hemorragia podr ocupar

uno o ms de los espacios sealados, en forma simultnea. Se considera
en trminos generales, que si hay hemorragia intraparenquimal y ms an
si tambin llega al espacio intraventricular, el pronstico es menos
favorable.
La rotura de un aneurisma, es una de las causas ms comunes de muerte,
sbita y muchos pacientes con HSA mueren antes de llegar al Hospital
[29] describindose que entre el 20% y el 26% no alcanzan atencin

mdica. Depende de la oportunidad de su traslado y de las variaciones de

establecimientos mdicos, en sus niveles de atencin. Todava hay
importante riesgo de muerte para el paciente que llega con vida al
Hospital

no

es

raro

que

puedan

ser

referidos

para

atencin

neuroquirrgica, an despus de las 48 72 horas de haber presentado,

el

cuadro

con

inequvocos

signos

de

HSA

[25].

El cuadro clnico se inicia con un fuerte dolor de cabeza y puede haber

prdida de conocimiento, en un tercio de los pacientes es transitoria, otro
tercio queda confuso o somnoliento y los restantes pueden ir al estado de
coma. El dolor de cabeza eventualmente tiene un valor localizador y
generalmente se inicia durante actividades fsicas, deportivas, sexuales o
de tensin emocional severa. Un 75% de pacientes experimentan
sensacin

nauseosa

vmitos

concomitantes

con

la

cefalea.

El examen clnico, puede revelar a un paciente totalmente alerta y sin

signos neurolgicos o tambin a un paciente con alteracin de la
conciencia, como sealramos lneas arriba, as como hemiparesia o
hemipleja que pueden o no estar asociados a compromiso de pares
craneales, particularmente el III y menos frecuentemente el VI. En casos
con HIC (hemorragia intracerebral), pueden haber convulsiones, que
pueden desviar el diagnstico clnico de HSA y hacer pensar en
hemorragia por rotura de malformacin arteriovenosa o hematoma
intracerebral espontneo, particularmente cuando coexiste hipertensin
arterial.
Cuando la cefalea no es muy importante puede tratarse de la hemorragia
"centinela", como se las ha llamado a hemorragias subaracnoideas
menores, por estar descrito que ellas preceden a una hemorragia mayor,
por lo que se les considera un aviso de alerta. Finalmente, es posible
reconocer, por lo menos, en la mitad de pacientes que llegan a

emergencia por HSA grados variables de meningismo, lo que no es

frecuente en las primeras horas.
Las complicaciones incluyen Vasoespasmo, provocado por la hemorragia
subaracnoidea siendo la principal causa de muerte; Hematoma focal y
efecto de volumen, pudiendo provocar neuropatas focales y herniacin;
Infarto, el vasoespasmo es la causa ms comn de infarto, sin embargo, la
migracin de material trombtico del aneurisma puede causar isquemia e
infarto. Resangrado, los aneurismas presentan un alto porcentaje de
resangrado en las primeras 24 hrs despus de la hemorragia inicial. De no
tratarse, de 50 a 90% de los aneurismas resangran a los seis meses.

Graduacin clnica
Con el objetivo de orientar las pautas del tratamiento, as como para
predecir la evolucin en 1968, Hunt y Hess [18] hicieron una graduacin,
que se viene empleando hasta la actualidad, confirmando con la prueba
del tiempo lo acertado de ella.

Tratamiento
La va de abordaje endovascular ms comnmente utilizada es la va
femoral. Esta va nos permite un acceso fcil a todos los vasos cerebrales

con una excelente radioproteccin del operador lo cual no debe ser

olvidado. Cuando el cateterismo por va baja es imposible la puncin
directa de una arteria cartida a nivel de cuello sigue constituyendo un
mtodo posible. Luego de la ubicacin de un introductor femoral, una
sonda llamada catter gua, la cual generalmente es del tipo 6F, es ubicada
en el vaso aferente a la lesin: Arteria Cartida Interna o Arteria Vertebral.
Es por intermedio de este catter gua que luego ser montado el microcatter, cuya extremidad va a ser ubicada con la ayuda de micro-guas
dentro del saco aneurismal. Esta ubicacin muchas veces fcil, puede llegar
a ser muy difcil o imposible. Una vez que la extremidad del micro-catter
es ubicado en la cavidad aneurismal y luego de su verificacin con
diferentes proyecciones, se introduce el primer micro-coil, el cul ha sido
elegido en base a su dimetro y longitud en funcin de la angioarquitectura del saco aneurismal. El dimetro del cuello aneurismtico es
particularmente importante y constituye un parmetro en la eleccin del
material. Una vez que el coil permanece estable dentro del aneurisma y
despus

de

un

control

angiogrfico

este

ser

largado

liberado

elctricamente o mecnicamente. Existen mltiples tipos de coils

diseados por varias empresas (EV3, Boston Scientific, Cordis, Cook,
Micrus, etc) Si es necesario otros coils sern introducidos a la lesin
aneurismtica de manera de obtener un packing, lo ms completo
posible del saco. La finalidad consiste en ocluir la totalidad del saco sin
dejar permeable el cuello. La intervencin finaliza cuando el aneurisma est
totalmente obstruido o ya no es posible introducir un nuevo coil. En
algunas oportunidades la relacin cuello-domus aneurismtico es poco
adecuada para esta tcnica. En estos casos se utiliza una tcnica de
remodelaje del cuello con un baln especialmente diseado para esto, el
cual se infla al posicionar el coil. Con esta tcnica es posible solucionar
gran parte de los aneurismas de cuello ancho. Adems se pueden utilizar
un stent o malla en el vaso portador y as crear un cuello para luego
posicionar los coils y por ltimo es posible utilizar un polmero (ONYX 500,

EV3 Irvine, USA), el cual es til sobretodo en aneurismas laterales y

grandes y/o gigantes con cifras de repermealizacin notoriamente menores
que la utilizacin de coils en aneurismas de este tamao.