SERVICIO DE REHABILITACION Y TRAUMATOLOGICA

HISTORIA CLINICA.
DATOS PERSONALES
Apellido: .
..

Nombres:

Fecha y lugar de nacimiento: / /

..
Residencia permanente: Domicilio:
....
Ciudad: .. CP:
.
Nmero de telfono fijo:
..
Residencia transitoria: Domicilio:
...
Ciudad: .. CP:
.
Nmero de telfono fijo:

Celular:
.

E-mail:

Ocupacin:
.
Antecedentes laborales:
..
Obra social o A. R. T.:
..
DIAGNOSTICO

Patologa, quirrgica o conservadora:

Tiempo de evolucin:
.
Tratamiento actual:

Tratamiento previo:

Fecha de Consulta: / / Derivacin:

...................................................................................................................................................
.........Medicacin:
.
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# En caso de ciruga:

Fecha de la ciruga: / /

Tcnica utilizada:

Indicacin en agudo:
..
Antecedentes de Actividad Fsica o deportiva:
.

...
Antecedentes de patologas, enfermedades o lesiones de consideracin:
.

..
Antecedentes familiares:
.

Hbitos txicos:
..

LESION ACTUAL

...
INESTABILIDAD / FALLO

...
MECANISMOS DE ACCION.

...
DOLOR
Aparicin: ...
Localizacin: ..
Intensidad: .
Caractersticas: .
Concomitancia: .
Irradiacin: .
Atenuacin: .......
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1 INSPECCION
Cabeza:

Adelantada

Inclinacin lateral izqierda

Vasculada

Rotacin izquierda

Inclinacin lateral derecha

Rotacin derecha

Cuello:

Rectificado
Lateralizado a derecha
En hiperextensin

Lateralizado a izquierda

Elevadas
Antepulsadas
Escpulas
Cintura Escapular:
Deprimidas
aladas
Aactitud en flexin de codo
Rotacin medial (escapulo-humeral)
Pronacin de antebrazos
Asimetras

Rotacin de hombro izquierdo Rotacin de hombro derecho

Hombro derecho ms descendido
Hombro derecho ms elevado
Hombro izquierdo ms descendido
Hombro izquierdo ms elevado
Borde inferior de la escpula izquierda ms bajo
Borde inferior de la escpula derecha ms bajo
alterado
Ritmo escapular:
normal
lado:.
Tronco:

Postura Ciftica
Espalda aplanada
Rotacin parrilla costal lado izquierdo
Rotacin parrilla costal lado derecho
Lado izquierdo ms cerrado
Angulo de la talla simtrico
Lado derecho ms cerrado
Desviaciones Laterales (escoliosis)
actitud escoliotica
escoliosis primaria
Postura antlgica

Postura lordtica
Maniobra de Adams:

Descripcin de las curvas:

Pecho deprimido

Trax:

Pecho elevado

Postura en inspiracin
.
Aduccin

Pelvis:

Rotacin

Vasculacin

Asimetras

Inclinacin lateral:
..
derecha ms elevada
Altura crestas ilacas:
Izquierda ms elevada
derecho ms
Altura pliegues glteos:
izquierdo ms descendido
descendido
Coxo-femoral:
externa

Coxa vara

Coxa valga

Rotacin interna

Rotacin

(confirmar mediante estudios complementarios)

Rodillas:

Valgo

Varo

Flexum

Recurvatum

Estrabismos:
Convergente
Displsica
Baja
Lateralizada
Izquierda:
Alta
Baja
Lateralizada
Derecha:
Alta
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Rtulas:

Tobillos/Pies:

Hallus valgus
Pie valgo

Dedos en garra
Pie varo
Pie equino

Trastorno torsional

Divergente
Medializada
Medializada

Pie equinovalgo

Pie equinovaro

Pie calcneo

Pie calcneovalgo

Pie

cavo
Ausente
Arco longitudinal interno:
Presente
Ausente
Arco anterior:
Presente
Tringulo de apoyo:
Tuberosidad calcneo
.
Cabeza primer metatarsiano
.
Cabeza quinto metatarsiano

..
Pulpejo dedo grueso
.
Aponeurosis plantar:
..
Tendn de Aquiles:

Discrepancia en MMII:
Diferencia: cm. miembro mas corto:
..
Tipo y gastado del calzado, caractersticas:
..

Usa plantillas:
si
no
Caractersticas:
..
Uso de otros elementos ortopdicos:

si

no

Tipo:
Caractersticas:
..
Control de elementos ortopdicos:
....
Recomendaciones:

Miembros superiores:

Deformidades

Asimetras

Tipo:
Caractersticas:
..
2 EDEMAS Localizacin:
..
Extensin:
..

Consistencia:
.
Temperatura:
.
Intensidad:
.
Coloracin:
.
Godet (localizacin intensidad):
..
3 DERRAMES
.
4 - CREPITACIONES Ruidos:
..
Trabas:
..
Resaltos:
..
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Bloqueos: .
5 GRAFICA DE MEDICION ARTICULAR
MIEMBROS SUPERIORES
FECHA
Examinador Movimiento
Extensin
Flexin
Amplitud
Abduccin
HOMBRO
Aduccin
IZQUIERDO
Amplitud
Rotac. Lateral
Rotac. Medial
Amplitud
Extensin
CODO
Flexin
IZQUIERDO
Amplitud
Supinacin
ANTEBRAZO
Pronacin
IZQUIERDO
Amplitud
Extensin
Flexin
Amplitud
MUECA
IZQUIERDA Desv. Cubital
Desv. Radial

Amplitud
Media
45
180
225
180
0
180
90
70
160
0
145
145
90
90
180
70
80
150
45
20

FECHA
Examinador

HOMBRO
DERECHO

CODO
DERECHO
ANTEBRAZO

DERECHO

MUECA
DERECHO

Amplitud

65

MIEMBROS INFERIORES
FECHA
Examinador Movimiento
Extensin
Flexin
Amplitud
Abduccin
CADERA
Aduccin
IZQUIERDA
Amplitud
Rotac. Lateral
Rotac. Medial
Amplitud
Extensin
RODILLA
Flexin
IZQUIERDA
Amplitud
Flex. Plantar
TOBILLO
Dorsiflexin
IZQUIERDO
Amplitud
Inversin
PIE
Eversin
IZQUIERDO
Amplitud

Amplitud
Media
10
125
135
45
10
55
45
45
90
0
140
140
45
20
65
40
20
60

FECHA
Examinador

CADERA
DERECHA

RODILLA
DERECHA
TOBILLO
DERECHO
PIE
DERECHO

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CUELLO Y TRONCO
FECHA
Examinador Movimiento
Extensin
Flexin
Inc. Lat. Der.
CUELLO
Inc. Lat. Izq.
Rotac. Der.
Rotac. Izq.

Amplitud
Media

FECHA
Examinador

TRONCO