Rangel Martnez Anglica Anali

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Cap. 20 Toma de decisiones en medicina, incertidumbre y probabilidad

Las decisiones son dicotmicas, lo haces o no lo haces
Incertidumbre en medicina deriva de la variabilidad de los individuos, la influencia en
los procesos biolgicos de mltiples factores que se condicionan entre s y del papel de las
preocupaciones, valores y expectativas de los pacientes.
La percepcin del mdico de los datos clnicos (malestar general, dolor abdominal,
cefalea, palidez) son mediciones subjetivas que condicionan la incertidumbre en la
medicin de los datos clnicos. Producen an ms incertidumbre en la evaluacin
del estado clnico del paciente.
Factor siempre presente en la relacin mdico paciente
Incertidumbre RAE falta de certidumbre certidumbre certeza u obligacin de
cumplir algo; conocimiento seguro y claro de algo, firme adhesin de la mente a algo
conocible, sin temor a errar.
Ejemplos de informacin clnica que son sujetos de incertidumbre: sntomas que menciona
el paciente, precisin en la somatometra, seleccin del medicamento ms adecuado,
efectos secundarios en el tratamiento, informacin correcta y suficiente para toma de
decisiones, preferencias del mdico y el enfermo.
Nivel de incertidumbre determinado por cada persona y depende de sus propios
procesos biolgicos, inquietudes, experiencias, valores y expectativas.
Grado de intolerancia a la incertidumbre del mdico influye en la capacidad de
comunicacin con el paciente respecto a cmo enfrentar la incertidumbre
La toma de decisiones se hace sin un conocimiento exacto de lo que el paciente tiene, con incertidumbre
acerca de sus signos y sntomas, con conocimiento imperfecto de la sensibilidad y especificidad de las
pruebas, sin entrenamiento para manejar la incertidumbre y sin el lenguaje adecuado para comunicar valores.

Principio de incertidumbre de Heisenbergestablece la imposibilidad de que

determinados pares de magnitudes fsicas sean conocidos con precisin arbitraria de
manera simultnea.
W. Osler La medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad.
Intuicin proceso cognitivo en el que se alcanza una decisin a pesar de que las razones
no pueden ser descritas fcilmente.
Fox fuentes de incertidumbre: limitaciones del conocimiento cientfico, insuficiencia del
conocimiento de cada mdico y la dificultad de este para decidir si la incertidumbre se
origina en las limitaciones del conocimiento cientfico disponible o en las deficiencias de su
propio conocimiento.

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Modelo de Bresford 3 tipos de fuentes de incertidumbre: tcnica, personal y conceptual

Tcnica no existe suficiente informacin cientfica, es de 1 orden porque puede
reducirse o eliminarse.

Falta de datos adecuados para predecir los efectos de los factores, pronsticos o
intervenciones teraputicas.
Nueva tecnologas y medicamentos.
Velocidad de crecimiento del conocimiento
Variabilidad biolgica

Personal Origen en la relacin mdico paciente, surge el del desconocimiento de los

deseos de la persona (paciente inconsciente, nios), ausencia de la familia, lazos afectivos y
emocionales del mdico con el paciente pueden generar distorsin de la objetividad en la
toma de decisiones; es de 2orden porque siempre permanece, es irreductible.
Conceptuales difcil medir cantidades con nmeros racionales para manejar diferentes
necesidades de pacientes que compiten por los mismos recursos, aplicaciones de criterios
generales (guas de prctica clnicas) a pacientes individuales, inevitable incertidumbre
sobre el futuro; es de 2orden porque siempre permanece, es irreductible.
Respuestas de los mdicos y pacientes ante la incertidumbre
La negacin reemplaza a la incertidumbre e impone un grado de claridad para hacer la toma
de la toma de decisiones, un proceso aparentemente ms sencillo y prctico, llevando a los
mdicos a mantener conductas ortodoxas
La ansiedad dificulta ejercer un juicio clnico efectivo, predispone al error y puede arrastrar
a los profesionales a reacciones disfuncionales, como la negacin de la incertidumbre.
Estrategias para enfrentar la incertidumbre
Cuantitativosanlisis de decisiones, metodologa de medicina basada en evidencias,
bsqueda de informacin en las bases de datos electrnicas, uso de guas de prctica clnica
y revisiones sistemticas de la bibliografa y los consensos profesionales.
Cualitativos estrategias para mejorar las habilidades de comunicacin de los
profesionales de la salud, la consideracin de los aspectos psicosociales de la relacin
mdico paciente y la incorporacin de conocimiento tcito (experiencia) a la informacin
de los mdicos.
Probabilidad
Es un lenguaje numrico para expresar incertidumbre. Los nmeros expresan incertidumbre
con precisin

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Probabilidad de que un evento ocurra con certeza es 1; la probabilidad de que con certeza
no ocurra un evento es 0; la probabilidad de que un evento ocurra, mas la probabilidad de
que el mismo evento no ocurra es 1.
Indispensable para interpretar la informacin diagnstica.
En el proceso diagnstico y en el anlisis de decisiones pueden emplearse: la interpretacin
de pruebas diagnsticas, la estimacin de los umbrales diagnsticos y teraputicos, etc.
De donde surge la probabilidad:
Experiencia personal (individual y grupal) en mi experiencia los pacientes con
faringitis se curan con penicilina el 90% de las veces.
Experiencia publicada en un ensayo clnico publicado en Lancet la penicilina cura la
faringitis el 60% de las veces.
Atributos del paciente en pacientes con SIDA y faringitis la respuesta al tratamiento
puede ser de menor al 50%
Cap. 21 Heursticas cognitivas en medicina
Heursticas RAE servir para encontrar algo, descubrir, inventar.
Heursticas Gigenrenzer Estrategia que ignora parte de la informacin, con la meta de
tomar decisiones rpidamente, frugalmente y/o con mayor precisin que con mtodos ms
complejos.
Heursticas psicologa cognitiva procesos mentales cognitivos que recurren a la
experiencia para estimar probabilidades.
Son una especie de atajos mentales para aprender, recordar o comprender el mundo que nos
rodea y tienen una gran utilidad para identificar y resolver problemas de manera casi
instantnea. Es un trmino comn para designar todos los procesos o estructuras que se
relacionan con la conciencia y el conocimiento.
Ej: estereotipos (gnero, etnicidad, nacionalidad), navaja de Ockham o principio de
parsimonia (en igualdad de condiciones, la explicacin ms sencilla suele ser la correcta),
Ley de Sutton (considera lo obvio).
Decisiones racionalesaquellas que siguen los principios de la lgica y/o modelos
estadsticos.

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Heurstica de representatividad proceso por el cual la probabilidad de un evento se

estima por la semejanza de sus caractersticas con las de una poblacin.
Cul es la probabilidad de que el paciente A tenga la enfermedad B?
Para contestar pensamos: Qu tanto se asemeja el paciente A a la poblacin con la
enfermedad B?
El mdico puede comparar de manera instantnea las caractersticas clnicas del paciente
con la representacin mental del cuadro clnico.
-El estereotipo o representacin mental de la enfermedad lo usamos como nuestro estndar
de comparacin. Mientras ms se parezca el paciente a este estndar; la probabilidad de la
enfermedad aumenta.
Tversky y Kahneman cuatro situaciones bsicas en las que se utiliza la heurstica de
representatividad:
Representatividad tipo 1, juzgando por frecuencia percibida evaluar el problema de un
paciente en trminos de la distribucin de frecuencia relativa de una variable especfica:
deficiencia de glucosa-6-p.desH. si sus padres son judos sefardes (variable especfica)
debido a la frecuencia percibida de la enfermedad en la poblacin juda (poblacin
especfica.
Representatividad tipo 2, similitud con un prototipo caractersticas de los pacientes
que coinciden con las representaciones mentales de la enfermedad. Manifestaciones
clnicas son similares a un prototipo (representacin mental) de los pacientes con la
enfermedad.
Representatividad tipo3, variabilidad evaluar un tipo de pacientes contra toda la
poblacin. El juicio se basa en la semejanza de n subgrupo de la poblacin con la poblacin
como un todo.
Representatividad tipo 4, creencias causales el problema de un paciente se percibe en
trminos de un sistema causal. El juicio clnico del mdico racionaliza las relaciones causaefecto: x es la causa de la enfermedad y
Heurstica de disponibilidad
La probabilidad de un evento es juzgada por la facilidad con la que el evento es recordado.
Disponibilidad proceso por el cual el recuerdo es potenciado por la repeticin, eventos
frecuentes son ms fciles de recordar. Evento que se recuerda con facilidad se le asigna
una mayor probabilidad que a uno qe es difcil recordar.

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Factores que influyen en la memoria: frecuencia, intensidad del acontecimiento, lo vivido

de las emociones que lo acompaan, las consecuencias del evento para el mdico y el
paciente, la rareza de la enfermedad y la temporalidad del evento respecto al momento
actual.
Heurstica de anclaje y ajuste
Proceso mental por el cual se recurre a las caractersticas particulares de un paciente para
estimar la probabilidad de una enfermedad. El medico comienza con una estimacin de
probabilidad inicial (anclaje) y llega a un estimado final tomando en cuenta las
caractersticas individuales del paciente, la informacin que obtiene durante la exploracin
fsica o el uso de estudios auxiliares (ajuste).
Ajuste de la estimacin de probabilidad puede calcularse usando el teorema de Bayes
Esta heurstica puede orillar al clnico a quedarse con sus impresiones iniciales y
sobreestimar o subestimar la probabilidad de la enfermedad de acuerdo con su experiencia
personal.
Errores frecuente en el uso de esta heurstica:

cierre prematuropuede llevar a dejar de buscar explicaciones alternativas antes

de tiempo
sobreestimar o subestimar la probabilidad de un diagnostico
No ajustar de manera apropiada la estimacin de probabilidad cuando hay nueva
informacin disponible.

Para mejorar el uso de la heurstica uso del teorema de Bayes obliga al mdico a
definir cuantitativamente su probabilidad previa (ya sea a travs de las publicaciones
mdicas o de su experiencia personal) y le permite estimar con mayor precisin a
probabilidad posterior despus de obtener una nueva informacin.
Cap.22 Teorema de Bayes. Anlisis de decisiones clnicas
Proporciones o probabilidades nos permiten cuantificar en qu proporcin nuestras
predicciones se escapan de lo ideal; nos permiten reducir la incertidumbre acerca de la
incertidumbre.
Probabilidad condicional cuando un evento est ligado a que suceda otro: La
probabilidad de padecer la enfermedad A aumenta o disminuye si la prueba B est
presente.
Prevalencia de la enfermedad probabilidad de que un individuo padezca una
enfermedad.

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Sensibilidad de la pruebaproporcin de personas que tienen la prueba positiva y

adems padecen la enfermedad (verdaderos positivos), excluye a aquellos que tienen la
prueba positiva y no tienen la enfermedad.
Especificidad proporcin de personas que tienen la prueba positiva pero no estn
enfermos.
Tablas de 2x2 divisin de verdaderos positivos entre la suma de todos los positivos =
probabilidad posterior a la aprueba.
Teorema de Bayes como nomograma requiere conocer la probabilidad previa a la
prueba y el cociente de probabilidad (likelihood ratio, LR).
LR+ divisin de la probabilidad de que la prueba sea positiva en la persona enferma
(sensibilidad) entre la probabilidad de que la prueba sea positiva en personas sin la
enfermedad (proporcin de fasos positivos o 1-especificidad).
LR- divisin de la probabilidad de que la prueba est ausente en personas enfermas
(proporcin de falsos negativos o 1-sencibilidad) entre la probabilidad de que est ausente
en personas sin la enfermedad (verdaderos negativos o especificidad)
Falsos positivos restando la especificidad de la prueba del total.
Anlisis de decisiones
Puede aportar elementos para la resolucin de un problema.
Ventajas: permite asignar valores cada posibilidad, compara de forma objetiva diversos
desenlaces, permite incorporar al paciente a las decisiones y posibilita el clculo de
diversos escenarios.
Desventajas: pierde utilidad en problemas desconocidos del todo; obliga a definir de
manera precisa un problema y si lo realiza una persona sin experiencia, puede pasar por alto
desenlaces relevantes.
rbol de decisiones nmero total de nuestros pacientes, clasificados segn padecen la
enfermedad y la positividad de la prueba en verdaderos positivos, falsos negativos, falsos
positivos y verdaderos negativos. La divisin de los verdaderos positivos entre la suma de
todos los positivos = probabilidad de que un paciente tenga la enfermedad.
La divisin de los falsos negativos entre a suma de todos los negativos= probabilidad de
que un paciente padezca la enfermedad si la prueba fuera negativa.

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Pasos:
-

Definicin del problema

Identificacin de alternativas de accin
Esquematizar desenlaces clnicos probables
Asignar probabilidad a cada desenlace
Resolucin con o sin complicaciones
Probabilidad de que el paciente muera
Si se suman todos los desenlaces finales a partir de cada nodo de decisin el
resultado debe ser de 1 (100%)
Asignar valores de 0 a 1 y representan e juicio que el paciente, el mdico o ambos
otorgan al desenlace
Estime el valor esperado, calcule las probabilidades de cada rama en sentido
inverso, multiplicando la probabilidad de las ramas desde la derecha hacia el origen
del rbol y anotndolo a la derecha de cada nodo de decisin.
Realice anlisis de sensibilidad.
Toma de decisin.

Cap. 23 Razonamiento clnico

Razonamiento clnico componente fundamental de la competencia clnica
Barrows proceso cognitivo necesario para evaluar y manejar los problemas mdicos de
los pacientes
Teoras normativas o prescriptivas describen como las personas deberan de razonar si
actan de una manera racional, basndose en las teoras de decisiones y de utilidad
esperada, de lgica y de probabilidad. Ej: anlisis de las decisiones clnicas
Teoras descriptivas reconocen que con frecuencia las teoras normativas no explican
cmo se toman las decisiones en la vida real.
=La combinacin de los 2 enfoques sugiere que tanto la razn como la experiencia son
importantes en el razonamiento clnico, la solucin de problemas en ciencias de la salud es
dependiente del contexto y el contenido del problema, y consecuencia de las decisiones
tomadas por pacientes y mdicos.=
Modelo de procesos duales y razonamiento clnico
Procesos no analticos se apoyan en la experiencia de los clnicos que establecen un
diagnstico de manera automtica y rpida por reconocimiento de patrones, experiencias
pasadas se utilizan para establecer un juicio de probabilidad sobre el problema clnico
actual por similitud con casos vistos antes. Lo cual conlleva a un riesgo mayor de error.

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Modelo analtico anlisis cuidadoso de la relacin entre los sntomas y signos y los
diagnsticos, recurre al pensamiento hipottico-deductivo (es ms lento que el no analtico)
e implica: observacin cuidadosa, obtencin de informacin y exploracin fsica,
generacin de hiptesis, correlacin de los datos obtenidos con las hiptesis planteada y
confirmacin o no de la hiptesis mediante pruebas diagnsticas.
Modelo combinado cada proceso interacta tanto con la representacin mental del caso
presentado como con las hiptesis generadas.
Modelo de los procesos duales el sistema 1 (no analtico) y el sistema 2 (analtico) para
explicar cmo piensa un mdico al resolverlos problemas a los que se enfrenta. Explica
factores relacionados con el razonamiento clnico.
Debilidad: las variables personales, afectivas, sistmicas o difciles de controlar se
atribuyen al sistema 1.
Sistema 1 relacin con el uso de la memoria y el conocimiento tcito (experiencia), pero
no con estrategias secuenciales, razonadas y ordenadas. Procesos no analticos de este
sistema se caracterizan por: juicios rpidos, automticos, con poco esfuerzo, basados en la
intuicin, la experiencia, el reconocimiento de patrones y las heursticas.
Se incluyen aspectos cuantificables, y el sistema es vulnerable a errores cognitivos. Ya lo
he visto antes y aqu viene de nuevo.
Sistema 2 ms estructurado, metdico, explcito, reflexivo; basado en mecanismos y
reglas, de lo cual resulta un mayor gasto energtico y menor velocidad para procesarse. Se
incorpora el pensamiento crtico, la inteligencia de cada individuo y la racionalidad. Se
apoya en herramientas como el teorema de Bayes y el anlisis de las decisiones. Es menos
vulnerable a errores, imprctico en la toma de decisiones.
Estrategias: uso de las descripciones de los libros de texto de las enfermedades; relaciones
entre signos, sntomas y pruebas diagnsticas, empleo de prevalencia, probabilidad previa y
probabilidades condicionales con el teorema de Bayes; uso de algoritmos y reglas de
prediccin clnica.; razonamiento causal basado en enunciados si-entonces al utilizar las
ciencias bsicas y los mecanismos de la enfermedad.