Clase Unidad 5 PSCOLOGIA CLINICA ADULTOS

DEMENCIA
Psicologa clnica de adultos y gerontes
Universidad Catlica de Santa Fe
La demencia se define como un sndrome adquirido de deterioro intelectual

persistente que compromete la funcin de mltiples esferas de la actividad mental,
como la memoria, el lenguaje, las habilidades visuoespaciales, la emocin o la
personalidad y la cognicin (Cummings y cols., 1980).
El trmino demencia suele utilizarse para describir estados crnicos, irreversibles y
progresivos.
Cabe destacar que el diagnstico es inespecfico y no implica automticamente
irreversibilidad.
El sndrome de demencia afecta al 5-8% de los individuos mayores de 65 aos, 1520% de los mayores de 75 aos de edad y 25-50% de los mayores de 85 aos
(American Psychiatric Association, 1997).
ENVEJECIMIENTO NORMAL
Los estudios han confirmado que el deterioro de la memoria en el envejecimiento
normal es distinto del observado en la demencia (Bamford y Caine, 1988; Crook y
cols., 1986).
Los criterios diagnsticos de la alteracin de la memoria asociada a la edad, son:
Pacientes mayores de 50 aos
Percepcin subjetiva de prdida gradual de la memoria que afecta a las
actividades de la vida diaria (p. ej., dificultad en recordar nombres, encontrar
objetos, olvidar nmeros de telfono).
Evidencia en pruebas psicomtricas estandarizadas de una prdida de memoria
equivalente a una puntuacin con una desviacin estndar o ms por debajo de
la media establecida para su edad
Funciones intelectuales normales
Ausencia de demencia
Ausencia de antecedentes de enfermedad mdica, neurolgica o psiquitrica que
puedan producir alteracin cognitiva, incluyendo el consumo de psicotropos u
otras medicaciones, drogas, alcohol, o bien historia de traumatismo craneal con
una prdida de conciencia superior a 1 hora.
Hasta la fecha, los estudios han demostrado una elevada prevalencia de dicha alteracin en
sujetos de 80 aos o mayores, oscilando desde casi el 40 al 85% (Larrabee y Crook,
1994).
Se pueden utilizar dos diagnsticos del DSM-IV (1994) para describir el deterioro cognoscitivo
leve o normal que suele observarse en el envejecimiento.
El deterioro cognoscitivo relacionado con la edad (cdigo F05.9 [780.9] en el DSM-IV)

denota cambios cognoscitivos leves que se encuentran en los lmites de la normalidad
para la edad y que no son debidos a un trastorno mdico.
El trastorno neurocognoscitivo moderado (cdigo F06.9 [294.9] DSM-IV) se utiliza cuando
una enfermedad mdica provoca un deterioro moderado en dos o ms reas cognoscitivas
del sujeto. Los criterios de exclusin para este diagnstico son delirium, demencia y
trastorno amnsico, y que la disfuncin cognoscitiva no pueda explicarse por otro trastorno
mental.
Los ltimos estudios en ancianos totalmente sanos han demostrado slo un enlentecimiento
en el procesamiento de la informacin y algunos signos de ineficacia para encontrar las
estrategias correctas de resolucin de problemas (Boone y cols., 1990).
La denominacin, la atencin y las tareas neuropsicolgicas verbales parecen ser
relativamente insensibles al envejecimiento.
DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

Epidemiologa
La demencia tipo Alzheimer es la demencia que se da con mayor frecuencia, hallndose en
aproximadamente el 50% de los pacientes evaluados por deterioro cognoscitivo progresivo.
Como regla general, el riesgo de demencia tipo Alzheimer es del 1% a los 60 aos de edad, y
esta prevalencia se dobla con cada incremento de 5 aos en la edad (Jorm y cols., 1987).
Actualmente la demencia tipo Alzheimer supone la cuarta causa de muerte en las personas de
edad avanzada.
Principales factores de riesgo para esta enfermedad:
Edad avanzada
Mujeres
Nivel educativo bajo
Antecedentes personales de depresin
Edad materna tarda
Exposicin laboral y ambiental (p. ej., al aluminio)
Terapia electroconvulsiva
Abuso de alcohol, abuso de analgsicos
Inactividad fsica de larga duracin y otras enfermedades mdicas
Actualmente existen datos precisos que implican factores endgenos,

especialmente genticos, en la etiologa de, al menos, algunos casos de demencia
tipo Alzheimer.
Aproximadamente el 5% de los casos de demencia tipo Alzheimer tienen una
naturaleza claramente familiar.
Caractersticas clnicas
La demencia tipo Alzheimer se inicia normalmente despus de los 50 aos de edad y
se asocia a un deterioro insidioso y gradualmente progresivo de las capacidades
mentales.
Los problemas de memoria se ponen de manifiesto porque el paciente olvida hacer
sus tareas, repite las mismas preguntas o pierde el hilo de la conversacin o de los
programas de televisin.
Los miembros de la familia pueden darse cuenta de que el paciente se muestra ms
rgido e inflexible, es menos emprendedor, est ms irritable y es menos
espontneo.
El rendimiento laboral disminuye y la persona es menos productiva, olvida las citas,
no devuelve las llamadas telefnicas y puede acabar en un retiro forzoso.
Pueden olvidarse de pagar las facturas, pagan la misma factura varias veces, no actualizan
bien las cuentas, no pueden llevar a cabo una receta de cocina o se pierden mientras
conducen.
Cualquier cambio en la rutina de la persona es mal tolerado.
El deterioro de la actividad cognoscitiva se da independientemente de la edad, el sexo o el
nivel educativo del paciente, o de si el paciente vive o no en una residencia de ancianos
(Katzman y cols., 1988).
Suelen desarrollarse creencias delirantes (Burns y cols., 1990a, 1990b). Los pacientes suelen
estar convencidos de que los dems intentan robarles o hacerles dao, que su cnyuge no
les es fiel, que los familiares han sido sustituidos por impostores (sndrome de Capgras),
etc.
El paciente deambular por la casa sin ningn propsito aparente, iniciando actividades
estereotipadas y repetitivas como abrir y cerrar cajones, ponerse y quitarse la ropa,
manipular botones, girar el picaporte de la puerta, recoger la ropa, o anudar o desanudar
una cuerda.
A medida que los familiares y cuidadores comienzan a preocuparse y tratan de ayudar al
paciente en las actividades de la vida cotidiana, las respuestas de ste se hacen cada vez
ms caticas y exageradas.
Finalmente, los pacientes son incapaces de reconocer a los miembros ms cercanos de su
familia e incluso llegan a no identificar su propia imagen en el espejo.
Diagnstico
Criterios DSM-IV para el diagnstico de demencia tipo Alzheimer:
A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por:
(1) deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva
informacin o recordar informacin aprendida previamente)
(2) una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteracin del lenguaje)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras,
a pesar de que la funcin motora est intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de
que la funcin sensorial est intacta)
(d) alteracin de la ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin,
secuenciacin y abstraccin)
B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro
significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante
del nivel previo de actividad.
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.

D. Los dficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los
siguientes factores:
(1) otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan dficit de
memoria y cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de
Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva,
tumor cerebral)
(2) enfermedades sistmicas que pueden provocar demencia (p. ej. hipotiroidismo,
deficiencia de cido flico, vitamina B12 y niacina hipercalcemia, neurosfilis,
infeccin pro VIH)
(3) enfermedades inducidas por sustancias
E. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
F. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej.
trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).
En el DSM-IV se recomienda a los clnicos que registren el tipo de inicio como temprano
(antes de los 65 aos) o tardo (despus de los 65 aos). Aunque la enfermedad no es
distinguible, existen claras diferencias clnicas entre los pacientes con demencia tipo
Alzheimer de inicio temprano y los de inicio tardo (Amaducci y cols., 1986; Seltzer y
Sherwin, 1983). Los pacientes con un inicio temprano funcionan peor en medidas de
lenguaje, praxis y concentracin, mientras que los pacientes de inicio tardo funcionan peor
en medidas de memoria y orientacin. Los pacientes de inicio temprano presentan una tasa
significativamente ms rpida de progresin en todas las medidas neuropsicolgicas (Koss
y cols., 1996).
Tratamiento
La terapia de la demencia tipo Alzheimer se divide en tres categoras principales:
1) controlar la conducta anormal asociada a la enfermedad
2) intentar restaurar la funcin cognoscitiva
3) intentar retrasar el deterioro cognoscitivo
Los sntomas psicticos generalmente se tratan con medicacin neurolptica a bajas dosis
(Schneider y cols., 1990).
El frmaco debe pautarse adecuadamente para que produzca los efectos deseados (p. ej., 1
hora antes de acostarse para mejorar el sueo, 1 hora antes del bao para disminuir la
agitacin). Se recomienda evitar la prescripcin cuando se precise porque supone
medicar al pacientecuando ya est agitado.
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El control de los sntomas conductuales no deseados es clave para ayudar a los

pacientes con demencia a convivir con sus familias (Zubenko y cols., 1992).
Los pacientes con demencia funcionan mejor dentro de rutinas diarias llevadas a cabo
en un entorno familiar y constante. Los relojes, los calendarios, la iluminacin
nocturna, las notas y los diarios ayudan en la orientacin y en la memoria durante
la fase inicial de la enfermedad.
Los cuidadores deben mantener un tono agradable y una expresin afable cuando
interaccionan con el paciente, as como aprender las limitaciones de ste (y las
suyas propias). Los cuidadores deberan simplificar las tareas y evitar forzar a los
pacientes a que hagan cosas que escapan a su capacidad (Mace y Rabins, 1991;
Small, 1989).
Varios tratamientos pueden retrasar o enlentecer la progresin de la demencia tipo
Alzheimer. El tocoferol (vitamina E) y la selegilina pueden retrasar
significativamente las manifestaciones del deterioro en estos pacientes (Sano y
cols., 1997). Se ha asociado una reduccin del riesgo de demencia tipo Alzheimer
con el uso de frmacos antiinflamatorios (Aisen y Davis, 1994), como los
antiinflamatorios no esteroideos (MacKenzie y Munoz, 1998; Stewart y cols., 1997),
y con el uso de estrgenos en mujeres.
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DEMENCIA VASCULAR
Es el trmino diagnstico utilizado cuando una lesin cerebral debida a enfermedad
vascular conlleva mltiples deterioros cognoscitivos.
Epidemiologa
La demencia vascular es la segunda causa ms habitual de demencia.
Se presenta en el 15-30% de los pacientes con demencia y se combina con la
demencia tipo Alzheimer en el 15-20% adicional.
La prevalencia de enfermedad cerebrovascular se incrementa con la edad, y la
demencia vascular es la que se encuentra con mayor frecuencia despus de los
60 aos de edad.
Los hombres se ven ms afectados que las mujeres.
Mientras que los factores hereditarios desempean un papel principal en la demencia
tipo Alzheimer, los factores ambientales parecen predominar en la demencia
vascular (Bergem y cols., 1997).
Casi invariablemente la demencia vascular est asociada con factores de riesgo de
accidente cerebrovascular: hipertensin, enfermedad cardaca, consumo de
tabaco, diabetes mellitus, excesivo consumo de alcohol (ms de tres
consumiciones al da) e hiperlipidemia.
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Fisiopatologa
Los accidentes vasculares cerebrales causan demencia mediante diversos
mecanismos relacionados con:
la localizacin de la lesin cerebral,
el volumen de tejido cerebral implicado,
el nmero de lesiones cerebrales, y
la coexistencia de demencia vascular y demencia tipo Alzheimer (Tatemichi,1990).
Los infartos lacunares subcorticales se encuentran en aproximadamente el 70% de
pacientes con demencia vascular, por lo que el estado lacunar es su causa ms
frecuente; est producido por mltiples infartos pequeos que implican los ganglios
basales, el tlamo y la cpsula interna.
La demencia vascular tambin puede ser el resultado del efecto acumulativo de
infartos en zonas periventriculares o zonas lmite; esto se observa en ms del 40%
de los pacientes con demencia vascular y constituye la segunda causa ms
frecuente (Meyer y cols., 1988).
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Caractersticas clnicas
La demencia vascular se caracteriza por un inicio brusco, una progresin gradual, un
curso fluctuante, depresin, parlisis pseudobulbar, una historia de hipertensin,
antecedentes de accidentes vasculares cerebrales, evidencia de aterosclerosis
asociada y sntomas y signos neurolgicos focales (Hachinski y cols., 1975).
La manifestacin clnica depende de la localizacin de la lesin cerebral.
El infarto hemisfrico profundo o la isquemia pueden causar un estado lacunar y
producir una demencia subcortical con parlisis pseudobulbar, espasticidad y
debilidad.
Los infartos corticales superficiales pueden producir demencia cortical con disfuncin
hemimotora y hemisensorial.
Las lesiones en el hemisferio izquierdo producen afasia, acalculia, apraxia y amnesia
verbal, mientras que las lesiones en el hemisferio derecho causan aprosodia;
alteraciones en el reconocimiento de las caras, los sonidos y el espacio; amnesia
no verbal; dficit visuoespaciales, y negligencia del campo visual izquierdo
(heminegligencia izquierda).
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Diagnstico
Criterios DSM-IV para el diagnstico de demencia vascular
(1) deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o
recordar informacin aprendida previamente)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar
de que la funcin motora
est intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos a pesar de que la
funcin sensorial est intacta)
(d) alteracin de la actividad constructiva (p. ej., planificacin, organizacin,
B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro
significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel
previo de actividad.
C. Los signos y sntomas neurolgicos (p. ej., exageracin de los reflejos tendinosos profundos,
respuesta de extensin plantar, parlisis seudobulbar, anomalas en la marcha, debilidad de
una extremidad) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una
enfermedad cerebrovascular se estiman etiolgicamente relacionadas con la alteracin (p.
ej., infartos mltiples que implican al crtex y a la sustancia blanca acompaante).
D. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
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Tratamiento
El objetivo del tratamiento es interrumpir la progresin del deterioro cognoscitivo y
optimizar la capacidad cognoscitiva que se conserva.
La terapia se centra en el tratamiento de los factores de riesgo, en intervenciones
especficas de la enfermedad mdica y en el tratamiento de enfermedades
psiquitricas como la depresin o la psicosis.
Algunos pacientes pueden beneficiarse de terapias del lenguaje o de terapias fsicas
(Cummings y Benson, 1992).
Se recomienda el uso diario de aspirina (325 mg/da) para inhibir la agregacin
plaquetaria (Meyer y cols., 1989).
Hachinski (1992) subrayaba las siguientes medidas teraputicas: dejar de fumar,
hacer ejercicio, dieta (control de la diabetes, la obesidad y la hiperlipidemia),
sustitucin con estrgenos, agentes antihipertensivos y disminuidores de lpidos,
anticoagulantes (en fibrilacin atrial) y aspirina.
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DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD DE PICK

La enfermedad de Pick es un trastorno progresivo degenerativo de los lbulos
frontales, o de los lbulos frontal y temporal, y probablemente es el tipo de
demencia frontotemporal mejor conocido.
Aproximadamente un 20% de los casos de demencia frontotemporal estn
diagnosticados como enfermedad de Pick; el 80% restante se diagnostica como
degeneracin del lbulo frontal de tipo no Alzheimer.
La enfermedad de Pick se diagnostica por la presencia de cuerpos de Pick
intraneuronales y de
clulas abalonadas de Pick que se distinguen en la exploracin microscpica (Brun,
1987).
La manifestacin clnica, con reduccin progresiva del lenguaje, prdida de
introspeccin y comportamientos estereotipados y perseverantes, junto con un
inicio relativamente tardo de las alteraciones de memoria y visuoespaciales en la
demencia frontotemporal ayudan a distinguirla de la demencia tipo Alzheimer
(Kertesz y cols., 1997; Miller y cols., 1997).
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DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es un trastorno neurodegenerativo poco
frecuente causado por un agente de transmisin infeccioso, el prion.
Los priones son partculas proteicas que no contienen cidos nucleicos.
La mayora de estos casos aparecen espordicamente.
Actualmente se considera que las enfermedades prinicas pueden ser ms
infecciosas de lo que se crea, y parece posible que priones bovinos hayan pasado
a los humanos, provocando una nueva forma variante de la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob (Prusiner, 1997; Will y cols., 1996).
El deterioro clnico es extremadamente rpido, con deterioro progresivo y muerte en
el plazo de un ao. Los pacientes muestran devastacin intelectual, espasmos
mioclnicos, rigidez muscular y ataxia.
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DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD DE HUNTINGTON

La enfermedad de Huntington es un trastorno idioptico neurodegenerativo que se
hereda de forma autosmica dominante con penetrancia completa.
La edad media de inicio son los 40 aos, con progresin gradual y muerte alrededor
de 17 aos despus. Se ha estimado que su prevalencia es de 5 a 7 individuos por
100.000 habitantes (Folstein y cols., 1990).
Patolgicamente existe atrofia del ncleo caudado y prdida de las interneuronas
gabargicas del estriado.
La enfermedad de Huntington es una demencia subcortical, con disminucin en la
velocidad cognitiva, dficit en la memoria de evocacin, dficit en las funciones
frontales ejecutivas y sntomas motores. La ausencia de afasia y de otros sntomas
corticales ayudan a distinguirla de la demencia tipo Alzheimer (Cummings y
Benson, 1992).
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DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD DE PARKINSON

La enfermedad de Parkinson se caracteriza por una prdida progresiva de neuronas
dopaminrgicas en la sustancia negra y otros ncleos pigmentados de la base.
Es una enfermedad neurolgica de latencia larga porque el temblor, la rigidez, y la
inestabilidad postural aparecen cuando el sistema nigroestriado se encuentra
lesionado en un 70%.
Su prevalencia es aproximadamente del 1 por 1.000, con un inicio habitual entre los
50 y los 65 aos de edad; se desconoce si la herencia desempea un papel
definitivo en la enfermedad (Cummings y Benson, 1992; Koller y cols., 1991).
La evaluacin de la actividad intelectual en pacientes con enfermedad de Parkinson
es complicada porque el clnico debe considerar los efectos de la edad, la
depresin (probablemente se da en la mitad de todos los pacientes con esta
enfermedad) y la discapacidad crnica, as como profundos dficit motores.
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DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE LA

INMUNODEFICIENCIA HUMANA
La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) produce una
enfermedad demenciante que se denomin inicialmente complejo demencia-SIDA (Navia,
1990; Navia y cols., 1986). Una denominacin ms reciente es el complejo cognitivo-motor
asociado al VIH-1 (American Academy of Neurology AIDS Task Force, 1991).
La enfermedad por VIH es pandmica, y se estima que unos 1,5-2 millones de americanos
estn infectados.
Dos grupos de alto riesgo de infeccin por VIH son los hombres bisexuales/homosexuales
(70% de los casos de VIH) y las personas con abuso intravenoso de drogas (15-20% de los
casos; Faulstich, 1987).
Con los cambios en el estilo de vida, los adolescentes y las mujeres estn apareciendo como
nuevos grupos de alto riesgo, y la infeccin por VIH es la causa ms frecuente de demencia
en nios, adultos jvenes y personas de mediana edad (Nath y Geiger, 1998).
La demencia est causada por el propio VIH, cuyas protenas pueden ser directamente txicas
para las clulas cerebrales o, mediante su accin en las clulas gliales o macrfagos,
pueden liberar productos txicos codificados por el genoma celular del husped.
La gravedad de la demencia clnica generalmente se correlaciona con la gravedad de la
enfermedad cerebral; los predictores ms slidos para el desarrollo de demencia son un
bajo recuento de linfocitos T CD4+, anemia y presentar infecciones debidas al SIDA o a
cncer (Qureshi y cols., 1998). En casi todos los pacientes con VIH y demencia se presenta
cierto grado de atrofia cerebral.
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Los dficit neuropsicolgicos incluyen deterioro de la atencin y de la concentracin,

retraso motor, enlentecimiento en el tiempo de reaccin, alteraciones de memoria y
alteraciones de la personalidad/estado de nimo como apata e irritabilidad.
El tratamiento de la demencia consiste en tratar la infeccin por VIH con zidovudina y
otros agentes antivricos (Melton y cols., 1997).
Los antidepresivos no sedantes y psicoestimulantes son tiles en el tratamiento de los
sntomas del estado de nimo disfrico en los pacientes con VIH (Holmes y cols.,
1989).
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DEMENCIA INDUCIDA POR SUSTANCIAS

Criterios DSM-IV para el diagnstico de la demencia persistente inducida por sustancias
(1) deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o
recordar informacin aprendida previamente)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar
de que la funcin motora est intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la
funcin sensorial est intacta)
(d) alteracin de la actividad de ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin,
B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los Criterios A1 y A2 provocan un deterioro
significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel
previo de actividad.
C. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium y persisten ms all
de la duracin habitual de la intoxicacin o abstinencia de sustancias.
D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o de los hallazgos de
laboratorio de que los dficit estn etiolgicamente relacionados con los efectos
persistentes del consumo de sustancias (p. ej., una droga de abuso, un medicamento).
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La mayora de los pacientes con este diagnstico son alcohlicos, aunque los
pacientes ms jvenes pueden adquirir esta forma de demencia a partir de la
exposicin crnica a gases de disolventes, como los aerosoles que contienen
tolueno (Filley y cols., 1990).
La demencia alcohlica se presenta en aproximadamente el 3% de los pacientes
alcohlicos ingresados y se diagnostica en un 7% de los que consultan por
deterioro cognoscitivo.
Los factores de riesgo incluyen ser mujer, tener una edad superior a los 50 aos y la
ingesta continuada de alcohol, ms que el consumo peridico (Cutting, 1982).
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SNDROME DE DEMENCIA DEPRESIVA

La depresin se suele encontrar en pacientes evaluados por deterioro cognoscitivo.
Por ejemplo, en una amplia serie, el 27% de los pacientes derivados por una clnica
de demencia cumplan criterios de trastorno depresivo (Reding y cols., 1985).
Existen varias relaciones posibles entre depresin y demencia:
1) la depresin puede aparecer en respuesta al inicio del deterioro cognoscitivo;
2) depresin y demencia pueden ser causadas por la misma enfermedad
subyacente, como un accidente vascular cerebral o la enfermedad de Parkinson;
3) los sntomas de la enfermedad demenciante pueden parecerse a los de la
depresin y llevar a un diagnstico errneo de trastorno del estado de nimo, y
4) la depresin puede causar un sndrome de demencia (Cummings, 1989).
Algunas veces se utiliza el trmino seudodemencia para hacer referencia a la
demencia causada por depresin (Caine, 1981; Wells, 1979). Los autores que
usan este trmino describen un sndrome reversible de deterioro cognoscitivo
indistinguible de una enfermedad cerebral orgnica. Sin embargo, no hay nada
de seudo en el deterioro cognoscitivo que se observa en algunos pacientes
deprimidos; en stos es ms adecuado el trmino sndrome de demencia
depresiva (Folstein y McHugh, 1978).
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Las caractersticas clnicas del sndrome de demencia depresiva que revisaron Emery
y Oxman (1992) son las siguientes:
A diferencia de la demencia primaria, el tiempo transcurrido entre el inicio y la
bsqueda de ayuda mdica es ms breve en el sndrome de demencia depresiva.
En este sndrome se encuentra con mayor frecuencia una historia previa de
trastorno afectivo que en la demencia primaria.
Los pacientes con sndrome de demencia depresiva manifiestan un estado de
nimo deprimido e ideas delirantes en mayor grado que los pacientes con
demencia primaria.
El deterioro conductual en los pacientes con demencia primaria se correlaciona
ms con la gravedad de la disfuncin cognitiva que en los pacientes con sndrome
de demencia depresiva.
En este sndrome la alteracin del sueo es ms grave e implica despertar precoz.
Los sntomas neuropsicolgicos que diferencian el sndrome de demencia depresiva
de la demencia tipo Alzheimer incluyen deterioros de memoria y lenguaje. A
diferencia de los pacientes con demencia tipo Alzheimer, los pacientes con
sndrome de demencia depresiva conservan la autoconciencia, mantienen intacto
el reconocimiento y mejoran su ejecucin en memoria con pistas y organizacin
del material.
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DEMENCIA DEBIDA A OTRAS ENFERMEDADES

Un traumatismo craneal grave puede causar demencia y otros signos o sntomas
neuropsiquitricos: amnesia, afasia, cambios de personalidad, alteraciones de la
atencin y otros deterioros cognoscitivos indicadores de lesin en el lbulo frontal
(Mattson y Levin, 1990).
Una causa potencialmente reversible de demencia que se da tras un traumatismo
craneal es el hematoma subdural. Este estado puede presentarse como delirium o
psicosis (Black, 1984) y la historia de traumatismo craneal puede ser nica o no
existir, sobre todo en pacientes ancianos.
Otra demencia infrecuente pero potencialmente tratable asociada a traumatismo
craneal es la hidrocefalia normotensiva, que tambin se desarrolla como una
complicacin tarda de la hemorragia subaracnoidea o de una infeccin
intracraneal. La hidrocefalia normotensiva produce una trada de sntomas clnicos:
1) alteracin de la marcha, a menudo descrita como magntica, que
aparece pronto;
2) demencia subcortical,
3) incontinencia urinaria, de aparicin ms tarda (Benson, 1985).
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Aproximacin no farmacolgica para el

tratamiento de sntomas conductuales
y psicolgicos de demencia
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Introduccin
Se consideran sntomas comportamentales, tambin llamados sntomas conductuales
y psicolgicos de demencia (SCPD), a aquellas conductas que, juzgadas
inapropiadas, se presentan en el sndrome demencial y no se corresponden con
trastornos cognitivos o de deterioro del nivel funcional. stas, adems, se
expresan mediante comportamientos que resultan disruptivos para el entorno del
paciente y muchas veces generan sufrimiento en la persona enferma.
Otra definicin til de este tipo de sntomas es la utilizada por Cohen-Mansfield:
actividad inapropiada verbal o motora que no es juzgada por un observador
externo como un resultado evidente de necesidades o de confusin del paciente.
Es decir, que la reaccin del paciente es desmedida, exagerada o inadecuada y no
tiene un desencadenante que la justifique en ese grado o de esa calidad.
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Diferenciacin clnica de los sntomas conductuales

Es importante reconocer que muchos sntomas conductuales en dementes no son
sntomas especficos de demencia, sino que pueden ser cuadros agregados a
partir de una afeccin comrbida. De ah la importancia de efectuar una revisin
profunda de cada paciente con deterioro cognitivo que comienza a presentar
conductas disruptivas.
Se pueden deber a cuadros generados por sustancias (medicamentos, txicos), por
enfermedades clnicas o trastornos psiquitricos agregados.
En los casos de conductas inapropiadas en los que no es posible identificar
claramente una causa especfica que se agregue al deterioro cognitivo se
presupone que la presentacin de este tipo de sntomas es una consecuencia de
la interrelacin del entorno del enfermo con una predisposicin del mismo paciente
debido a la progresin de la misma demencia.
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Etiopatogenia de SCPD
Siguiendo a la Dra Cohen-Mansfield, existen tres modelos tericos utilizados para
explicar los SCPD:
1. Las necesidades insatisfechas
2. Un modelo conductual de aprendizaje
3. Un modelo de vulnerabilidad ambiental o umbral al estrs reducido.
El modelo que se aplica con mayor frecuencia y que sirvi para desarrollar la mayora
de las intervenciones no farmacolgicas es el de las necesidades insatisfechas.
Este modelo surge a partir de la observacin de que los pacientes con deterioro de su
capacidad cognitiva son, en ocasiones, incapaces de expresar con xito
situaciones, afectos o necesidades bsicas, debido a una combinacin de dficits
perceptivos, dificultades en la comunicacin y a una incapacidad para manipular el
ambiente en el que se encuentran.
Los pacientes formulan sus peticiones de manera inapropiada, como por ejemplo
con llamadas perseverantes, preguntas incesantes, quejidos, gritos, agresin
fsica o verbal, etc.
Las intervenciones derivadas a partir de este modelo tienden a proporcionar aquellas
necesidades que los pacientes no pueden proveerse ni solicitar.
31
Respecto al segundo modelo terico, aquel de la relacin entre conducta y

aprendizaje, este modelo supone que existe una relacin entre los antecedentes
del sujeto, su conducta actual y los resultados de esa conducta como reforzadores.
Entonces, muchos problemas de conducta en dementes son reforzados por los
propios cuidadores que les prestan atencin a los pacientes slo en presencia de
estos sntomas. Se propone entonces una serie de medidas de cambio de tipo de
reforzadores.
De acuerdo al ltimo de los modelos tericos, existira una mayor reactividad de los
pacientes al medio ambiente y un descenso en su capacidad de afrontar
situaciones de estrs. Los pacientes dementes habran perdido sus capacidades
de adaptacin. Frente a esta dificultad, se vuelven dependientes del entorno. Por
esto son ms sensibles a cambios de ambiente y de cuidados. Las intervenciones
que surgen a partir de esta base terica intentan mantener un entorno
tranquilizador y relajante para los pacientes con intervenciones tales como
aromaterapia, msica ambiental, caractersticas edilicias, etc.
Estos modelos no son mutuamente excluyentes. De hecho, ms de un modelo puede
ser aplicado a la misma conducta o para explicar la misma intervencin.
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16
Tipos de SCPD
La expresin de distintos tipos de sntomas conductuales en diferentes pacientes
depende del balance entre tres elementos: caractersticas predisponentes del
paciente (hbitos aprendidos, personalidad, etc.), eventos de vida que se susciten
y la condicin actual de la persona enferma (su estado fsico y mental, el ambiente
en el que se encuentra, etc.).
De acuerdo a la clasificacin de Cohen-Mansfield, los sntomas psicolgicos y
comportamentales de las demencias se pueden englobar en el trmino general de
agitacin y se pueden clasificar de la siguiente manera:
Conductas agresivas verbales
- Insultar
- Gritar
- Ruidos extraos
- Maldecir
Conductas agresivas fsicas

- Patear
- Golpear
- Empujar
- Araar
- Agarrar cosas o personas
- Morder
Conductas no agresivas verbales

- Preguntas o pedidos persistentes
- Llamados
- Negativismo
- rdenes
- Quejas permanentes
- Interrupciones
- Perseverancias
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34
17
Conductas no agresivas fsicas

- Inquietud
- Manierismos
- Manipuleo de objetos en forma inapropiada
- Ocultar cosas
- Vestirse en forma inapropiada
- Vagabundeo
- Apata
- Negativismo
- Insomnio
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Tratamiento de los SCPD

Existen muchas dificultades tcnicas para medir la efectividad de las medidas no
farmacolgicas para el tratamiento de sntomas de demencia. Sin embargo
ltimamente ha crecido la evidencia que apoya este tipo de intervencin. Un
metaanlisis demostr la eficacia de stas para reducir la agitacin; otro estudio
mostr los beneficios estadsticamente significativos de la luminoterapia y otro de
los programas estructurados de actividad diaria.
Teri y Logsdon recomiendan el siguiente esquema de manejo:
1. Identificar el SCPD objetivo (Debe priorizarse uno por vez).
2. Reunir la mayor informacin posible relacionada con el sntoma especfico. Es
importante saber cundo, cun a menudo, con quin.
3. Conocer qu pasa antes y despus de la conducta.
4. Fijar objetivos realistas.
5. Planificar el tratamiento. Resulta relevante la colaboracin y el estmulo de los
pacientes y de cuidadores. Tener paciencia, anticipar dificultades y ofrecer otros
cursos de accin a los cuidadores.
6. Estimular a los cuidadores a recompensarse por la tarea.
7. Reevaluar y modificar los planes permanentemente.
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18
La actitud emptica hacia los pacientes tambin forma parte del tratamiento no
farmacolgico de los SCPD y de la prevencin de la aparicin de nuevos
desordenes conductuales. Resulta relevante expresar preocupacin y cuidado por
los pacientes y permanecer con ellos hasta que se calmen.
Para que las intervenciones tengan un impacto significativo deben estar diseadas
para que sean fcilmente entendibles y ejecutables por los cuidadores y familiares.
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Tipos de intervenciones no farmacolgicas

Muchas medidas no farmacolgicas para el tratamiento de los SCPD no apuntan al tratamiento
especfico de un tipo de sntoma, sino a la disminucin general del grado de agitacin del
paciente.
Intervenciones ambientales
Intervenciones ambientales fsicas
1. Resulta preferible el uso de luces tenues y paredes pintadas de colores suaves. Evitar
estridencias, y los ambientes sobrecargados que resultan sobreestimulantes. Evitar los
cambios en lacasa.
2. El uso de alfombras resulta positivo para evitar los ruidos no constantes, que resulten
irritantes, como los timbres o telfonos.
3. En pacientes que tienen dificultades posturales o de marcha resulta apropiado proveerles
camas bajas para evitar accidentes, especialmente si el paciente sufre insomnio. Otra
posibilidad en estos casos es sembrar el piso de almohadones o ajustar las sbanas a la
cama, luego de que el paciente se acueste.
4. Msica de fondo suave, permanente y de la preferencia del paciente.
5. Utilizacin de ruido blanco para reducir el grado de agitacin y de sntomas
comportamentales en general.
6. Agregar barreras visuales para evitar fugas.
7. Evitar espejos (que pueden resultar confusos).
8. Eliminar los estmulos extraos si resultan excitatorios o confusores como la televisin o la
radio.
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19
9. Visitas programadas de los familiares en horario habitual y de un nmero

reducido de personas.
10. Eliminar objetos que puedan ser peligrosos en cuadros de agitacin.
11. Favorecer el acceso a sitios especiales del interior o del exterior de la vivienda
para permitir la deambulacin cuidada.
12. Mantener una luz tenue encendida durante la noche para disminuir la confusin y
la agitacin.
13. Promover la exposicin a luces brillantes, especialmente durante la maana,
como la luz solar o la terapia lumnica. Esto ha sido corroborado en varios estudios
como mtodo que reduce el grado de agitacin, de SCPD y de desorden en el
ciclo sueo-vigilia.
14. Mantener una temperatura agradable y constante en el domicilio del paciente.
15. Reducir todo tipo de contencin fsica (chaleco, sujeciones, silla, barandas, etc.)
ya que suelen aumentar el nivel de agitacin del paciente. Se podra disminuir la
necesidad de las contenciones fsicas individualizando el tratamiento.
39
Intervenciones ambientales temporales

1. Intentar realizar los actos relacionados con el cuidado o con las actividades diarias de los
pacientes de la forma ms previsible y rutinaria posible.
2. Es importante que el tiempo de exposicin por da a la luz solar o muy brillante sea
suficiente.
3. La elaboracin de programas diarios de actividad fsica, como las caminatas programadas
contribuiran al mantenimiento de los ritmos circadianos.
4. Medidas de higiene del sueo: mantener horarios fijos de comidas, de acostarse y de
despertarse. Utilizacin de la cama slo para dormir, evitar ciertos medicamentos cerca del
horario de dormir, evitar la cafena, alcohol y nicotina, disminuir el consumo de fluidos por la
noche, minimizar los ruidos y las luces durante la noche.
5. No est demostrado que la privacin de sueo diurna mejore el descanso nocturno de los
pacientes dementes.
Intervenciones sobre dficit sensoriales

1. Dficit visual. Algo muy frecuente en pacientes aosos. Es importante el cuidado
oftalmolgico y el mantenimiento de ambientes luminosos, sin desniveles en el suelo y
estables. Muy relevante en el tratamiento de alucinaciones visuales.
2. Dficit auditivo. Suele ser una de las principales causas de agitacin y de cuadros
catastrficos en pacientes dementes, tambin de alucinaciones e ilusiones auditivas que los
pueden impulsar a tener conductas inapropiadas o paranoia. El aporte de aparatos para
mejorar la audicin disminuye esta clase de sntomas.
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20
Intervenciones nutricionales
Casi todos los pacientes dementes bajan de peso. Esto suele empeorar todos los
sntomas del cuadro, como percepciones anormales, paranoia, apata,
negativismo, conductas agresivas.
1. Mantener el horario de comida lo ms estable posible.
2. Preparar bocadillos que se puedan comer a cualquier hora, para aprovechar los
episodios de voluntad de ingesta.
3. Prestar atencin a los gustos previos de los pacientes.
Intervenciones conductuales
En ocasiones este tipo de intervenciones persigue la adaptacin de la conducta del
paciente al ambiente en el que vive, mediante diversos estmulos, pero en otras se
trata de adaptar el ambiente a la conducta del paciente para que sta ya no sea
tan inapropiada.
Las intervenciones conductuales pueden ser tiles en el tratamiento de sntomas
comportamentales y de las alteraciones y trastornos que los pueden promover. En
todos los casos es prioritario mantener el nivel de estmulo de los cuidadores y
tratar de individualizar las medidas para cada paciente.
41
Algunas estrategias recomendadas

Para sintomatologa depresiva:
1. Estimular las actividades que el paciente demente disfruta odisfrutaba previo al
inicio de los sntomas. Confirmar, con el paciente, que realmente disfrute estas
actividades.
2. Intentar aumentar el tiempo de compaa con quien disfrute estar acompaado.
3. Estimular al paciente a que hable acerca de cuestiones agradables.
Para agitacin y conductas agresivas manifiestas:
Es importante actuar lo ms rpidamente posible para evitar la instalacin del cuadro.
Si es posible hay que prevenir el trastorno de conducta. Evitar situaciones, y
personas, que puedan resultar provocadoras.
Utilizar en todo momento una voz tranquila, calma y reconfortante. Aproximarse solo
por el frente del paciente. Evitar discutir o intentar razonar con pacientes agitados.
Dentro de lo posible, tambin evitar la contencin fsica. Hay que enfatizar a los
cuidadores la necesidad de buscar asistencia inmediatamente en el caso de verse
o sentirse en peligro.
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21
1. Distraccin. Se puede intentar modificar la conducta llevando el inters del paciente

a otro tema, especialmente en pacientes con cuadros de demencia avanzados.
2. Permitir que el paciente exprese sus ideas. Hablarles y escucharlos. La sensacin
de que se les presta atencin suele calmar a los pacientes.
3. Utilizar msica (especialmente, tranquila y apaciguadora, que sea del gusto previo
del paciente).
4. No usar la agresin o amenazar. El aumento de la tensin percibida por el paciente
suele desencadenar violencia.
5. Reforzar y estimular la conducta y las interacciones no violentas. Recompensar
logros en este sentido con comida o con privilegios diferentes.
6. Estimular la autonoma del paciente.
7. Promover el ejercicio fsico regular y cotidiano ayuda a controlar y a canalizar las
energas de los pacientes.
8. Utilizar audio o video de los familiares del paciente.
9. Masajear las manos.
10. Mantener contacto fsico con los pacientes.
11. Aromaterapia.
43
Para vagabundeo:
Descartadas las causas secundarias de vagabundeo (depresin, agitacin general)
podemos pensar en que el paciente est desorientado, aburrido, necesitando
alejarse de una situacin estresante o buscando objetos, lugares o personas cuyo
paradero ha olvidado.
Algunas estrategias posibles son:
1. Siempre que la seguridad del paciente no se vea comprometida el vagabundeo del
paciente puede ser permitido. Asegurar un calzado cmodo y silencioso.
2. Recordar con frecuencia a los pacientes dnde estn y porqu.
3. Paseos por el exterior de las viviendas. Utilizar ambientes interiores o exteriores,
donde el paciente pueda caminar sin peligro.
4. Lograr que se adapten lo suficientemente bien a un lugar como para evitar el
vagabundeo con intencin de escape.
5. Si puede seguir instrucciones una estrategia es que lleve tarjetas con instrucciones
para regresar al hogar.
6. Uso de brazaletes, alarmas o tarjetas identificatorias para pacientes que se alejan
de sus casas.
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22
Para preguntas, llamados y conductas repetitivas:

1. Algunos pacientes pueden agitarse al ignorarse estos llamados, otros pueden dejar de
hacerlos.
2. Aportar objetos para el manipuleo repetitivo.
3. Prestar atencin selectiva a conductas ms adaptativas.
4. Delantal para pacientes con manipuleo de ropas con bolsillos, cierres y botones.
5. Aportar tareas repetitivas y especficas a los pacientes.
6. En ocasiones, frente a la perseverancia de los pacientes, sta cede nicamente ante el
acuerdo de los cuidadores. Por ejemplo, afirmndole al paciente que su familiar o
amigo fallecido efectivamente vendr mas tarde.
Para conducta sexual inapropiada:

Se trata de un tipo de sntoma que resulta muy perturbadora para los cuidadores. Es
importante verificar que no se trate de que no pueden vestirse solos. Reaccionar
calmadamente, evitar confrontaciones y actuar de manera en que el paciente pueda
entender que su conducta no es aceptada.
1. Frente a proposiciones al personal o a familiares rechazarlas informalmente y de
manera tranquila. Tratar de distraerlos y evitar reacciones desmedidas.
2. Si se desviste en pblico, cambiar el tipo de vestimenta, con cierres o botones por
detrs, por ejemplo.
3. En caso de masturbacin en pblico distraer al paciente y cambiarlo de sitio.
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Intervenciones recreacionales y sociales

Sera especialmente efectiva la utilizacin de ejercicios suaves durante las horas diurnas.
Algunas terapias son las de reorientacin, musicoterapia (la ms estudiada), recordatorias,
validacin de aspectos de realidad, actividades religiosas (pensadas como actividad
teraputica), terapia de arte, terapia de movimiento.
En el nivel ms bsico del aporte de una intervencin de apoyo social aporta a la necesidad
insatisfecha de soledad, muy frecuente en pacientes mayores.
Tambin se han ensayado el aporte de presencia familiar simulada, mediante grabaciones de
conversaciones de familiares, ya sea mediante audio o video. Esta ltima estrategia resulta
ms efectiva en pacientes con deterioro ms pronunciado.
Otro aporte en el contacto social es el de la zooterapia que en pacientes mayores ha sido ms
estudiada con perros. Este tipo de medida result ser bastante efectiva para reducir el nivel
de agitacin pero slo durante la presencia de aquellos.
Musicoterapia
Se sabe que la msica, en trminos generales, reduce la ansiedad. Esta reduccin se
mantendra hasta bien avanzada la enfermedad de Alzheimer.
La msica ms efectiva en reducir la ansiedad suele ser aquella de predominio del aspecto
meldico, donde la percusin no sea muy marcada, del pas del paciente, de su
adolescencia y relacionada con los gustos del paciente.
Dentro de los beneficios de la musicoterapia en pacientes dementes se conocen: reduccin de
la ansiedad, inquietud, hostilidad e induccin del sueo.
Algunas tcnicas utilizadas son: msica de fondo, tipo acompaamiento (sera til asociar una
actividad con una cancin o un estilo de msica particular), moverse o bailar con la msica.
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23
Intervenciones psicolgicas
Psicoterapia individual
Sera efectiva especialmente en pacientes afectados de demencia leve o moderada cuando
an est mantenida la capacidad de comprensin, y empata afectiva.
Resultara til para ayudar a estructurar la vida de los pacientes, a realizar duelos por sus
capacidades perdidas, a involucrarse en actividades que el paciente s puede realizar, a
mantener un vnculo afectivo con el terapeuta que ayude a lo largo de la evolucin del
deterioro.
Psicoterapia familiar
La funcin de la terapia en el acompaamiento y cuidado de un paciente con una enfermedad
crnica y progresiva resulta un aspecto.
En el caso de la demencia a lo antes planteado, se suma la importancia del acompaamiento a
los familiares que cursan durante la vida del paciente el duelo por haber perdido una figura
que d referencia. Se percibe y se convive con el deterioro y con la modificacin de
conductas y de la personalidad del paciente. Los familiares pueden reaccionar con pnico,
negacin o aceptacin automtica. Requieren informacin, apoyo, y tcnicas para tratar con
las situaciones que se van planteando.
Psicoterapia grupal
Se sabe que, especialmente los pacientes con deterioro cognitivo leve a moderado, se
benefician del contexto de compartir con otros individuos que enfrentan una problemtica
similar.
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