HISTRIA CLNICA

DATOS DE FILIACIN:
Nombre: Jimena Rodriguez
Edad: 19
Raza: Mestiza
Procedencia: Chapare
Estado civil: Soltera
Ocupacin: Estudiante Universitaria
Religin: Catlica
Fecha de Ingreso: 01/06/2014
Tipo de sangre: AB+
MOTIVO DE CONSULTA: Dificultad respiratoria y tos intensa.
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente ingresa al Hospital Viedma, por presentar cuadro
clnico de aproximadamente 2 das de evolucin, caracterizado por disnea de esfuerzo y
tos productiva. Paciente refiere que desde hace unos 10 das ha presentado cierto grado
de disnea luego de haber limpiado su casa, que se instaur de manera leve y que
evolucion hasta alcanzar a ser una disnea de medianos esfuerzos. La paciente refiere
que presenta dificultad de al momento de la espiracin, es decir, disnea espiratoria.
Entre los sntomas acompaantes, la paciente refiere tos hmeda despus de unas horas
de haber iniciado con disnea, de frecuencia e intensidad moderada y con expectoracin
transparente blanquecina; tambin refiere dolor en epigastrio sin irradiacin, de tipo
punzante que se exacerba en el momento de toser. La paciente tambin refiere haber
tomado salbutamol que mejor en cierto grado el cuadro clnico. Actualmente la
paciente se encuentra en mejor estado de salud.
REVISIN DE SISTEMAS:
Aparato respiratorio: Disnea
Sistema Cardiovascular: Sin patologa aparente.
Sistema Digestivo: Epigastralgia.
Sistema Endocrino: Sin patologa aparente.
Sistema Musculo-esqueltico: Sin patologa aparente.
Sistema Nervioso: Sin patologa aparente.
Sistema Genito-urinario: Sin patologa aparente.
HISTRIA PASADA NO PATOLGICA HBITOS ENCUESTA SOCIAL
ALIMENTOS: Dieta normocalrica.
ALCOHOL: Bebedora social.
TABACO: No refiere.
MEDICAMENTOS: Salbutamol, metronidazol.

DROGAS: No refiere.
VIVIENDA: El tipo de vivienda es mixta, de cemento y madera, con 2 habitaciones
para 4 personas. Cuenta con todos los servicios bsicos. No tienen a animales y tampoco
alguna plaga, excepto mosquitos.
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
MDICOS
* Asma bronquial diagnosticado a los 5 aos de edad.
QUIRRGICOS
* No refiere.
TRAUMATOLGICOS
* No refiere.
ANTECEEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Madre: Viva
Patologas de la medre: No refiere.
Padre: Vivo
Patologas del padre: Asma bronquial
INSPECCIN GENERAL
Estamos ante un paciente de sexo femenino que descansa en posicin activa electiva
semisentada; de raza mestiza; que si representa la edad que dice tener; que aparenta
tener sus facultades mentales en buen estado y si coopera con el interrogatorio.
* Actitud: Activa electiva
* Posicin: Semisentada
* Facie: Plida
* Biotipo: Leptosomtica.
INSPECCION REGIONAL
Cabeza: Normocfalo, cabello distribuido de forma normal.
Cejas: Normalmente distribuidas, sin prdida de la cola.
Cara: Presencia de palidez cutneo-mucosa a nivel de la mucosa interna del prpado,
rasgos faciales normales, sin presencia de cianosis ni ictericia.
Cuello: Simtrico, sin presencia de manchas, ni de ingurgitacin yugular, ni presencia
de latidos carotdeos.
Trax: Simtrico, sin presencia de circulacin colateral, las glndulas mamarias
simtricas normalmente implantadas con el pezn y la arola en pednculo, sin
presencia de manchas o tumores.
Abdomen: Excavado, sin presencia de manchas de estras, sin manchas o tumores, no
hay circulacin colateral ni ascitis.
Extremidades superiores: Presencia normal de vello axilar.
Manos: Simtricas y presencia de palidez del lecho ungueal.
Extremidades inferiores: Normales y sin presencia de vrices.

SIGNOS VITALES:
* Pulso: 120 latidos por minuto.
* Presin arterial: 110 80.
* Frecuencia respiratoria: 25 por minuto.
* Temperatura: 37C.
* Reflejo pupilar: Normal.
APARATO AFECTO
Aparato respiratorio
* Inspeccin:
Trax simtrico y expandible en armona con los movimientos respiratorios.
* Palpacin del trax:
Palpacin superficial: temperatura y sensibilidad normal.
Frmito toraco-vocal: Disminuido en vrtice y base.
* Percusin:
Presencia de hipersonoridad a nivel de bases de los pulmones en el trax anterior.
* Auscultacin:
Presencia de sibilancias durante la espiracin, especialmente en el vrtice de ambos
pulmones.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Hemograma: Hb 14.5; Hto 45; Leucocitos 7500; con 15% eosinfilos (eosinofilia).
Dosaje de IgE: 1.206 UI/ml
Gasometra arterial: Hipoxemia y hipocapnia.
Rayo X de trax: Hiperinsuflacin
ECG: Normal.
Medicin del pico de flujo espiratorio (PEF): 50 l/m.
Gasometra arterial: P02: 50, PC02: 40.
pH: 7.38
Espirometra:
FVC (Capacidad vital forcada) = Normal o disminuido
FEV1(Volumen mximo expirado en el primer segundo de una expiracin forzada) = Disminuido
FEV1/FVC = Disminuido

FEF(Flujo espiratorio forzado)25-75% = Disminuido

MEF(Flujo espiratorio mximo)50% = Disminuido
MEF25% = Disminuido
CUANTO A LA SEVERIDAD DE LA CRISIS:
Paciente presenta una crisis: MODERADA
CRITERIOS
LEVE
Presin arterial
Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Conciencia
Sibilancias
pH
PaCO2

Normal
<99
<24
Normal
++
Normal
Disminuida

MODERADA
Normal
100-140
25-40
Irritable
++++
Normal
Disminuida

SEVERA
Normal
>140
>40
Somnolencia
No audibles
Bajo
Alta

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Bronquitis crnica, agudizacin de una EPOC, bronconeumona.
DIAGNSTICO DEFINITIVO:
Crisis Asmtica.
TRATAMIENTO:
OBJETIVOS. Disminuir la frecuencia y severidad de las crisis. Durante la crisis se
tratan simultneamente el broncoespasmo, el edema y la inflamacin.
En las crisis leves se utilizan agentes beta-agonistas inhalados, (salbutamol) hasta dos o
tres inhalaciones en la primera hora. Otra opcin es la de administrar el agente mediante
la nebulizacin. Las preparaciones orales han perdido vigencia, por cuanto no son ms
efectivas que los aerosoles y causan ms efectos secundarios.
En las crisis moderadas lo ideal es la utilizacin de la nebulizacin con beta-mimticos
(5 gotas de terbutalina o 10 gotas de salbutamol en 5 ml de solucin salina) cada hora
por 3 o 4 veces. Es aconsejable la aplicacin simultnea de succinato de hidrocortisona
IV (4-10 mg/kg), se recomienda evaluar al paciente pasadas seis horas.
En los casos severos se emplean agentes beta mimticos nebulizados, esteroides por va
parenteral y aminofilina IV (1mg/kg/hora) en solucin salina. Concomitantemente el
enfermo debe recibir oxgeno hmedo permanente por mscara de Venturi al 35%. Si no
hay ese tipo de mscara se administra el oxgeno por cnula nasal con un flujo de 2 a 3
litros por minuto. En caso de infeccin respiratoria se aade penicilina cristalina en

dosis de 3 millones U cada 4-6 horas por va IV o eritromicina 500 mg c/8 horas por va
oral.
Si se trata de un asma de tipo perenne, el tratamiento abarca la utilizacin de betamimticos inhalados + teofilina oral. En algunos casos, se usan drogas preventivas
como el cromoglicato de sodio, o corticoides orales (prednisona).
FARMACOS
BRONCODILATADORES SIMPATICO MIMETICOS. Su efecto es mediado por el
estmulo de la adenilciclasa que produce aumento del AMPc intracelular. Dilatan el
msculo bronquial estimulando los receptores B2, inhiben moderadamente la liberacin
de histamina por los mastocitos y aumentan la movilidad ciliar. Los ms utilizados son
el salbutamol, la terbutalina y el fenoterol. La rapidez de su accin, que se inicia en los
primeros 5 minutos, alcanza su nivel mximo a los 30-60 minutos. Su potencia, la
selectividad B2 y la aceptacin por parte de los enfermos, hacen de la va inhalatoria
una modalidad muy apropiada para el tratamiento de los sntomas agudos, y la
prevencin de los ataques inducidos por el ejercicio o la exposicin a contaminantes.
XANTINAS: La teofilina es usada por su efecto broncodilatador al inhibir la accin de
la fosfodiesterasa que impide la hidrlisis de AMPc; favorece la relajacin del msculo
liso bronquial e impide la liberacin de los mediadores qumicos. Tambin se sugieren
acciones a travs de la concentracin del calcio en el msculo liso y la inhibicin de los
efectos de las prostaglandinas sobre el msculo. La teofilina ayuda en el manejo del
asma al aumentar tambin la contractilidad del diafragma. Su metabolismo se acelera
por el cigarrillo y el fenobarbital.
Cuando se aplica aminofilina intravenosa para el tratamiento de la crisis aguda, la dosis
de carga inicial debe aplicarse lentamente en un lapso de 20 minutos y jams a travs de
un catter venoso central. Una vez aplicada la dosis de carga, la manera de mantener
una concentracin estable es por infusin venosa continua.
ESTEROIDES. Se utilizan para disminuir la obstruccin bronquial, efecto que se logra
por diferentes mecanismos:
1. Accin anti-inflamatoria
2. Estmulo directo sobre la adenilciclasa
3. Potencializacin de los beta-mimticos
4. Disminucin del edema de la mucosa bronquial
Se usan en las crisis moderada y severa, y en el asma perenne por va parenteral, oral o
inhalatoria.
CROMOGLICATO. No es un broncodilatador, ni un antihistamnico, ni un antiinflamatorio, ni modifica los niveles de la adenilciclasa.

Su accin se basa en inhibir la degranulacin de los mastocitos y, por ende, impedir la

liberacin de mediadores qumicos. No se absorbe por va oral. Se administra por
inhalacin. Su efecto teraputico no se observa antes de las cuatro semanas; tambin
permite disminuir la dosis de esteroides en muchos pacientes con asma crnica o
perenne o dependientes.de esteroide. No debe usarse en el asma aguda pero s en los
perodos de remisin.