ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

UNIVERSIDAD ALAS
PERUANAS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE
ESTOMATOLOGIA
CURSO:
INTERNADO ROTACION DE MEDICINA
TEMA:
ANAFILAXIA Y DIABETES
DOCENTE:
DR. COAGUILA
PRESENTADO POR:
VICTOR ANDERSON ASTETE ARENCIO
SEMESTRE: X
AREQUIPA PER

2014
ANAFILAXIA

Introduccin
La anafilaxia es un sndrome que amenaza la vida resultante de la
sbita liberacin de mediadores derivados de las clulas cebadas
y basfilos- dentro de la circulacin. Los alimentos y medicamentos
causan ms anafilaxia que cualquier otra causa que pueda ser
identificada., pero virtualmente cualquier agente es capaz de la
activacin directa e indirectamente de las clulas cebadas y
basfilos que causan este sndrome. La
mayora de estas reacciones ocurren muy rpidamente, no tienen
sntomas prodrmicos y pueden tener efectos dramticos. La
adrenalina constituye la primera lnea teraputica por sus acciones
adrenrgicas, acompaada con soluciones cristaloides o coloides
para restaurar el volumen vascular, as como antihistamnicos y
esteroides (para la fase tarda).
Antecedentes
El Premio Nobel en Medicina y Fisiologa fue obtenido por el
fisilogo francs Charles Robert Richet en 1913 junto con su
colaborador Paul Portier por su investigacin sobre anafilaxia. En
1902, Portier y Richet describieron la induccin experimental de
hipersensibilidad en perro inmunizados con veneno de un
invertebrado (medusa mediterrnea) mientras intentaban conferir
prevencin contra su picadura. Los perros fueron sensibles al
veneno e inesperadamente tuvieron una reaccin fatal a dosis
previas no letales del veneno. Para describir este fenmeno, Portier
y Richet propusieron el trmino anafilaxia, que deriva de la palabra
griega a- (sin) y filaxis (inmunidad, proteccin), que significa sin
proteccin.
Definicin
El trmino anafilaxia se emplea para describir tanto las reacciones
inmunes mediadas por IgE como las no alrgicas ni inmunolgicas.
El riesgo de producirse aumenta con la comorbilidad, como el asma,
infeccin, ejercicio, alcohol o el estrs, as como por medicamentos
como los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECAS) y la aspirina. La fisiopatologa involucra los
mastocitos activados y los basfilos que liberan mediadores
preformados asociados a los grnulos, mediadores lpidos de nueva
formacin, adems de generar citoquinas y quinoquinas. stas
provocan vasodilatacin, incremento de la permeabilidad capilar y

contraccin del msculo liso, y atraen a la zona nuevas clulas. Los

mecanismos de retroalimentacin positiva amplifican la reaccin,
aunque sta tambin puede autolimitarse. Las causas ms
frecuentes de muerte relacionada con reacciones inmunes IgE son
la penicilina parenteral, las picaduras de himenpteros y los
alimentos, mientras que las sustancias empleadas para estudios de
radiocontraste, la aspirina y otros medicamentos no esteroideos o
los antiinflamatorios constituyen las causas ms frecuentes de
muerte por reaccin no alrgica.
La muerte por anafilaxia, muy infrecuente, es producida por hipoxia
tras la afectacin de la va area alta, broncoespasmo grave o por
shock profundo tras vasodilatacin y extravasacin de lquido. La
primera lnea de tratamiento es la administracin de oxgeno,
adrenalina (epinefrina) y fluidos. La adrenalina (epinefrina) 0,01
mg/Kg hasta un mximo de 0,5 mg i.m. (0,5 ml de 1:1.000
adrenalina) inyectada en el muslo lateral superior revierte todas las
caractersticas de la anafilaxia, as como inhibe la liberacin de ms
mediadores. Los cristaloides, como el suero normal o la solucin de
Hartmann a 10-20 ml/Kg, son preceptivos en los casos de shock. El
papel de los antihistamnicos H1 y H2, los esteroides y el glucagn
no est claro. Slo deben considerarse una vez lograda la
estabilidad cardiovascular con agentes de primera lnea. El alta
hospitalaria puede darse despus de la recuperacin completa y 4-6
horas de observacin. Es sencial tener un plan de alta hospitalario
claro y remitir al alerglogo los casos con una reaccin importante o
recurrente producida por estmulos inevitables o desconocidos, para
su estudio. La educacin del paciente es importante para asegurar
el xito del cuidado a largo plazo.
El trmino anafilaxia, literalmente contra proteccin, se introdujo
en 1903 por Richet y Portier1. Se refiere a la ms catastrfica de las
reacciones alrgicas de hipersensibilidad generalizada de tipo
inmediato. La anafilaxia tras la exposicin aun desencadenante
puede presentar distintos niveles de gravedad, desde leve a severa.
Puede ser gradual o fulminante y puede involucrar a mltiples
sistemas orgnicos o causar un shock aislado o sibilancias. Se
presenta sin prdromos en personas sanas y requiere un
diagnstico clnico precoz basado en el reconocimiento del cuadro
clnico, sin pruebas inmediatas de confirmacin. Sigue siendo la
quintaesencia de una urgencia mdica que deben conocer los
clnicos y otros trabajadores sanitarios, tanto extra como
intrahospitalarios, ya que el tratamiento urgente evita la muerte por

hipoxia o hipotensin. En el presente trabajo se realiz una

bsqueda en Medline y Embase en el periodo de junio de 1966 a
junio de 2008 empleando los trminos anaphylaxis, anaphylactic
shock, anaphylactoid reaction, generalised allergic reaction,
angioedema y versiones truncadas de estas palabras. Se
incluyeron slo los trabajos publicados en ingls. Se emplearon los
estudios
de nivel ms alto de investigacin cuando existieron. Los libros y
captulos se seleccionaron de los grandes textos de referencia
comn disponibles en Amrica, Australia y el Reino Unido.
Sorprendentemente, no hay acuerdo internacional sobre la
clasificacin, el diagnstico ni la graduacin de la severidad de la
anafilaxia2. Las pautas recientes del Working Group of the
Resuscitation Council (Reino Unido) utilizan la amplia definicin del
Comit de Nomenclatura de la European Academy of Allergology
and Clinical Immunology: La anafilaxia es una reaccin severa de
hipersensibilidad generalizada o sistmica, potencialmente mortal,
caracterizada por el rpido desarrollo de problemas
posiblemente letales de la vas respiratorias, la respiracin o de la
circulacin, generalmente acompaada de alteraciones de la piel y
la mucosa.
Previamente, el The National Institute of Allergy and Infectious
Disease (NIAID) y la red nacional Food Allergy and Anaphylaxis
Network (FAAN) de los EE.UU., tras reuniones internacionales en
los aos 2004 y 2005, haban recomendado una definicin amplia y
breve: La anafilaxia es una reaccin alrgica grave de rpido inicio
que puede provocar la muerte4,5. Su posterior definicin completa,
que tuvo como objetivo englobar a ms del 95% de los casos
clnicos dentro de tres criterios diagnsticos, era ms compleja
(Tabla 1). El criterio 1 era para identificar al menos un 80% de los
casos de anafilaxia, an cuando no era conocido
el estado alrgico del paciente ni la causa potencial de la reaccin,
ya que la mayora de las reacciones anafilcticas incluyen sntomas
cutneos.
El criterio 2 engloba los casos sin sntomas cutneos, como en los
nios con alergia por ingesta de algunos alimentos o por picaduras
de insectos, pero requiere historial alrgico conocido y posible
exposicin. Se incluyeron los sntomas gastrointestinales.

El criterio 3 se propuso para incluir al paciente infrecuente con un

episodio hipotensivo agudo tras la exposicin a un alergeno
conocido4,5. Esta definicin inclusiva debe usarse entre los
investigadores hasta que sea modificada por futuros datos
prospectivos.
No slo existe una falta de acuerdo internacional sobre la definicin
exacta de la anafilaxia, sino que tampoco hay ningn sistema
prospectivo validado
para relacionar las caractersticas clnicas de la anafilaxia con su
severidad, urgencia, tratamiento o desenlace. Basado en el anlisis
multivariado retrospectivo de ms de 1.000 reacciones clnicamente
diagnosticadas de hipersensibilidad generalizada, un sistema
defini tres grados de severidad (Tabla 2). Los casos de reacciones
alrgicas generalizadas limitadas a la piel y los tejidos subcutneos
eran leves, mientras que los que presentan
afectacin plurisistmica eran moderados o severos,
relacionados con la necesidad de adrenalina; stos representaban
casos de verdadera anafilaxia segn los criterios NIAID/FAAN7. De
nuevo, este sistema de evaluacin debe usarse entre los
investigadores como punto de partida hasta que sea modificado por
futuros datos prospectivos.
TABLA 2. Sistema para evaluar la severidad de las reacciones de
hipersensibilidad generalizada
Grado Definido por
1. Leve (slo piel y tejido subcutneo) Eritema generalizada,
urticaria, edema periorbital o angioedema
2. Moderado (sntomas que sugieren afectacin respiratoria,
Disnea, estridor, sibilancia, nuseas, vmitos, mareo (presncope), cardiovascular o gastrointestinal). diaforesis,
molestias en la garganta o el trax o dolor abdominal.
3. Severo (hipoxia, hipotensin o compromiso neurolgico).
Cianosis o SaO2 92% en cualquier momento, hipotensin
Epidemiologa
La anafilaxia no es una enfermedad que se reporta y la morbilidad y
mortalidad estn probablemente subestimados (Tabla 1).
La real incidencia de anafilaxia es desconocida. Un estudio en los
servicios de emergencia sugieren una incidencia de entre 1 en 2

300 y 1 en 1 500 atenciones de urgencia. La anafilaxia fatal es rara

pero probablemente se encuentra subestimada. Un registro
establecido en 1992, menciona que las reacciones fatales
proporcionan una incidencia de slo 20 casos en un ao en el Reino
Unido.
La incidencia anual internacional de reacciones anafilcticas fatales
es de 154 por un milln de pacientes hospitalizados por ao.
Tabla 1. Incidencia aproximada de anafilaxia: general y con agentes
seleccionados.
General
Aproximadamente 154 episodios fatales anuales por cada milln de
pacientes hospitalizados.
El riesgo estimado de anafilaxia por persona en los Estados Unidos
es 1 a 3 %.
Agentes seleccionados
Alimentos: se estiman 150 muertes por anafilaxia inducida por
alimentos ocurren cada ao en los Estados Unidos; las nueces
proporcionan 30 (94 %) de los 32 casos fatales, reportados en el
registro nacional de anafilaxia fatal.
Antibiticos: los beta-lactmicos causan de 400 a 800 episodios
anafilcticos fatales al ao.
Vacunas contra alrgenos: la inmunoterapia antialergnica ocurre
aproximadamente 1 popr 2 000 000 inyecciones.
Venenos: las picaduras de insectos probablemente vausan 50
episodios fatales en los Estados Unidos al ao, siendo que la
verdadera incidencia de anafilaxia por
picadura y muerte es desconocida. Anafilaxia idioptica: se estima
una prevalencia de 34 000 individuos en los Estados Unidos.
Agentes causales
Virtualmente cualquier agentes es capaz de activar las clulas
cebadas y basfilos con poder potencial de causar anafilaxia. La
Tabla 2 clasifica las causas comunes por sus mecanismos
fisiopatolgicos. La causa ms comn identificable de anafilaxia son
los alimentos, medicamentos, picaduras de insectos e inyecciones
para inmunoterapia alergnica. La anafilaxia por nueces merece
especial atencin porque es potencial amenazante de la vida en
sujetos con asma. Los investigadores han reportado que la mayora

(52 %) de los nios con antecedentes de alergia a las nueces y

manifestaciones
que amenazan la vida, sobre todo cuando la dermatitis atpica
previamente ha sido la nica manifestacin clnica.
Tabla II. Agentes causales de anafilaxia
Reaccin anafilctica (dependiente de IgE)
Alimentos (nueces, crustceos)
Medicamentos (antibiticos, vitamina B1)
Venenos
Ltex
Vacunas hipoalergnicas
Hormonas
Protenas de origen animal y humano
Colorantes (derivados de insectos carmine)
Enzimas
Polisacridos
Aspirina y otras antiinflamatorios no esteroideos
Reaccin anafilactoide (independiente de IgE)
Sistema de complemento
Medios de contraste
Degranulacin inespecfica de clulas cebadas
Opioides
Relajantes musculares
Factores fsicos
Ejercicio
Temperatura (fro, calor)
Agentes inmunitarios
Inmunoglobulina intravenosa
Dextrn
Mecanismos inmunopatolgicos
Algunos autores reservan el trmino anafilaxia para eventos que
dependen solamente de la IgE y el trmino anafilactoide para
describir las reacciones independientes de la IgE que son
clnicamente indistinguibles.
Coombs y Gell clasificaron 4 tipos de reaccin de hipersensibilidad
inmunopatolgicos):
I. Inmediata (dependiente a IgE);
II. Citotxico (dependiente de IgG e IgM);

III. Complejos inmunes (IgG, IgM);

IV. Tardo (dependiente de linfocitos-T).
Fisiopatologa y mediadores qumicos
La fisiopatologa pertenece al tipo de reaccin anafilctica de Gell y
Coombs (mediada por IgE), iniciando segundos o minutos despus
de la exposicin a un antgeno, an cuando hay respuestas tardas
bifsicas y prolongadas. La forma clsica es cuando un individuo es
sensibilizado previamente y un nuevo contacto con el mismo
antgeno que interacta con la IgE, que se encuentra en la
superficie de las clulas cebadas y
basfilos desencadenan la activacin celular (activacin de
serinoproteasa, aumento de las concentraciones de monofosfato de
adenosina y la liberacin de mediadores
preformados como histamina, serotonina, triptasa, heparina,
factores proinflamatorios (quimiotcticos neoformados como factor
activador de plaquetas (PAF), neuro-pptidos, leucotrienos C, D y E,
responsables de los fenmenos inmediatos e inflamatorios
subsecuentes.
Los mediadores que causan dao tisular no slo son liberados por
elamstocito y basfilo, tambin otros factores liberadores de
histamina producidos por diferentes clulas inflamatorias como
neutrfilos, monocitos y macrfagos da como consecuencia una
amplificacin de la respuesta sistmica. Los mediadores qumicos
producen vasodilatacin, broncoconstriccin, aumento de la
permeabilidad vascular y secreciones, acumulacin de clulas
inflamatorias y dao epitelial en los rgano blanco (piel, aparato
gastrointestinal, respiratorio, etc.) manifestando diversos cuadros
clnicos.
Cuando se tenga por historia clnica un evento de anafilaxia por
penicilina, cefalosporina o cualquier otro frmaco, es preferible una
terapia alternativa.
Manifestaciones clnicas
La gravedad y el tiempo de presentacin son variables, siendo las
reacciones cutneas, urticaria y prurito (79 %) las ms frecuentes y
menos intensas, mientras que el paro
cardiorrespiratorio es el ms grave. La mayora de las reacciones
ocurren dentro de los 30 a 60 minutos de la exposicin al alrgeno y
en un pequeo porcentaje se

presenta tardamente una hora o ms. As, se describen tres

patrones distintos de presentacin, unifsico (52 %) de inicio rpido
e intenso; bifsico (20 %) de 1 a 9 horas
posteriores a un inicio sbito; y persistente (28 %) con sntomas
ms all de 24 horas.
La gravedad es proporcional al tiempo de la presentacin (ms
grave en menor tiempo), dependiendo de la sensibilidad del sujeto,
va de administracin, cantidad y del tipo de antgeno.
Las reacciones sistmicas incluyen afeccin de la piel con prurito,
enrojecimiento, eritema, urticaria y en casos graves angioedema de
las membranas mucosas de los
ojos, nariz y boca; los labios o de otras estructuras de las vas
respiratorias que pueden producir trastornos de la deglucin y
respiracin como el edema de epiglotis. En
las vas respiratorias inferiores se puede alterar an ms la
respiracin debido a la presencia de broncoespasmo manifestado
por opresin torcica, respiracin superficial
y sibilancias. El colapso cardiovascular constituye el aspecto ms
grave de la anafilaxia. El maero, sncope, crisis convulsivas,
confusin y prdida de la conciencia pueden ocurrir por la
disminucin del flujo sanguneo cerebral; a nivel gastrointestinal hay
nusea, vmito, diarrea y dolor abdominal.
Pruebas de laboratorio
El diagnstico de anafilaxia es clnico, y ninguna prueba inmediata
de laboratorio o radiolgica lo confirma. Esto no debe ser causa de
retraso en
el tratamiento inmediato. Se controla el curso de la enfermedad
junto al paciente con mtodos no invasivos como la oximetra,
saturacin de oxgeno y presin arterial. Es posible que la
gasometra muestre acidosis respiratoria o metablica. Si hay
respuesta lenta al tratamiento o dudas sobre el diagnstico, estn
indicadas las siguientes pruebas: hematocrito (que se eleva con la
extravasacin de fluido), electrolitos y funcin renal, glucosa
sangunea, radiografa de trax y ECG.
La triptasa de mastocitos en sangre tomada de 1 a 6 horas de un
presunto episodio no es fiable en s misma para diagnosticar la
anafilaxia porque no se mantiene alta, sobre todo en las reacciones
alrgicas alimenticias. Por el contrario, la triptasa puede mostrarse
elevada post mortem en decesos no anafilcticos. Por consiguiente,
no se puede usar este parmetro para establecer la causa de
muerte como anafilctica. Sin embargo, la medicin

seriada de niveles de triptasa, o de subtipos allicos especficos

como triptasa madura puede mejorar el valor de la prueba9,28.
Idneamente, se
toman 3 muestras: una inmediatamente tras la resucitacin, la
siguiente 1-2 horas tras el inicio de sntomas y la ltima a las 24
horas o durante la convalecencia, para determinar el nivel base de
triptasa3.
Es poco prctico medir los niveles de histamina ya que son
inestables y evanescentes; slo permanecen altos durante 30-60
minutos como mximo.
En el futuro pueden llegar a ser tiles los paneles de ensayo con
biomarcadores que incluyen histamina, triptasa, quimasa, PAF y
carboxipeptidasa A3 mastoctica.
Las pruebas cutneas o sanguneas para detectar anticuerpos
especficos de IgE no se realizan en los SUH y deben hacerse por
personal formado en su realizacin e interpretacin. El test cutneo
es el ms sensible y cuando sea posible los extractos
estandarizados deberan usarse con la tcnica correcta. Adems,
debe ser supervisada por un mdico experimentado, ya que pueden
ocurrir reacciones severas.
Las pruebas in vitro para IgE a un alergeno especfico son menos
sensibles y dependen de la correlacin clnica y de la disponibilidad;
hay ms de 500 alergenos diferentes que pueden detectarse con el
sistema ImmunocapTM (Phadia AB, Uppsala, Suecia), o los clnicos

Tratamiento
Una reaccin anafilctica puede producirse en pacientes ingresados
o ambulatorios. Ms frecuentemente, el paciente acude
directamente al mdico de familia o a urgencias. Todos los
pacientes con reaccin anafilctica extrahospitalaria deben
trasladarse al hospital en ambulancia.
Inicialmente, hay que detener la accin de cualquier agente
causante, como un frmaco intravenoso o una infusin. Es
necesario atender al paciente en el rea monitorizada de
resucitacin del SUH, o traer los dispositivos necesarios incluyendo
oxmetro, tensimetro y un aparato de ECG. Hay que obtener una
breve historia de exposicin al posible alergeno y rpidamente
evaluar la extensin y severidad de la reaccin, que incluye

controlar los signos vitales y buscar activamente signos de edema

de la va area alta, broncoespasmo y shock circulatorio. Con el
paciente en posicin supina, administrarle oxgeno, adrenalina y
fluidos como tratamiento principal, para estabilizar el estado
cardiorrespiratorio. Hasta que esto se haya conseguido, no juegan
ningn papel los antihistamnicos y los esteroides; incluso entonces,
su utilidad es discutible (Tabla 5).
Oxgeno y permeabilidad de la va area Administrar oxgeno
mediante mscara facial a todos los pacientes y buscar una
saturacin de oxgeno por encima del 92%. El paciente debe estar
en la posicin supina, preferentemente con las piernas elevadas
para optimizar el retorno venoso.
Elevar la cabeza y el torso para aminorar las dificultades
respiratorias. Solicitar asistencia urgente de los servicios de
anestesia si se presentan signos de obstruccin de la va area,
como el empeoramiento del estridor y de la ronquera, o insuficiencia
respiratoria progresiva con taquipnea y sibilancia.
La cianosis y agotamiento indican la inminente parada respiratoria.
En este caso los frmacos sedantes o relajantes musculares slo se
deben administrar por personal especializado en el manejo de la va
area difcil. La intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica
son procedimientos extremadamente delicados. Debe contemplarse
el crear una va area a travs de la membrana cricotiroide como
ltimo recurso, antes de que ocurra la parada cardiaca por hipoxia
(Tabla 6).
Tabla 6. Tratamiento en caso de falta de respuesta o deterioro
rpido
Iniciar infusin de adrenalina 1 ml (1 mg) a 1/1.000 adrenalina en
100 ml de suero normal a 30-100 ml/h (5-15 g/min) segn la
evolucin.
Registro continuo de ECG imprescindible.
Suministrar ms rpido en casos de parada/colapso
cardiopulmonar.
Considerar ventilacin asistida e intubacin endotraqueal por
mdico experimentado, que puede resultar extremadamente difcil.
Si el paciente est in extremis y la intubacin endotraqueal resulta
imposible, realizar una va area quirrgica mediante una
cricotiroidotoma.

Adrenalina
La adrenalina es el frmaco de eleccin para la anafilaxia aguda,
tanto la alrgica mediada por IgE como la no alrgica. Se debe
administrar adrenalina a todos los casos salvo los ms triviales, y
siempre si existe edema progresivo de la va area, broncoespasmo
o hipotensin. Tiene efectos adrenrgicos , 1 y 2 beneficiosos
que contrarrestan la vasodilatacin, el edema mucoso y el
broncoespasmo3. Otro papel crucial de la adrenalina, a travs de
los receptores adrenrgicos de 2, es desencadenar un aumento de
AMP cclico intracelular que inhibe la liberacin adicional de
mediadores de los mastocitos y basfilos, atenuando
as la severidad de la reaccin cuando la adrenalina se administra
precozmente.
La adrenalina intramuscular se recomienda cuando la anafilaxia se
trata precozmente y si progresa lentamente, si el acceso venoso es
difcil o se retrasa, o en los pacientes no monitorizados29,30. La
dosis es de 0,01 mg/Kg hasta un mximo de 0,5 mg intramuscular,
repetida cada 5-15 minutos si es necesaria.
sta se inyecta diluida usando 0,01 ml/Kg. de solucin a 1:1.000 de
adrenalina hasta un mximo de 0,5 ml en el externo superior del
muslo .
La adrenalina puede inyectarse a travs de la ropa, inclusocuando
sea autoadministrada. La adrenalina intramuscular es mejor que la
subcutnea y debera administrarse en el msculo vasto lateral del
muslo, mejor que en el msculo deltoideo del brazo.
Para los nios, las dosis seguras de adrenalina intramuscular son:
0,3 mg (0,3 ml en una solucin 1/1.000) para nios con 6-12 aos,
0,15 mg (0,15 ml en una solucin de 1/1.000) para los de 6 meses
hasta 6 aos, y 0,1 mg (0,1 ml en una solucin 1/1.000) para los
nios de menos de 6 meses de edad3.
La administracin intravenosa slo est indicada cuando hay
colapso vascular de rpida progresin con shock, inminente
obstruccin de la va area o broncoespasmo crtico, y debera ser
un mdico muy experimentado el que la administrara.
La adrenalina intravenosa se administra lentamente con sumo
cuidado al paciente monitorizado con ECG, tras la adecuada
dilucin y ajustes segn evolucin, para evitar o poder responder a

complicaciones potencialmente mortales como arritmias cardiacas,

isquemia miocrdica y accidente cerebrovascular.
La dosis inicial de adrenalina intravenosa es solo 0,75-1,5 g/Kg (es
decir, 50 100 g) durante no ms de 5 minutos, dependiendo de la
rapidez del empeoramiento y la severidad. Esta dosis puede
repetirse segn la respuesta (Tabla 6). La mejor manera de
administrar la adrenalina intravenosa es en forma diluida: 1 mg
adrenalina en 100 ml suero normal (10 g/ml) empezando con 30100 ml/hora, es decir 5-15 g/minuto, segn la respuesta. Continuar
con la infusin durante un mximo de 60 minutos
despus de la resolucin de todos los sntomas y signos de la
anafilaxia, luego retirar paulatinamente durante 30 minutos y parar;
vigilar atentamente para detectar cualquier indicio de recurrencia.
Aunque la adrenalina a 1:10.000 que contiene 100 g/ml est
fcilmente disponible como preparacin prediluida Min-I-JetTM es
difcil administrar
lentamente a 10 g/min, con cantidades iniciales suficientemente
pequeas de 0,75-1,5 g/Kg o aproximadamente 50-100 g (0,5-1,0
ml). Reservar el uso de esta formulacin para el paciente con
parada cardiaca. Para los pacientes con edema de la va area alta
o broncoespasmo, es razonable administrar 5 mg de adrenalina
nebulizada, o 5 ml de adrenalina a 1:1.000 adrenalina sin diluir,
mientras se prepara la adrenalina parenteral como se indica ms
arriba.
Fluidoterapia
Hay que insertar una cnula intravenosa de gran calibre cuanto
antes a los pacientes que muestran signos de shock. Administrar un
bolo inicial de 10- 20 ml/Kg de suero normal, hasta un mximo de
50 ml/Kg totales para contrarrestar la gran extravasacin de fluido y
la vasodilatacin perifrica que sucede en cuestin de minutos en
pacientes con shock anafilctico. No hay datos que favorezcan el
uso de coloides frente a cristaloides3,25,32.
Agentes de segunda lnea Una vez administrado el oxgeno, la
adrenalina
y el fluido para optimizar el estado cardiorrespiratorio y la
oxigenacin tisular, otros agentes de segunda lnea pueden usarse
como apoyo.

Anecdticamente,
los
vasopresores
como
noradrenalina,
metaraminol, fenilefrina y vasopresina se han usado para tratar la
hipotensin resistente a
adrenalina inicial y la fluidoterapia. Igual que ocurre con la
adrenalina intravenosa, slo los profesionales experimentados
deben usar estas alternativas.
Los antihistamnicos son agentes de segunda lnea; la evidencia
que apoya su uso es dbil. Se debe reservar esta opcin
principalmente para el tratamiento sintomtico de afectacin
cutnea como la urticaria, angioedema leve y prurito. No se usan
como terapia nica en casos de anafilaxia severa. Los efectos
adversos de sedacin, confusin y vasodilatacin pueden ser
molestos, sobre todo si se administra por la va parental34. La
ltima gua del consejo britnico Resuscitation Council UK an
recomienda el uso de clorfenamina a 10-20 mg intramuscular o
lentamente por va intravenosa despus de la resucitacin inicial
para contrarrestar la broncoconstriccin y vasodilatacin mediada
por la histamina. La combinacin de los antihistamnicos H1 y H2
atena mejor las manifestaciones cutneas de reaccin alrgica
generalizada que un antagonista H1 solo.
Sin embargo, no hay datos en casos severos y su uso en
combinacin sigue siendo controvertido.
Adems, se debera seleccionar un antihistamnico H1 no sedante
para los pacientes al recibir el alta hospitalaria, sobre todo si desean
seguir trabajando o conducir algn vehculo (Vase Medicacin oral
al alta hospitalario).
Al igual que con los antihistamnicos, no hay datos de estudios con
control placebo para confirmar la eficacia de los esteroides en la
anafilaxia, a pesar de sus beneficios tericos para la liberacin de
mediadores y respuesta tisular. Sin embargo, la mayora de los
clnicos administran prednisona oral (1 mg/Kg hasta 50 mg) o
hidrocortisona (1,5-3 mg/Kg iv) particularmente a los pacientes con
afectacin de la va area y broncoespasmo, basndose
empricamente en su papel importante en el asma3. No est claro si
los esteroides previenen una reaccin bifsica con exacerbacin de
los sntomas tras la recuperacin inicial; los datos a favor son poco
convincentes36. Sin embargo, los esteroides son, por supuesto,
fundamentales para el manejo de la anafilaxia idioptica recurrente.

Los pacientes anafilcticos que toman betabloqueantes tienen

formas ms severas o ms resistentes al tratamiento;
anecdticamente, la terapia con glucagn ha tenido ms xito
cuando otros tratamientos ms conocidos han fallado. El glucagn
eleva los niveles de AMP cclico a travs de un mecanismo no
adrenrgico. Se administra por va intravenosa (1-5 mg), seguido
con infusin (5-15 g/min) segn la evolucin. Cabe sealar
que puede causar nuseas y vmitos.
Seguimiento
La gran mayora de los pacientes son dados de alta tras un periodo
de observacin. En algunos casos se prescribe medicacin para
autoadministrar o adrenalina autoinyectable, y adems se les remite
a especialistas alerglogos o inmunlogos.
Observacin
Los pacientes con reacciones anafilcticas sistmicas, que incluyen
los que recibieron adrenalina, deben estar en observacin, pero la
duracin ptima
de sta no est establecida; no hay evidencia ni consenso sobre los
factores que predicen una recurrencia bifsica o de fase tarda
(vase ms abajo).
La opinin experta vara de 4-6 horas tras la recuperacin completa
hasta 10 horas o ms. Los pacientes con enfermedad de la va
area reactiva deben permanecer en observacin ms tiempo, ya
que la mayora de las muertes por anafilaxia se produce en este
grupo. La observacin se realiza con seguridad en el SUH, cuando
se dispone de espacio para tal fin, y no requiere monitorizacin con
ECG1.
Anafilaxia bifsica
La mayora de las reacciones anafilcticas son unifsicas y
responden rpidamente y bien al tratamiento.
Algunos pacientes desarrollan reacciones prolongadas con
respuesta incompleta a la adrenalina, o empeoran al intentar
interrumpir la adrenalina. Estos pacientes con signos vitales
inestables deben ser monitorizados e ingresados en la unidad de
cuidados intensivos. Otros pacientes muestran recada tras la
aparente resolucin de todos los sntomas y signos; este cuadro es
conocido como la anafilaxia bifsica, y se produce en un 1-5% de

los casos. No se sabe si esta forma est relacionada con sntomas

iniciales ms severos, con las dosis de adrenalina inadecuadas o
tardas, ni si el hecho de no administrar esteroides predice o
predispone la respuesta bifsica.
Medicacin oral al alta
No hay datos para apoyar o refutar la prctica comn de prescribir
la combinacin de antihistamnicos H1 y H2 orales en suficiente
cantidad para 2-3 das, adems de esteroides orales para prevenir
la recada precoz. Sin embargo, para los adultos con un cuadro
predominantemente cutneo
tras una reaccin alrgica generalizada o broncoespasmo, hay que
considerar la conveniencia de prescribir 10 mg/da de ceterizina
(antihistamnico H2 no sedante) o 10 mg/da de loratadina, ms 150
mg/12 h de ranitidina (antihistamnico H2) con 50 mg/da
prednisolona.
Adrenalina (epinefrina) autoinyectable Es discutible si debe ser un
mdico de urgencias o de familia el que inicie el uso de la
adrenalina (epinefrina) auto inyectable, como el EpiPenTM, en vez
de esperar la revisin de un especialista alerglogo o inmunlogo,
con un plan de accin con adrenalina individualizado. Este dilema
sobre quin debe prescribir la adrenalina (epinefrina) autoinyectable
y qu escribir en el plan de accin est bien documentado. Como
gua, se puede considerar la adrenalina autoinyectable para los
pacientes cuya anafilaxia se debe a una picadura venenosa,
pacientes con alergia alimentaria, particularmente a nueces y
cacahuetes, as como aquellos con severa reaccin o causa
desconocida.
Es absolutamente necesario explicar y demostrar cmo utilizar el
dispositivo, como el EpiPenTM con 0,3 mg (300 g) de adrenalina
(epinefrina), o el EpiPen JrTM con 0,15 mg (150 g) de adrenalina,
as como educar al paciente y otro cuidador, sobre todo con los
nios, en caso de que sea un mdico de urgencias quien lo
prescriba. Ensear al paciente
y al cuidador cmo reconocer los signos y sntomas de la anafilaxia;
animarles a usar el dispositivo si est indicado, sobre todo si se
encuentran lejos de un centro sanitario; informarles que la
adrenalina auto inyectable caduca al ao aproximadamente e
informarles cmo conservarla.

Evitacin de frmacos y alrgenos Idneamente, los betabloqueantes deberan ser retirados en pacientes con hipertensin o
cardiopata isqumica y no deben ser sustituidos con un frmaco
IECA. Este tema debe ser discutido entre los especialista que tratan
al paciente, para asegurar que el balance riesgo/beneficio sea el
ms favorable en caso de cambio de medicacin.
Debe avisarse al paciente sobre la necesidad de reducir el riesgo de
exposicin a alergenos, con medidas como destruir los nidos de
avispas cercanos y eliminar alimentos alergnicos de la casa, as
como usar ropa protectora para prevenir las picaduras de insectos y
revisar las etiquetas alimenticias. Derivacin al alerglogo o
inmunlogo Desafortunadamente, pocos pacientes con episodios de
anafilaxia atendidos por los SUH se derivan al especialista
alerglogo o inmunlogo para su estudio y seguimiento17,18. Hay
que derivar a los siguientes pacientes: a los que se ha prescito un
dispositivo de adrenalina (epinefrina) autoinyectable, aqullos cuyo
episodio es consecuencia de picadura de avispa o abeja (indicados
para la inmunoterapia), a los pacientes cuya reaccin ha sido
presuntamente inducida por alimentos, frmacos o ejercicio y a los
que presentaron reaccin severa a un desencadenante
desconocido.
Todos los pacientes deben recibir una carta de alta que describa los
detalles de la naturaleza y circunstancias de su reaccin
anafilctica, el tratamiento
proporcionado, as como el presunto agente causante.
El paciente debe realizar una breve descripcin de las actividades
realizadas en las 6-12 horas previas a la reaccin, particularmente
cuando la causa sea poco clara, que incluye la comida ingerida, los
frmacos y los cosmticos usados, las actividades realizadas tanto
en el exterior como el
interior3. Estos recuerdos, necesarios para el estudio, sern poco
fiables si no se documentan pronto.
Las pruebas cutneas o sanguneas para anticuerpos especficos
de IgE se harn guiadas por los datos obtenidos.
10. Referencias bibliogrficas
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DIABETES

Introduccion
La Diabetes Mellitus (DM) es un desorden metablico de multiples
etiologas, caracterizado por hiperglucemia crnica con disturbios
en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas y que
resulta de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina
(ALAD 2008).
Es una enfermedad crnica que requiere cuidado mdico contnuo y
automanejo por parte del paciente para prevenir complicaciones
agudas y reducir las mismas a largo plazo (ADA 2009).
Es una de las patologas que genera mayor discapacidad,
especialmente en los adultos y adultos mayores, ocupando gran
parte de los recursos sanitarios de todos los pases. Sus
complicaciones crnicas, particularmente las cardiovasculares
representan la mayor causa de mortalidad en estos pacientes.
Se trata de una entidad nosolgica que ha sufrido constantes
cambios en lo que refiere a su diagnstico, clasificacin, objetivos
teraputicos y tratamiento. Asimismo la evidencia cientfica de las
ltimas dcadas, ha contribuido a su prevencin primaria y
secundaria.
Aspectos epidemiolgicos

El diagnstico tardo y el subregistro condicionan la desestimacin

de la diabetes como una de las principales enfermedades a nivel
mundial. Constituye un problema de salud pblica en incremento,
probablemente vinculado a la epidemia global de obesidad, la cual
condiciona la aparicin creciente de diabetes de tipo 2 en adultos y
nios.
Al ao 2000, se estim que ms de 35 millones de personas sufren
de DM en Amrica. El 54% corresponde a Amrica Latina y el
Caribe, con una proyeccin a 64 millones al 2005 que corresponde
al 62% de la poblacin en nuestra regin.
Segn la primer Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del
Ministerio de Salud Pblica, la diabetes est diagnosticada en el 7%
de los adultos del pas. Considerando que uno de cada dos
diabticos desconoce su condicin, esta prevalencia alcanza cifras
importantes y su tendencia ir en aumento junto al incremento de la
obesidad.
Prevencin primaria
Diversos factores vinculados al estilo de vida se relacionan con el
riesgo de desarrollar diabetes 2; varios guardan relacin con
aspectos nutricionales.
El sobrepeso y la obesidad se vinculan en forma convincente
incrementando el riesgo, fundamentalmente la obesidad de
disposicin abdominal. Las grasas saturadas y las de tipo trans son
otro elemento de la alimentacin que incrementa en forma posible el
riesgo de desarrollar diabetes, mientras que los polisacridos no
amilceos (traducidos como fibra diettica) lo reducen con el mismo
nivel de evidencia.

El objetivo del tratamiento mdico nutricional en los sujetos de

riesgo es reducir la posibilidad de desarrollar diabetes y enfermedad
cardiovascular. Se promueve el consumo de alimentos saludables y
la actividad fsica, que a su vez determine una prdida de peso
moderada y mantenida en el tiempo, en sujetos con exceso de
peso.
La American Diabetes Association (ADA) es un referente
permanente en el tema, tambin en lo relativo a medidas de
prevencin. Se transcriben a continuacin algunas de las
recomendaciones asociadas a su nivel de evidencia.
Los pacientes con intolerancia a la glucosa (evidencia A) o con
glucosa de ayuno alterada (evidencia E) pueden verse beneficiados
con la prdida de 5-10% del peso y el incremento de la actividad
fsica moderada al menos 150 min/sem.
El consejo especializado es importante para el xito (evidencia B).
Agregado al cambio en el estilo de vida, puede ser necesario el
uso de metformina (evidencia E).
El monitoreo de prediabetes debe hacerse cada ao (evidencia E).
Enfoque teraputico Informacin clnica y nutricional relevante
Diagnstico y clasificacin El diagnstico de diabetes se realiza a
travs de 2 tipos de estudios: la glicemia de ayuno y la prueba de
tolerancia oral a la glucosa. La glicemia de ayuno es la prueba ms
sencilla para el diagnstico oportuno de DM en personas
asintomticas que por algn motivo acuden a un servicio de salud.
Las directivas de ADA 2010 recomiendan adems, para el
diagnstico, la dosificacin de Hb A1, con un punto de corte de
6,5% La Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD) establece
que la prueba de tolerancia oral a la glucosa es la prueba de oro
para el tamizaje de diabetes en estudios poblacionales.
Se pueden establecer distintas categoras al analizar las cifras de
glicemia. Se define normoglicemia, con glicemia basal en ayunas
por debajo de 100 mg% y con una glicemia a las dos horas de una
curva de tolerancia por debajo de 140 mg%. Se establece la
categora de prediabetes cuando existe una glicemia en ayuno
alterada o una intolerancia a la glucosa.
Clasificacin de la diabetes
Diabetes tipo 1:

Es la diabetes inmuno-mediada o de causa idioptica, en la cual

hay una destruccin de las clulas beta del pncreas, llevando a
una deficiencia absoluta de insulina.
Habitualmente empieza en edades muy precoces.
Diabetes tipo 2:
Resulta de un defecto progresivo en la secrecin de insulina,
asociado a insulino-resistencia. Corresponde al 90% de la diabetes
en la poblacin adulta.
Otros tipos especficos de diabetes debido a otras causas: defectos
genticos en la funcin de la clulas beta, defectos genticos en la
accin de la insulina, enfermedades del pncreas excrino (como la
Fibrosis Qustica) y aquella inducida por drogas o qumicos (como
en el tratamiento del HIV o luego de un transplante).
Diabetes gestacional: diabetes diagnosticada durante el
embarazo.
Duracin y evolucin
Conocer el tiempo de desarrollo de la enfermedad, orienta sobre la
aparicin de las complicaciones ms frecuentes y la respuesta
global al tratamiento. La mejor forma de valorar su evolucin desde
la paraclnica es realizando la hemoglobina glicosilada (A1c) en
forma peridica, combinada con las medidas basales de glucosa.
Exmenes de Laboratorio: Observar especialmente el perfil lipdico,
funcin renal, examen de orina y controles oculares, entre otros.
Asociacin con alteraciones cardiovasculares o renales:
Antecedentes personales de eventos cardiovasculares, presencia
de hipertensin arterial, dislipemias, nefropata diabtica u otras
complicaciones crnicas, condicionan el tratamiento y el pronstico.
Diagnstico nutricional
- Se realiza la antropometra y estudios complementarios como se
ha sugerido a propsito del tema obesidad.
- Es importante identificar cambios de peso en el ltimo perodo, ya
que el adelgazamiento no voluntario es comn entre diabticos tipo
1 o tipo 2 descompensados.

- Dentro de la ingesta, es bsico investigar la presencia de factores

dietticos de riesgo para la enfermedad. Dentro de ellos jerarquizar
grasas, azcares, aporte de fibra y fraccionamiento.
peso. Esta recomendacin cuenta con un nivel de evidencia de tipo
A. Prdidas modestas de peso, del orden del 5% mejoran la
insulinoresistencia, la glicemia, los lpidos y la presinarterial.
Abordaje integral
Objetivos teraputicos
La ADA establece que no existe un umbral para asegurar que una
persona con diabetes no va a tener repercusin vascular o micro
vascular. Cuando se hace mencin a los objetivos teraputicos, se
definen niveles adecuados y niveles inadecuados para el control
glicmico.
Los distintos organismos que constituyen referencia en materia de
tratamiento de la diabetes 2 insisten en que, implementadas las
medidas no farmacolgicas y no alcanzados los objetivos
teraputicos, la introduccin de frmacos debe ser precoz y no se
debe esperar al agotamiento de la clula beta para comenzar con la
insulinizacin.
Tratamiento farmacolgico
Los frmacos orales se indican en la DM2 con mal control
metablico en base dieta exclusiva.
Se seleccionan segn el paciente (IMC, nivel glicemia y estabilidad
clnica) y caractersticas de la droga.
Para seleccionar un antidiabtico oral (ADO) en una persona con
diabetes tipo 2 debe tenerse en cuenta:
el nivel de la glucemia
el grado de sobrepeso
el grado de descompensacin de la diabetes
la presencia de comorbilidades
la presencia de factores que puedan contraindicar algn frmaco
en particular

La Insulina se indica en DM1 por falla definitiva de clula beta o en

DM2 con requerimiento transitorio por problema intercurrente como:
infecciones, eventos cardio o cerebrovasculares agudos,
situaciones de mayor requerimiento (cirugas, traumatismos,
quemaduras, embarazo y otros). Salvo emergencia, su
administracin es subcutnea.
La insulina est adems indicada en la DM2, cuando no se ha
logrado su control con los antidiabticos orales o en caso de
contraindicaciones a su uso.
Es importante saber que existen insulinas de diferente tiempo de
inicio y duracin, dadoque los planes de insulinoterapia muchas
veces asocian insulinas de diferente tipo.
El esquema de tratamiento con insulinoterapia puede ser:
Convencional: Insulina 1 o 2 dosis de insulina, habitualmente NPH.
Pueden existir correcciones con insulina de accin rpida
(frecuentemente cristalina) para mantener la glucemia dentro de los
valores objetivo.
Intensificado: 3 o ms dosis de insulina o la utilizacin de bomba
de infusin contnua de insulina. Se puede utilizar NPH, glargina o
detemir como insulinas basales y las insulinas rpidas con las
comidas para llevar la glucemia a los valores objetivo y cubrir el pico
de glicemia prandial.
Las pautas de la ADA recomiendan como terapia para la DM1:
Mltiples dosis de inyecciones de insulina (3-4 inyecciones diarias
de insulina basal y prandial) o el uso de bomba de infusin contnua
subcutnea.
Ajuste de insulina prandial a la ingesta de carbohidratos, glicemia
precomida y actividad fsica anticipada.
Para la mayora de los pacientes (especialmente si existe riesgo
de hipoglicemias), uso de anlogos de accin lenta.
La frecuencia de controles sugerida segn la ALAD 2008 es:

Prevencin y manejo de las complicaciones de la diabetes

Enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es la mayor causa de morbilidad y
mortalidad en los individuos con diabetes y es la que ms
contribuye a los costos directos e indirectos.
Se definen entonces valores objetivo de control para la hipertensin
arterial y la dislipemia.
El cese del tabaquismo es clave.
Frente a enfermedad renal crnica, en etapas tempranas reducir el
aporte proteico en el entorno de los 0,8 1,0 g/pr/kg, y cuando las
etapas son ms avanzadas, especficamente a 0,8. Los efectos
favorables del tratamiento nutricional sobre los factores de riesgo
CV tambin, lo son sobre las complicaciones microvasculares.
Ejercicio
El ejercicio deber cumplir con las siguientes metas (guas ALAD
2008):
A corto plazo, cambiar el hbito sedentario, mediante caminatas
diarias al ritmo del paciente (recomendacin D).
A mediano plazo, la frecuencia mnima deber ser tres veces por
semana en das alternos, con una duracin mnima de 30 minutos
cada vez (recomendacion C).
A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad, conservando
las etapas de calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se
recomienda el ejercicio aerbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo,
etctera) (recomendacin D).
El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere de medidas
preventivas:
Evaluacin del estado cardiovascular en pacientes mayores de 30
aos o con diabetes de ms de diez aos de evolucin (hay riesgos
mayores en caso de existir retinopata proliferativa, neuropata
autonmica y otras).
Las personas insulinorrequirientes, por el riesgo de hipoglucemia,
deben consumir una colacin rica en carbohidratos complejos antes
de iniciar el deporte y tener a su disposicin una bebida azucarada
(recomendacin D). Eventualmente el mdico indicar un ajuste de
la dosis de insulina.

 No se recomiendan los ejercicios de alto riesgo donde el paciente

no puede recibir auxilio de inmediato (alpinismo, aladeltismo, buceo,
etctera) (precaucin).
Debe hacerse nfasis en la revisin de los pies antes de cada
actividad fsica (recomendacin D).
Est contraindicada la actividad fsica en pacientes
descompensados, ya que el ejercicio empeora el estado metablico
(precaucin).
Educacin diabetolgica Como toda enfermedad crnica, la
adherencia al tratamiento diettico es bsica para el xito
teraputico. El proceso educativo posibilita al paciente situarse en
un rol ms activo e involucrarse en la toma de decisiones en
relacin a su tratamiento.
Todos los pacientes tienen derecho a ser educados por personal
capacitado, por lo tanto es necesario formar educadores en
diabetes (ADA 2008). Si la educacin es brindada en el marco de un
equipo interdisciplinario (mdico, enfermeras, nutricionistas,
psiclogos, asistentes sociales o personal voluntario entrenado) la
enseanza puede alcanzar mayor eficiencia.
En el proceso de educacin a la comunidad, mltiples actores estn
involucrados (medios masivos de comunicacin, instituciones
formadoras de recursos humanos.
Propsitos bsicos del proceso educativo (ADA 2008)
a) Lograr un buen control metablico
b) Prevenir complicaciones
c) Cambiar la actitud del paciente hacia su enfermedad
d) Mantener o mejorar la calidad de vida
e) Asegurar la adherencia al tratamiento
f) Lograr la mejor eficiencia en el tratamiento teniendo en cuenta
costo-efectividad, costo-beneficio y reduccin de costos g) Evitar la
enfermedad en el ncleo familiar .
Estrategia nutricional
Una referencia permanente en materia de tratamiento nutricional de
la diabetes la constituyen las Guas Clnicas de la Asociacin
Americana de Diabetes (ADA). Las mismas pautan segn nivel de
evidencia las recomendaciones para el paciente diabtico,
clasificndolas asimismo segn nivel de prevencin.
Incorporan el trmino MNT (Medical Nutricional Therapy), cuyos
objetivos de tratamiento son, alcanzar y mantener:
Niveles de glucosa dentro del rango de la normalidad o lo ms
prximos a ella mientras sea seguro.
Un perfil lipdico que reduzca el riesgo de enfermedad vascular.

 Niveles de PA en el rango de la normalidad o lo ms prximos a

ella.
Prevenir o enlentecer el desarrollo de complicaciones crnicas de
la diabetes, mediante la modificacin de la ingesta de nutrientes y el
estilo de vida.
Alcanzar las necesidades nutricionales individuales, considerando
las preferencias personales y culturales y la voluntad de cambio.
Mantener el placer de comer mediante la limitacin de alimentos
slo cuando est indicado por la evidencia cientfica.
Para individuos tratados con insulina o insulino-secretagogos,
brindar un entrenamiento para el automanejo, para poder
desarrollar actividad fsica en forma segura, incluyendo la
prevencin y el tratamiento de la hipoglicemia y el manejo de la
diabetes durante la enfermedad aguda.
El MNT debe ser brindado en forma individualizada, por un
licenciado en nutricin familiarizado con el tratamiento de la
diabetes (nivel de evidencia B). El consejo diettico debe adaptarse
a las necesidades personales, la voluntad de cambio y la habilidad
para realizar cambios que presente cada sujeto (nivel de evidencia
E).
MANEJO DE PACIENTES CON DIABETES I EN SITUACIONES
ESPECIALES
Pautas de tratamiento insulnico durante la
hospitalizacin de los pacientes con diabetes
mellitus tipo 1
Preguntas para responder
Cules son las pautas de tratamiento insulnico durante la
hospitalizacin del paciente con diabetes mellitus tipo 1: paciente
quirrgico, paciente crtico y paciente estable? Los individuos con
diabetes constituyen un importante porcentaje de los pacientes
hospitalizados, ya que conforman un 30-40% de los pacientes
atendidos en los servicios de urgencias hospitalarios, un 25% de los
hospitalizados, tanto en reas mdicas como quirrgicas, y
alrededor del 30% de los pacientes sometidos a ciruga de
derivacin aorto-coronaria. Ello es consecuencia del aumento en la
prevalencia de la DM, as como de la comorbilidad asociada y de
los procedimientos diagnsticos y teraputicos que requieren de la
hospitalizacin.
Adems, los pacientes con diabetes permanecen en el hospital una
media de 1 a 3 das ms que los no diabticos, y los pacientes con

hiperglucemia al ingreso es ms probable que requieran la

utilizacin de la UCI.
Los requerimientos de insulina para mantener la glucemia dentro de
lmites aceptables durante la hospitalizacin oscilan de forma
notable segn las modificaciones del aporte de nutrientes (ayuno o
reduccin de nutrientes, glucosa IV, nutricin enteral o parenteral),
liberacin de hormonas de contrarregulacin como respuesta al
estrs, o la utilizacin de frmacos con efecto hiperglucemiante. En
los pacientes crticamente enfermos, se produce una situacin de
sobrecarga metablica al liberarse una serie de hormonas
contrarreguladoras, como respuesta al estrs, que generan
hiperglucemia y activan rutas metablicas que liberan aminocidos
y cidos grasos, aumentando la resistencia de los tejidos perifricos
a la accin de la insulina. Adems, en las unidades de cuidados
intensivos estos efectos se potencian con la administracin exgena
de drogas adrenrgicas y de glucocorticoides. Por aadidura, los
pacientes crticos tienen alterada la capacidad de detectar los
sntomas de hipoglucemia, lo cual resulta especialmente peligroso.
En los pacientes con DM1 que precisan hospitalizacin puede verse
alterado su control glucmico entre otras causas por la enfermedad
de base que ha motivado la hospitalizacin, los cambios en la
alimentacin y en los horarios, los periodos forzosos de ayuno, la
realizacin de pruebas, la inmovilizacin al menos parcial, los
frmacos con potencial hiperglucemiante, el estrs psicolgico y por
la prdida absoluta del control sobre la administracin de insulina.
Este ltimo aspecto puede ser variable en funcin del rea de
hospitalizacin y de la frecuencia con que atiendan pacientes con
DM1 y de su conocimiento. No es infrecuente la pauta de
insulinizacin a demanda, segn niveles de glucosa, antes de cada
comida o cada 4-6-8 horas (siempre por debajo de sus necesidades
previas), as como el aporte insuficiente de hidratos de carbono que
provocan grandes oscilaciones en los niveles de glucemia,
prolongan estancias y ponen al paciente en situacin de mayor
riesgo de infecciones. Por todo ello, resulta imprescindible la puesta
en marcha de protocolos dirigidos a pacientes estables, con pautas
de tratamiento en funcin de las variables ms frecuentes, para que
la hospitalizacin en s misma no sea un riesgo aadido en el
control de la diabetes.
Paciente quirrgico

La GPC NICE 20047 aporta la siguiente evidencia en pacientes

adultos:
Un estudio de cohortes393 en poblacin con diabetes, mostr que
los niveles de glucemia en el da de la operacin y tres das
despus de sta, eran significativamente menores (p<0,0001) con
la infusin continua intravenosa (IV) de insulina en comparacin con
la inyeccin de insulina subcutnea (SC).
Dos ensayos compararon la insulina IV con la inyeccin subcutnea
en procedimientos de ciruga menor394 y mayor395 encontrando
que la medianade glucemia puede ser reducida durante el primer
da despus de la operacin con la administracin IV de insulina.
Adems, la relacin insulina/glucosa y el nmero de dosis de ajuste
requerido fueron significativamente menores en las personas que
recibieron insulina IV en comparacin con el grupo en el que se
utiliz la va SC de insulina.
Otro estudio compar dos regmenes de insulina por va IV en 58
pacientes consecutivos que requirieron infusiones de insulina
perioperatoria.
Los pacientes fueron asignados al azar a una infusin de glucosainsulinapotasio (GIK) o a un protocolo ms complejo, que requiri
de dos bombas de infusin de insulina. Ambos mtodos
proporcionaron resultados similares en cuanto a control glucmico.
Sin embargo, el rgimen de dos bombas present un porcentaje
mayor de pacientes con glucemia dentro de los rangos objetivo,
tanto antes de la operacin (47,4% vs. 60,1%) como en el
postoperatorio (52,0% vs. 66,4%). La duracin de la estancia (15 vs.
16 das), duracin de la infusin (15 vs. 16 horas) fueron similares
para ambos grupos.
En un estudio de cohortes prospectivo397 se valoraron 3.554
pacientes con hiperglucemia a los que se realiz ciruga cardiaca
(bypass aorto-coronario) que fueron tratados bien con insulina
subcutnea o con infusin continua. La mortalidad esperada y
observada fue comparada mediante modelos de anlisis
multivariante, observndose una mortalidad significativamente
menor en los pacientes con infusin continua (2,5%) que los que
recibieron insulina subcutnea (5,3%; p<0,0001). El control
glucmico fue significativamente mejor en el grupo con infusin
continua [media (DE) 177 mg/dL (30) vs. 213 mg/dL (41);

La RS y metaanlisis de Gandhi et al.398 evalu los efectos de la

insulina preoperatoria en la morbilidad y mortalidad quirrgica. Se
incluyeron 34 ECA que valoraban los efectos de la infusin de
insulina preoperatoria en pacientes bajo cualquier tipo de ciruga.
Los grupos de tratamiento podan recibir cualquier tipo de infusin
de insulina intravenosa (GIK; glucosa e insulina; insulina sola). Los
grupos control podan recibir infusin de insulina, insulina
subcutnea u otras formas de tratamiento estndar para un valor
especfico de glucosa siempre y cuando este valor fuera mayor que
el requerido para estas intervenciones en el grupo de tratamiento.
Esta RS indica que la infusin de insulina preoperatoria reduce la
mortalidad e incrementa la hipoglucemia en pacientes quirrgicos.
El total de los datos disponibles de mortalidad representa tan solo el
40% del tamao ptimo de informacin requerido para hallar un
posible efecto del tratamiento. En los 14 ECA que valoraron la
mortalidad se registraron 68 muertes en 2.192 pacientes asignados
a infusin de insulina comparado con 98 muertes registradas en
2.163 pacientes del grupo control [RR 0,69 (IC 95%: 0.51 a 0.94)] El
riesgo de hipoglucemia fue mayor en el grupo con tratamiento
intensivo [RR 2,07 (IC 95%: 1,29 a 3.32)]. Sin embargo, este
estudio present problemas metodolgicos que debilitan la
inferencia de estos resultados.
Paciente crtico
La GPC NICE 20047 incluye la siguiente evidencia sobre el manejo
de pacientes crticos con DM1:
Un ECA realizado en 620 pacientes que haban sufrido un infarto
agudo de miocardio (IAM), de los cuales 20% presentaban DM1399,
contrast el efecto de la infusin IV de insulina y glucosa frente a un
grupo control con terapia convencional. Este estudio demostr una
menor incidencia de muertes y reinfartos cardiacos en los pacientes
que recibieron la infusin IV de glucosainsulina en comparacin con
los controles a los 3 meses, al ao y a los 3 aos y medio de
seguimiento. La HbA1C decreci significativamente en ambos
grupos, pero este descenso fue ms importante en el grupo con
infusin IV de insulina a los 3 meses (p<0,0001) e incluso a los 3
aos (p<0,05).
Un ensayo controlado realizado en una poblacin con diabetes
(19% DM1) de edad avanzada que haban sufrido un IAM400
compar la infusin IV de insulina durante las primeras 24 horas de

ingreso con el tratamiento convencional, lo que permiti observar

una disminucin significativa de los niveles de glucosa en el grupo
con infusin IV frente al grupo con tratamiento convencional [media
(DE) 262,8 mg/dl (52,2) a 165,6 mg/dl (52,2) vs. 284,4 mg/ dl (77,4)
a 216 mg/dl (79,2) respectivamente; p<0,001). Como efectos
adversos, en el grupo con infusin IV 28 pacientes (17%) sufrieron
un episodio de hipoglucemia (nivel de glucosa<54 mg/dl) mientras
que ningn paciente del grupo control los sufri (p<0,001).
Otro ECA401 realizado en pacientes con DM1 y DM2, compar la
infusin IV de insulina siguiendo unos algoritmos de decisin
predefinidos frente a un mtodo lgico indefinido. Este ltimo
mtodo permiti obtener un descenso de la glucemia (por debajo de
180 mg/dl) en menos tiempo [media (DE) 7,8 horas (0,7) vs.13,2
horas (1,5); p<0,02] que la infusin IV, probablemente por un mayor
nmero de ajustes en la dosis.
Un ECA402 realizado en 763 pacientes crticos (4% con DM1 en el
grupo con tratamiento convencional y 5% en el grupo con
tratamiento intensivo) demostr que el control estricto de la glucosa
(entre 80 y 110 mg/dl) se asociaba a una menor mortalidad 4,6 %
vs. 8% (p<0,05) que en el grupo con control convencional. La
glucemia matinal se mantuvo ms baja en el grupo de tratamiento
intensivo que en el grupo de tratamiento convencional [media (DE)
103 (19) mg/dl vs. 153 (33) mg/dl; p<0,001]. La diferencia de
episodios de hipoglucemia no fue significativa.
En un estudio observacional403 se encontr que la aplicacin de un
protocolo dirigido a mantener glucemias por debajo de 140 mg/dl en
pacientes crticos se asociaba a una reduccin de mortalidad del
29,3% (p<0,02) y a una reduccin de la estancia en la UCI del
10,3% (p<0,01) sin un aumento significativo en el riesgo de
hipoglucemia.
En una RS con metaanlisis404 se analizaron 29 ECA con un total
de 8.342 pacientes ingresados en UCI con diferentes patologas,
entre los cuales variaban mucho los porcentajes de pacientes con
diabetes. La mortalidad hospitalaria no vari en el grupo con control
estricto de glucemia vs. El grupo que recibi cuidados habituales
[21,6% vs. 23,3%; (RR IC 95%: 0,85
a 1,03)]. Tampoco se demostraron diferencias significativas cuando
los

objetivos de glucemia fueron muy estrictos (hasta 110 mg/dl) o

moderadamente estrictos (hasta 150 mg/dl), o si el tratamiento se
realizaba en una UCI quirrgica, mdica o mdico-quirrgica. El
control estricto se asoci con un menor riesgo de septicemia [10,9%
vs. 13,4% (RR IC 95%: 0,59 a 0,97) y un riesgo significativamente
mayor de hipoglucemia (RR IC 95%:4,09 a 6,43).
En el estudio NICE-SUGAR405, 3.015 pacientes (50 de ellos con
DM1) fueron tratados con tratamiento intensivo con insulina IV con
un objetivo de control glucmico entre 81 y 108 mg/dl y 3.014 (42 de
ellos con DM1) con tratamiento convencional, con un objetivo de
glucemia menor o igual a 180 mg/dl. En el grupo control, la insulina
se administr nicamente en el caso de glucemias superiores a 180
mg/dl, y la infusin se detuvo si la glucemia bajaba de 144 mg/dl. La
mortalidad fue significativamente superior en el grupo tratado de
forma intensiva [OR 1,14 (IC 95%: 1,02 a 1,28)], tanto en pacientes
posquirrgicos como con patologa mdica. Sin embargo, en los
pacientes con DM1 no se demostr diferencia en la mortalidad a los
90 das. La hipoglucemia grave (<40 mg/dl) apareci en el 6,8% de
los pacientes tratados de forma intensiva comparado con el 0,5% de
los tratados de forma conservadora.
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