Paes Unidos

PROCESO DE ATENCION
DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO MEDICO
DIAGNOSTICO
MEDICO
NOMBRE: Luis Alberto
NOMBRE: Carpio
Vera Manjares
Castro Manuel
DIAGNSTICO
(NANDA)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Diabetes Mellitus con complicaciones especificadas (Herida del miembro inferior).
Osteomielitis
SERVICIO: Traumatologa
SERVICIO: Sala San Aurelio
RESULTADO (NOC)
DIAGNOSTICO(NANDA)
Hipertermia
RESULTADOS (NOC)
Termorregulacin
Dominio 2: salud fisiolgica
Dominio11:seguridad /
Clase1 : regulacin metablica
Hipertermia
Termorregulacin
proteccin
Escala:
gravemente comprometida
Clase
hasta no comprometida y grave hasta
DOMINIO
11:
DOMINIO 2:
6:termorregulacin
ninguna
Seguridad / Proteccin
Salud Fisiolgica
G 1
S 2
M 3
L 4
N 5
CLASE
6:
CLASE 1 :
R/C
INDIC
Termorregulacin
Regulacin Metablica
Enfermedad.
ADOR
R/C:
ESCALA:
Osteomielitis
ES
Complicaciones de la
Grave hasta Ninguno
Temperatura
cutnea
Enfermedad
E/V
x
aumentada
E/V:
-aumento
Gde 1la
S 2
M 3
L 4
N 5
Aumento
temperatura
por de la
INDIC
Hipertermia
encima
temperatura
los lmites
ADOR de
normales
corporal
de 37.8c por
ES
Irritabilidad
Temperatura
cutnea
-calor
al encima
tacto
del
aumentada
lmite
normal.
Cefalea
Calor al tacto.
Hipertermia
Irritabilidad
Somnolencia
x
x
x
x
x
x
FECHA: 30/12/14
INTERVENCIONES (NIC)
FECHA:29/01/2015
EVALUACIN
INTERVENCIONES
(NIC)
EVALUACION
Regulacin
de la
temperatura
Al trmino del
turno:
Regulacin de la
Paciente
no
- control de signos
Pacient
Temperatura
presenta
vitales.
e
con
hipertermia,
temperatura
a
comprobar
la
Actividades:
mediante
las
nivel
normal
37c
temperatura
al menos
cada
* Toma de
temperatura
intervenciones de
mediafrecuentemente.
hora
enfermera
*
Observar
eladministrar
color de piel.
realizadas.
* Vigilar
si hubiere descenso
medios
fsicos.
de los
niveles de
-administrar
consciencia.
antipirticos
si
estn
* Control de ingresos y
indicados
egresos.
- favorecer una
* Administrar medicacin
ingesta nutricional y de
antipirtica, bajo
lquidos adecuados.
prescripcin.
ajustar
la
* Administrar
medicamentos
temperatura
ambiental
a de
lasla
para tratar
la causa
necesidades
del paciente.
fiebre, bajo
prescripcin.
* Fomentar el aumento de la
toma de lquidos orales.
* Aplicar bolsas de hielo
cubiertas con una toalla en
ingle y axilas.
* Administrar medicacin
adecuada para evitar o
controlar los temblores de
frio.

DIAGNOSTICO MEDICO
NOMBRE: Carmen
Salinas
DIAGNOSTICO
(NANDA)
Diarrea
R/C: procesos
infecciosos
Diarrea
SERVICIO: Santa Teresa
FECHA: 30/02/15
RESULTADOS (NOC)
Eliminacin intestinal
Dominio: salud fisiolgica.
Clase: eliminacin.
Escala: grave hasta ninguna.
Manejo de la diarrea
ACTIVIDADES:
Determinar la historia de la diarrea.
Paciente seguir una dieta

adecuada para disminuir la
diarrea.
Ensear al paciente el uso correcto de los

medicamentos antidiarreicos.
El paciente mejorar su
estado diarreico con la
administracin de los
medicamentos
antidiarreicos.
E/V:
dolor abdominal
Urgencia para
defecar
Indicadores
Diarrea
Identificar los factores (medicamentos,

bacterias y alimentacin) que puedan
contribuir a la existencia de la diarrea.
Instruir sobre dietas pobres en fibras, ricas
en protenas y de alto valor calrico, si
procede.
EVALUACION

DIAGNOSTICO MEDICO:
Inmovilidad
NOMBRE: Dennis Catute

DIAGNOSTICO (NANDA)
Deterioro de la movilidad
en la cama
SERVICIO: Post Operatorio

RESULTADOS (NOC)
FECHA : 30/03/15
Cuidados del paciente
encamado (0740
Consecuencias de la inmovilidad fisiolgicas
Explicar las razones de su

reposo en cama.
R/C
Limitaciones
(equipo de
sujeciones).
Dolor
Dominio: Salud funcional

ambientales
tratamiento,
E/V
Deterioro de la capacidad
para cambiar de posicin
por s mismo en la cama.
Mantener la ropa de la
cama limpia, seca y libre
de arrugas.
Clase: Movilidad
Escala: Grave hasta ninguno y Gravemente comprometida
hasta no comprometida.
INDICADORES
Gravemente comprometida
1
Sustancialmente comprometida 2
Moderadamente comprometida 3
Levemente comprometida
4
No comprometida.
5
INDICADORES
cama.
Vigilar el estado de la piel.

Aplicar
medidas
profilcticas
antiemblicas.
G
1
S
2
M
3
L
4
lceras por presin

Estreimiento
N
5
X
Retencin urinaria
Trombosis venosa
Neumona
Estado nutricional
Fuerza muscular
Tono muscular
Movimiento articular
Fijar un trapecio a la
X
X
Observar si se produce
estreimiento
EVALUACION
Paciente se la mantiene con el control del
dolor mediante la administracin de
medicacin y terapias. En los das posteriores
fue intervenida quirrgicamente en donde ha
ido mejorando debido a los cuidados de
enfermera que se le ha brindado.

DIAGNOSTICO MEDICO:
Curacin de herida
NOMBRE: Carla Beltran

DIAGNOSTICO
RESULTADOS (NOC)
(NANDA)

FECHA : 30/02/15
EVALUACION
Cuidados de las heridas

Actividades:
Curacin de la herida: por primera intencin
RIESGO DE INFECCIN
adhesiva.
Dominio: Salud fisiolgica

Clase: integridad tisular
Escala: Ninguno hasta extenso
invasivos.
E/V
Herida quirrgica
Monitorizar las caractersticas de la

herida, incluyendo drenaje, color,
tamao y olor.
R/C
Procedimientos
Despegar los apsitos y la cinta
Limpiar con solucin salina normal.

Mantener la tcnica estril al realizar
los cuidados de la herida.
INDICADORES
Ninguno
Escaso
Moderado
sustancial
extenso
1
2
3
4
5
INDICADORES
Aproximacin de los bordes de la
herida
Secrecin serosanguinolenta de la
herida
Secrecin sangunea del drenaje
Cambiar
cantidad de exudado y drenaje.

Inspeccionar la herida cada vez que
se realiza el cambio de vendaje.

Comparar y registrar regularmente
el
apsito
segn
la
cualquier cambio producido en la

herida.
1
X
X
X
Eritema cutneo circundante
Edema perilesional
Aumento de la temperatura cutnea
Paciente que despus de haber sido intervenido

quirrgicamente en donde le realizaron una
osteosntesis de tibia la cicatrizacin de su herida va
mejorando de acuerdo con las intervenciones
realizadas.

DIAGNOSTICO MEDICO:
Dermatomiositis+esclerodermia+artrosis
NOMBRE: Vanessa Mendoza Onofre

DIAGNOSTICO (NANDA)
Perfusin tisular
perifrica ineficaz
DOMINIO4:
Actividad/Reposo
CLASE 4: respuesta
cardiovascular/pulmonar
R/C
*Hipertensin
*Estilos de
vida(sedentarismo)
*Tabaquismo
INDIC
RANGOS
E/V
DG
ACIO
*Ausencia de pulsos
NES
perifricos
Llenado capilar de los *
*Disminucin de los
dedos de los pies
pulsos perifricos
Temperaturade la funcin
de
*Alteracin
extremidades
motora
calientes
*Alteracin
de las
Fuerza del pulso *
caractersticas de la piel
carotideo,
braquial
*Tiempo de llenado
,radial ,femoral y
capilar mayor a 3
pedio
derecho
e
segundos
izquierdo
*Retraso en la curacin
de las heridas perifricas
RESULTADOS (NOC)
Perfusin tisular: perifrica
DOMINIO: Salud fisiolgica (II)
CLASE: Cardiopulmonar (E)
ESCALA: Desviacin grave del rango normal hasta sin
desviacin del rango normal (b) y grave hasta ninguno
*Desviacin grave del rango normal
*Desviacin sustancial del rango normal
*Desviacin moderada del rango normal
*Desviacin leve del rango normal
*Sin desviacin del rango normal
DS
DM
DL
SD
1
2
3
4
5
Monitorizacin de las
extremidades inferiores
* Control de signos vitales

* Determinar el estado de
movilidad del paciente
*Preguntar al paciente si tiene
parestesia (entumecimiento,
hormigue o quemazn)
*Examinar si en el pie hay
evidencias de presin
*Palpar los pulsos pedio y tibial
posterior
*Determinar el tiempo de
llenado capilar
*Examinar si hay cambios en
las uas de los dedos de los
pies
*Valorar la piel incluyendo el
color, integridad, temperatura,
circulacin y palpacin de los
perifricos.
*hidratar la piel y realizar
movimientos para mejorar la
circulacin.
FECHA : 30/01/15
EVALUACION
Paciente queda tranquilo y estable ,ya
hay aparicin de los pulsos perifricos
pero en baja intensidad , el llenado
capilar ha mejorado y se encuentra
dentro de sus rangos normal (2
segundos)

DIAGNOSTICO MEDICO
Pancreatitis Aguda
SERVICIO: San Miguel
NOMBRE: Espinoza Granja Carlos

DIAGNOSTICO (NANDA)
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort fsico
E/V
RSULTADOS (NOC)
Nivel del dolor

DOMINIO: Salud percibida
CLASE : Sintomatologa
ESCALA: Grave hasta ninguno
Cambios en la
INDICA
Grave
Sust
Mod
frecuencia cardiaca
DORES
Conductas expresivas
Cambios en la
Duracin de los
frecuencia respiratoria X
episodios
dolor en el apetito
del
Cambios
Trastornos del sueo

Expresiones faciales
del
dolor
F/R
Leve
Ning
Manejo del dolor

Actividad:
.
X
X

DIAGNOSTICO MEDICO
El paciente refiere
disminucin del
dolor, por lo que
presenta menos
ansiedad debido a
los analgsicos
administrados.
Valorar facie de dolor

Valorar escala del dolor
Control de signos vitales cada 30
minutos, con nfasis en FC y FR
Administrar analgesia segn
indicaciones medica
Intolerancia a
Proceso inflamatorio
alimentos
pancretico
Gemidos y gritos
FECHA: 30 de enero del

2015
EVALUACION
Traumatologa
SERVICIO: San Miguel
NOMBRE: NN
DIAGNOSTICO (NANDA)
Deterioro de la Movilidad en la
cama
Dominio 4: Actividad /reposo
INDICAD
Grave / ejercicio
Sust
Clase 2: Actividad
ORES
Ulceras
E/V: por presin
RSULTADOS (NOC)
DOMINIO:
CLASE :
ESCALA: Grave hasta ninguno
Mod
Leve
Actividades:
Ning
Deterioro
de
la
habilidad
para
cambiar de posicin
Deterioro
de
la
habilidad para pasar
Estreimiento
de la posicin supina
a sentada
Trombosis venosa
FECHA: 30 de enero del

2015
EVALUACION
Vigilar el estado de la piel.

Aplicar medidas profilcticas anti
embolicas.
Observar si se produce estreimiento
Vigilar el estado de la piel
Subir las barandillas de la cama
Colocar al paciente en un colchn
teraputico adecuado
Colocar al paciente con una
alineacin
F/R:
Retencin
Urinaria del estado
Deterioro
fsico
conseguir
recuperar la
situacin
funcional previa
a la fractura
procurando
conseguir estos
logros en el
menor tiempo
debido al
inconveniente
que existe en
que el paciente
sea de mayor
edad

DIAGNOSTICO MEDICO
NOMBRE: Mendoza Luna Mara Delia
DIAGNOSTICO (NANDA)
Insuficiencia cardiaca congestiva.

FECHA: 29/Nov/2014
SERVICIO: UCI Clnica Sotomayor

RSULTADOS (NOC)
EVALUACION
DOMINIO 4:
Actividad/Reposo
CLASE 4:
Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
DX:
Desequilibrio entre los aportes
y demandas de oxgeno
INDICA
G
S
M
R/C:
DORES
Intolerancia a la actividad
-Enfermedades quirrgicas
Estado cardiopulmonar
Cuidados cardiacos: rehabilitacin.

Actividades:

Clase: Cardiopulmonar
Escala: Grave hasta ninguno.
Comprobar
paciente a la actividad
Instruir al paciente y a la familia
sobre
la
la
tolerancia
modificacin
del
de
los
factores de riesgo cardiacos.

Mantener un ambiente de descanso
Monitorizar el aporte de oxigeno
Paciente durante la
estada la evolucin
es lenta pero se
evidencia mejora,
con el reposo su
funcin
cardiopulmonar hace
que la fatiga
disminuya, con el
aporte de oxigeno la
disnea y cianosis
poco a poco seden
Cianosis
Fatiga
E/P:
Disnea
de esfuerzo.
Disnea
en reposo
Frecuencia cardaca anormal
en respuesta a la actividad

DIAGNOSTICO MEDICO
NOMBRE: Contreras Murillo Orlando
DIAGNOSTICO (NANDA)
DOMINIO 3: Eliminacin e
intercambio.
CLASE 1: Funcin
Urinaria
Litiasis vesical
SERVICIO:
FECHA: 28/Dic/2014
Post Operatorio
RSULTADOS (NOC)
EVALUACION
Irrigacin de la vejiga
Eliminacin intestinal
Actividades:
Determinar si la irrigacin ser
Paciente durante su
estada en post
operatorio se le
DX:
Incontinencia urinaria refleja
R/C:
Lesin tisular (debido
plvica radical)
INDICA
GC
SC
DORES
Sangre visible en la orina
Dominio: salud fisiolgica

Clase: Eliminacin
Escala: Gravemente comprometido hasta no comprometido.
MC
E/P:
Incapacidad para inhibir
Cantidad de la orina
voluntariamente la
Color miccin.
de la orina.
Incapacidad para iniciar
Claridad
de la orina
voluntariamente
la
miccin.
Malestar debido al esfuerzo
LC
NC
continua o intermitente.
Explicar el procedimiento al
paciente.
Limpiar el sitio de entrada o salida
del conector con povidin yodado.
Instilar el lquido de irrigacin segn
el protocolo del centro.
Controlar y mantener el nivel de
flujo correcto.
Registrar la cantidad de lquido
utilizado, caracterstica del mismo,
cantidad egresada
controlo la irrigacin,
se le explico al
paciente y se
tranquiliz, poco a
poco el lquido se iba
a clareando por lo
que se decide su
paso a sala.
x
x
x

DIAGNOSTICO MEDICO
NOMBRE: NESTOR ROBERTO LOPEZ MACIA
DIAGNOSTICO (NANDA)
SERVICIO: SMC
RSULTADOS (NOC)
CONFUSIN CRNICA
Dominio 5: Percepcin/cognicin
Clase 5: Cognicin
F/R
Accidente vascular cerebral.
FECHA: 28/02/2015
EVALUACION
ESTIMULACIN COGNOSCITIVA
ESTADO NEURLOGICO
DOMINIO: Salud fisiolgica
CLASE: Neurocognitiva
ESCALA: Gravemente comprometido hasta No comprometido y Grave
ACTIVIDADES
Consultar con la familia para

establecer las guas cognoscitivas
anteriores a la lesin del paciente.
Paciente durante su
estancia hospitalaria
comienza a
orientarse, y a
mejorar sus
facultades
Traumatismo craneal.
hasta ninguno
INDICA
C/D
GC
MC
EC
DORES
Comunicacin
apropiada
a la
Alteracin de la
interpretacin.
situacin
Alteracin de la personalidad.
SC
NC
Alteracin de la respuesta a los

Control motor central
estmulos.
Deterioro de la memoria a corto
Frecuencia respiratoria
plazo.
Hablar con el paciente.

Orientarlo con respecto al tiempo,
lugar y persona.
Disponer de un horario de
descanso.
Informar al paciente sobre noticias,
sucesos recientes que no supongan
trastornos.
Utilizar ayudas de memoria, listas,
programas y notas recordatorias.
Disponer instrucciones orales y
escritas
cognositivas.
Conciencia
x

DIAGNOSTICO MEDICO
Abdomen agudo
NOMBRE: Sarabia Gomez Elsa
SERVICIO: UCI CLINICA
DIAGNOSTICO (NANDA)
Deterioro de la integridad
cutnea
Dominio 11:
Seguridad/proteccin
Clase 2:
Lesin fsica
R/C
INDICA
GC
SC
DORES
1
2
Inmovilidad fsica.
X
Hidratacin.
Sensibilidad
Edades extremas.
E/P
Textura
RSULTADOS (NOC)
Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Dominio
Salud fisiolgica II
Clase
Integridad tisular l
MC
3
Temperatura de la
piel
LC
4
NC
5
X
X
X
EVALUACION
ACTIVIDADES
Grosor
Hidratacion
FECHA: 10/11/2014
Colocar colchn antiesccara.

Cambio de posicin cada 2 horas.
Humedecer la piel para evitar
resequedad.
Mantener la piel limpia y la ropa de
la cama limpia, sin arrugas y seca.
Realizar masajes circulares en la
zona afectada.
Observar si existe algn cambio de
coloracin en la piel.
Paciente de sexo
femenino, sin rubor
en la piel, debido a
los cambio de
posiciones cada 2
horas, piel hidratada.
Destruccin de las
capas de la piel
Alteracin de la
superficie de la piel
Evitar zonas de presin y friccin.

DIAGNOSTICO MEDICO
Fractura pertrocanteriana
NOMBRE: Contreras Murillo Orlanda
SERVICIO:
DIAGNOSTICO (NANDA)
Post operatorio
FECHA: 22/12/2014
RSULTADOS (NOC)
EVALUACION
Hipertermia
Dominio 11:
Seguridad/ Proteccin.
Clase 6:
Termorregulacin ineficaz
R/C:
INDICA
DORES
Grave
Sustanc
1
ial
Enfermedad.
2
Envejecimiento.
E/P:
Hipertermia
Termorregulacin
Dominio: Salud fisiolgica.
Clase: Regulacin metablica.
Modera
do
3
Leve
4
Cefalea
Aumento
de
la
temperatura corporal
por encima del lmite
Irritabilidadnormal.
x
Piel enrojecida.
de
Taquicardia.
Cambios
coloracin
cutnea
ACTIVIDADES
Ningun
o
5
Aplicacin de medios fsicos.

Administracin
de
antipirticos
segn la prescripcin mdica.
Monitorizar
signos
vitales
(temperatura,
pulso,
presin
arterial) cada 2 horas.
Valorar si hay presencia de
escalofros.
Paciente afebril sin

cefalea, poco
irritable.
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Infeccin de herida
DIAGNOSTICO MEDICO

NOMBRE: Juan Gmez
SERVICIO: San Vicente
DIAGNOSTICO (NANDA)
Riesgo de infeccin de la
herida
Dominio 11:
seguridad/proteccin
Clase 1: infeccin
FECHA:30/01/15
RESULTADOS ( NOC)
INTERVENCIONES
(NIC)
Curacin de la herida
Dominio: salud fisiolgica
Clase: integridad tisular
Escala: ninguno hasta extenso y extenso hasta ninguno.
Cuidado de la herida
Actividades:
Despegar los apsitos
y el esparadrapo
Limpiar con solucin
salina normal o un
limpiador no toxico
R/C
aumento de la
exposicin
ambiental
agentes
patgenos.
Insuficiencia de
conocimientos
para evitar la
exposicin a los
agentes
patgenos.
Aplicar un ungento
adecuada a la piel o
lesin
E
Mantener tcnica de
vendaje estril a
realizar los cuidados
de la herida .
N
Indicadores
EVALUACION
El paciente se recuperara de su herida

mediante las adecuadas curaciones
respectivas para el ya que asi podr
tener una mejor granulacin de su
herida y podr evitar tener una infeccin
.
Granulacin
Disminucin del
tamao de la herida
Formacin de cicatriz

DIAGNOSTICO MEDICO
Psoriasis.
NOMBRE: Ypez Castro Jonis

DIAGNOSTICO
Etiqueta:
Riesgo de Infeccin
Dominio 11:
Seguridad/ proteccin
Clase 1:Infeccin
SERVICIO: Post operatorio

RSULTADOS (NOC)
Etiqueta:
Control de riesgo
Dominio:
Conocimiento y conducta de Salud IV
Clase:
Control de riesgo y seguridad
Indicadores:
FECHA: 06/01/2015
Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada
uso por parte de los pacientes
.
Cambiar el equipo de cuidados del paciente.
Ensear al personal de cuidados el lavado de manos
apropiado.
EVALUACION
Paciente de sexo
masculino,
reconoce
factores que le
pueden
causar
infeccin debido
a su sistema
inmunodeprimido
INDIC ND
RD
AD
FD
ADO
1 R/C:2
3
4
RES
Defensas primarias
Reconoce
inadecuadas (rotura
factores
de
de la piel). X
riesgo.
Procedimientos
Supervisa los
invasivos.
cambios en el
X
estado
de
salud.
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de

cuidados de paciente.
SD
5
y
a
las
laceraciones en
la piel.
Usar guantes segn lo exigen las normas de precaucin

universal.
Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano.
Cambiar los sitios de va perifrica y de lnea central y los
vendajes.
Verificar que se han administrado los antibiticos
profilcticos.
Asegurarse de que el personal que visite al paciente vista
el equipo apropiado.
Inspeccionar la piel/ tejidos alrededor del sitio quirrgico.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO MEDICO
NOMBRE: Matias
CrespinVillon.
DIAGNOSTICO
(NANDA)
ETIQUETA: DOLOR
DOMINIO 12: CONFORT
CLASE: 1 CONFORT
FISICO.
Traumatismo
SERVICIO: Servicio de medicina critica.
RSULTADOS (NOC)
CONTROL DEL DOLOR.
DOMINIO: CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE SALUD (IV)
CLASE: CONDUCTA DE SALUD (Q)
ESCALA: NUNCA DEMOSTRADO HASTA SIEMPRE
DEMOSTRADO (m).
FECHA: 15/02/2015
EVALUACION
Campo 2:
MANEJO DEL DOLOR.
ACTIVIDADES:
Se ayud a la paciente con
INDIC
N.D
R.D
F/R:
ADOR
1
2
Enfermedad.
ES
E/V:
Reconoce
el comienzo
Postura para
evitar el
del
dolor.
dolor.
Informe verbal de dolor.
Utiliza medidas de
Fascielgica
alivio no analgsicas.
A.VEC
ES.D
3
F.D
4
Monitorizacin de signos vitales

Vigilar saturacin de oxgeno.
Valorar el estado general del paciente y el
nivel de conciencia.
Brindar confort
Explorar con el paciente los factores que
alivian / o empeoran el dolor
Asegurar que el paciente reciba los
cuidados analgsicos correspondientes.
Verificar y anotar en el kardex las veces
que se administre lo rescates.
Disminuir o eliminar los factores que
precipiten o aumenten la experiencia del
dolor (falta de conocimientos)
S.D
5
X
X
Utiliza los analgsicos

de forma apropiada.
Reconoce
sntomas
asociados al dolor.
cambio de posiciones, los

cuales ayudaron a mejorar o
calmar el dolor, adems se le
aplico los analgsicos
prescritos.

Diagnostico medico:
Enfermedad cerebrovascular ms Hemiplejia derecha.
Nombre: Jos Intriago Mendoza
Servicio : Neurociruga( Narcisa de Jess)
Fecha: 22/NOVIEMBRE/2014
Diagnostico(NANDA)
RESULTADOS(NOC)
INTERVENCONES(NIC)
EVALUACION
INDICA
DORES
Etiqueta: 00014
INCONTINENCIA FECAL
Dominio 3: eliminacin e
intercambio.
Clase 2: Funcin Gastrointestinal
F/R
Presin abdominal
anormalmente alta.
Lesiones colo rectales
Declinacin general en el
tono muscular
Anomala del esfnter rectal.
Hemiplejia.
F/E
Incapacidad para eliminar

las heces formadas
Incapacidad para reconocer
la urgencia de defecar
GC
SC
MC
LC
NC
Control de movimientos
intestinales
Color de las heces
Campo: Cuidados que apoyan al funcionamiento fsico

Clase: B Control de la eliminacin.
Cantidad de heces en
relacin con la dieta
Tono muscular para la
evacuacin fecal.
Facilidad de la
eliminacin de las heces
Etiqueta: 0501
ELIMINACIN INTESTINAL
Dominio: salud fisiolgica (III).
Clase: eliminacin (F).
Escala:
gravemente
comprometido
comprometido(a) y grave hasta ninguno(n).
hasta
no
Cuidados e la incontinencia intestinal:

Controlar la dieta y las necesidades de
lquidos.
Mantener la cama y ropa de cama limpias.
Instruir al paciente/cuidador de la dieta
adecuada.
Controlar las pautas de eliminacin
Estar alerta por si hubiera efectos
secundarios a la administracin de
medicamentos.
Cuidados de la ostomia:
Disponerla demostracin de uso del
equipo al paciente /cuidador.
Instruir al cuidador en la utilizacin del
equipo de ostomia/cuidados.
Aplicar un equipo de ostomia que se
adapte.
Observar la curacin del estoma.
Animar al paciente/cuidador a expresar los
sentimientos e inquietudes acerca del
cambio de la imagen corporal.
Cambiar la bolsa de ostomia, si procede.
Ensear al paciente a intubar y drenar la
bolsa indiana siempre que la note llena
(cada 4-6 horas).
Paciente
de sexo
masculin
o,
durante
su
estancia
hospital
aria se
mantuvo
con
la
funda de
ostomia
el cual
no
present
ninguna
novedad
ni
ningn
tipo de
infeccin
.
INDICA N
DORE
5
S
Perfusin tisular en la
Diagnostico
zonamedico:
de quemadura
Quemadura por agua hirviendo, de 2do grado que compromete el abdomen, miembros inferiores derecho a nivel de muslo piernas,
pies y en muslo que compromete un 10% de SCT
de la zona Servicio : XUnidad de quemados (hospitalizacin)

Nombre:Porcentaje
Olga Pareja
del
injerto
curada
Pacheco
Diagnostico(NANDA)
RESULTADOS(NOC)
X
Etiqueta:Movimiento
Deterioro articular
de la
decutnea
la extremidad
integridad
afectada
Dominio 11: seguridad
/proteccin
Clase 2 : Granulacin
lesin fsica
F/R
Destruccin de las
(F).
capas de la piel.
Alteracin de la
superficie de la piel
F/E:
Cambios en la
pigmentacin.
Deterioro de la
sensibilidad.
Etiqueta:Curacin
de
las quemaduras y
zonas de injerto.
Dominio:
salud
fisiolgica (II).
Clase: Integridad tisular
Fecha: 15/12/2014
INTERVENCONES(NIC)
Campo: Cuidados que apoyan la regulacin homeosttica
Clase: Control de piel/heridas
Cuidados de las heridas: quemaduras
Monitorizacin de los signos vitales.
Mantener permeable las vas areas para asegurar
la ventilacin.
Controlar el nivel de conciencia en pacientes con
quemaduras graves.
Utilizar medidas de aislamiento fsico para prevenir
la infeccin (bata, mascarilla, zapatones, gorro) para
cada paciente.
Brindar un adecuado tratamiento de las quemaduras
al paciente.
Cuidados de la piel: zona del injerto.
Verificar que se ha obtenido el historial completo y

un examen fsico antes de la ciruga del injerto
cutneo.
Aplicar apsitos de algodn o gasa para mantener la
atencin adecuada en la zona del injerto, segn
protocolo de la institucin
Evitar friccin en la zona del injerto.
Controlar si hay signos de infeccin( fiebre, dolor) y
otras complicaciones postoperatorias.
Aplicar luminoterapia en la zona de injerto para que
ayude a secar.
Incorporar las medidas necesarias para prevenir el
desarrollo de neumona, embolia pulmonar y ulceras
por presin durante el periodo de inmovilizacin
EVALUACION
Durante
el
periodo
de
hospitaliz
acin la
seora
Olga
Pareja
presento
fase de
cicatrizac
in en las
lesiones(
quemadu
ras)
PATRON AFECTADO: SEGURIDAD/PROTECCION

Diagnostico medico:
Quemadura por flama , de 3do grado que compromete los miembros inferiores derecho a nivel de muslo piernas, pies y en muslo
que compromete un 30% de SCT(AMPUTACION DEL PIE DERECHO)
Nombre: Mercedes
Briones
Servicio : Unidad de quemados (UCI)
Fecha: 10/01/2015
INDICA N
DORE
5
S
Diagnostico(NANDA)
RESULTADOS(NOC)
Etiqueta: Trastorno de la
imagen corporal.
Dominio 6:Autopercepcion
Clase 3 : imagen corporal
F/R:
Conductas de
reconocimiento
del propio
cuerpo
F/E:
Sentimientos
Etiqueta:
Adaptacin
discapacidad fsica
Descripcin de la
parte corporal
afectada
a
PATRON AFECTADO:
SEGURIDAD/PROTECCION
la
Adaptacin a cambios
en el aspecto fsico
INTERVENCONES(NIC)
x
POTENCIACION
DE LA IMAGEN CORPORAL
Brindarle una ayuda psicolgica para que el
X paciente vaya aceptando que ya no tiene el
miembro amputado.
Aceptacin de las
propias limitaciones
Escuchar con atencin a lo que el paciente

X
manifiesta durante sus momentos ms sensibles.
Atencin al lado
afectado
Brindarle elementos que le ayuden salir de su

depresin (revistas, ver televisin, escuchar
msica, leer, etc.).
Ayudar al paciente a entender los cambios que

surgirn durante toda su vida.
Determinar la percepcin del paciente y de la

familia sobre la alteracin de la imagen corporal
frente a la realidad.
Determinar si un cambio de imagen corporal ha

contribuido a aumentar el aislamiento social.
Animar al paciente a realizar actividades

normales de la vida diaria ajustada al nivel de
capacidad.
Ensear a los familiares del paciente a fomentar

la independencia para intervenir solamente
cuando el paciente no pueda realizar la accin
dada
negativos
sobre el cuerpo
a
la
Temor
reaccin
otros
de
EVALUACION
Durante
el
periodo
de
hospitaliz
acin la
seora
Mercede
s Briones
poco
a
poco
acepta la
prdida
de
su
parte
corporal
que
ha
sufrido
cambio.
INDICA N
DORE
5
S
Coordinacin
Movimiento muscular
Diagnostico medico:
Nombre:Enma
Navarrete
Mantenimiento
del
Diagnostico(NANDA)
Movimiento articular
equilibrio
DETERIORIO DE LA
MOVILIDAD FISICA
Dominio 4:
Actividad/Reposo
Clase 2 : Actividad
Ejercicio
F/R
Intolerancia a la
actividad
Perdida de la
integridad de las
estructuras seas
Fractura del miembro superior derecho y miembro inferior izquierdo.

Servicio : Postoperatorio
Fecha: 26/02/2015
X
RESULTADOS(NOC)
Etiqueta:MOVILIDAD
Dominio: salud funcional
Clase: Gravemente comprometido hasta no comprometido
F/E:
Limitacin de la
amplitud de los
movimientos
Inestabilidad
postural
PATRON AFECTADO: ACTIVIDAD/REPOSO
INTERVENCONES(NIC)
CUIDADOS DE L INMOVILIZACION
Actividades:
Colocarlo en una correcta alineacin corporal.
Asegurarse de que se han colocado las pesas
adecuadas
Asegurarse de que la polea de las cuerdas y de las
pesas permanece a lo largo del eje del hueso
fracturado.
Sujetar las pesas mientras el paciente se mueva.
Vigilar el dispositivo de fijacin externo.
Vigilar la piel y las prominencias seas para ver si hay
signos de ulceras por decbito.
Vigilar la circulacin, movimientos y sensibilidad de la
extremidad afectada .
Proporcionar un trapecio para el movimiento en la
cama, si procede
Subir los barandales.
Instruir acerca del cuidado del dispositivo de sujecin
si es necesario.
Ensear la importancia de una correcta alimentacin
para la cicatrizacin sea.
EVALUACION
Durante
el
periodo
que
el
paciente
se
mantuvo
en
postoper
atorio, se
lo
monitoriz
o, se lo
mantuvo
en
una
correcta
alineaci
n
corporal,
paso
a
sala sin
mayor
novedad

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
DETERIORO DE LA
MOVILIDAD FISICA
Dominio: 4 Actividad/
Reposo.
Clase: 2 Actividad /
Ejercicio.
R/C
Deterioro del estado

fsico
Disminucin de la fuerza
muscular
Rigidez articular
E/V
Dificultad para girarse.
Inestabilidad postural y
dolor.
RESULTADOS
(NOC)
INTERVENCIN
(NIC)
MOVILIDAD
Dominio: Salud Funcional
Clase: Movilidad
Escala:
Gravemente comprometido
comprometido
INDICADORES.
Indicadores
Movimiento
muscular
Realizacin del
traslado
GC
x
Ambulacin
Mantenimiento del
equilibrio
SC
MC
LC
EVALUACION
CONTROL DE LA MOVILIDAD.
hasta
no
NC
Control de presin arterial y pulso.

Valorar la inmovilidad del miembro
afectado.
Colocar miembro afecto en posicin
que evite tensiones.
Ayudar con cambios de posicin para
evitar laceraciones de la piel.
Para mayor seguridad subir
barandales.
Poner apoyos en las zonas con
edemas ej: almohadas.
Con ayuda del personal

de
enfermera
se
realiza los respectivos
cambios posturales al
paciente as tambin
con la administracin
de medicacin
para
disminuir dolor y evitar

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
NANDA
RESULTADOS
NOC
INTERVENCIONES
Indica GC
SC
MC
dores
Estreimiento
x
Control de
x
movimientos
intestinales
ESTREIMIENTO.
Cantidad
de 3
heces
X e
DOMINIO:
Eliminacin
enintercambio.
relacin con la
dieta
CLASE: 2 Funcin
Ruidos
gastrointestinal.
X
abdominales
F/R:
Disminucin
de
la
motilidad
del
tracto
gastrointestinal.
Masa abdominal palpable.
Aumento de la presin
abdominal
E/V:
Dolor abdominal
Distencin abdominal
Disminucin del volumen
de las heces
Sensibilidad abdominal
con resistencia muscular
palpable.
LC
NC
ELIMINACION INTESTINAL.
DOMINIO: Salud fisiolgica
CLASE: Eliminacin
ESCALA: Gravemente comprometido,
hasta no comprometido y grave hasta
ninguno.
INDICADORES:
MANEJO DEL
ESTREMIENTO
Vigilar la aparicin
de
signos
y
sntomas
de
estreimiento.
Vigilar la existencia
de peristaltismo.
Identificar
los
factores
(medicamentos,
reposo en cama
dieta) que puede
ser
causa
del
estreimiento.
Pesar al paciente
regularmente.
Fomentar la ingesta
de lquido.
Administrar
medicacin
prescrita.
Paciente disminuye distencin abdominal, con la ayuda de administracin de medicacin

Diagnostico
(NANDA)
Planificacin
(NOC)
Intervenciones
(NIC)
Evaluacin
DETERIORO DE LA MOVILIDAD
FSICA
Dominio 4: Actividad / Reposo
Clase 2: Actividad/ Ejercicio
F/R:
Perdida de la integridad de las
estructuras Oseas.
Dolor.
Deterioro musculo esqueltico.
E/V:
Limitacin
en
la
amplitud
de
movimientos.
Enlentecimiento del movimiento.
Limitacin de la capacidad para las
habilidades motoras finas y gruesas
RENDIMIENTOS DE LOS MECANISMOS

CORPORALES
Dominio:Conocimiento y conducta de salud (IV)
Clase:Conducta de salud (Q)
Escala:Nunca demostrado hasta Siempre demostrado
(m)
ND
RD
AD FD
S
Indicadores
D
X
Utiliza una postura
sentada correcta
Utiliza tcnicas de
elevacin correctas
Utiliza dispositivos de
apoyo correctamente.
Utiliza la mecnica
corporal adecuada
Utiliza ejercicios
prescritos para
prevenir lesiones
CUIDADOS DEL PACIENTE

ESCAYOLADO: MANTENIMIENTO
Actividades:
Monitorizar signos de infeccin
Monitorizar la circulacin y la
funcin neurolgica de los tejidos
Se mantuvo la comodidad
e integridad del pcte; se
explic a los familiares la
importancia
de
no
rascarse la piel situada
X
X
X
X

Diagnostico
(NANDA)
Planificacin
Intervenciones
(NIC)
Evaluacin
(NOC)
TERMORREGULACION INEFICAZ
Dominio11:Seguridad/proteccin
Clase6: termorregulacin
TERMORREGULACION
Clase: regulacin metablica
Escala: Gravemente comprometido hasta no
comprometido y grave hasta ninguno.
C/D
acrocianosis
hipotermia
taquipnea
bajo nivel apgar
prematuridad
F/R:
Indicadores
hipotermia
Frecuencia
respiratoria
GC
SC
+
MC
LC
NC
Cuidados de las heridas:

quemaduras
Actividades:
Clocar en una termo

cuna
Administrar oxigeno por

casco ceflico
Monitorizar
signos
vitales
Vigilar la temperatura
del recin nacido
Observar y registrar si
hay signos y sntomas
de hipotermia
Aspirar secreciones por

razones necesarias
Colocar va perifrica
Brindar calor
Colocar al R.N en
posicin semifowler
Aplicar el test de
APGAR siberman
Paciente
de
sexo
masculino
en
condiciones
clnicas
estables,
con
las
intervenciones brindadas
evoluciona
favorablemente.
Cambios de la
coloracin
cutnea
Congelacin

Diagnostico
(NANDA)
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ

Dominio 4:actividad reposo
Clase4: respuesta cardiovascular
pulmonar
C/D
Inmadurez neurolgica
Sndrome de hiperventilacin
Taquipnea
Acrocianosis
Disminucin de la capacidad
vital
F/R:
Planificacin
(NOC)
Intervenciones
(NIC)
ESTADO CARDIO PULMONAR

Dominio:salud fisiolgica
Clase: cardiopulmonar
Escala: desviacin grave del rango normal hasta
desviacin del rango normal grave hasta ninguno
Manejo del dolor

Actividades:
Realizar el test de Apagar

al primer minuto y a los 5
minutos despus del
nacimiento
Vigilar la temperatura del

recin nacido hasta que
se estabilice
Comprobar la frecuencia
respiratoria y la forma de
respiracin
Observar el estado
comprobando
si
hay
signos
de
distrs
respiratorios
Evaluacin
Paciente
de
sexo
masculino
en
condiciones
clnicas
estables,
con
las
intervenciones brindadas
evoluciona
favorablemente.
Alteraciones en la profundidad
respiratoria
y
movimientos
torcicos
Indicadores
D/G
Profundidad de la
inspiracin
D/S
D/M
D/L
Monitorizar
ritmo
cardaco
del
recin
nacido
Observar el color del
recin nacido
Comprobar la capacidad
de succin del RN
Vigilar el peso del RN
Mantener un registro
preciso de ingesta y
eliminacin
D/N
Saturacin de
oxigeno
cianosis
Diagnsticos (NANDA)
Resultados(NOC)
Motilidad gastrointestinal
disfuncional
Dominio:
Eliminacin/nter
Clase: intercambio/Func.
Gastrointestinal
Funcin gastrointestinal
Clase: nutricin
Escala: Gravemente comprometido hasta no comprometido
Indica
GC
SC
MC
LC
NC
dores
E/C:
ausencia
de
ventosidades
*distencin abdominal
*nauseas, vmitos
* Ausencia de residuo
gstrico.
F/R: inmovilidad
*sedentarismo
* ciruga
-permetro abdominal
Intervenciones (NIC )
-elevacin
recuentro
leucocitos
-aumento
peristaltismo
Mantenerlo con acceso

perifrico y antibitico.
Dieta adecuada
Deambulacin contantes
Deteccin de signos y sntomas de

infeccin.
Control de ruidos intestinales.
Medir el permetro abdominal
X
X
de
de
del
Actividades
-ruidos abdominal
-distencin
abdominal
Evolucin
venoso
Paciente con esquema

de antibitico deambula
contantemente mejora
su condicin clnica
elimina flatos.

Diagnsticos (NANDA)
Resultados(NOC)
riesgo de infeccin en la
ileostoma
Cuidados de la ostomia
Dominio: conocimiento y conducta de salud
Clase: conocimiento. Sobre salud
Escala: ningn conocimiento hasta conocimiento extenso
Cuidados de la ostomia
Dominio:
11Seguridad
/protec
Clase:1 infeccin
E/C: procedimiento invasivo
* enfermedad
*defensas
primarias
inadecuadas
* aumento de exposicin
ambientales
a
agentes
patgenos.
Actividades
Indica NC
CE
dores
-propsito de la X
ostomia
-funcionamiento de
la ostomia
-cuidados de la piel
alrededor
de
la
ostomia
CM
CS
CE
-mecanismos
del
control del dolor
Modificaciones de la
dieta
X
X
Instruir al paciente cuidador en la

utilizacin del equipo de ostomia.
Vigilar
la
curacin
del
estoma/tejido circundante y la
adaptacin del equipo de la
ostomia.
Ayudar al paciente a practicar los
autocuidados.
Controlar
las
pautas
de
eliminacin
Instruir al paciente para vigilar la
presencia
de
posibles
complicaciones.
Evolucin
Paciente con deambulacin

asistida mejora su
autocuidado en el manejo de
la ostomia para as prevenir
el riesgo de infeccin

Diagnsticos (NANDA)
Resultados(NOC)
Intervenciones (NIC
Retraso en la recuperacin
quirrgica
Dominio: Actividad/Reposo
Clase: Actividad/Ejercicio
Control de la infeccin
Dominio: conocimiento y conducta de salud
Clase: conocimiento. Sobre salud
Escala: ningn conocimiento hasta conocimiento extenso
E/C: evidencia de interrupcin

de la curacin de la herida
quirrgica,
enrojecimiento,
induracin,
drenaje,
inmovilidad
*informe de malestar
*informe de dolor
Indica
dores
F/R: dolor
*infeccin posoperatoria de la
zona quirrgica.
NC
CE
-signos y sntomas
de infeccin
-importancia de la
higiene
de
las
manos
-importancia
del
seguimiento
del
tratamiento
-riesgo
de
resistencia
farmacolgica
CM
X
X
Cuidar el sitio de las herida

Monitorizar las caractersticas de la
herida, incluyendo drenaje, color,
tamao, y olor.
Mantener tcnica de vendaje estril

al realizar los cuidados de la herida.
Cambiar apsito segn la cantidad
de exudado y drenaje
Inspeccionar la herida cada vez que
se cambie el apsito
NE
CS
Cuidados de la herida
Actividades
Evolucin
paciente mejora su condicin

clnicas se le explica al
cuidador sobre el cuidado del
sitio quirrgico y el riesgo de
infeccin

Diagnsticos (NANDA)
Resultados(NOC)
Evolucin
Limpieza ineficaz de las vas

respiratoria
Dominio:
seguridad/proteccin
Clase: lesin fsica
Estado respiratorio
Clase: cardiopulmonar
Escala: desviacin grave sin desviacin grave hasta
ninguno
E/C:
cambios
en
la
frecuencia respiratorias.
*agitacin
*sonidos
respiratorios
adventicios
Indica
dores
-frecuencia
respiratoria
-murmullo vesicular
auscultado
F/R: obstruccin de las vas

respiratorias.
*mucosidad excesiva
*infeccin
- acumulacin de
esputo
-tos
DG
-retraccin torcica
DS
DM
DL
SD
Utilizar nebulizaciones
Administrar bronco dilatadores
Eliminar
las
secreciones
fomentando la tos,
Ensear al paciente a utilizar los
inhaladores,
Administrar
oxigeno
humidificados
Vigilar el estado respiratorio y de
oxigenacin
Paciente mejora con las

terapia realizadas y se l
explica al cuidador sobre la
importancia del uso de los
inhaladores y los horarios
que est indicada para
realizar.

Diagnsticos
(NANDA)
Resultados(NOC)
Riesgo de desequilibrio del

liquido
Dominio: 2 Nutricin
Clase: 5 hidratacin
Hidratacin
Clase: lquidos y electrolitos
Escala: Gravemente comprometido hasta no
comprometido
Indica GC
SC
MC
LC
dores
-Diuresis
X
E/C:diarrea
*desequilibrio de liquido
* deshidratacin
*vomito
*fiebre
-mucosas hmedas
-taquicardia
Evolucin
Manejo de electrolitos
Actividades
Mantener
permeable
Mantener
solucin
IV
que
contenga electrolitos a un flujo
constante.
Obtener muestra de sangre para

anlisis de laboratorio de los
niveles de electrolitos gases en
sangre arterial orina y suero.
Colocar monitor cardiaco.
Educar a la madre sobre la

importancia
de
mantener
hidratado a su bebe
NC
fontanelas
hundidas
-diarrea
acceso
venoso
X
X
Paciente se mantiene con

acceso venoso ms
electrolitos para reponer las
perdidas excesivas debido a
la deshidratacin.

DIAGNOSTICO MEDICO
NOMBRE: NN
DIAGNOSTICO (NANDA)
DOMINIO :
dominio 2: Nutricin
clase 5: Hidratacin
DETECCION DEL RIESGO
CLASE :
riesgo de dficit de
volumen de
lquidos
INDICAD
Nunca
Raramen
ORES
demostra te
r/c
demostra
prdidasdoexcesivas
a
do
travs de vas
Reconoce
los
signos y
normales.
sntomas
que indican
riesgos.1-5
Identifica los
posibles
riesgos para
la salud.1-5
Identifica
signos y
sntomas de
la infeccin
Adquiere
DIAGNOSTICO
conocimient
o sobre sus
antecedente
s familiares.
RSULTADOS (NOC)
Deteccin de riesgo
ESCALA: Nunca demostrado hasta siempre demostrado
Frecuent
emente
demostra
do
Siempre
demostra
do
CUIDADOS
INTRAPARTO:
Informo a la paciente y a la persona

de apoyo de procedimientos extra y al
que
comportamiento
deben
de
tener
un
anticipacin
durante el proceso del parto.

Contino
con
la
intervencin,
fetal
electrnica:
durante el parto.
Monitorizacin de lquidos
Vigilo el peso.
Vigilo ingresos y egresos.
Compruebo los niveles de electrlitos
en suero y orina, si procede.

Valoro niveles de albmina y protena

5
DE
(NIC) ACTIVIDADES:
total en suero.
MEDICO
PARTO
ALTO RIESGO.
Monitorizacin
personal
A veces
demostra
do
FECHA: 30 de
enero del 2015
EVALUACION
Paciente mejor
su estado de
salud con las
actividades
brindadas
NOMBRE: NN
DIAGNOSTICO (NANDA)
DOMINIO: 11SEGURIDAD Y
PROTECCION
CLASE : 2 LESION FISICA
00038
indicad nunca
rarame
RIESGO DE
ores
demostr nte
TRAUMATISMO
ado
demostr
ado
R/C:
Tono
Debilidad,
dificultad para
muscular
mantener el equilibrio,
limitaciones
control
del
cognitivas/alteracin de la
movimiento
conciencia, perdida de la
movimiento
2
coordinacin de msculos
equilibrado
grandes o pequeos
Tensin
muscular
E/P:
rigidez del cuerpo,
movimientos bruscos
repetitivos de brazos y
piernas, perdida del
conocimiento
Fecha :
31/01/2015
RSULTADOS (NOC)
DOMINIO : SALUD FUNCIONAL

CLASE : MOVILIDAD
ESCALA: GRAVEMENTE COMPROMETIDO HASTA NO
COMPROMETIDO
a veces
demostr
ado
frecuent
emente
demostr
ado
siempre
demostr
ado
4
3
EVALUACION
RELAJACION MUSCULAR
PROGRESIVA
Control de signos vitales
Instalar va ev perifrica
administrar
antiepilpticos
segn prescripcin.
Indicar
(nmero,
duracin,
tiempo en que ocurren las
convulsiones
Dar oxgeno
Se logra
controlar
sus crisis.
El paciente
no
presenta
complicaci
ones
Mejoria su
cuadro

DIAGNOSTICO MEDICO:
Enfermedad Cardiorrenal Hipertensiva + Insuficiencia Cardiaca
NOMBRE: Vera Cedeo Juan
SERVICIO: Sala San Vicente
FECHA : 28/02/2015
DIAGNOSTICO (NANDA)
RESULTADOS (NOC)
EVALUACION
Etiqueta: 00195
DOMINIO2: Nutricin
CLASE 5: Hidratacin
Etiqueta: 0600
Equilibrio electroltico y acido - base
DOMINIO: Salud fisiolgica (II)
CLASE: Lquidos y Electrolitos (G)
ESCALA: Gravemente comprometido hasta No
comprometido (a) y Grave hasta Ninguno (n)
Manejo de electrolitos (2000)
Paciente queda tranquilo,

estable con niveles de sodio,
potasio ,cloro y creatinina
dentro de los rangos normales
DX: Riesgo de desequilibrio

electroltico
F/R
* Diarrea
INDIC
*Vmitos RANGOS
DG DS
ACIO
*Disfuncin renal
NES
*Desequilibrio de lquidos
Debilidad muscular
*
*exceso de volumen de
lquidos
Sodio srico
*
Potasio srico
Cloruro srico
Creatinina urinaria
Campo 2: Fisiolgico :
Complejo
Clase G: Control de
electrolitos y acido-base
Control de signos
vitales
DM
DL
SD
Suministrar lquidos
segn prescripcin
medica
Llevar un control
estricto de la ingesta y
excrecin de lquidos
(balance hdrico)
Obtener muestras de
orina para realizar
exmenes de
laboratorio de los
niveles de electrolitos

DIAGNOSTICO
MEDICO
NOMBRE: NN
EVENTO CEREBRO VASCULAR HEMORRAGICO (ANEURISMA)

SERVICIO: UCI
DIAGNOSTICO
(NANDA)
RSULTADOS (NOC)
DOMINIO: Salud fisiolgica.

CLASE: Cardiopulmonar.
CLASE 3:
Sensacin
percepcin.
ESCALA: Gravemente comprometido hasta nunca

comprometido.
Respuesta a ventilacin mecnica.
MC
respiratoria
R/C:
Saturacin de
oxigeno
Trastorno de la
funcin cerebral.
Ritmo
X
X
respiratorio
Capacidad vital
LC
Campo: Fisiolgico.
Clase: Control neurolgico
DOMINIO 5:
Percepcin
cognicin.
DX: Trastorno de la
INDICA
GC
SC
percepcin
DORES
sensorial, visual,
auditiva,
tctil.
Frecuencia
FECHA: 28/02/2015
NC
CUIDADO DEL PACIENTE

ENCAMADO.
Monitorizar y controlar los
signos vitales.
Vigilar y evaluar el estado
de la conciencia.
Fomentar una ingesta
nutricional adecuada.
Control de lquidos de
ingresos y egresos.
Brindar confort e higiene al
paciente.
Control de aspiracin de
secreciones.
Cambio de posicin cada 2
horas.
EVALUACION
Mejora el
cuadro clnico
del paciente y
aumenta las
probabilidades
de vida.
Se mantiene los
signos vitales
dentro de los
parmetros
normales.
Administrar medicacin
prescrita.
Cuidado de la
traqueotoma.
E/P:
Deterioro de la
comunicacin,
deterioro de la
consciencia,
deterioro
sensoriales.

DIAGNOSTICO MEDICO
Derrame Pleural
NOMBRE: N.N
DIAGNOSTICO (NANDA)
Etiqueta: 00032
DOMINIO 4: Actividad / Reposo
CLASE 4: Respuesta cardiovascular
/ pulmonar
DX: PATRON RESPIRATORIO
INEFICAZ
R/C:
* Ansiedad
*Deformidad de la pared torcica
* Hiperventilacin
*Disfuncin neuromuscular de los
msculos respiratorios
*Fatiga

RESULTADOS (NOC)
Etiqueta: Estado respiratorio: ventilacin
(0403)
DOMINIO: Salud Fisiolgica
CLASE : Cardiopulmonar
ESCALA: Desviacin grave del rango
normal hasta sin desviacin del rango
normal y grave hasta ninguno
FECHA: 15 /Febrero/2015
AYUDA A LA VENTILACION
Controlar signos vitales.
Auscultar ruidos respiratorios
Observar si hay fatiga muscular
Iniciar y mantener suplemento
de oxigeno segn prescripcin
mdica.
Administrar medicacin
adecuada
Observar si hay la presencia o
aumento de intranquilidad,
ansiedad o falta de aire.
Colocar al paciente de forma
que alivie la disnea
Colocar al paciente en posicin
EVALUACION
Con las intervenciones

establecidas, se aumentara
el intercambio gaseoso en
los pulmones, mejorando
de la misma manera la
ventilacin y las dems
condiciones de salud del
paciente.
E/P:
*Alteraciones en la profundidad
respiratoria
*Disnea
*Alteracin de los movimientos
torcicos
*Aleteo nasal
que minimice los esfuerzos

respiratorios.
Controlar peridicamente el
estado respiratorio y de
oxigenacin.
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Nombre: Vera Ontaneda Max
Sala: Traumatologa 1
DIAGNSTICO
Dx. Deterioro de la
Movilidad Fsica (00085)
C/D - Dificultad para
girarse
- Limitacin de la
amplietud de
movimientos
- Inestabilidad postural
F/R - Fractura de
vrtebras Lumbares
- Paraplejia
Diagnstico: Fractura de los discos vertebrales lumbares + Paraplejia

RESULTADO (NOC)
Consecuencias de la inmovilidad: Fisiolgicas

Dominio: Salud Funcional
Clase: Movilidad
Escala: Grave hasta ninguno y Gravemente comprometido
hasta no comprometido
EVALUACIN
Cuidados Del Paciente Encamado

Actividades
Colocar al paciente sobre un
colchn teraputico adecuado
Colocar al paciente con una
alineacin corporal adecuada
(mover en Bloque)
Valorar Reflejo Pupilar
Mantener la ropa de cama limpia,
seca y sin arrugas
Cambiar de posicin cada 2 Horas
Valorar el estado de la piel
Realizar ejercicios de movimiento,
Paciente mejora
mediante cuidados
de enfermera
brindados
- Deterioro del
estado fsico
- Rigidez articular
pasivos, activos.
Controlar la funcin Urinaria
Monitorizar el Estado pulmonar
Indicadores
Fractura sea
GC
SC
MC
LM
NC
Retencin Urinaria
as ulceras por presin
Fiebre
Movimiento Articular
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Nombre:
DIAGNOSTICO
Diagnostico Medico:
RESULTADOS
INTERVENCIONES
EVALUACION
Campo 2: Fisiolgico: complejo.

Clase: control de la perfusin tisular
Etiqueta: (00030)
Patrn eliminacin
Etiqueta: 0402
DOMINIO 2: salud fisiolgica
Actividades
CLASE E : cardiopulmonar
ESCALA: grave hasta ninguno
Deterioro del
intercambio de gases.
R/C *Cambios en la
membrana alveolo
capilar
E/P
* Disnea
* Ortopnea
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
INDICADORES
Disnea de esfuerzo
Inquietud
somnolencia
1
2
3
4
5
1
Instruir al pcte. De notificar de

inmediato
cualquier
molestia
cardiaca.
monitorizar signos vitales con
frecuencia
Organizar periodos de descanso y
ejercicio para evitar la fatiga.
Monitorizar aparicin de disnea,
fatiga, taquipnea y ortopnea.
Valoracin del patrn respiratorio
del paciente por turnos.
Ensear a paciente y familia las
posturas que le ayudarn a
respirar mejor.
Proveer al paciente de un
inspirmetro y ensearle a
utilizarlo.
Administracin de medicamentos.
Paciente presenta
mejora despus de
las intervenciones
realizadas.

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Escala: Ninguno hasta extenso

Monitorizar las caractersticas de la

Despegar los apsitos y la cinta

Limpiar con solucin salina normal.

cantidad de exudado y drenaje.

se realiza el cambio de vendaje.

cualquier cambio producido en la

Eritema cutneo circundante

Aumento de la temperatura cutnea

Paciente que despus de haber sido intervenido

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