Ing. CARLOS CRDOVA C.

TRATAMIENTO DE AGUA PARA

HEMODILISIS EN 1968

Grabado en el Centro Nacional del Rin, Londres

CONCEPTOS BASICOS

El agua constituye el 93% del lquido de dilisis, por lo

que la exposicin del paciente a sus posibles
contaminantes es muy intensa.

Las caractersticas del agua varan de una ciudad a

otra, si es de red o de pozo, la estacionalidad influye en
su composicin.

Actualmente, en la fabricacin del lquido de dilisis es

necesario considerar grados de pureza superiores.

AAMI
2001

ERA-EDTADialysis fluid
purity, NDT
2002

Pizzarelli F y
col. J Nephrol
2004

La responsabilidad de la calidad del dializado que

se le ofrece al paciente, recae en el profesional a
cuyo cuidado est el paciente, bajo la supervisin
del director mdico.

El xito para lograr un dializado adecuado, se

basa en un proceso de calidad que compromete a
todos los miembros del equipo y que requiere de:
PROTOCOLOS ESTRICTOS,
PERMANENTE DOCUMENTACIN DE LOS
RESULTADOS Y
UNA RPIDA CORRECCIN DE LAS
DESVIACIONES DE LAS NORMAS

El agua para dilisis debe ser considerada como

un tratamiento, igual que cualquier otro
medicamento que se administra a un paciente.

CRITERIO DE DISEO

Cualquier sistema de
tratamiento de agua para hemodilisis
debe estar diseado para satisfacer las
especificaciones de los
niveles qumicos y bacteriolgicos
recomendados, as como su
MANTENIMIENTO EN EL TIEMPO.
Guas de Gestin de Calidad del Liquido de Dilisis.
Sociedad Espaola de Nefrologa 2003

SISTEMAS DE
TRATAMIENTO DE AGUA

CONTAMINANTES HABITUALES DEL AGUA

SOLUTOS
INORGNICOS
Ma, Cu, Fe, Zn,
Mg, Ca

PARTCULAS:
MINERALES Y
COLOIDES

ENDOTOXINAS

MICROORGANISMOS

AGUA

ORGNICOS:
TANINO, LIGNINA,
PESTICIDAS

SUSTANCIAS
AADIDA: CLORO,
CLORAMINA,
FLUOR, SULFATO DE
ALUMINIO

NORMAS DE CALIDAD DEL AGUA

PARA HEMODILISIS
Contaminnte (mg/l) o
ppm

AAMI

UNE 111

Farmacopea Europea

Calcio

Magnesio

70

70

50

Sustancias incluidas en el LD

Sodio
Potasio

Sustancias txicas reguladas para el agua potable

Arsnico

0.005

0.005

0.01

0.1

Cadmio

0.001

0.001

Cromo

0.014

0.014

Plomo

0.005

0.005

0.0002

0.0002

0.09

0.09

0.005

0.005

Bario

Mercurio
Selenio
Plata

0.0001

TRATAMIENTO DE AGUA
ELECTRO
DESIONI
ZADOR

FILTRO
MULTIMEDIO
CISTERNA Y
TANQUE
ELEVADO

FILTRO DE
CARBON

SALA
REUSO CEB
MANT

ABLANDADOR

1. Suministro
de Agua

TRATAMIENTO
DE AGUA

PRE
TRATAMIENTO

FILTRO
MULTIMEDIA

CARBN
ACTIVADO

ABLANDADOR

TRATAMIENTO
PRINCIPAL

OSMOSIS
INVERSA

DESIONIZADOR

ULTRAFILTRO

POST
TRATAMIENTO

TANQUE DE
ALMACENAM

LAMPARA UV

FILTRO
SUBMICRNICO

3. Sistema de
Distribucin
4. Suministro para
mquinas

MICRO
FILTRO

CONFIGURACIN MEJORADA
ELECTRO
DESIONI
ZADOR

CISTERNA Y
TANQUE
ELEVADO

ABLANDADORES
FILTRO
GEMELOS
MULTIMEDIO

FILTROS DE
CARBON EN
PARALELO

FILTRO
SUBMICRONICO
0.22 MICRAS

SALA
REUSO CEB
MANT

Etapas del
PRETRATAMIENTO

PRE FILTRO
20 micras

FILTRO
MULTIMEDIO
10 micras

FILTRO DE
CARBON
ACTIVADO

ABLANDADOR

El pretratamiento est formado por los

elementos que crean las condiciones
favorables para el sistema de smosis inversa.
Debe minimizar los factores que puedan
deteriorar a la membrana de smosis

 Primer paso en la
clarificacin
Remueve partculas
grandes mayores a 10 Antracita
micras, tambin
coloides en
suspensin que son
Arena
nutrientes de los
microorganismos.
Granate 12
Tambin remueve
arcilla, bacterias y
Granate 50
metales.
Grava

FILTRO DE CARBN
ACTIVADO
Se usa en el pretratamiento para
remover contaminantes orgnicos
disueltos, cloro, cloraminas,
materiales orgnicos, endotoxinas y
pirgenos del suministro de agua.
El carbn activado tiene una
estructura microporosa que ofrece
una gran superficie que facilita la
adsorcin superficial del cloro, y la
cloramina.

 El carbn activado est

positivamente
cargado (+) y hbil
para remover iones
negativos del agua
tales como cloro,
cloraminas, fluoruros y
solutos orgnicos
disueltos, por adsorcin
dentro del carbn
activado.

Retira el calcio y el magnesio del agua por

intercambio inico con el sodio.

Dependiendo de la dureza del agua de

origen, la resina se satura luego de unas
horas.

Debe regenerarse de acuerdo a la demanda.

ABLANDADOR

EL ABLANDADOR: SUS 3 FASES

Na

Na+

Na

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

RESINA

Na+
RESINA

Na+

a+

-2
COH+
3

Na
RESINA
Na+

Na+
Na+

RESINA

-2
COH+
3

Na+

Na+

Na+

a+

RESINA

Na+
Na+

RESINA

LA RESINA DEL ABLANDADOR SE VA SATURANDO

TRATAMIENTO
CONTEMPORNEO DE AGUA
PARA HEMODILISIS
3. SISTEMAS DE OSMOSIS
INVERSA

OSMOSIS

OSMOSIS INVERSA

LADO MENOS CONCENTRADO

LADO MS CONCENTRADO

Paso de las molculas de agua (solvente) del lado ms

concentrado al lado menos concentrado

Presin 150
PSI

SMOSIS INVERSA

NANOTECNOLOGA APLICADA A LAS

MEMBRANAS SEMIPERMEABLES

MATERIAL DE LA MEMBRANA DE OI

La membrana de OI es una pelcula delgada de

poliamida que contiene millones de poros submicrnicos de 0.0005 a 0.001 micras. (de 0.5 a 1
nm)
Tambin se fabrican de Acetato de Celulosa.

CARTUCHOS Y MEMBRANAS

LA MEMBRANA DE SMOSIS

LAMPARA DE LUZ ULTRAVIOLETA

La Radiacin Ultravioleta
(UV) es un proceso de
ionizacin que inhibe
todo tipo de bacterias en
cualquiera de sus
estados, vegetativo o
esporalado.
Se fabrican con lmparas
de mercurio (vapor fro
de mercurio) encerrada
en una cubierta de
cuarzo
La capacidad germicida
de la lmpara dura hasta:

8000 horas

MICROORGANISMOS ATACADOS POR LA UV

Bacterias

Virus

Hongos

Protozoarios

Algas

La luz UV penetra la pared de clula y la membrana

citoplsmica, y ocasiona una reestructuracin
molecular de ADN del microorganismo evitando que
se reproduzca.
La potencia mnima debe ser
16,000 uW/cm2

NUEVA TECNOLOGA COMBINA UV

CON ULTRASONIDO

SISTEMA DE

OSMOSIS INVERSA

CONCEPTOS ACTUALES SOBRE

SISTEMAS DE TRATAMIENTO DE AGUA

CIRCUITO AGUA MQUINAPACIENTE

COMPARACION DEL TAMAO DE LA

MEMBRANA DE OSMOSIS INVERSA CON
VIRUS, BACTERIAS Y ENDOTOXINAS

PORO DE LA
MEMBRANA DE O.I.
0.1 A 1 nm

PORO DE LA MEMBRANA
DEL DIALIZADOR de
1 a 7 nm
ENDOTOXINAS DE
2 a 20 nm

BACTERIAS
0.2 A 12 MICRAS

VIRUS
0.02 A 0.4 MICRAS

Microsocpio ST

Microsocpio de Escaneo Electrnico

RANGO INICO

RANGO MOLECULAR

Microsocpio ptico

RANGO MACRO MOLECULAR

RANGO MICRO PARTCULA

Visible al ojo huamno

RANGO MACRO PARTCULA

MICRAS
Escala log

ANGSTROMS
Escala log

Tamao
relativo
de
materiales
comunes

Proceso de
separacin

OSMOSIS INVERSA
Hiperfiltracin

ULTRAFILTRACIN

NANOFILTRACIN

MICROFILTRACIN

FILTRACIN DE PARTCULAS

TRATAMIENTO DE AGUA PARA

HEMODILISIS

Cul es la calidad buscada ?

Con qu Equipos tratar ?

Cmo sostener la calidad ?

Cul es la calidad buscada ?:

Depende del tipo de terapias y dializadores
utilizados

TIPO DE TERAPIA
DIALTICA

HEMODILISIS
CONVENCIONAL

AGUA PURA

DILISIS DE ALTO
FLUJO

HEMODIAFILTRACIN
EN LNEA INTERDIARIA
(HDF ON LINE)

AGUA
ULTRAPURA

TERAPIAS CONTINUAS DE REEMPLAZO

RENAL: HEMODIAFILTRACIN EN LNEA
HEMODILISIS

HD
HEMODIAFILTRACIN

HDF
HEMOFILTRACIN

HF

HDF On-line / Post o Pre-dilucin

B
A
B

Filtro para
endotoxinas

Bomba de
sustitucin

Bomba de
sangre 1

Pre
dilucin

Post
dilucin

Drenaje

Drenaje

B
A

Filtro para dializado

ultrapuro
Dializado

El AGUA PURA

Pre-tratamiento (microfiltracin, carbn

activado, ablandador), completado por O.I. y
una produccin directa del agua tratada a la
unidad de dilisis por el lazo de recirculacin

AGUA
DURA

MICROFILTRO

5 m

1 m 0.45 m

FILTRO
FILTRO DE
MULTIMEDIO CARBON

LAZO DE
DISTRIBUCION

0.22 m

ABLANDADOR

DRENAJE

UNIDAD DE DIALISIS

OSMOSIS
INVERSA

NORMAS DE CALIDAD PARA

AGUA PURA
AAMI

USP

UNE
111

FARMACOPEA
EUROPEA

Normas de la Farmacopea Europea:

menos de 100 UFC/ml y en
endotoxinas < 0.25 Ul/ml

Normas de calidad del agua y lquido

de hemodilisis
AGUA TRATADA
NORMA

LIQUIDO DE DILISIS

UFC/mL

UE/mL (UI)

Farmacopea Europea 1997

< 100

< 0.25

AAMI (USA) 1996

< 200

---

< 2000

Farmacopea Sueca 1997

< 100

---

< 100

Farmacopea Alemana 1996

< 100

< 0.25

---

Soc. Japonesa de Dilisis

UFC/mL

< 0.03

--

< 100

UNE 111 Espaa 1990

<200

< 2000

Canadian SA 1986

<200

< 1 ng/mL

UE/mL (UI)

---

< 0.25

El AGUA ULTRAPURA

La calidad buscada: FARMACOPEA EUROPEA

AGUA PURA

AGUA
ULTRAPURA

CONDUCTIVIDAD

4.3 S/cm

1.1 S/cm

CONTEO
BACTERIANO

100 UFC /mL

0.1 UFC/ml

ENDOTOXINAS

0.25 UE/mL

0.03 UE/mL

El primer tipo consiste de un sistema de pretratamiento seguido de 2 etapas de OI

completado por una filtracin final usando un
filtro absoluto de 0.1 m
LAZO DE
DISTRIBUCION
AGUA
DURA

MICROFILTRO

OSMOSIS
INVERSA
UNIDAD DE DIALISIS

FILTRO
FILTRO DE
MULTIMEDIO CARBON

ABLANDADOR

DRENAJE

 El tratamiento de agua consiste de 2 OI colocadas

en serie.
Un tanque de almacenamiento intermedio puede ser
til para el caso de cualquier disfuncin de la OI.
El flujo de rechazo es descartado en el primer
mdulo de OI es recirculado y mezclado con agua
ablandada en el segundo mdulo de OI.
LAZO DE
DISTRIBUCION
AGUA
DURA

MICROFILTRO

OSMOSIS
INVERSA
UNIDAD DE DIALISIS

FILTRO
FILTRO DE
MULTIMEDIO CARBON

ABLANDADOR

2da etapa

El segundo tipo de cadena: sistema de pretratamiento

seguido por OI, completado con el desionizador y una
ultrafiltracin final de 0.1m).
El ultrafiltrador est hecho de una membrana sinttica
en espiral

AGUA
DURA

MICROFILTRO

OSMOSIS
INVERSA

FILTRO
SUBMICRNICO

LAZO DE
DISTRIBUCION

UNIDAD DE DIALISIS

FILTRO
FILTRO DE
MULTIMEDIO CARBON

ABLANDADOR

Electro
desionizador

CONFIGURACIN ACTUAL PARA AGUA ULTRAPURA

OSMOSIS INVERSA
1er paso

OSMOSIS INVERSA
2do paso

Electro desionizador

MEJOR CONFIGURACIN PARA AGUA ULTRAPURA

OSMOSIS INVERSA
1er paso

OI-EDI
2do paso

EL ELECTRODESIONIZADOR

CMARA DE DESIONIZACIN

RESINAS DE
INTERCAMBIO
INICO
MEMBRANAS
ANINICAS
MEMBRANAS
CATINICAS

EL ELECTRO DESIONIZADOR (EDI)

COMO FUNCIONA EL EDI

LA CAMARA DE DESIONIZACIN

MODULO EDI

FILTROS ABSOLUTOS
Estn dieados para tener el 100% de
eficiencia en el punto de corte indicado

MATERIAL

TAMAO

PS

0.4 m

PES

0.2 m

PP

0.1 m

EL SOSTENIMIENTO EN EL
TIEMPO DE LA CALIDAD
DISEO

CONTROL
DE CALIDAD

MANTENIMIENTO

CORRECCIN
INMEDIATA

Para mantener la calidad se

deben ejecutar
NORMAS DE DISEO
EN ALMACENAJE Y
DISTRIBUCIN

NORMAS DE
SANITIZACIN

SOSTENIMIENTO
DE LA CALIDAD

CONTROL DE CALIDAD:
REGISTROS DIARIOS Y
ANALISIS DE LABORAT:
MENSUAL

RPIDA CORRECCIN DE
LAS DESVIACIONES DE
LAS NORMAS

PAUTAS DE DISEO: RED DE

DISTRIBUCIN DE TUBERAS
Usar indefectiblemente conexin en
anillo

Se debe evitar puntos muertos y

lugares de flujo bajo

Verificar que todas las partes del

anillo se desinfecten
Tener una velocidad de caudal
suficiente para evitar el crecimiento
bacteriano

PAUTAS DE DISEO:
DISTRIBUCIN

Dimetros de las tuberas que

garanticen flujo turbulento: 1-2 m/s

Material atxico y resistente a los

qumicos del sanitizado

Evitar ramales ciegos y acodaduras

Longitud mnima necesaria

ANILLO DE RECIRCULACIN
El agua tratada se
distribuye a las
mquinas de
dilisis a travs
de un anillo de
recirculacin.
El objetivo es
mantener el agua
en movimiento.

Las tuberas que conectan el lazo de

distribucin a las mquinas debe ser lo ms
corto posible para reducir los espacios muertos
y el estancamiento
Sistema de
Del
Al
Tratamiento de
Agua
1) Forma tpica

2) Tubo corto

Lazo de recirculacin

3) Total supresin
del espacio
muerto
3
2

Pautas y normas de diseo:

almacenamiento de agua
No siempre se
necesita un tanque
de agua en un
circuito de
distribucin de agua,
es preferible evitarlo
ya que el
estancamiento de
agua en un
reservorio favorece
el crecimiento
bacteriano.

Normas de diseo: almacenaje

Tanques del menor volumen posible

Material atxico (polietileno virgen)

Evitar el paso directo de la luz (algas)

Tapa de tipo paso de hombre (limpieza)

Fondo cnico o cilndrico

Hermticos con venteo (filtro de 0,2 u)

MANTENIMIENTO, DESINFECCIN Y CONTROL

DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUA
FILTROS DE SEDIMENTO
Y ABSOLUTOS
ABLANDADOR

CARBN ACTIVADO

MEMBRANAS
SISTEMA DE
DISTRIBUCIN
EQUIPOS DE PRE
TRATAMIENTO
CONTROL DE CALIDAD

Cambiar con frecuencia adecuada

Regeneracin adecuada, cambio de resina

Cambio anual de la carga de carbn

Desinfeccin y Descalcificacin semestral

Desinfeccin semanal o quincenal

Sanitizacin semestral

Control del Cloro, pH, Dureza, Conductividad

SANITIZACIN DE LAS
MEMBRANAS

ANTES

DESPUS

EL BIOFILM
Es un pelcula biolgica orgnico mineral, que se aprecia a simple
vista como una pelcula amarillenta en las tubuladuras.

Contiene gran cantidad de grmenes que viven en un

ecosistema formando una matriz de exopolisacridos

Estos grmenes estn protegidos por las incrustaciones orgnicas e

inorgnicas (carbonato de calcio proveniente de los concentrados)

Es fuente de derivados bacterianos (endotoxinas)

BIOFILM EN FORMACIN

CRECIMIENTO BACTERIANO EN FORMA

EXPONENCIAL

BIOFILM CONSOLIDADO

ENDOTOXINAS
Componente de la pared celular de las bacterias
gramnegativas constituida por lpidos y polisacridos.

Se libera de la pared de la bacteria estimulando las

respuestas de inmunidad innata, como la secrecin de
citoquinas, expresin de molculas de adhesin en el
endotelio y activacin de la capacidad microbicida del
macrfago
ACTIVACIN DEL COMPLEMENTO Y LIBRACIN DE
CITOQUINAS

ENDOTOXINAS
ATRAVESANDO LOS POROS DEL DIALIZADOR

EL TEST LAL
LISADO DE
AMEBOCITOS DEL
LIMULUS

TEST LAL

Frederick Bang descubri en 1956 el principal aporte

biolgico del Limulus a la medicina

Descubri que las clulas sanguneas del Lmulus,

los amebocitos, contienen un agente coagulante
que ataca a las endotoxinas producidas por las
bacterias gram negativas.
Frederick Bang

El Test fue aceptado por la US FDA en 1983 como

un test estndar para endotoxinas
En 1987, la FDA estableci las pautas para el test del
LAL de farmacuticos y de dispositivos.

DOSAJE DE ENDOTOXINAS BACTERIANAS

Principios biolgicos:
En presencia de endotoxinas bacterianas, el reactivo preparado
por lisado enzimtico de amebocitos lavados del cangrejo
LIMULUS POLIFEMUS produce una reaccin de coagulacin en

cascada con la formacin de un cogulo de naturaleza proteica.

PRESENCIA DE
ENDOTOXINAS

SENSIBILIDAD: 0.001 UE/mL

REFERENCIA LOCAL:
CIENTIFICA ANDINA

CONCLUSIONES: HERRAMIENTAS PARA

LOGRAR EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS

AUTORIDAD DE LA APLICACIN
De la produccin de insumos y equipos
para TA de las unidades de dilisis.

LIQUIDOS QUE INTERVIENEN EN HEMODILISIS