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HERRAMIENTA PARA EL RECONOCIMIENTO Y

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE TRASTORNOS


AFECTIVOS.
DEFINICIN DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS SEGN CIE-10
La alteracin fundamental en estos trastornos es una alteracin del humor o de la
afectividad, por lo general en el sentido de la depresin (acompaada o no de
ansiedad) o en el de la euforia. Este cambio suele acompaarse de uno del nivel
general de actividad (vitalidad). La mayora del resto de los sntomas son secundarios
a estas alteraciones del humor y de la vitalidad o son comprensibles en su contexto.
EPISODIO MANACO
Presencia de una exaltacin del humor, y un aumento de la cantidad y velocidad de la
actividad fsica y mental propias del individuo. Todas las subdivisiones de esta
categora deben utilizarse solo para episodios manacos aislados. En el caso de que
haya episodios del trastorno del humor (afectivos) anteriores o posteriores, ya sean
depresivos, manacos o hipomanacos, debe recurrirse al trastorno bipolar.
TRASTORNO BIPOLAR
Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos
dos) en los que el estado de nimo y los niveles de actividad del enfermo estn
profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteracin consiste en una
exaltacin del estado de nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad
(mana o hipomana) y en otras, en una disminucin del estado de nimo y un
descenso de la vitalidad y de la actividad (depresin). Lo caracterstico es que se
produzca una recuperacin completa entre los episodios aislados (mana/hipomana y
depresin).
Los episodios de mana comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan
durante un perodo de tiempo que oscila entre dos semanas y cuarto a cinco meses (la
duracin mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar ms (su
duracin mediana es de 6 meses), aunque rara vez se prolongan ms de un ao,
excepto en personas de edad avanzada.
TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE
Este trastorno se caracteriza por la aparicin de episodios repetidos de depresin, que
pueden presentar los rasgos de episodio depresivo leve, moderado o grave, pero sin
antecedentes de episodios aislados de exaltacin del estado de nimo o aumento de
la vitalidad suficientes para satisfacer las pautas de mana. No obstante, pueden
haberse presentado episodios breves de elevacin ligera del estado de nimo o
hiperactividad (que satisface las pautas de hipomana) inmediatamente despus de un
episodio depresivo, a veces precipitados por el tratamiento antidepresivo.

EPISODIO DEPRESIVO
Prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su
vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio
exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son
manifestaciones de los episodios depresivos:

Disminucin de la atencin y concentracin.


Prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad.
Ideas de culpa y de ser intil (incluso en los episodios leves).
Perspectiva sombra del futuro.
Pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
Trastornos del sueo.
Prdida del apetito.
TRASTORNOS AFECTIVOS PERSISTENTES
Se trata de una serie de trastornos persistentes del estado de nimo, que suelen ser
de intensidad fluctuante, en los que los episodios aislados son rara vez los
suficientemente intensos como para ser descritos como hipomanacos o incluso como
episodios depresivos leves. Dado que duran aos y en algunos casos la mayor parte
de la vida adulta del enfermo, suelen acarrear un considerable malestar y una serie de
incapacidades.
OTROS TRASTORNOS AFECTIVOS
Cualquier otro trastorno del humor (afectivo) que no est justificada su clasificacin en
las otras categoras de trastornos afectivos, debido a su poca gravedad o duracin.
TRASTORNOS AFECTIVOS SIN ESPECIFICACIN
Psicosis afectiva sin especificacin.

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SOSPECHA Y DETECCIN
FACTORES DE RIESGO O ELEMENTOS DE SOSPECHA.

Depresin en familiares de primer


grado.

TRASTORNO BIPOLAR
ANTECEDENTES
FAMILIARES

DEPRESIN

Trastorno Bipolar en familiares


de primer grado.

Depresin en Poblacin General


Situaciones de violencia intrafamiliar.
Historia familiar o antecedentes personales
de depresin.

Eventos traumticos o eventos vitales


estresantes.

Presencia de enfermedades crnicas, como

Desarrollo de depresin durante el


Embarazo
Escaso o nulo Apoyo social de la pareja.
Ocurrencia de eventos vitales estresantes,
especialmente los negativos.
Falta de apoyo social de cualquier tipo.
Estrs diario.
Ansiedad.
Violencia domstica.
Antecedentes personales de depresin.

Desarrollo de depresin durante el


postparto (Se entiende por postparto el periodo
comprendido entre el alumbramiento y el primer ao
posterior).

Inicio de Depresin antes de 25


aos.

ANTECEDENTES PERSONALES

el cncer, diabetes, problemas cardacos o


el VIH han demostrado incremental el riesgo
de desarrollar un trastorno depresivo.
En mujeres, la obesidad mrbida con un
IMC mayor a 40 ha mostrado tener una
fuerte asociacin con depresin.

Trastorno Depresivo con


sntomas psicticos.
Episodios depresivos
recurrentes resistentes a
tratamiento.
Episodios conductas agresivas.
Episodios de mana o hipomana.
Episodios de alucinaciones en el
contexto de variaciones
anmicas.
Viraje anmico secundario al uso
de estimulantes o
antidepresivos.

Depresin durante el embarazo


Ansiedad durante el embarazo
Acontecimientos vitales estresantes durante
el embarazo o el inicio de puerperio.

Bajos niveles de apoyo social


Antecedentes personales de depresin.

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DEFINICIONES TRASTORNO BIPOLAR


En el DSM IV (TR) se distinguen 4 condiciones diferentes en la categora de trastornos
bipolares:
TRASTORNO BIPOLAR TIPO I
Requiere la presencia de al menos un episodio manaco, con o sin historia previa de
un episodio depresivo mayor.
TRASTORNO BIPOLAR TIPO II
Requiere la presencia de al menos un episodio hipomanaco, con una historia de al
menos un episodio depresivo mayor previo. No debe haber historia de episodios
manacos o mixtos, debido a que la presencia de estos es determinante de un
diagnstico de trastorno bipolar tipo I.
CICLOTIMIA
La ciclotimia es un trastorno del nimo fluctuante, crnico, con numerosos sntomas
hipomanacos y depresivos leves. Ambos tipos de sntomas, hipomanacos y
depresivos, no son suficientes en intensidad, persistencia o duracin para encontrar
los criterios completos de un episodio depresivo mayor o episodio hipomanaco. El
trastorno ciclotmico usualmente es crnico, en efecto hasta el 50% de los pacientes
subsecuentemente desarrollarn un trastorno bipolar tipo I o II. Es importante destacar
que el desarrollo de un episodio depresivo, manaco-hipomanaco o manaco despus
de dos aos de manifestaciones ciclotmicas, no descarta el diagnstico de trastorno
ciclotmico, sino que el paciente debiese ser diagnosticado con ciclotimia ms el otro
trastorno afectivo que corresponda.
TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECFICADO (NOS)
Esta condicin corresponde a una categora diagnstica residual para trastornos con
elementos bipolares que no cumplen los criterios para trastorno bipolar tipo I, II o
ciclotimia. Por ejemplo, un paciente que experimenta mltiples episodios manacohipomanacos sin episodios depresivos intercurrentes, o sntomas depresivos o
hipomanacos que son demasiado infrecuentes para ser calificados de un trastorno
ciclotmico. Tambin puede ser utilizado temporalmente, por ejemplo mientras se
aclara si el episodio es secundario a otra condicin mdica, uso de antidepresivos o
consumo de sustancias.

EPISODIOS DE TRASTORNO BIPOLAR


EPISODIO MANACO
Periodo de estado de nimo comunicativo o irritable anormal y persistentemente
elevado, de al menos una semana de duracin (o cualquier duracin si est
hospitalizado) que causa importante discapacidad de funcionamiento.
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
Incluye al menos cinco de los sntomas de los criterios de sntoma depresivo durante
un periodo de 2 semanas ocasionando discapacidad de funcionamiento.
EPISODIO MIXTO
Se cumplen los criterios tanto para episodio mayor como para depresivo (excepto por
la duracin) casi cada da durante una semana o ms.
EPISODIO HIPOMANACO

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Periodo de estado de nimo comunicativo o irritable anormal y persistentemente


elevado de al menos 4 das de duracin. No hay caractersticas psicticas y los
episodios no causan una discapacidad notable en el funcionamiento social u
ocupacional, o necesita hospitalizacin.
CICLACIN RPIDA
La incidencia de 4 o ms episodios de estado de nimo durante un periodo de 12
meses. Los episodios pueden darse en cualquier combinacin y orden, pero se
distinguen por la remisin parcial o total por al menos 2 meses o por el cambio a un
episodio de polaridad contraria.
Fases del Trastorno Bipolar

HERRAMIENTAS DE TAMIZAJE
El tamizaje siempre deber estar integrado en una estrategia de intervencin que
incluya informacin para el paciente sobre sus resultados y acciones a seguir.
TIPO DE TRASTORNO

INSTRUMENTO

Trastorno Bipolar

MDQ

Episodio depresivo embarazadas

EDIMBURGO EMBARAZADAS

Episodio depresivo en poblacin general

GHQ-12

Episodio depresivo en pos parto

EDIMBURGO POSPARTO

Tamizaje para la depresin


Se recomienda que el tamizaje de depresin sea aplicado preferentemente a personas
que presten uno o ms factores de riesgo.

Tamizaje para el trastorno bipolar


Aplicar el MDQ como instrumento de tamizaje para trastorno bipolar en personas de
18 aos o ms, que presenten factores de riesgo o elementos de sospecha.
No utilizar el MDQ en poblacin consultante general sin factores de riesgo o elementos
de sospecha.

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CONFIRMACIN DIAGNSTICA
CRITERIOS DIAGNSTICOS

DEPRESIN

TRASTORNO BIPOLAR
PAUTA PARA EXPLORAR
SNTOMAS DE MANA
HIPOMANA

CRITERIOS PARA INICIAR


PROCESO DIAGNSTICO DE
DEPRESIN

Tamizaje positivo.
Autoreporte
de
tristeza,
desesperanza,
infelicidad,
irritabilidad y aburrimiento
constante, por un periodo
mayor o igual a 2 semanas.
Presencia de ideacin o
planeacin
suicida
o
autoagresiones (cortes u
otros).

Adultos,
adolescentes,
embarazadas o purperas deben
cumplir
con
los
criterios
diagnsticos sealados en el
CIE-10 para ser diagnosticados
con un episodio depresivo. La
siguiente es una pauta de
chequeo para apoyar al mdico
tratante:
FACTOR A EXPLORAR

2 Semanas o ms de nimo bajo.


2 Semanas o ms de reduccin de
la energa y disminucin de la
actividad.
2 semanas o ms de prdida de
inters o capacidad para disfrutar de
actividades que normalmente eran
placenteras.
Pensamientos suicidas persistentes.
Conductas autolescivas.
2 semanas o ms de ausencia de
reaccione emocionales ante
acontecimientos o actividades que
normalmente provocan una
respuesta emocional.
2 semanas o ms de despertarse en
la maana dos o ms horas antes
de la hora habitual.
Presencia objetiva de
enlentecimiento psicomotor o
agitacin (observada o referida por
terceras personas) por 2 semanas o
ms.
Prdida marcada de apetito por 2
semanas o ms.
Prdida de peso (5% o ms del
peso corporal en el ltimo mes).
Notable disminucin la lbido por 2
semanas o ms.

Se aconseja al explorar estos


sntomas incluir a un familiar o
acompaante cercano adems
del relato del paciente.
FACTOR A EXPLORAR

ATENCIN
Como parte de la
confirmacin
diagnstica, solicite
los
siguientes
exmenes
de
laboratorio:

Hemograma:

Hto, Hb y VCM.
Pruebas
Tiroideas: TSH y
T4 libre.
En episodios de
mana o
hipomana:
Screeming de
consumo de
sustancias
(psocestimulante
s).

PAUTA PARA EXPLORAR


SINTOMATOLOGA
DEPRESIVA BIPOLAR
FACTOR A EXPLORAR

Aspecto
Conducta
Cognicin,
pensamiento
psicomotricidad

Energa
nimo

Sueo
S=Siempre | A=A veces | N=Nunca

Requiere menos horas de sueo.


Se siente con ms energa o ms
activo(a).
Se siente ms sociable.
Se siente con ms ideas de lo habitual,
es ms creativo.
Siente que piensa ms deprisa.
Se siente con mayor deseo sexual o
impulso sexual.
Se distrae ms fcilmente.
Se siente ms impaciente o se irrita ms
fcilmente.
Otras personas lo han percibido como
agotador(a) o irritable.
Ha sentido que ha gastado ms dinero o
adoptado conductas ms arriesgadas
(conduccin, consumo de alcohol,
drogas, actividad sexual, etc).

Aspecto fsico descuidado,


poca higiene personal.
Menor probabilidad de
iniciar actividades.
Menor apetito, prdida de
peso.
Menor capacidad de
concentracin.
Problemas para recordar
cosas ocurridas.
Dificultades para tomar
decisiones.
Lentitud en el pensamiento,
movimientos.
Habla lenta, volumen bajo,
reduccin del contenido,
reduccin del tono.
Autoestima disminuida,
ideas de desesperanza.
Pensamiento recurrente de
muerte o suicidio.
Culpa excesiva o
inadecuada.
Menor energa o letargo.
Triste, monotona,
sentimientos de inutilidad,
variacin diurna del nimo,
aplanamiento afectivo.
Insomnio o despertar
precoz.
Hipersomnia.

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CONSIDERACINES SEGN EL CURSO DE VIDA

DEPRESIN
Un episodio depresivo mayor puede comenzar en cualquier momento de lo vida,
generalmente entre los 20 y los 30 aos. Los datos epidemiolgicos sugieren que la
edad de inicio se ha ido reduciendo progresivamente. El curso de un episodio
depresivo mayor es variable. Algunas personas han tenido un nico episodio,
separado por muchos aos de cualquier sntoma depresivo, mientras otras tienen
grupos de episodios y continan tenindolos con mayor frecuencia a medida que
envejecen1.
Los sntomas de en episodio depresivo mayor, generalmente se desarrollan en das o
semanas. Un perodo prodrmico puede incluir sntomas de ansiedad y sintomatologa
depresiva leve, que pueden durar semanas a meses, previos al comienzo del
desarrollo completo del episodio depresivo mayori.
GNERO
Diversos autores ii - iii concuerdan en que el gnero ejerce un efecto sobre la
manifestacin de la psicopatologa, no siendo la depresin una excepcin. En
nuestro pas no contamos con estudios que permitan evaluar diferencias culturales
de gnero en la presentacin y el curso clnico de los trastornos depresivos ni la
distimia entre hombres y mujeres.
En la clnica se observan diferencias en la manifestacin de la sintomatologa,
dadas por la mayor irritabilidad y menor llanto en la depresin masculina, as como
tambin una mayor frecuencia de conductas de riesgo o consumo de sustancias
en comparacin con las mujeres. Adems, en las mujeres, la depresin tiende a
aparecer en una edad ms temprana, se presenta con una mayor frecuencia de
episodios, con un mayor nmero de sntomas y con tasas mucho mayores de
depresin atpica. En un anlisis estadstico multivariable se encontr que la edad
temprana de aparicin, el exceso de autocrtica y la disminucin de la libido, son
los mejores predictores de depresin mayor en mujeres. Un nmero elevado de
sntomas atpicos en las mujeres podra estar reflejando una diferencia
fisiopatolgica en la depresin de hombres y mujeresiv.
EMBARAZO Y POSPARTO
Existen distintas definiciones respecto del curso de la depresin durante el perodo
de embarazo y posparto. Algunos autores sealan que la mayor incidencia de
depresin se presenta durante los tres meses posteriores al partov, mientras otros
discuten respecto de si la depresin en el embarazo y posparto ms o menos
severa que la depresin en mujeres durante otras etapasvi-vii-viii-ix, o si los sntomas
de la enfermedad difieren entre estos perodosx-xi. La evidencia no es concluyente
al demostrar que el curso y el pronstico de la depresin durante el perodo pre y
pos natal sea sustantivamente distinto que durante otros perodos de la vida de la
mujerxii.
Sin embargo se ha descrito que la morbilidad de la depresin aumenta dadas las
demoras en el diagnstico, as como que el estigma, la vergenza y la culpa de las
madres con depresin, son un importante factor de retraso en el diagnstico12. No
tratar la depresin en el posparto puede implicar efectos adversos de largo plazo
para la madre, como que este episodio puede constituirse precursor de depresin
recurrente13.

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La presentacin sintomtica de la depresin posparto es similar a aquella


depresin no vinculada al embarazo, exceptuando que el contenido puede estar
centrado en el hecho de haber tenido un hijo13.
La depresin posparto se caracteriza por llanto, abatimiento, labilidad emocional,
sentimiento de culpa, prdida de apetito, problemas de sueo y sentimientos de
incapacidad de hacer frente a las necesidades del beb, problemas de memoria,
fatiga e irritabilidad. Algunas mujeres pueden preocuparse de forma excesiva por
la salud del beb o verse a s mismas como madres malas, inadecuadas o poco
cariosasxiii.
MBITO LABORAL
Nieuwenhuijsen y Cols14 sostienen que la depresin, adems de tener graves
consecuencias en trminos de sufrimiento individual, tiene un gran impacto en el
funcionamiento social y la capacidad laboral de la personas.
Conjuntamente con el ausentismo, existen adems, tres consecuencias de la
depresin sobre la capacidad de trabajar relevantes desde lo individual. Primero,
los trabajadores deprimidos necesitan un esfuerzo extra para ser productivos
durante su trabajo. En segundo lugar, los trabajadores deprimidos experimentan
limitaciones especficas en su capacidad de trabajar. Estas limitaciones incluyen la
realizacin de tareas cognitivas e interpersonales, el manejo y la gestin del
tiempo, y el cumplimiento de las demandas de resultados. Finalmente los
trabajadores con depresin tienen un mayor riesgo de perder sus puestos de
trabajo. Esta ltima consecuencia aumenta el riesgo de una espiral descendente,
ya que el desempleo es a su vez un factor de riesgo para la depresin14.
Si bien existen distintas intervenciones de eficacia probada para el tratamiento de
la depresin, stas no siempre tienen un efecto inmediato en la discapacidad
laboral asociada. En general la recuperacin de las capacidades laborales, se
producen con un tiempo de retraso luego de la reduccin sintomticaxiv.
PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD CRNICOS
La comorbilidad de depresin y enfermedades crnicas no slo disminuye la
sobrevida, sino que tambin tiene un impacto en la calidad de vida de las
personas. El aumento en el riesgo de mortalidad en personas que han sufrido un
ataque cardiaco y que presentan una depresin concomitante, es exclusivo para
personas que desarrollan el trastorno depresivo posteriormente15.
En el caso de las personas con depresin y con una enfermedad crnica
concomitante, el pronstico de la depresin suele ser substancialmente peor, dado
que el problema de salud fsico seguir estando presente, aunque la evidencia
objetiva de esta afirmacin no est disponible. La depresin ocurre en ausencia de
enfermedades crnicas fsicas, generalmente est acompaada de variados
sntomas somticos; cuando se acompaa con una enfermedad crnica fsica, la
dificultad para distinguir los sntomas somticos de aquellos que ocurren producto
del problema de salud fsica, es especialmente desafiante15.
Frecuentemente acuden a la atencin primaria personas con depresin y un
problema crnico de salud fsica, pero slo una minora de los pacientes seala
algn problema psicolgico como motivo de consulta. La mayora se queja de dolor
y otros sntomas somticos (63% en el Reino Unido, un 62,1% en todo el mundo),
y el resto menciona problemas como sueo y fatiga. Por ende la primera tarea del
profesional de la salud consiste en investigar las posibles causas de estos
sntomas. Cuando un problema crnico de salud fsica es hallado, la atencin se
tiende a desplazar a ste y la depresin puede ser pasada por alto15.
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Grandes estudios epidemiolgicos poblacionales, han reportado tasas ms altas


de riesgo suicida relacionadas con distintos problemas graves de salud fsica,
incluido el cncer, diabetes, enfermedades renales terminales, epilepsia, esclerosis
mltiple, infartos y traumatismos cerebrales. Estos hallazgos sealan la
importancia de detectar y tratar la depresin en personas con un problema crnico
de salud fsicaxv.
ADULTO MAYOR
En los adultos mayores, los cuadros depresivos pueden evolucionar hacia
deterioro cognitivo e incluso a demencia, a pocos aos de comenzar la patologa
depresiva. De las depresiones con demencia reversible, cuyos sntomas cognitivos
remiten casi completamente despus del tratamiento antidepresivo, un 40%
desarrolla demencia dentro de los siguientes 3 aos. En un estudio se encontr un
riesgo relativo de conversin a demencia en los pacientes con diagnstico de
pseudo demencia depresiva, constituyndose as la depresin un predictor de
demencia. Estudios sealan el inicio de un cuadro de depresin mayor 10 aos
antes del diagnstico de demencia, as como tambin que el antecedente de un
episodio depresivo constituye factor de riesgo para desarrollar Alzheimerxvi.

Ejemplos de depresin
Episodio depresivo

Es como un cansancio permanente, no tengo ganas de levantarme, de lavarme, vestirme.


No quiero comer, no quiero tener preocupaciones. Trato de evitar todas las situaciones en
las que tengo que esforzarme. Antes me gustaba salir, conversar, preparar cosas ricas y
compartir con la familia. Este ltimo mes slo quiero estar en mi cama, a oscuras y no
escuchar a nadie.

Adolescente deprimido
Siento que no me quieren en realidad, que nadie se preocupa realmente por m, que no
puedo confiar 100% en nadie, que no tengo amigos reales. Tengo rabia porque eso es
injusto, yo soy bueno con los dems, pero cuando los necesito nadie me ayuda.

Depresin Posparto
No puedo dormir, me siento muy cansada y no puedo dormir. No tengo energas para
cuidar de mi beb, me siento una mala madre porque en realidad quisiera quedarme
durmiendo todo el da. Cuando mi guagua llora me da rabia, no s por qu, luego me
siento culpable y me pongo a llorar. Nadie entiende que me pasa, ni yo.

TRASTORNO BIPOLAR
Gnero
Las mujeres con trastorno bipolar pueden presentar exacerbaciones durante el
perodo premenstrual y presentar mayores episodios (principalmente depresivos),
mayor severidad en los sntomas depresivos o manacos y menor tiempo entre
recadas.
En un estudio realizado a mujeres con trastorno bipolar I y II evidenci que este
ltimo grupo (TBII) presentaban trastorno premenstrual y trastorno disfrico
premenstrual moderado a severo con mayor frecuencia que las mujeres sin
trastorno bipolar (51.6% vs. 19.7% respectivamente)xvii.
Nios y adolescentes
Aproximadamente 53 al 66% de los pacientes con trastorno bipolar han
experimentado su primer episodio durante la infancia y adolescencia, para lo cual
el peak de presentacin es entre los 15 a 19 aosxviii.

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Realizar el diagnstico en esta etapa es un desafo en parte debido a las altas


tasas de comorbilidad con otros trastornos que ocurren en la infancia y
adolescencia, y el hecho de que los episodios manacos son frecuentemente
precedidos por episodios depresivos o sntomas disfricos e irritabilidad. Los nios
y adolescentes presentan sntomas atpicos (ver tabla 1) y casi la mitad de los
pacientes que presentan labilidad emocional y alteraciones del sueo a edades
tempranas cumplen con la mayora de los criterios diagnstico a excepcin del
criterio de los tiempos requeridos para cada episodio. Tal presentacin atpica
conduce a que muchas veces se subdiagnostique trastorno bipolar y se confunda
con esquizofrenia18.
Se debiese considerar trastorno bipolar en todo nio o adolescente que presente
deterioro funcional asociado tanto con sntomas anmicos o sntomas psicticos18.
Tabla 1. Sntomas manacos en poblacin peditrica

Cambios de humor o niveles de agitacin psicomotora no persistente o


errtica.

Caractersticas de irritabilidad o belicosidad ms comn que euforia.


Conductas imprudentes o arriesgadas: juegos peligrosos, peleas,
ausencia escolar, actividad sexual inapropiada.
Sntomas psicticos, alucinaciones con alteraciones del humor,
paranoia.
Deterioro severo en el comportamiento.

Finalmente, es relevante destacar que algunas comorbilidades en estas etapas de


la vida pueden complicar el diagnstico y curso de la enfermedad, siendo el
trastorno por dficit atencional con hiperactividad una comorbilidad frecuente o que
muchas veces se superponen los sntomas18.
Embarazo y Postparto
Distinguir un trastorno bipolar de un episodio depresivo mayor en el perodo
postparto es un gran desafo debido principalmente a la carencia de un
instrumento de tamizaje validado para esta etapa.
Por otro lado los sntomas hipomanacos son ms comunes en forma temprana en
el puerpuerio en comparacin con el primer trimestre del embarazo.
En un estudio dans se evidenci que la etapa de mayor exacerbaciones es el
puerpuerio (10 a 19 das postparto, RR=2.7) y el perodo de menor riesgo es
durante el embarazo (RR=0.5)
Adulto Mayor
El trastorno bipolar es una enfermedad crnica, por lo cual en los adultos mayores
aparece mayor frecuencia de ciclaje rpido, menor frecuencia de intentos suicidas,
menor severidad de episodios manacos y sntomas psicticos, sin evidenciarse
diferencias en los episodios depresivos17.
Se ha visto que en los adultos mayores con inicio tardo de trastorno bipolar
(mayor de 50 aos) tienen una recuperacin ms rpida en sus episodios
comparado con los de inicio temprano (antes de los 50 aos) 17.
Un aspecto relevante es frente al inicio de un trastorno bipolar a edades tardas se
debiesen considerar patologas orgnicas previo a establecer un diagnstico de
trastorno bipolar.
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10

Ejemplos de depresin
Episodio de Mana:
Fue muy rpido. Haba perdido el trabajo y estaba inusualmente contenta.
La plata que me dieron de indemnizacin me la gast en una semana en ropa y en un
proyecto que era imposible, un castillo de arena. Sala todas las noches a bailar y por la
maanas, sin dormir, llamaba por telfono a todo el mundo y hablaba sin parar.
Las ideas en mi cabeza eran a mil por hora. El mal humor desaparecitodo era
bienestar. Me senta poderosa, llegu a pensar que yo era la encargada de salvar al
mundo.
No poda parar de hacer cosas, aunque la mayora de las veces eran totalmente intiles.
Mis familiares y amigos se asustaron, dicen que estaba incontrolable y que me enojaba
por cualquier cosa; yo en ese momento senta que todos estaban en contra ma

Episodio de Hipomana:
Tena menos necesidad de dormir y mucha energa. En el trabajo mi jefe me felicit
porque haba duplicado los objetivos y se me ocurrieron varias ideas para mejorar las
ventas. Cuando volva del trabajo, siempre buscaba alguna amiga con la que salirnunca
tuve tanto xito con las mujeresMis viejos me decan que estaba muy aceleradoa m
no me importaba, me senta increble.
Esto dur una semana.

Episodio Depresivo:
Dudo de mi capacidad para hacer cualquier cosa, aunque sean las ms tontas. Aunque no
duermo, me paso gran parte del da tirada en la cama. Parece como que la mente se
volviera lenta y el cuerpo no responde, me cuesta mucho hacer cualquier cosa.
Por momentos me siento la culpable de todas las cosas malas, pienso que debera estar
haciendo algo o ayudando a los chicos, pero no puedo. Y me parece que nada tiene
solucin.

Eutimia:
Ese da me llamaron por telfono para comunicarme que haba quedado en el trabajo,
precisamente en el puesto que quera, no pude dormir de la emocin y pensando en miles
de proyectos que podra realizar, me senta increble. Al otro da no pude parar de hacer
cosas, fui muy ejecutivo con todos los trmites, por la noche estaba un poco cansado pero
listo para empezar a trabajar al otro da.

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EVALUACIN DEL RIESGO SUICIDA


En la evaluacin de un trastorno afectivo, y como parte del proceso diagnstico, se
deber indagar respecto de la ideacin o conducta suicida.

ESCALA DE OKASHA.
Escala de evaluacin de riesgo suicida en adolescentes.
Nombres

Edad

PREGUNTAS

NUNCA

Has pensado que la vida no


vale la pena?

Has deseado alguna vez estar


muerto?

Has pensado alguna vez


terminar con tu vida?

4 Has intentado suicidarte?

Ningn
intento

CASI
NUNCA

Un
Intento

Fecha
ALGUNAS
VECES

Dos
intentos

MUCHAS
VECES

Tres
o ms

La puntuacin de las categoras se realiza en una escala de 0 a 3 puntos para cada


tem. La sumatoria de las tres primeras categoras determina el sub-puntaje de
ideacin suicida, que puede oscilar entre 0 y 9 puntos. El tem de intento de suicidio
tambin se punta de 0 a 3, segn el nmero de intentos.
La puntuacin total se alcanza sumando el sub-puntaje de ideacin suicida ms el
puntaje de intento de suicidio. La suma total puede oscilar entre 0 y 12 puntos. A
mayor puntuacin mayor gravedad.

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12

CLASIFICACIN DEL RIESGO SUICIDA

Para adolescentes se recomienda utilizar la escala de suicidabilidad de Okasha. El


procedimiento consiste en entregar la pauta al adolescente para que la auto-complete.
Si se requiere, el profesional puede leer al adolescente la pauta o explicar alguna
pregunta o la alternativa que no resulte clara.
En poblacin no adolescente los criterios de riesgo suicida permiten extraer del relato
del propio paciente o de algn familiar elementos para evaluar este aspecto de los
cuadros afectivos.
RIESGO LEVE: hay ideacin suicida sin planes concretos para hacerse
ao. No hay intencin evidente aunque si hay ideacin suicida. La
persona es capaz de rectificar su conducta y hacerse autocrtica.
RIESGO MODERADO: existen planes con ideacin suicida, posibles
antecedentes de intentos previos, factores de riesgo adicionales. Puede
haber ms de un factor de riesgo sin un plan claro.
RIESGO GRAVE: hay una reparacin concreta para hacerse un dao. Puede
tener un intento de autoeliminacin previo, existen ms de dos factores de
riesgo, expresa desesperanza, rechaza el apoyo social y no rectifica sus ideas.

RIESGO EXTREMO: varios intentos de auto eliminacin con varios factores


de riesgo, pueden estar presente como agravante la auto-agresin.

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DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
CONDICIONES A CONSIDERAR

TRASTORNO BIPOLAR

DEPRESIN
Trastorno por dficit atencional con
hiperactividad, trastornos de ansiedad,
esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo,
trastorno lmite de la personalidad,
ciclotimia, consumo de drogas (anfetaminas,
cocana), etc.

TRASTORNOS
PSIQUIATRICOS

Demencias, sndrome post-contusional,


epilepsia.

TRASTORNOS
NEUROLGICOS

Diabetes, dficit vitamina B12.

TRASTORNOS
ENDOCRINOS O
METABLICOS

Esteroides, interfern, alfa-metildopa,


isotretinona, vareniclina, terapia hormonal.
Glucocorticoides sistmicos,
Anticonvulsionantes, Neurolpticos,
Estimulantes y Anticonceptivos orales.

EXPOSICIN A
MEDICAMENTOS
O SUSTANCIAS

Trastorno Bipolar, Trastorno Estrs Postraumtico,


trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad,
esquizofrenia, dependencia de sustancias
psicoactivas, de alcohol o de drogas hipnticas.,
trastornos de alimentacin, y trastornos obsesivocompulsivo. Abstinencia o discontinuacin de
cocana, ansiolticos y anfetaminas pueden parecer
depresin.

Parkinson, epilepsia, demencias, esclerosis


mltiple, accidentes vascular enceflico, etc.

Hipo/hipertiroidismo, enfermedad de Cushing


y Addison, anemias (dficit de folato, B12,
fierro), hiperparatiroidismo, etc.

Plomo, mercurio, estrgenos, alcohol, dosis


altas de corticoides, antineoplsicos, L-dopa,
psicoestimulantes (metilfenidato), etc.

Infecciones: neumona, hepatitis, sfilis, etc.


Lupus eritematoso sistmico (LES),
sndrome de inmuno deficiencia adquirida
(SIDA)

OTRAS
CONDICIONES
MDICAS

Enfermedades reumatolgicas: lupus


eritematoso sistmico, artritis reumatoide.
Cncer: pncreas, renal, tumores de hipfisis.

LOGRANDO UN DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


OPORTUNO.
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14

MATERIAL DE LECTURA OBLIGATORIA TRASTORNO BIPOLAR


PREVENCIN PRIMARIA, TAMIZAJE Y SOSPECHA DIAGNSTICA.

FACTORES DE RIESGO.
La literatura identifica diversos elementos que podran considerarse como factores de
riesgo para desarrollar trastorno bipolar. Se ha sealado que la herencia es un factor
de riesgo muy relevante, de hecho algunos autores lo identifican como el factor de
riesgo ms importante. Algunos estudios muestran que el riesgo de desarrollar
trastorno bipolar en hijos de padres con este trastorno, sera cinco veces mayor
respecto al grupo control (11). Estudios de gemelos han demostrado la importancia
del rol gentico en la patogenia de esta enfermedad. El riesgo aproximado de
parientes con trastorno bipolar vara entre 40 a 70% en gemelos monocigoticos, entre
un 5 a 10% para parientes de primer grado, comparado con las cifras de 0,5 a 1,5 %
entre los no familiares (2). Adems, existe evidencia que sugiere que los hijos de un
padre con trastorno bipolar tienen ms del doble de riesgo de desarrollar alguna forma
de psicopatologa (12).
Notablemente el riesgo de depresin unipolar en miembros de la familia de pacientes
con trastorno bipolar, es elevado e incluso ms alto que el riesgo de trastorno bipolar;
sin embargo, el riesgo de trastorno bipolar no est elevado en miembros de la familia
de un pariente de primer grado que sufre de depresion unipolar; el riesgo de presentar
trastorno bipolar tambin se encuentra aumentado en parientes de primer grado que
presentan esquizofrenia (2).
Estudios familiares tambin sugieren que la edad temprana de inicio puede
representar un subtipo ms severo con carga gentica ms potente. Dado la
complejidad y heterogeneidad del trastorno bipolar, es probable que el riesgo de
desarrollar trastorno bipolar se asocie con mltiples genes/loci (13). Otros estudios
abocados a la identificacin de genes que podan asociase con el trastorno bipolar
estn en curso; estudios genticos de gran escala han identificado algunos posibles
genes candidatos a la vulnerabilidad para trastorno bipolar, en particular relacionados
a canales de calcio, mecanismos liberadores de neurotransmisores (ambos
relacionados a la dinmica de la membrana mitocondrial), otros asociados a
conectividad neuronal y neuroproteccin (proBDNF) y regulacin de ritmos circadianos
(CLOCK)(13,14).
Si bien existe una alta concordancia en gemelos monocigticos, el hecho que esta no
sea completa, sugiere la existencia factores ambientales involucrados en la
manifestacin y progresin de la enfermedad. Se han propuesto como posibles
influencias ambientales:
Complicaciones obsttricas.
Infecciones virales intrauterinas
Anormalidades del neurodesarrollo en la infancia
Estilos de paternidad/apego.
Trauma psicosocial.
Uso de drogas alucingenas.

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15

Es posible que la influencia ms potente sobre la etiologa de las enfermedades ocurra


temprano en la vida, antes del inicio de la enfermedad, en la adolescencia y adultez
temprana(15). Estresores psicosociales ms tardos, tales como la muerte de un
familiar o ser querido, el fin de una relacin de pareja, estrs ocupacional, etc.
frecuentemente actan como gatillantes ambientales para episodios anmicos
afectando el curso de la enfermedad ms que inicindolo(13).
En este mismo sentido, se ha planteado que la interrelacin entre la vulnerabilidad
gentica y la accin de los factores ambientales, modulan la transcripcin gentica a
travs de mecanismos epigenticos, y determinaran la evolucin y progresin de esta
enfermedad, lo que podra explicar hechos clnicos como la recurrencia y la
progresin. Al respecto hay abundante evidencia sobre la tendencia de esta
enfermedad a la progresin: episodios sucesivos tienden a recurrir con intervalos de
tiempo cada vez ms breves, presentando episodios de aparicin ms temprana
frecuentemente desencadenados por factores ambientales (13,14).
Respecto al funcionamiento premrbido, se ha sealado que los pacientes con
trastorno bipolar no psictico no muestran impedimento en pruebas de coeficiente
intelectual, lectura o escritura y en otras medidas conductuales, lo cual estara en
contraposicin a lo que ocurre en pacientes con esquizofrenia que presentan
impedimento premrbido en varias medias de funcionamiento intelectual y
conductual(14,16).
La edad de inicio del trastorno bipolar ocurre alrededor de los 20 aos, y cuando el
inicio del trastorno bipolar ocurre despus de los 40 aos usualmente es secundario a
una condicin mdica, neurolgica o al efecto de medicamentos, particularmente
antidepresivos y esteroides. Una excepcin, es para aquellos pacientes con
depresin recurrente que experimentan su primer episodio de mana despus de los
40 aos(13,17).
Otros elementos a considerar en el desarrollo del trastorno bipolar son: inicio precoz
de depresin (antes de los 25 aos), episodios de conductas agresivas, episodios de
alucinaciones en contexto de variaciones anmicas, episodios de exaltacin
coincidentes con el uso de antidepresivos y episodios de estados de nimo fluctuante
(11).
Datos epidemiolgicos sugieren que los trastornos de ansiedad, trastorno oposicionista
desafiante y trastornos de la conducta podran ser potentes predictores del trastorno
bipolar en nios y adolescentes (18).
La relacin entre trastorno bipolar y presencia de psicopatologa en la infancia y
adolescencia ha sido bien documentada (19,20). Otras condiciones asociadas son:

Trastorno ansioso en la adolescencia.


Trastorno depresivo en la adolescencia.
Diagnstico de dficit atencional con hiperactividad.
Trastornos en el desarrollo de la personalidad o los trastornos
conductuales infanto juveniles e historia de abuso de drogas o alcohol en
la adolescencia.

Otro hecho bien documentado es la correlacin entre abuso sexual y psicopatologa


adulta (21).
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16

SOSPECHA DIAGNSTICA.
A lo largo de la vida, los pacientes con trastorno bipolar experimentarn ms episodios
depresivos y vivirn ms perodos en fase depresiva (tanto en episodios umbrales
como con sntomas subsindromales) que episodios manacos o hipomanacos,
adems consultarn con mayor frecuencia al psiquiatra (u otro mdico) por depresin
que por mana. Debido a esto, los pacientes que presentan criterios para trastorno
depresivo mayor requieren ser evaluados e indagar la presencia de sntomas actuales
o pasados de mana, hipomana o mixtos.
Por otro lado, pese a que se pensaba que los sntomas depresivos atpicos eran ms
frecuentes o sugerentes de trastorno bipolar, estos tambin son comunes en
depresin unipolar(13,14,17)
Dada la alta carga gentica asociada a esta condicin, la presencia de un familiar de
primer grado con trastorno bipolar debe aumentar la sospecha, sin embargo no todos
los pacientes tienen una historia de enfermedad psiquitrica familiar o los familiares no
necesariamente presentan los mismos diagnsticos (13,14,17).
La presentacin de los hechos anteriormente sealados es fundamental en la
sospecha diagnstica, que debe aclararse durante la(s) entrevista(s) al paciente;
siendo altamente recomendable incluir el reporte de terceros, como por ejemplo algn
familiar responsable, para determinar si la persona presenta o ha presentado sntomas
caractersticos de mana, hipomana o elementos mixtos durante los episodios
depresivos.
En episodios depresivos con comorbilidad (depresin y trastorno por dficit atencional
por ejemplo) la sospecha de trastorno bipolar aumenta (22). Cerca del 40% de los
pacientes que presentan un episodio de depresin mayor, se concluye un diagnstico
de trastorno bipolar II, cuando son evaluados y estudiados dirigidamente en bsqueda
de episodios de hipomanas (23). Esta situacin es ms frecuente en mujeres (50%),
en cuadros que se presentan como un aparente trastorno depresivo o distimia entre
los 20 y 30 aos de edad, cuando hay historia de alcoholismo o abuso de sustancias
(generalmente no tratados), cuando hay diagnstico de juego patolgico, trastorno
obsesivo-compulsivo o trastorno de pnico (en adultez), cuando han existido
hospitalizaciones psiquitricas frecuentes, depresin durante el embarazo y post-parto,
historia de intentos suicidas severos, enfermedades mdicas y/o factores biolgicos
concomitantes, por ejemplo, hipotiroidismo u otros cuadros endocrinos.
Podemos considerar como factores que debiesen aumentar la sospecha el inicio de la
enfermedad anmica antes de los 25 aos, antecedentes familiares de primer grado
con trastorno bipolar y aquellos con enfermedad anmica recurrente (ms de 3
episodios). Tambin los episodios anmicos ms complejos como presencia de
sntomas psicticos, alta recurrencia, resistencia a tratamiento, exaltacin o
empeoramiento con el uso de antidepresivos son indicadores de mayor sospecha(13).
En adolescentes el trastorno bipolar implica una alteracin funcional considerable. En
el contexto de una historia familiar de trastorno del nimo, algunas de las seales para
la sospecha diagnstica son:

Episodios de conducta agresiva.


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17

Edad de comienzo temprano del trastorno depresivo.


Trastorno depresivos con sntomas psicticos.
Episodios depresivos recurrentes resistentes a tratamiento.
Presentacin episdica de sntomas aparentemente similares al trastorno
por dficit atencional con hiperactividad (TDAH)
Viraje anmico secundario al uso de estimulantes o antidepresivos.

Los hallazgos sugieren adems, que es ms frecuente la presencia de mana y


sntomas de TDAH en nios (hombres) y sntomas depresivos en las nias (12).
En caso de sospecha diagnstica las escalas de tamizaje pueden ser herramientas
tiles para complementar la evaluacin clnica (24).

INSTRUMENTOS DE TAMIZAJE.
Para un adecuado diagnstico, el Gold Standard es la evaluacin clnica. Actualmente
la literatura recomienda que el diagnstico del trastorno bipolar se base en una
evaluacin clnica acorde a los criterios del DSM IV-TR* o CIE-10 (25), entre los
cuales, la presencia de sntomas de mana e hipomana adquiere una importancia
crucial.
El diagnstico del trastorno bipolar suele presentar dificultades pero el reconocimiento
puede mejorar sustancialmente si durante la entrevista clnica se realizan preguntas
dirigidas a la pesquisa de trastorno bipolar (26). Entre las herramientas para mejorar la
capacidad diagnstica del trastorno bipolar, destaca la evaluacin clnica cuidadosa,
indagando en historia de mana o hipomana junto al uso de cuestionarios de
screening (27).
En todo paciente con depresin, se debe indagar sobre historia de mana, hipomana,
antecedentes familiares de trastorno bipolar, recomendndose frente a la presencia de
stos, utilizar un instrumento de tamizaje como el MDQ (Mood Disorder Questionnaire)
(ver instrumento) (23,26).
Estudios revelan que el 40% de los pacientes con trastorno bipolar inicialmente son
mal diagnosticados, debido a que se confunde con trastornos depresivos. Otros
estudios evidencian que entre un 25 a 50 % de los pacientes con trastorno depresivo
tienen trastorno bipolar (28).
Hirschfeld enuncia la importancia de un correcto diagnstico, destacando que en un
estudio de la Asociacin Nacional de Depresivos y Manaco-Depresivos (DMDA) en
Estados Unidos, el 48% de los pacientes con trastorno bipolar haba consultado al
menos a 3 profesionales antes de recibir el diagnstico definitivo. El 75% tard 10
aos o ms en obtener por primera vez el diagnstico de trastorno bipolar (26).
El retraso en el diagnstico a menudo tiene resultados adversos. Los pacientes al no
recibir un tratamiento adecuado para aliviar sus sntomas, estos pueden exacerbarse
frente al uso de antidepresivos que pueden precipitar la mana o inducir ciclos rpidos
(ms de cuatros episodios distintos por ao)(26).
Un diagnstico errado puede tener profundas consecuencias en el curso clnico de la
enfermedad. El retraso en el diagnstico y en el tratamiento aumenta el riesgo de
recurrencia y severidad de los episodios e incluso los tratamientos adecuados como
los estabilizadores del nimo (por ejemplo litio), pueden ser menos efectivos (29).

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18

Considerando lo anterior y el hecho que no existen indicadores confiables que


permitan diferenciar clnicamente el episodio depresivo unipolar de un episodio
depresivo bipolar, es apropiado indicar la bsqueda dirigida de episodios de hipomana
o mana en pacientes que consultan por depresin. La baja tasa de autoreporte
espontneo o ante la exploracin dirigida de sntomas de trastorno bipolar por parte de
los propios pacientes hace altamente recomendable la incorporacin de un familiar
cercano en la pesquisa de los episodios de fluctuacin del nimo. Aun as, la pesquisa
de sntomas manacos o hipomanacos en la historia clnica es difcil, ya que requiere
destreza clnica y un tiempo adecuado para la entrevista clnica. En ocasiones, los
pacientes pueden experimentar los episodios de exaltacin del nimo de forma
placentera o egosintnica y no considerarlos una condicin anormal. Tambin puede
que no sean capaces de recordarlos o diferenciarlos de la normalidad. Esto explica
que en la mayora de las oportunidades, los pacientes con trastorno bipolar consultan
principalmente en presencia de episodios depresivos.
Si bien se ha planteado que la utilizacin de instrumentos de tamizaje, como el Mood
Disorder Questionnaire (MDQ), puede aumentar la tasa de pesquisas en setting no
especializados, recientemente se ha planteado que las propiedades psicomtricas de
esta escala pueden producir alta tasa de falsos positivos, aumentando la probabilidad
de derivaciones o tratamientos innecesarios a costa de otros diagnsticos (trastorno
lmite de personalidad, estrs postraumtico, etc.). Se ha sugerido que aumentar la
deteccin de la condicin en la poblacin objetivo, por ejemplo a travs de preguntas
que incrementen el riesgo de trastorno bipolar en el caso ndice, permitira que
instrumentos de este tipo mejoren su rendimiento de pesquisa. Ms aun, se ha
sugerido que el antecedente de depresin recurrente (ms de tres episodios), edad de
inicio menor a 25 aos y la presencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar,
aumentan la probabilidad de diagnosticar trastorno bipolar. En este sentido se plantea
que el uso de instrumentos de tamizaje como el MDQ no debiese aplicarse
masivamente en poblacin general o en poblacin consultante en atencin primaria,
sino en aquellos casos que consulten por depresin y tengan algn factor de riesgo
como los ya enumerados. Por otra parte, aquellos consultantes que tengan un MDQ
(+) debieran ser derivados a la atencin especializada para confirmar el diagnstico.
A continuacin se presenta una comparacin de las escalas diagnsticas y de
screening presentada en la Gua Clnica de Trastorno Bipolar escocesa (25).

Escalas diagnsticas y de screening de Trastorno bipolar


Escala

Sensibilidad

Especificidad

Mini International Neuropsychiatric Inventory (MINI)

0.89

0.97

Psychosis Screening Questionnaire (PSQ)

0.96

0.95

Mood Disorder Questionnaire (MDQ)

0.72

0.90

Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)

0.67

0.72

Bipolar spectrum Diagnostic Scale (BSDS)

0,73

0,9

Extrada y Modificada de Guia SIGN; Scottish Intercollegiate Guideline Network 2005

El Mood Disorder Questionnaire (MDQ) es un cuestionario autoaplicado, el cual es fcil


y rpido de puntuar por el mdico, enfermera o cualquier miembro del personal de
salud entrenado para ello. El MDQ explora la presencia de sntomas de mana o
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19

hipomana a lo largo de la historia de vida del paciente, mediante 13 preguntas


dicotmicas (SI/NO) derivadas tanto de los criterios DSM-IV como de la experiencia
clnica. Si 2 o ms preguntas fueron contestadas afirmativas, se explora si ocurrieron
en el mismo perodo de tiempo. Finalmente se consulta en una escala de 4 puntos por
el deterioro funcional que causaron los sntomas (ningn problema hasta serios
problemas) (30). La puntuacin que se obtiene se extrae de las respuestas afirmativas
que se dan en los 13 tems. Adicionalmente, los dos tems extras son considerados
como segundo criterio, en el momento en que se considera como positivo el tamizaje
realizado (31).
En Chile, el MDQ, es una escala que ha sido validada, mediante un estudio realizado
a 202 pacientes referidos en interconsulta a la Clnica de Trastornos del nimo (CTA)
desde sectores de hospitalizacin agudos y desde otras unidades del Consultorio
Adosado Externo de Especialidades (CAE) del Instituto Psiquitrico de Santiago, as
como tambin de pacientes derivados desde Consultorios de Atencin Primaria y
desde Consultorios de Salud Mental (COSAM). La sensibilidad de 0,66 y la
especificidad de 0,82 encontrada en esta muestra de pacientes chilenos es similar a
los valores encontrados en trabajos realizados con pacientes norteamericanos y
europeos (rango de sensibilidad 0,58 a 0,73; promedio = 0,66; rango de especificidad
0,67 a 0,90, promedio = 0,79). Los hallazgos del estudio chileno muestran que el
cuestionario MDQ es un instrumento confiable en su versin en castellano y puede
contribuir a mejorar el tamizaje de pacientes con trastorno bipolar en la poblacin
chilena consultante en nivel de especialidad y a descartar a aquellos que no tienen la
patologa, pero tambin sugiere que podra utilizarse en el nivel primario de salud,
presentando presumiblemente una sensibilidad menor, debido a la menor prevalencia
de casos de bipolaridad, pero con una alta especificidad (32).
Respecto de las propiedades psicomtricas del instrumento, se observa que esta
traduccin del MDQ obtiene un coeficiente alpha de Cronbach de 0,73, presentando
as una consistencia interna adecuada para los tems de la pregunta 1, sin considerar
las preguntas 2 y 3 del cuestionario. Al utilizar para el anlisis de la consistencia
interna el cruce con las respuestas a las preguntas 2 y 3 del cuestionario, esto es que
los sntomas se presenten en forma simultnea y que acarreen un menoscabo
funcional moderado o serio, el coeficiente alpha de Cronbach aumenta a 0,96 (32).
Vhringer et al, sugieren que el MDQ validado en Chile es de utilidad para el tamizaje
del trastorno bipolar, con un punto de corte de 7,5 u 8. Este instrumento presenta una
alta validez concurrente, puesto que se relaciona significativamente con la presencia
y/o ausencia de trastorno bipolar (32).
Es relevante destacar que el gold standard utilizado, especialente en estudios de
validacin de instrumentos, corresponde a la entrevista semiestructurada SCID I, pese
a lo cual es dificultoso determinar la exactitud de las escalas, mostrando la falta de
evidencia que demuestre la superioridad de las escalas por sobre la evaluacin clnica
(25).

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20

En concordancia con lo anterior, Zimmerman critica el concepto de las escalas de


diagnsticas para el trastorno bipolar, fundamentado en la baja prevalencia de dicho
trastorno y su correspondiente bajo valor predictivo positivo. Conforme a ello, se
critican los estudios que han utilizado el MDQ como instrumento de deteccin de casos
en poblacin general y de atencin primaria. Debido a la baja prevalencia y el
consecuente bajo valor predictivo positivo del MDQ en estos estudios, la mayora de
los sujetos que dan positivo tendran otros trastornos psiquitricos en lugar de trastorno
bipolar (27).

CONFIRMACIN DIAGNSTICA
DIAGNSTICO DE TRASTORNO BIPOLAR.
El diagnstico de los trastornos afectivos especficos se basa en la presencia de
sntomas y/o historia de sntomas sugerentes (2), por lo que una evaluacin clnica
completa, es de especial relevancia (1).
En la actualidad existen dos sistemas de criterios diagnsticos utilizados para definir al
trastorno bipolar: CIE- 10 de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el DSM IV*
de la Asociacin Americana de Psiquiatra (25,33).
Ambos sistemas utilizan, en su mayora, categoras diagnsticas comparables. Una
diferencia relevante entre ambos sistemas clasificatorios es la dicotoma planteada en
el DSM IV* entre trastornos bipolares y los trastornos depresivos (unipolares), que en
el caso de la CIE-10 estn comprendidos en una sola clasificacin que incluye los
trastornos anmicos recurrentes tanto unipolares como bipolares.
Otra diferencia entre ambos criterios, se refiere al nmero de episodios requeridos
para establecer el diagnstico; mientras la CIE-10 seala que para diagnosticar
trastorno bipolar se requiere la existencia de al menos dos episodios de alteracin del
humor, uno de los cuales debe ser mana o hipomana, para el DSM IV-TR* en cambio
un episodio nico de mana es suficiente (1). Respecto al diagnstico de los subtipos
de trastorno bipolar, el DSM IV-TR* divide el trastorno bipolar en I y II (25). El trastorno
bipolar I requiere la presencia de al menos un episodio manaco, con o sin historia
previa de un episodio depresivo mayor y trastorno bipolar II requiere la presencia de al
menos un episodio hipomanaco, con una historia de al menos un episodio depresivo
mayor previo. No debe haber historia de episodios manacos o mixtos, debido a que la
presencia de estos es determinante de un diagnstico de trastorno bipolar I.
Para realizar el diagnstico es esencial la presencia de sntomas de mana o
hipomana. Sin embargo, son los sntomas depresivos los que con mayor frecuencia
enfrentar el clnico. Se estima que los pacientes con trastorno bipolar I y II presentan
respectivamente, 3 y 39 veces ms sntomas depresivos, que mana o hipomana
(24). Se ha planteado que ciertas caractersticas del episodio depresivo pueden ser
sugerentes de trastorno bipolar, lo que eleva el grado de sospecha, y pese a no existir
elementos exactos del cuadro clnico de la depresin que puedan diferenciar con
claridad ambos episodios, es relevante considerar los siguientes elementos :
i)

Presencia de sntomas atpicos de depresin (hipersomnia o hiperfagia).


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21

ii)
iii)
iv)
v)

Alteraciones notables en la psicomotilidad.


Sntomas psicticos o culpa patolgica.
Historia familiar de trastorno bipolar,
Curso de la enfermedad (aparicin temprana, perodos cortos de duracin de
los episodios y gran nmero de estos),
vi) Historia y respuesta a tratamientos recibidos (respuesta inusualmente rpida a
los antidepresivos o no respuesta a 3 o ms antidepresivos) (9,24).

Algunos sntomas a explorar en pacientes con sospecha de trastorno bipolar son:

Sntomas y Signos de Mana (25):

Aumento de la energa, actividad e inquietud.

nimo excesivo o eufrico.

Irritabilidad extrema.

Verborrea, pensamiento acelerado, baja capacidad de concentracin.

Menor necesidad de dormir.

Creencias irreales en habilidades o poderes especiales.

Juicio pobre, aumento del impulso sexual, conductas agresivas o


provocativas.

Abuso de drogas, en particular cocana, alcohol.

Sntomas y Signos de Depresin (25):

Tristeza, ansiedad o sentimiento de vaco.

Sentimientos de desesperanza o pesimismo.

Prdida del inters por las actividades placenteras.

Disminucin de la energa o fatiga.

Dificultad en la concentracin, para recordar o tomar decisiones.

Inquietud o irritabilidad.

Insomnio o hipersomnia.

Pensamientos/ideas de muerte o intentos suicidas.

Luego de evaluar los sntomas del cuadro, sus caractersticas asociadas, la historia
familiar de la persona, el curso de la enfermedad y las respuestas a tratamientos
previos (24), puede ser til el empleo de escalas de valoracin psicomtrica de
diagnstico. Tambin es posible utilizarlas en el control evolutivo del cuadro, pero en
ningn caso pueden sustituir a la entrevista clnica (1).

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22

En siguiente tabla se resumen algunos puntos relevantes a considerar en la entrevista


(9)

Elementos a considerar en la entrevista de un paciente con sospecha de


Trastorno bipolar

A quienes considerar?
Paciente con sntomas depresivos con historia de sintomas de hipomana o
mana.
Pacientes con trastorno del nimo subyacente con sntomas inexplicables de
quejas somticas vagas o inespecficas.
Cmo explorar los sntomas?
Explore sntomas referidos espontneamente por el paciente.
Realice preguntas abiertas y generales dirigidas a explorar depresin y mana.
Luego indage en aspectos relevantes.
Explore ideacin suicida.
Considere el uso del MDQ.
Explore antecedentes familiares de trastorno bipolar.
Si lo require, entreviste a un familiar para indagar histotria de sntomas de mana o
hipomana.
Considere diagnsticos alternativos
Condiciones generales que puedan producir sintomatologa similar a la referida.
Considere el abuso de drogas o alcohol.
Considere medicamentos que puedan producir la sintomatologa referida.
Extrada y traducida de Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments guidelines for the management of patients with
bipolar disorder 2005 (9)

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23

Otras distinciones relevantes y tiles a considerar en el diagnstico de trastorno bipolar:


Hipomana
La hipomana difiere de la mana en severidad: es una manifiestacin menos
intensa. Por definicin no produce impedimento funcional marcado ni requiere de
internacin. Mientras que la hipomana puede ser un estado transicional entre la
eutimia y la mana en pacientes con trastorno bipolar I, es considerado un estado
estable de sntomas manacos en trastorno bipolar II.
Especificadores diagnsticos
El DSM IV incluye una serie de especificadores diagnsticos que ayudan a la
seleccin de tratamiento y mejora la acuciosidad pronstica. Estos
especificadores son de episodio, inicio y curso.
Especificador de episodio
Severidad: leve, moderada, severa.
Psictico: con o sin sntomas psicticos.
Remisin: en remisin parcial o completa.
Crnicidad: aplicado al episodio depresivo dentro del trastorno anmico
especificado (bipolar I o II).
Catatona: inmovilidad motora o excesiva actividad sin objetivo; negativismo
extremo, peculiaridades del movimiento voluntario, exolalia o ecopraxia.
Melancola: ausencia completa o casi completa de capacidad de experimentar
placer; presente en la maana; distinta de la tristeza o depresin no melanclica.
Depresin atpica: reactividad anmica; aumento de peso o apetito significativo;
hipersomnia, extremidades pesadas.
Especificador de inicio
Postparto: inicio del episodio dentro de las primeras cuatro semanas postparto.
Especificadores de curso
Con o sin recuperacin inter episodio: con recuperacin completa, sin
recuperacin completa.
Patrn estacional: con o sin; relacin temporal regular entre la estacin del ao y
el inicio de un episodio anmico; remisin completa estacional; dos episodio
depresivos mayores en dos aos; episodios depresivos mayores estacionales
son ms frecuentes que los no estacionales durante la vida.
Ciclado rpido: aplicado a trastorno bipolar tipo I y II; 4 episodios de trastorno
anmico en los 12 meses previos que encuentran criterios para un episodio
afectivo mayor; episodios tiene una remisin parcial o total por al menos dos
meses, o hay un viraje de un episodio a otro de polaridad opuesta.
En la evaluacin, es til establecer marcos de referencia temporal cuando se indague
por episodios manacos/hipomanacos: la historia actual (las ltimas dos semanas) y la
historia pasada. Cuando se evala sntomas manacos pasados, se puede solicitar al
paciente que recuerde espacios de tiempo de una semana o ms largoss en que pudo
haber experimentado estados de nimo elevado o irritable, disminucin de la
necesidad de sueo u otros sntomas manacos. Debiesen ser evaluadas las
conductas impulsivas estereotipadas de la mana (por ej. indiscreciones sexuales,
conducir sin cuidado, gastos excesivos, viajes imprevistos). Debiese ponerse especial
atencin a establecer un nimo o energa basal o normal del paciente. La hipomana
representa cualquier exaltacin del nimo sobre la lnea basal durante cuatro das o
ms, asociado con algunos sntomas manacos, pero sin disfuncin social u
ocupacional significativa. Si existe disfuncin, debiese ser diagnosticado mana, aun
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24

en la ausencia de las conductas tpicas enunciadas previamente. Debido a que el


paciente usualmente no vivencia la mana como una enfermedad, identificar estos
sntomas puede requerir una evaluacin cuidadosa e involucrar el reporte de terceros
(familiares, amigos, conyugue, por ejemplo)(15,17).
Puede ser til enfocarse en intentos de tratamiento farmacolgico que puedan haber
precipitado mana/hipomana, o incremento en la oscilacin de los episodios anmicos.
Debiese determinarse la presencia de comorbilidad psiquitrica, condiciones
comrbidas comunes incluyen abuso de sustancias, trastornos por ansiedad, dficit
atencional, trastornos alimentarios, trastorno de personalidad cluster B (especialmente
limtrofe). Estas condiciones pueden influir en las decisiones teraputicas.
Si se identifica sntomas de mana/hipomana, actuales o pasados, debiesen ser
determinados los elementos de la tabla 6 e idealmente incluir un informante (familiar,
cnyuge, etc).

Elementos a determinar en la historia clnica

Edad de inicio del primer episodio de mana o hipomana


Edad de inicio del primer episodio de depresin
Nmero de episodios manacos o hipomanacos experimentados
Nmero de episodios depresivos mayor experimentados
Ciclo tpicos de los episodios (mana seguido por depresin por un intervalo
eutmico, o depresin seguido por mana seguido por eutimia, o ciclado continuo);
Periodo de eutimia ms reciente y el ms largo
Edad del primer tratamiento psiquitrico
Edad del primer diagnstico de trastorno bipolar y diagnsticos previos
Patrn de sueo
Intenciones o deseos de embarazo (lo cual puede influenciar la farmacoterapia)
Efecto o impacto de la enfermedad en su funcionamiento social y ocupacional
ltimo periodo de mejor funcionamiento ocupacional

ELEMENTOS ESPECFICOS DEL EXAMEN MENTAL.


Tanto en episodio depresivo como manaco/hipomanaco los pacientes pueden tener
apariencia normal, sin embargo, mientras ms severo sea el episodio, es ms
probable que la aparicencia se encuentre afectada. Los pacientes deprimidos pueden
mostrar disminucin en el autocuidado, en contraste pacientes con mana pueden
vestirse llamativamente o en forma provocativa. Durante los episodios de mana, los
pacientes pueden aparecer inadecuados en distancia social o francamente
provocativos. Tambin pueden presentarse irritables o poco cooperadores, presentar
agitacin psicomotora e intranquilidad. Durante los episodios depresivos puede
observarse enlentecimiento motor.
En algunos casos el nimo eufrico los pacientes pueden describirse como inquieto o
alto. Si el paciente se encuentra cursando un episodio de mana, su afecto puede ser
eufrico, irritable o lbil, en cambio, si el paciente se encuentra actualmente en un
episodio mixto o depresivo, el afecto usualmente ser depresivo.
El lenguaje usualmente puede ser acelerado, pudiendo adems alargar
innecesariamente las conversaciones. El contenido del pensamiento puede ser de
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25

notable grandiosidad y con ideas de referencia, pudiendo exhibir alguna ideacin


paranoide. Cuando el paciente est deprimido, puede haber ideacin suicida, y al
encontrarse manaco, y en particular irritable, puede haber ideacin homicida (17).
En muchos casos de mana, el proceso del pensamiento est caracterizado por fuga
de ideas y laxitud de asociaciones. En casos leves, el pensamiento puede ser
circunstancial, tangencial o aun lineal y dirigido a las metas. Usualmente la cognicin
est intacta, con orientacin normal en persona, espacio y tiempo, al igual que el
recuerdo inmediato y de largo plazo. En los episodios ms graves puede haber
algunos trastornos en todo lo anterior. La concentracin est frecuentemente afectada
en depresin y mana: paciente manacos estn frecuentemente con atencin
inadecuada y dificultad para mantener el foco, frecuentemente cambian de un tpico a
otro(17).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial debe contemplar entidades que puedan confundirse con el
amplio espectro de alteraciones del nimo que puede presentar el trastorno bipolar,
desde el polo depresivo hasta el que involucra sntomas de mana e hipomana,
considerando todas las manifestaciones intermedias y mixtas.
Como se mencion anteriormente, el principal diagnstico diferencial a considerar es
el trastorno depresivo (1,2,24). Manning et al. reportan que los episodios de depresin
preceden a los episodios de mana entre 5 a 10 aos (24), por otro lado, la depresin
es el estado ms frecuente en un paciente con trastorno bipolar. Se ha estimado que
aproximadamente el 40% de los pacientes con trastorno depresivo, al ser evaluados
dirigidamente en bsqueda de sntomas de hipomana, finalmente se concluye con el
diagnstico de trastorno bipolar II (23), y el 35 a 45% de los pacientes con trastorno
bipolar I son diagnosticados errneamente como trastorno depresivo (9).
Algunos hechos a considerar en el episodio actual depresivo de un trastorno bipolar,
que lo diferencian del trastorno depresivo, son: presencia de antecedentes familiares
de trastorno bipolar, edad de inicio ms temprana, mayor recurrencia que el trastorno
depresivo, presentacin de y/o caractersticas atpicas tales como hiperfagia,
hipersomnia, sntomas psicticos, retardo psicomotor, culpa patolgica, etc. Adems,
es relevante considerar la respuesta a tratamientos previos como viraje hacia mana o
respuesta inusualmente rpida frente al uso de antidepresivos (24).
Otras entidades que debiesen considerarse como diagnstico diferencial son (1):

Otros trastornos psiquitricos: trastorno por dficit atencional con hiperactividad,


trastornos de ansiedad, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno lmite de
la personalidad, ciclotimia, etc.

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26

Una asociacin frecuente es la patologa dual. Se calcula que la mitad de las personas
con trastorno bipolar presentan alguna vez en su vida un problema de consumo
excesivo o dependencia al alcohol (34).
Otros trastornos mdicos que pueden presentarse con sntomas del nimo
Enfermedades neurolgicas: Parkinson, epilepsia, demencias, esclerosis mltiple, etc.
Los trastornos neurolgicos son las condiciones no psiquitricas que ms
frecuentemente causan trastornos del nimo, especialmente mana de inicio tardo.
Disfunciones cognitivas o signos neurolgicos focales estn presentes
frecuentemente. Mana/hipomana puede ser el resultado de numerosas condiciones
que afectan el cerebro (incluyendo accidentes vasculares, neoplasias, trastornos
degenerativos o desmielinizantes, infecciones, convulsiones, trauma, trastornos
autoinmunes). Cuando son afectadas regiones del lbulo frontal, los pacientes
pueden aparentar un episodio manaco por la conducta desinhibida o abiertamente
indiscreta (hipersexualidad, inquietud sin descanso). Cuando se afectan reas
lmbicas, los sujetos pueden tener conductas ms parecidas a sntomas
manacos/hipomanacos. Adems el uso de esteroides en el tratamiento de varias
enfermedades neurolgicas pueden precipitar mana/hipomana.
Exposicin a sustancias o medicamentos: plomo, mercurio, estrgenos, alcohol, dosis
altas de corticoides, antineoplsicos, L-dopa, psicoestimulantes (metilfenidato), etc.
Medicamentos que se usan para tratar distintas condiciones psiquitricas y mdicas
pueden precipitar mana /hipomana. Los ms comunes son los antidepresivos,
esteroides (por ejemplo anablicos y corticosteroides) y anfetaminas. En pacientes
con historia de abuso de sustancias, varias drogas pueden precipitar un episodio, las
ms comunes cocana y anfetaminas
Enfermedades metablicas o endocrinas: hipo/hipertiroidismo, enfermedad de
Cushing y Addison, anemias (dficit de folato, B12, fierro), hiperparatiroidismo, etc.
Trastornos endocrinos son menos comunes en ausencia de otros sntomas fsicos
caractersticos de las condiciones endocrinas. Hipertiroidismo y el sndrome de
Cushing se asocian con mana. Enfermedades infecciosas, estados metablicos,
enfermedades autoinmunes, puede producir sntomas de mana/hipomana.
Infecciones: neumona, hepatitis, sfilis, etc.
Enfermedades reumatolgicas: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, etc
Cncer: pncreas, renal, tumores de hipfisis, etc
En el tratamiento de trastornos del nimo secundarios, la causa debe ser removida o
tratada cuando es identificada. En los casos causados por medicamentos o trastornos
metablicos, los sntomas son completamente reversibles. Sin embargo los sntomas
pueden persistir en pacientes con mana secundaria a enfermedades en la cual hay
dao del sistema nervioso central. En tales casos se puede requerir tratamiento de
largo plazo con estabilizadores del nimo para manejar los sntomas(17).
En los adolescentes, uno de los diagnsticos diferenciales centrales es el trastorno de
Dficit Atencional Hiperactivo. Geller et al. en un estudio comparativo de nios y nias
con criterios DSM IV para mana (n=93), trastorno de dficit atencional TDAH (n=81) y
controles (n=94), encontraron cinco sntomas que diferenciaron a ambos grupos:
euforia, grandiosidad, fuga de ideas /pensamientos en rfaga, necesidad disminuida
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27

de dormir e hipersexualidad. Sntomas en comunes fueron irritabilidad, hiperactividad,


logorrea y atencin inadecuada.

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29

MATERIAL DE LECTURA OBLIGATORIA DEPRESIN


Criterios diagnsticos.
Las siguientes tablas presentan los criterios para depresin segn los sistemas de
clasificacin diagnstica CIE 10(22) y DSM IV-TR(23):
Tabla N 4 Criterios diagnsticos para Episodio Depresivo, CIE-10

A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.


B. No ha habido sntomas hipomaniacos o maniacos suficientes para cumplir los criterios del
episodio hipomaniaco o maniaco en ningn perodo de la vida del individuo.
C. Criterio de exclusin con ms frecuencia: El episodio no es atribuible a abuso de
sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico.

Sndrome Somtico
Comnmente se considera que algunos sntomas depresivos, de aqu denominados
somticos tienen un significado clnico especial (en otras clasificaciones se usan trminos
como biolgicos, vitales, melanclicos o endogenomorfos).
Puede utilizarse un quinto carcter para especificar la presencia o ausencia del sndrome
somtico. Para poder codificar el sndrome somtico deben estar presentes cuatro de los
siguientes sntomas:
(1) Prdida de inters o capacidad para disfrutar importantes, en actividades que
normalmente eran placenteras.
(2) Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos o actividades que
normalmente provocan una respuesta emocional.
(3) Despertarse en la maana dos o ms horas antes de la hora habitual
(4) Empeoramiento matutino del humor depresivo.
(5) Presencia objetiva de enlentecimiento psicomotor o agitacin (observada o referida
por terceras personas)
(6) Prdida marcada de apetito
(7) Prdida de peso (5% o ms del peso corporal en el ltimo mes)
(8) Notable disminucin la lbido.
Fuente: Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima versin, CIE-10. OMS.

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30

Tabla N 5 Criterios para el Episodio Depresivo Mayor, DSM-IV-TR


A. Cinco o ms de los sntomas siguientes han estado presentes durante un perodo de
dos semanas y representen un cambio respecto del funcionamiento previo; al menos
uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o
placer.
Nota: no incluye sntomas que se explican claramente por una condicin mdica general,
estado de nimo incongruente, delirios o alucinaciones.
(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das, indicado por el
sujeto (ej. Sentirse triste o vaco) u observado por otros (ej. Apariencia llorosa). Nota:
en nios y adolescentes puede ser humor irritable
(2) Marcada disminucin del inters o del placer por todas o casi todas las actividades la
mayor parte del da, casi todos los das (sealada por el sujeto o por la observacin de
otros)
(3) Prdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo de peso (ej.
variacin del 5% del peso corporal en un mes), o bien una disminucin o aumento del
apetito casi todos los das. Nota: en nios considere no alcanzar la ganancia de peso
esperada
(4) Insomnio o hipersomnia casi todos los das.
(5) Agitacin o retraso psicomotores casi todos los das (observado por otros, no
simplemente la sensacin subjetiva de cansancio o de estar enlentecido).
(6) Fatiga o prdida de energa casi todos los das.
(7) Sentimientos de desvalorizacin o de culpa excesiva inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi todos los das (no simplemente autorreproches o culpa por estar
enfermo).
(8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisin casi todos los das (sealada
por el sujeto o por la observacin de otros).
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor de morir), ideacin suicida
recurrente sin plan especfico o un intento de suicidio o un plan de suicidio especfico.
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro del
funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes.
D. Los sntomas no obedecen a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (ej.
Abuso de drogas, medicamentos), ni a una enfermedad mdica general (ej.
Hipotiroidismo)
E. Los sntomas no son mejor explicados por un duelo. Es decir que tras la prdida de un
ser querido, los sntomas persisten por ms de 2 meses o se caracterizan por un
marcado deterioro funcional, preocupacin insana con desvalorizacin, ideacin
suicida, sntomas psicticos o retraso psicomotor.
Fuente: Traduccin de: Diagnostic and statistical Manual of mental disorders, Fourth edition,
text revision. Washington, DC, American psychiatric association, 2000

Tipos de Depresin

Segn su intensidad, los Trastornos Depresivos se pueden clasificar como leves,


moderados o graves. Para los sistemas de clasificacin diagnstica CIE-10 y DSM IVTR, la gravedad de los episodios est dada por el nmero, el tipo y la intensidad de los
sntomas, as como en el deterioro funcional.
Siguiendo lo planteado por Zuckerbrot et al. (24), la depresin leve puede ser
caracterizada respecto de que el paciente obtenga puntuaciones ms bajas en las
escalas estandarizadas de depresin, con breve duracin de los sntomas o con
criterios mnimos para la depresin. El DSM-IV(23) seala que la depresin leve puede
definirse como la presencia de entre 5 a 6 sntomas leves, adems de experimentar
slo un leve deterioro en su funcionamiento.
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31

Esta Gua adopta los criterios de clasificacin diagnstica para la depresin contenidos
en la Dcima versin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) (22),
para el Episodio Depresivo (F32) leve (F 32.0), moderado (F32.1), grave sin sntomas
psicticos (F32.2), grave con sntomas psicticos (F32.3), otros episodios depresivos
(F32.8), episodio depresivo sin especificacin (32.9). De la misma forma se incluyen
los trastornos depresivos recurrentes (F33) episodio actual leve (F33.0), moderado
(F33.1), grave sin sntomas psicticos (F33.2), grave con sntomas psicticos (F33.3),
actualmente en remisin (F33.4), otros trastornos depresivos recurrentes (F33.8),
trastornos depresivos recurrentes sin especificacin (F33.9). Los criterios diagnsticos
de los trastornos antes mencionados, as como los criterios de la distimia, trastorno
bipolar, ciclotimia, episodios manacos y otros relevantes para el diagnstico
diferencial, se detallan en el anexo 10.10.
Algunos autores sugieren que la evaluacin de la complejidad del cuadro depresivo
debe considerar las comorbilidades con Trastorno de estrs post traumtico, Trastorno
por consumo de sustancias, psicosis, riesgo suicida, mana, estresores psicosociales
significativos o situaciones relacionadas con conflictos blicos, as como la cronicidad
del cuadro, entendida como ms de dos aos de mantenimiento de sntomas a pesar
del tratamiento(25).
Los cambios asociados al trastorno depresivo, pueden ser ms fcilmente
identificables en los mbitos en los cuales las personas se desenvuelven ms
regularmente. De esta forma, los cambios en los contextos familiares, educativos o
laborales, persistentes por ms de dos semanas casi todos los das, puede ser
manifestaciones de un cuadro depresivo, como por ejemplo:

Falta de inters en las actividades que normalmente resultan agradables.


Desgano o sensacin de agotamiento constantes.
Alteraciones fisiolgicas sostenidas, como insomnio-hipersomnia o falta-aumento
del apetito.
Disminucin de la capacidad para concentrase o disminucin del rendimiento
escolar o laboral.
Irritabilidad o labilidad emocional.
Quejas somticas constantes.
Aumento en el consumo de sustancias.
Expresin de ideas de desesperanza o culpa.

En las mujeres, la depresin tiende a aparecer en una edad ms temprana, se


presenta con una mayor frecuencia de episodios, con un mayor nmero de sntomas y
con tasas mucho mayores de depresin atpica. En un anlisis estadstico
multivariable se encontr que la edad temprana de aparicin, el exceso de autocrtica
y la disminucin de la libido, son los mejores predictores de depresin mayor en
mujeres. Un nmero elevado de sntomas atpicos en las mujeres podra estar
reflejando una diferencia fisiopatolgica en la depresin de hombres y mujeres (26).

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32

La depresin est clasificada como un trastorno afectivo, lo que implica cambios en el


humor, sugiriendo que los efectos de la depresin estn circunscritos al
funcionamiento emocional. Sin embargo el impacto de la depresin es mucho ms
profundo, afectando prcticamente todos los aspectos de la vida de la persona
deprimida, tales como las relaciones interpersonales, el funcionamiento conductual y el
funcionamiento cognitivo. Es entonces comprensible porque la depresin causa una
discapacidad laboral significativa. La naturaleza de la depresin, que no es fsicamente
medible, sino que depende del autoreporte o de la inferencia que se haga de la
conducta de la persona deprimida, contribuye a la falta de comprensin y al estigma,
dilatando o impidiendo la adecuada deteccin y manejo(27).

DEPRESIN MAYOR

Un episodio depresivo mayor puede comenzar en cualquier momento de lo vida,


generalmente entre los 20 y los 30 aos. Los datos epidemiolgicos sugieren que la
edad de inicio se ha ido reduciendo progresivamente. El curso de un episodio
depresivo mayor es variable. Algunas personas han tenido un nico episodio,
separado por muchos aos de cualquier sntoma depresivo, mientras otras tienen
grupos de episodios y continan tenindolos con mayor frecuencia a medida que
envejecen (23).
Los sntomas del episodio depresivo mayor generalmente se desarrollan en das o
semanas. Un perodo prodrmico puede incluir sntomas de ansiedad y sintomatologa
depresiva leve, que pueden durar semanas a meses, previos al comienzo del
desarrollo completo del episodio depresivo mayor (23).
La duracin del episodio depresivo mayor tambin es variable. Un episodio no tratado,
tpicamente es de 4 meses o ms, sin contemplar la edad de inicio. En la mayora de
los casos, existe una remisin completa de sntomas y la funcionalidad regresa al nivel
premrbido. En una proporcin significativa de casos (tal vez de 20 a 30%), algunos
sntomas depresivos no cumplen criterios para un episodio depresivo mayor, pero
pueden mantenerse por meses o aos y pueden asociarse a discapacidad o malestar.
La remisin parcial que sigue a un episodio depresivo mayor puede ser predictora del
patrn de episodios posteriores. En algunos individuos (5-10%) los criterios para el
episodio depresivo mayor se siguen cumpliendo por un perodo mayor a 2 aos(23).
Alguna evidencia sugiere que los perodos de remisin total suelen ser ms largos en
el curso temprano del trastorno. El nmero de episodios previos predice la
probabilidad de desarrollar un episodio depresivo mayor. As, el 60% de las personas
con un nico episodio pueden esperar un segundo. Las personas que han tenido 2
episodios, tienen un 70% de tener un tercero y los individuos con 3 episodios, tienen
un 90% de posibilidades de tener un cuarto. Cerca de un 5 a un 10% de personas con
un episodio depresivo mayor nico desarrollan un episodio maniaco posterior (23).
La naturaleza y curso de la depresin son afectados significativamente por
caractersticas psicolgicas, sociales y fsicas de los pacientes y sus circunstancias.
Estos factores tienen una gran influencia sobre la eleccin del tratamiento y la
probabilidad de ste de beneficiarlo (25). No solamente se identifica por la severidad
de los sntomas, sino tambin por la perseverancia de los mismos(21).

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33

En 2004, Leskel y cols. (28) identificaron que, entre pacientes con diagnstico de
depresin (n=269), la presencia de eventos recientes en el ao anterior era elevada
(91%). La mayor frecuencia de eventos se dio en los pacientes ms jvenes, con
comorbilidad de alcoholismo o trastorno de personalidad, que adems percibieron
menos apoyo social. A pesar de que la distribucin de los eventos fue uniforme en los
distintos momentos o fases del cuadro, la mayora de los sujetos atribuy la depresin
a alguno de dichos eventos.
En 2006 Leskel y cols. (29). Hallaron que en una muestra de 193 personas con
depresin, estudiadas en el transcurso de 18 meses, los efectos adversos y el apoyo
social percibido, influyeron sobre los resultados a mediano plazo. Tambin hallaron
que los factores psicosociales parecen jugar un rol en el resultado del tratamiento de
las depresiones leves, pero que son relativamente poco importantes en el curso de las
depresiones graves o recurrentes.
La mayor parte de los episodios depresivos remiten completamente (cerca de 2/3 de
los casos) (23). Para la mayora de los pacientes, un primer episodio sin tratar de
depresin mayor es seguido por la mejora de los sntomas. Aunque algunos pacientes
vuelven al estado de nimo y a niveles de funcin previos al episodio, otros continan
experimentando sntomas residuales subsindrmticos. En una minora de pacientes,
un episodio persiste por ms de 2 aos, y se define como Depresin crnica (25). Para
los individuos que slo presentan remisin parcial, existe una alta probabilidad de
desarrollar un episodio adicional y continuar el patrn de recuperacin parcial inter
episdica (23).
Una nmero de individuos tienen un trastorno distmico prexistente al inicio del
trastorno depresivo mayor de episodio nico. Alguna evidencia sostiene que estas
personas tienen ms posibilidades de desarrollar un segundo episodio, baja
recuperacin interepisdica y pueden requerir una intervencin de fase aguda ms
intensiva y un mayor tiempo de terapia de mantenimiento para lograr y mantener un
completo, largo y duradero estado eutmico(23).
Estudios naturalsticos de seguimiento sugieren que un ao luego del diagnstico del
episodio depresivo mayor, aproximadamente el 40% de las personas continan
teniendo sntomas suficientemente severos como para cumplir criterios, cerca del 20%
contina con sintomatologa menos severa que no cumple criterios y un 40% no
contina con algn trastorno del nimo. La severidad del episodio inicial, parece
predecir la persistencia (23).
DISTIMIA
La distimia se distingue de la depresin en la duracin del curso (2 aos versus 2
semanas) y en la menor severidad de los sntomas (3 o ms sntomas presentes la
mayora del tiempo, versus 5 o ms sntomas casi todos los das). Para El clnico,
existen dificultades en la distincin de ambos cuadros en algunas reas especficas
tales como la depresin crnica o depresin en remisin parcial. En estos casos, la
severidad de los sntomas indican el diagnstico de depresin o distimia(25).

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34

La distimia tiene a menudo un comienzo en la infancia, adolescencia o perodo de


adultez temprana, as como un curso crnico. En el ambiente clnico las personas con
distimia generalmente tienen adems un episodio depresivo mayor, el cual es la razn
por la que buscan tratamiento. Si la distimia precede el trastorno depresivo mayor es
menos probable que exista une recuperacin completa inter episodios(25).
Las posibilidades de una remisin sintomtica espontanea de la distimia son bajas
(cerca de un 10%). La evidencia sugiere que los resultados mejoran significativamente
con el tratamiento activo. El curso de la distimia tratada es similar al de otros
trastornos depresivos, con o sin un episodio depresivo mayor superpuesto (20).
GNERO
Diversos autores (30) (31) concuerdan en que el gnero ejerce un efecto sobre la
manifestacin de la psicopatologa, no siendo la depresin una excepcin. En nuestro
pas no contamos con estudios que permitan evaluar diferencias culturales de gnero
en la presentacin y el curso clnico de los trastornos depresivos ni la distimia entre
hombres y mujeres. En la clnica se observan diferencias en la manifestacin de la
sintomatologa, dadas por la mayor irritabilidad y menor llanto en la depresin
masculina, as como tambin una mayor frecuencia de conductas de riesgo o consumo
de sustancias en comparacin con las mujeres.

EMBARAZO Y POSPARTO

Existen distintas definiciones respecto del curso de la depresin durante el perodo de


embarazo y posparto. Algunos autores sealan que la mayor incidencia de depresin
se presenta durante los tres meses posteriores al parto (32), mientras otros discuten
respecto de si la depresin en el embarazo y posparto es ms o menos severa que la
depresin en mujeres durante otras etapas (33) (34) (35) (36), o si los sntomas de la
enfermedad difieren entre estos perodos (37) (38). La evidencia no es concluyente en
demostrar que el curso y el pronstico de la depresin durante el perodo pre y
posnatal sea sustantivamente distinto que durante otros perodos de la vida de la
mujer (39).
Sin embargo se ha descrito que la morbilidad de la depresin aumenta dadas las
demoras en el diagnstico, as como que el estigma, la vergenza y la culpa de las
madres con depresin, son un importante factor de retraso en el diagnstico (39). No
tratar la depresin en el posparto puede implicar efectos adversos de largo plazo para
la madre, como que este episodio puede constituirse en un precursor de depresin
recurrente (40).
La presentacin sintomtica de la depresin posparto es similar a aquella depresin no
vinculada al embarazo, exceptuando que el contenido puede estar centrado en el
hecho de haber tenido un hijo (40).

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35

La depresin posparto se caracteriza por llanto, abatimiento, labilidad emocional,


sentimiento de culpa, prdida de apetito, problemas de sueo y sentimientos de
incapacidad de hacer frente a las necesidades del beb, problemas de memoria, fatiga
e irritabilidad. Algunas mujeres pueden preocuparse de forma excesiva por la salud del
beb o verse a s mismas como madres malas, inadecuadas o poco cariosas(40).

MBITO LABORAL
Nieuwenhuijsen y cols. (41) sostienen que la depresin, adems de tener graves
consecuencias en trminos de sufrimiento individual, tiene un gran impacto en el
funcionamiento social y la capacidad laboral de la personas. Ya que, conjuntamente
con el ausentismo, existen adems, tres consecuencias de la depresin sobre la
capacidad de trabajar relevantes desde lo individual. Primero, los trabajadores
deprimidos necesitan un esfuerzo extra para ser productivos durante su trabajo. En
segundo lugar, los trabajadores deprimidos experimentan limitaciones especficas en
su capacidad de trabajar. Estas limitaciones incluyen la realizacin de tareas
cognitivas e interpersonales, el manejo y la gestin del tiempo, y el cumplimiento de
las demandas de resultados. Finalmente los trabajadores con depresin tienen un
mayor riesgo de perder sus puestos de trabajo. Esta ltima consecuencia aumenta el
riesgo de una espiral descendente, ya que el desempleo es a su vez un factor de
riesgo para la depresin.
Si bien existen distintas intervenciones de eficacia probada para el tratamiento de la
depresin, stas no siempre tienen un efecto inmediato en la discapacidad laboral
asociada. En general la recuperacin de las capacidades laborales, se producen con
un tiempo de retraso luego de la reduccin sintomtica (41).

PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD CRNICOS

La comorbilidad de depresin y enfermedades crnicas no slo disminuye la


sobrevida, sino que tambin tiene un impacto en la calidad de vida de las personas. El
aumento en el riesgo de mortalidad en personas que han sufrido un ataque cardiaco y
que presentan una depresin concomitante, es exclusivo para personas que
desarrollan el trastorno depresivo posteriormente (21).
En el caso de las personas con depresin y con una enfermedad crnica
concomitante, el pronstico de la depresin suele ser substancialmente peor, dado
que el problema de salud fsico seguir estando presente, aunque la evidencia objetiva
de esta afirmacin no est disponible. La depresin ocurre en ausencia de
enfermedades crnicas fsicas, generalmente est acompaada de variados sntomas
somticos; cuando se acompaa con una enfermedad crnica fsica, la dificultad para
distinguir los sntomas somticos de aquellos que ocurren producto del problema de
salud fsica, es especialmente desafiante (21).

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36

Frecuentemente acuden a la atencin primaria personas con depresin y un problema


crnico de salud fsica, pero slo una minora de los pacientes seala algn problema
psicolgico como motivo de consulta. La mayora se queja de dolor y otros sntomas
somticos (63% en el Reino Unido, un 62,1% en todo el mundo), y el resto menciona
problemas como sueo y fatiga. Por ende la primera tarea del profesional de la salud
consiste en investigar las posibles causas de estos sntomas. Cuando un problema
crnico de salud fsica es hallado, la atencin se tiende a desplazar a ste y la
depresin puede ser pasada por alto(21).
Grandes estudios epidemiolgicos poblacionales, han reportado tasas ms altas de
riesgo suicida relacionadas con distintos problemas graves de salud fsica, incluido el
cncer, diabetes, enfermedades renales terminales, epilepsia, esclerosis mltiple,
infartos y traumatismos cerebrales. Estos hallazgos sealan la importancia de detectar
y tratar la depresin en personas con un problema crnico de salud fsica (21).

ADULTO MAYOR

En los adultos mayores, los cuadros depresivos pueden evolucionar hacia deterioro
cognitivo e incluso a demencia, a pocos aos de comenzar la patologa depresiva. De
las depresiones con demencia reversible, cuyos sntomas cognitivos remiten casi
completamente despus del tratamiento antidepresivo, un 40% desarrolla demencia
dentro de los siguientes 3 aos. En un estudio se encontr un riesgo relativo de
conversin a demencia en los pacientes con diagnstico de pseudo demencia
depresiva, constituyndose as la depresin en un predictor de demencia, as como
tambin que el antecedente de un episodio depresivo constituye factor de riesgo para
desarrollar Alzheimer (11).

FACTORES PROTECTORES Y DE RIESGO


En algunos casos los factores de riesgo que son atingentes a alguna poblacin con
una caracterstica particular son sealados. La siguiente lista de factores de riesgo es
inespecfica para poblacin general, se elabor en base a guas de prctica clnica
NICE (21) para el tratamiento de la depresin:

Presencia de enfermedades crnicas, como el cncer, diabetes, problemas


cardacos o el VIH han demostrado incrementar el riesgo de desarrollar un
trastorno depresivo.
En mujeres, la obesidad mrbida con un IMC mayor a 40 ha mostrado tener una
fuerte asociacin con depresin.
La fatiga crnica ha mostrado asociacin con la presencia de trastornos
depresivos, distimia y trastorno bipolar.
Situaciones de violencia intrafamiliar (42)
Historia familiar o antecedentes personales de depresin (42)
Eventos traumticos o eventos vitales estresantes
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37

El ambiente laboral ha mostrado una fuerte asociacin con los trastornos depresivos.
El alto grado de demndas psicoclgicas, el sistema de carga y recompensa, el
ambiente laboral, la libertad de decisin, el apoyo social percibido, nivel de estrs y
tensin laboral, as como la inseguridad estabilidad han mostrado ser factores con
mayor asociacin con el desarrollo de sintomatologa o trastornos depresivos (43) (44)
(45) (46) (47) (48) (49) (50) (51).

Apoyando la idea de que el estrs es un importante factor etiolgico de la depresin,


se ha demostrado que existe una fuerte asociacin (OR 2.3) entre el Mobbing
(matonaje) laboral y el desarrollo de depresin entre trabajadores hospitalarios.
Adems la depresin es predictora de nuevos casos de bulling, posiblemente debido al
aumento de la hostilidad en el ambiente laboral. La exposicin al estrs laboral crnico
parece amplificar los efectos negativos de enfermedades mentales y fsicas y se
asocia con altas tasas de discapacidad (52).

Existe evidencia respecto de que el apoyo de los supervisores es una de las


dimensiones que impacta beneficiosamente la salud de los trabajadores,
particularmente respecto de la depresin. Otros estudios han hallado que el apoyo
social en el trabajo est directamente relacionado con el control del trabajo, menor
depresin y alto nivel de desempeo laboral. Adems se ha relacionado con una
menor tasa de ausencias laborales debido a la depresin (53).

En un anlisis de 5 cohortes, un grupo de autores defini que, en la tercera edad, los


factores de riesgo que han mostrado una asociacin ms fuerte con el desarrollo de
depresin son(54):

Alto nivel de neuroticismo


Peor funcin fsica o cognitiva
Mayor discapacidad
Mayor consumo de medicamentos

Las asociaciones entre historia de enfermedades del corazn, derrames cerebrales o


diabetes y mayor riesgo de ansiedad y depresin, no fueron estadsticamente
significativas, despus de ajustar por potenciales variables de confusin o de
mediacin(55) en personas de la tercera edad.
En adultos mayores tambin se han descrito (56) los siguientes factores asociados a
depresin: (1) institucionalizacin y (2) bajos niveles de funcionalidad diaria. El puntaje
de base obtenido en el GDS-15(57) se asoci con, al menos, el doble de riesgo por
cada punto obtenido.

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38

En este grupo, la mayor prevalencia de depresin se encuentra en poblacin de sexo


femenino, especficamente en los grupos de divorciadas o viudas, con prevalencias
mayores que en el grupo de personas casadas(54).

Una revisin crtica (58)de la literatura del 2000 encontr que existen diferencias de
gnero en los factores de riesgo para desarrollar depresin. Entre las causas de las
mayores tasas de depresin encontradas entre las mujeres que entre los hombres, los
autores mencionan:

El umbral de las mujeres para reportar sintomatologa depresiva es menor que el


de los hombres
Las escalas de tamizaje y pruebas diagnsticas de la depresin no recogen las
diferencias de gnero en las manifestaciones de la depresin
Efecto del recordar: las mujeres tienden a recordar sintomatologa depresiva de
forma ms estable que los hombres, quienes recuerdan los sntomas de forma
aislada
Curso de la enfermedad: existen algunas sospechas de que el curso natural del
trastorno depresivo es distinto en hombres que en mujeres.
Los hombres tienden a sntomas externalizantes mientras las mujeres a los
internalizantes.

Entre sus hallazgos, los autores no encontraron diferencias en los factores de riesgo
biolgicos para el desarrollo de la depresin entre mujeres y hombres, sin embargo
algunas diferencias en la posicin y el rol social, estrategias de afrontamiento y
vulnerabilidad a efectos adversos son mencionadas.
Los antecedentes traumticos infantiles, especficamente el abuso sexual infantil, se
asocia a mayor severidad de la patologa depresiva(59), suicidalidad y conductas
autodestructivas (60) (61).

EMBARAZO Y POSPARTO

La depresin prenatal se ha descrito como un factor de riesgo para la depresin


posparto y muchos de los casos detectados en este perodo, en realidad comenzaron
en la gestacin(62). Otro estudio hall asociacin entre depresin en el embarazo y en
las hijas(os) adolescentes(63) de estas mujeres, as como problemas
conductuales(64)(65) en las hijas e hijos.
Lancaster y cols. (66) realizaron una revisin sistemtica con el fin de evaluar los
factores de riesgo para desarrollar sntomas depresivos antes del parto que pueden
ser evaluados en la rutina de la atencin obsttrica. Incluyeron artculos, resmenes y
exposiciones publicadas entre enero de 1980 hasta marzo de 2008, adems de
opiniones de expertos, bibliografas de revisiones sistemticas y guas de prctica
clnica. Se incluyeron todos aquellos estudios que evaluaron presencia de
sintomatologa depresiva en el embarazo y que la vincularon con uno o ms factores
de riesgo.

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39

Mediante anlisis estratificados bivariados y


asociaciones con los siguientes factores de riesgo:

multivariados,

se

encontraron

Ansiedad materna: 11 estudios evaluaron la asociacin entre depresin y


ansiedad en la madre. Este mbito mostr una de las asociaciones ms fuertes y
ms alta correlacin en el anlisis bivariado.
Acontecimientos vitales estresantes: 18 estudios evaluaron si estos eventos
pueden ser predictores potenciales de depresin en el embarazo. Se evaluaron
todos los eventos vitales estresantes, tanto positivos como negativos y la
asociacin fue inconsistente, mientras que cuando slo se evaluaron aquellos
eventos negativos la asociacin fue positiva y alta, tanto en anlisis multivariados
como bivariados.
Antecedentes personales de depresin: 6 estudios evaluaron si estos
antecedentes pueden ser predictores de depresin en el embarazo, dando como
resultado una asociacin fuerte entre historia personal de depresin y riesgo de
desarrollar depresin en el embarazo.
Apoyo Social: La falta de apoyo social fue evaluada por ms de 20 estudios. Sin
embargo al dividir segn la falta de apoyo de cualquier fuente o la falta de apoyo
social del compaero, la nica que result con fuerte asociacin en el anlisis
bivariado y multivariado fue la falta de apoyo de la pareja, mostrando una de las
asociaciones ms fuertes con el desarrollo de depresin en el embarazo.
Violencia domstica: la asociacin encontrada por los 7 estudios analizados fue
pequea en el anlisis bivariado, mientras en el multivariado fluctu entre media y
pequea asociacin.
Embarazo no deseado: correlacin media en el anlisis bivariado, mientras que
la muestra fue pequea para realizar un anlisis multivariado.
Relacin de pareja: de los 27 estudios que analizaron la asociacin entre
depresin en el embarazo y relaciones de parejas, 19 se centraron en el estado
civil, encontrando una asociacin entre el no vivir con la pareja en el anlisis
bivariado que no se mantuvo consistente en el multivariado. Respecto de la calidad
de la relacin, 11 estudios evaluados mostraron que existe una asociacin inversa
en la calidad de la relacin y el desarrollo de depresin en el embarazo, pero esta
asociacin solo est presente en el anlisis bivariado.
Sociodemografa: se encontraron asociaciones altas entre el tipo de seguro de
salud (sistema de aseguramiento pblico tuvo ms asociacin que el sistema de
aseguramiento privado). El nivel socioeconmico no mostr asociacin ni en el
anlisis multivariado ni bivariado con el desarrollo de depresin en el embarazo.
Bajos ingresos y bajo nivel de escolaridad tuvieron una asociacin pequea en el
anlisis bivariado, mientras que la cesanta no mostr asociacin en el anlisis
bivariado y una asociacin inconsistente en el multivariado.

Otros factores que no mostraron asociacin consistente para desarrollar depresin en


el embarazo fueron el tabaquismo, consumo de alcohol, drogas, raza o etnicidad, edad
de la madre. El historial obsttrico (abortos espontneos o planificados o muertes
fetales en el tero) no tuvieron asociaciones significativas con el desarrollo de
depresin en el anlisis multivariado ni bivariado.

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40

De lo anterior se concluye que los factores que se constituyen en riesgo para


desarrollar depresin en el embarazo, en funcin de la asociacin mostrada, son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Falta de Apoyo social de la pareja


Ocurrencia de eventos vitales estresantes, especialmente los negativos
Estrs diario
Ansiedad materna
Violencia domstica (media a pequea asociacin)
Antecedentes personales de depresin
Seguro de salud pblico

En cuanto a los factores de riesgo (40) para el desarrollo de depresin posparto,


revisiones sistemticas han encontrado asociaciones fuertes y consistentes entre el
desarrollo de depresin posparto y (67):

Depresin durante el embarazo


Ansiedad durante el embarazo
Acontecimientos vitales estresantes durante el embarazo o el inicio de puerperio.
Bajos niveles de apoyo social
Antecedentes personales de depresin

En Chile, Rojas y cols. (68) encontraron correlacin significativa entre depresin


posparto en mujeres chilenas y menor educacin (r = 0,102; p = 0,033); mayor
nmero de hijos (r = 0,186; p < 0,001) y de embarazos (r = 0,194; p < 0,001); mayor
diferencia con el hermano que le antecede (r = 0,161; p = 0,001). Respecto de la
gravedad del cuadro depresivo, los autores sealan que al dividir la muestra en dos
grupos homogneosxix, los resultados indican que las mujeres separadas o anuladas
tienen una probabilidad cuatro veces mayor que las solteras de tener una depresin
posparto ms severa-puntaje EPDS (Escala de Depresin postparto de Edimburgo)
ms alto, mientras que aquellas que tienen ms de un hijo tienen una probabilidad dos
veces mayor que las primparas de tener un episodio ms severo.
Po y cols. en 2008 publicaron un pequeo estudio realizado en un centro de atencin
primaria de la IX regin donde encontraron una prevalencia de depresin posparto de
un 50xx,7% (18), bastante mayor al encontrado por los estudios antes mencionados.
Estos autores realizaron un anlisis correlacional con t de Student (para variables
independientes continuas) y Chi cuadrado de Pearson (2) (para variables
independientes discretas), con el fin de determinar la existencia de asociacin entre
distintas variables sociodemogrficas y la depresin postparto. Las asociaciones
encontradas fueron: (1) antecedentes de trastornos de salud mental (p=0,004) (2) nivel
de sobrecarga experimentado por los cuidados del beb (p =0,02), (3) sensacin
respecto al cuerpo posterior al parto (p=0,04), (4) Consumo de alcohol durante el
embarazo (p= 0,04), (5) Antecedentes de violencia intrafamiliar (p =0,02); (6) Calidad
de la relacin con el padre del ltimo hijo durante el embarazo (p =0,03); (7) Calidad
de la relacin con los padres en el puerperio (p =0,03), (8) Antecedentes de trastornos
de salud mental en familiares de primer grado (p =0.03) y (9) Nmero de hijos
anteriores (p =0,03). Sin embargo, dado el tamao muestral, no se puede afirmar que
estas asociaciones se expliquen mejor por la depresin posparto que por el azar.

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41

TAMIZAJE
Gilbody, House y Sheldon(69), publicaron en 2002 una revisin que buscaba
establecer si la aplicacin de los instrumentos de tamizaje es una estrategia costo
efectiva. Los autores incluyeron informacin publicada hasta el ao 2000 y realizaron
una sntesis narrativa. Se encontraron nueve ECR (estudios clnicos randomizados) y
cuasi randomizados realizados en mbitos de salud no psiquitricos. Los instrumentos
utilizados incluyeron evaluaciones de la salud mental, con preguntas especficas sobre
depresin y ansiedad.
La conclusin fue que la aplicacin de estos instrumentos tiene un escaso impacto en
la deteccin de los trastornos mentales o del funcionamiento psicosocial a largo plazo.
Si bien algunos clnicos reciban la informacin que estos instrumentos entregaba,
estos resultados rara vez eran incorporados en los procesos de decisin clnica. No se
encontraron estudios respecto de la efectividad de estos instrumentos en entornos
psiquitricos.
El tamizaje puede ser aplicado de modo universal, as como tambin a poblaciones
con factores de riesgo especficos. Algunos autores destacan que la aplicacin
universal puede no ser costo-efectiva tanto en poblacin general(70) como en el
embarazo y posparto (71) (72).
En relacin a la deteccin de casos, existen numerosos instrumentos de auto y htero
aplicacin y se ha sostenido que son un mtodo sencillo, rpido y de bajo costo para
mejorar la deteccin y el tratamiento de la depresin en contextos no especializados.
En poblacin general, el tamizaje de la depresin ha mostrado resultados positivos
moderados respecto de aquellos mostrados en pacientes no detectados mediante
dichos instrumentos(73). No existen ensayos clnicos randomizados diseados para
comparar si el tamizaje para la depresin posparto versus el no tamizaje mejora los
resultados de las pacientes (74).
La aplicacin de un instrumento de tamizaje debe realizarse en el marco de una
estrategia de tamizaje que debe incorporar (72):
1)
2)
3)
4)

El instrumento a utilizar
El momento de aplicacin
La poblacin a la que se debe aplicar
Estrategias de intervencin segn los resultados obtenidos

Algunos de los factores que influyen sobre el grado de recomendacin de procesos de


tamizaje universal son la poca claridad existente sobre cul es el instrumento ms
apropiado, el mejor momento para aplicarlo, la tasa de retorno y el alcance de esta
prctica as como la necesidad de asegurar un cuidado adecuado a las mujeres que
son identificadas mediante el tamizaje (71).

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42

INSTRUMENTOS DE TAMIZAJE DISPONIBLES


En Chile, est validado y ha sido ampliamente utilizado para el tamizaje de depresin,
el Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ-12), para ser utilizado como
instrumento de tamizaje autoaplicado en todo persona de 15 aos y ms, (Anexo N
10.4), considerndose sospecha de depresin un puntaje igual o mayor de 5 puntos
(75).
Actualmente el PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) cuenta con validacin para la
deteccin de personas chilenas de 20 aos y ms, con una sensibilidad de un 92% y
una especificidad de un 89%, en comparacin con la escala de Hamilton de Depresin
(76). Dado que esta validacin excluye a los pacientes de 15 a 19 aos, no se
recomienza su utilizacin en esta poblacinxxi.
Para poblacin adolescente hasta 18 aos, el Inventario de Depresin de Beck-II ha
sido validado por Melipilln y cols. (77).
Respecto de la poblacin geritrica, el ao 2000 se public (78) una evaluacin
preliminar de la efectividad en poblacin chilena, de la versin de 5 tems de la Escala
de Depresin Geritrica (57), como instrumento de tamizaje, la que con un puntaje de
corte mayor o igual a 2 puntos, es capaz de identificar a los sujetos presumiblemente
deprimidos.
La deteccin de la depresin en el embarazo y en posparto en nuestro pas, se haba
realizado utilizando dos instrumentos distintos. Durante el embarazo se haba utilizado
el Cuestionario de Salud General de Goldberg de 12 tems, versin recomendada
tambin para la deteccin de la depresin en poblacin general, mientras que para la
deteccin de la depresin en el posparto se ha utilizado la Escala de Depresin
Posparto de Edimburgo.
Esta dicotoma se debi a que la Escala de Edimburgo no contaba con validacin para
la deteccin de la depresin en embarazadas, hasta diciembre de 2012, cuando el
equipo conformado por Alvarado, Guajardo, Rojas y Jadresic, publican el informe final
de dicho proceso (79).
A partir de entonces, la Escala de Edimburgo resulta adecuada para el tamizaje de la
depresin en el embarazo y el posparto en mujeres de 18 aos y ms, no siendo
necesario recurrir a un instrumento adicional. La Escala de Edimburgo muestra
adecuada sensibilidad y especificidad para la deteccin de la depresin en el posparto,
y embarazo, segn un metanlisis realizado en 2005 (74). Sin embargo, este
instrumento no parece adecuado para discriminar entre distintos tipos de depresin
(leve, moderas o grave) (74).
La Escala de Depresin de Edimburgo para la deteccin de la depresin en el
posparto, fue validada por E. Jadresic, R. Araya y C. Jara (80), en una muestra de
108 mujeres de clase media (edad media 27,7 aos (DE 5,3), 90% con pareja
estable, 12% profesionales, 44% amas de casa, 99% con estudios secundarios,
48% primparas, 2% tena tres o ms hijos. 86% por ciento tuvo un parto normal,
el 11% cesrea y un 3% parto con frceps). Como Gold Standard se utiliz el
Research Diagnostic Criteria, criterio diagnstico que se obtuvo a travs del uso
de la entrevista psiquitrica estandarizada PAS (Psychiatric Assessment
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43

Schedule). Como resultado se encontr que, al utilizar un puntaje de corte de


9/10, la sensibilidad y especificidad son de 100% y 80% respectivamente. Las
mujeres fueron entrevistadas entre los 2 y 3 meses luego de dar a luz.
A continuacin se presenta una tabla que resume los instrumentos que pueden
ser utilizados xxii para el tamizaje de la depresin en poblacin de mujeres
chilenas en el embarazo y el posparto:
Tabla 9: instrumentos de tamizaje depresin embarazo y posparto
Nombre instrumento

Perodo
aplicacin
Embarazo

Rango de Puntaje de
Momento
edad
corte
aplicacin
Escala de Edimburgo
18 aos y
12/13
Segundo
ms
control
Posparto
No
9/10
2 a 3 meses
descrito
Cuestionario de Salud General de
Embarazo
15 a 18
4/5
Cualquier
Goldberg 12 tems
aos
momento
Fuentes: Alvarado, R. Guajardo, V. Rojas, G. Jadresic, E. Informe final Validacin de la Escala
de Edimburgo para Embarazadas diciembre 2012. Santiago. Jadresic E, Araya R, Jara C.
Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) in Chilean postpartum women.
J Psychosom Obstet Gynaecol. 1995 Dec; 16(4):187-91(81). Araya R, Wynn R, Lewis G.
Comparison of two self-administered psychiatric questionnaires (GHQ-12 and SRQ-20) in
primary care in Chile. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1992 Aug;27(4):168-73(75).

El mejor momento para aplicar la Escala de Depresin de Edimburgo es a las ocho


semanas posparto ya que coincide con el perodo de mxima incidencia de la
depresin puerperal y adems, con la disminucin de los sntomas atribuibles a un
perodo adaptativo normal (19).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Una anamnesis mdica y un examen de salud, puede ayudar a descartar algunos
trastornos mdicos que pueden generar sntomas de depresin mayor (25). Si bien no
ha sido claramente establecido el beneficio de las pruebas de laboratorio, incluidas las
tiroideas dentro de la evaluacin del trastorno depresivo, estn presentes en la
mayora de las recomendaciones de guas de prctica clnica como parte del proceso
de diagnstico diferencial e integral (25) (21).

FRMACOS Y SUSTANCIAS
Algunos agentes que deben ser evaluados frente a la sospecha de un cuadro
depresivo son (42):

Medicamentos como los esteroides, interfern, alfa-metildopa, isotretinona,


vareniclina y la terapia hormonal pueden estar relacionados con depresin.
Consumo de alcohol o de drogas hipnticas pueden inducir depresin y la
comorbilidad es comn.
Abstinencia o discontinuacin de cocana, ansiolticos y anfetaminas pueden
parecer depresin.
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44

Algunas reacciones frente a los medicamentos pueden ser similares a un cuadro


depresivo. Es necesario evaluar si es el frmaco el que induce una respuesta
depresiva.

TRASTORNO BIPOLARxxiii
Al enfrentarse a un paciente con trastorno depresivo es relevante considerar y evaluar
la existencia de un trastorno bipolar, pues existen estudios que evidencian que entre
un 25 a 50% de los pacientes con diagnstico de trastorno depresivo tienen, en
realidad trastorno bipolar (84).
Los pacientes con trastorno bipolar se encuentran sintomticos entre un tercio y la
mitad del tiempo, fundamentalmente con sntomas depresivos (85). Los pacientes con
trastorno bipolar I presentan episodios depresivos hasta 37 veces ms que episodios
de hipomana (86). Adems, los episodios de depresin preceden a los episodios de
mana entre 5 a 10 aos en el trastorno bipolar (87).
Debido a lo anterior, es que resulta adecuado que, frente a todo paciente con trastorno
depresivo, se indague sobre historia de mana, hipomana, antecedentes familiares de
trastorno bipolar y evaluar la necesidad de utilizar el MDQ (Mood Disorder
Questionnaire) como instrumento de tamizaje de trastorno bipolar (88,89).
Pese a que es apropiado indagar en sntomas de episodios de hipomana o mana en
pacientes que consultan por depresin, es importante considerar que existe una baja
tasa de autoreporte espontneo o ante la exploracin dirigida de sntomas de trastorno
bipolar por parte de los propios pacientes. En ocasiones, los pacientes pueden
experimentar los episodios de exaltacin del nimo de forma placentera y no
considerarlos una condicin anormal. Tambin puede que no sean capaces de
recordarlos o diferenciarlos de la normalidad. Esto explica que en la mayora de las
oportunidades, los pacientes con trastorno bipolar consultan principalmente en
presencia de episodios depresivos.
Existen algunos elementos a evaluar que permitiran distinguir entre un trastorno
depresivo unipolar y un trastorno bipolar con episodio actual depresivo (ver tabla 10).
Algunos de stos son: presencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar, edad
de inicio del trastorno depresivo antes de los 25 aos, recurrencia de episodios
depresivos, presentacin de y/o caractersticas atpicas de los sntomas depresivos
como hiperfagia, hipersomnia, sntomas psicticos, retardo psicomotor, culpa
patolgica, etc., sin embargo los sntomas de la depresin en curso usualmente no
permite diferenciarla.
Otro indicador relevante es la no respuesta frente al uso de antidepresivos. Por ello
pacientes con nula o escasa respuesta a tratamiento con un nmero de antidepresivos
mayor a dos, debiesen ser evaluados y sospechar trastorno bipolar. A la inversa,
pacientes que han experimentado respuesta inusualmente rpida frente al uso de
antidepresivos (das a pocas semanas) o viraje hacia mana o hipomana frente al uso
de estos, tambin debiese considerarse como indicador para diferenciar ambos
trastornos (87).

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45

Elementos para diferenciar Trastorno Depresivo Mayor de Trastorno Bipolar con


episodio actual depresivo.
Tabla 10: elementos para diferenciar el trastorno depresivo mayor del trastorno bipolar
Categora
T. Bipolar
D. Unipolar
Presencia de hipomana.
+++
Depresin atpica.
+
+/Temperamento afectivo premrbido (hipertimia o ciclotimia).
++
Labilidad emocional.
++
Aumento de actividad o energa durante estados depresivos.
++
Historia familiar de trastorno bipolar o respuesta a litio.
++
Conflictos maritales, cambios frecuentes en la lnea de
++
+
trabajo o traslados frecuentes.
Alta frecuencia de episodios depresivos.
++
+
Alteraciones del nimo de aparicin antes de los 25 aos.
++
+
Falla en tratamiento con >2 antidepresivos.
++
+
Simbologa: +: medida aproximada de presencia de categora; -: ausencia de categora.
Fuente: extrada y adaptada de Manning 2010 (87).

La distincin entre un trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar con episodio actual
depresivo, es relevante dado que existen diferencias importantes para el manejo
adecuado de ambos. El uso de antidepresivos en trastorno bipolar con episodio actual
depresivo puede tener efectos adversos en el pronstico a largo plazo, causando
mayores fluctuaciones en el nimo, mayor nmero de episodios depresivos e incluso
presentar resistencia a tratamiento (90).
Para mayor informacin respecto de las caractersticas y sospecha del trastorno
bipolar en un episodio depresivo, se encuentra disponible el anexo 10.3 Algoritmo de
tratamiento del episodio actual depresivo bipolar, el anexo 10.10 donde se describen
los criterios diagnsticos del trastorno bipolar y la Gua de Prctica Clnica para el
Tratamiento de personas con Trastorno Bipolar.

CONSIDERACIONES CONFIRMACIN DIAGNSTICA EN ADOLESCENTES


La depresin deber explorarse frente a la sospecha de condiciones psiquitricas
como ansiedad, distimia, trastorno disocial desafiante y oposicionista, trastornos del
desarrollo, abuso de sustancias, duelos patolgicos, reacciones adaptativas, trastorno
de estrs post traumtico, as como algunas condiciones mdicas como hipotiroidismo,
mononucleosis, anemia, ciertos cnceres, enfermedades autoinmunes, sndrome
premenstrual y sndrome de fatiga crnica, ya que pueden confundirse con depresin
en el adolescente. Adems, los sntomas de estos trastornos pueden encubrir los
sntomas de la depresin (por ejemplo, cansancio, disminucin de la concentracin,
alteraciones del sueo y del apetito), complicando an ms el diagnstico diferencial.
Algunos medicamentos pueden producir sintomatologa similar a la depresin.

La tabla N 11 resume aquellos aspectos a explorar en el diagnstico diferencial de


depresin en adolescentes:

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46

Tabla N 11: Aspectos a considerar en el diagnstico diferencial del trastorno depresivo


mayor en adolescentes:

PATOLOGAS
FRMACOS
CONSUMO DE DROGAS
Anemia
Glucocorticoides
Alcohol
sistmicos
Enfermedad de Addison
Cocana
Anticonvulsionantes
Hipotiroidismo
Pasta base de cocana
Neurolpticos
Sndrome postcontusional
Anfetaminas
Estimulantes
Epilepsia
Marihuana
Anticonceptivos orales
Diabetes
Dficit vitamina B12
Lupus eritematoso sistmico
(LES)
Sndrome
de
inmuno
deficiencia adquirida (SIDA)
Fuente: adaptado de Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin
Mayor en la Infancia y en la Adolescencia (2009)

CONSIDERACIONES CONFIRMACIN DIAGNSTICA EN EMBARAZO Y


POSPARTO
Durante el embarazo y posparto se debe atender al reconocimiento del Trastorno
Bipolar en fase depresiva. De la misma forma se debe descartar la presencia de
desrdenes mdicos subclnicos, especialmente tiroideos que puedan verse
aumentados luego del embarazo y parto (91) (92), as como la anemia y diabetes
gestacional, que a menudo se asocian a sntomas depresivos en el embarazo.

Las adolescentes que sufren depresin posparto presentan los mismos sntomas que
las mujeres adultas. Sin embargo en ellas los sntomas depresivos suelen
acompaarse de irritabilidad. Shanok y Miller (93), en un estudio con una muestra de
80 adolescentes, consistente en anlisis cualitativos de sesiones de terapia, notas
clnicas y entrevistas a mdicos y datos del cuestionario, encontraron que la tristeza y
la irritabilidad, eran los sntomas ms constantemente descritos por las madres
adolescentes deprimidas (94), mientras que la mayor variacin de sntomas se
encontraba en la vergenza y la culpa.

COMORBILIDADES FRECUENTES

Adems de los trastornos del nimo objeto de esta gua, existen otros trastornos
psiquitricos incluidos en la Clasificacin Internacional de las Enfermedades que
presentan sntomas depresivos. Dentro de los trastornos de ocurrencia ms frecuente
se encuentran el Trastorno mixto de ansiedad y depresin (F41.2) y los Trastornos de
adaptacin (F43.2).
Campos, M. S. y Martnez-Larrea J. A.(95), estudiaron la comorbilidad de los
trastornos afectivos con otros trastornos mentales, centrndose en los trastornos de
ansiedad, esquizofrenia, dependencia de sustancias psicoactivas, trastornos de
alimentacin, trastornos de personalidad y trastornos obsesivo-compulsivos. El estudio
consisti en una revisin de numerosos estudios y de diferentes orientaciones
diagnsticas, encontrndose una alta prevalencia de sntomas y/o trastornos afectivos
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47

en concomitancia con otros trastornos mentales. Para los Trastornos Ansiosos se


encontraron prevalencias de comorbilidad a lo largo de la vida de un 50%. En relacin
con la esquizofrenia, los estudios muestran que a menudo la depresin puede
confundirse con el sndrome negativo o con los efectos de los antipsicticos.
Tratndose de los trastornos de alimentacin, se encontr una asociacin ms
consistente entre depresin y bulimia. Respecto al resto de patologas estudiadas
(dependencia de sustancias psicoactivas, trastornos de personalidad y trastorno
obsesivo compulsivo), se observaron cifras altas de comorbilidad.
La comorbilidad psiquitrica impacta tanto en el pronstico clnico de la Depresin
como sus consecuencias sociales puesto que, por una parte, aumenta la persistencia
sintomtica, la tendencia a la cronicidad y el riesgo de mortalidad, a la vez que
disminuye la respuesta a los tratamientos y, por otra parte, disminuye el rendimiento
laboral y aumenta el uso de recursos. Es por tanto fundamental realizar un adecuado
diagnstico diferencial, evaluando la comorbilidad especialmente con trastornos por
estrs post traumtico, trastornos de ansiedad, somatizacin, trastornos disociativos,
abuso de sustancias, trastorno de la alimentacin, trastorno de personalidad,
conductas autodestructivas y violencia intrafamiliar (96).
En relacin con la comorbilidad de Depresin y Trastorno por Estrs Post Traumtico
(TEPT), el estudio realizado por Zlotnick el ao 2006 (97), encontr que un 33% de las
mujeres con TEPT tenan al mismo tiempo el diagnstico de Distimia y un 18,3% el de
Depresin Mayor. El TEPT lo presentan con doble frecuencia las mujeres que los
hombres y el factor de riesgo ms importante encontrado para el desarrollo del TEPT
fue el abuso sexual infantil. El TEPT es altamente sub diagnosticado en las muestras
clnicas.
En Curic en el ao 2006, se encontr un 49,2 % de TEPT en mujeres con depresin
severa (98). Finalmente es necesario considerar en el diagnstico (y por supuesto en
el tratamiento), las complejidades particulares que presentan aquellas mujeres con
depresin crnica, comorbilidad con cuadros ansiosos, inestabilidad afectiva y
dificultades interpersonales o con historia de antecedentes traumticos. La
comorbilidad depresinTEPT, se asocia a mayor abandono de los tratamientos en
pacientes con depresin(99).
Se estima que la prevalencia de abuso de substancias entre personas con depresin
mayor alcanza entre un 8 y un 21% (42). La utilizacin del AUDIT puede ayudar a la
deteccin del consumo de riesgo de alcohol.
Las mujeres con depresin pos parto (DPP) pueden presentar otros diagnsticos de
comorbilidad. Brockington y cols. (2006) encontraron que el 27% de las mujeres con
DPP presentan 2 o ms diagnsticos comorbidos. Kelly y cols. (2001) encontraron
que, en una muestra, el 50% de las mujeres con DPP tambin puntuaron positivo en el
tamizaje de trastornos mentales o por consumo de sustancias. Las comorbilidades
ms frecuentes son el trastorno ansioso y el trastorno por consumo de sustancias(91).

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48

Al momento de realizar un diagnstico de depresin en un adulto mayor, es necesario


considerar que frecuentemente presentan polifarmacia, lo que puede inducir, potenciar
o interferir con el tratamiento del cuadro depresivo. De la misma forma, es pertinente
evaluar la presencia de sntomas cognitivos en el marco del proceso diagnstico del
adulto mayor, distinguiendo entre la depresin con sntomas cognitivos asociados
(pseudo demencia), depresin con alteracin cognitiva concomitante y la depresin
con disfuncin ejecutiva (muy resistente al tratamiento farmacolgico). Cerca de un
17% de pacientes con Alzheimer u otros trastornos cognitivos subcorticales presentan
depresin mayor.
En la etapa adolescente entre el 40 y el 70% presentan otros trastornos mentales
asociados a la depresin y entre el 20 y el 50% han sido diagnosticados de dos o ms
patologas. En Chile, Vicente y cols. (100), hallaron que la comorbilidad sin
impedimentos alcanz al 26,6% de los nios que cumplieron criterios diagnsticos de
trastornos mentales. Cabe destacar que no se presentan, en esta publicacin, las
comorbilidades especficamente asociadas con depresin.
La comorbilidad ms frecuente son los trastornos de ansiedad seguidos por los
trastornos de dficit atencional e hiperactividad y abuso de sustancias. La depresin
se manifiesta generalmente despus del inicio de otros trastornos psiquitricos, pero a
su vez la presencia de depresin incrementa el riesgo de desarrollarlos (101)
(102,103) (104) (105) (106).
Segn seala el Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin
Mayor en la Infancia y en la Adolescencia (2009) (107), otros estudios extranjeros
(108) (109) (110) muestran que los diagnsticos comorbidos ms frecuentemente
asociados son la distimia y el trastorno ansioso (ambos entre un 30 y un 80%), abuso
de sustancias (20-30%) y trastornos de conducta (10-20%). Excepto para el abuso de
sustancias, el trastorno depresivo mayor es ms probable que ocurra despus del
comienzo de los otros trastornos(111). La presencia de comorbilidades afecta de
forma importante en la aparicin de depresin resistente, la duracin del episodio,
ideacin o comportamientos suicidas, nivel de funcionamiento cotidiano o respuesta al
tratamiento(112)(113).
El diagnstico de depresin puede hacerse si los sntomas depresivos no son
atribuibles solamente a enfermedades o medicaciones y si el adolescente satisface los
criterios para depresin (CIE-10).
Entre los factores a considerar en el diagnstico integral se encuentran la historia
familiar de depresin, el abuso o descuido infantiles, los eventos vitales traumticos, y
las enfermedades crnicas. As mismo, existen factores de riesgo asociados a un peor
pronstico del cuadro depresivo, tales como el sexo femenino, elevados niveles de
culpa, episodios depresivos previos y psicopatologa parental.
Es importante considerar que algunos adolescentes con depresin acuden a consultar
al nivel primario por dolores fsicos de diversa ndole, como por ejemplo cefaleas,
epigastralgia, dolor lumbar o de extremidades.

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49

DIAGNSTICO DE LA DISCAPACIDAD ASOCIADA AL CUADRO DEPRESIVO

Si bien la medicin tradicional de la presencia y evolucin de la depresin y la


respuesta al tratamiento no consideran la calidad de vida (114), existen escalas para la
evaluacin de las discapacidad asociada a cualquier trastorno, mental o fsico, que
permiten medir la percepcin de discapacidad as como la incapacidad de realizar
actividades de la vida cotidiana.
En un estudio realizado en Santiago, Rojas y cols. (2006) encontraron que la
depresin posparto se asocia con grados importantes de discapacidad en las
actividades de la vida cotidiana de las mujeres, manifestndose una correlacin lineal
entre la gravedad del cuadro y la discapacidad asociada.
El SF-36 es uno de los instrumentos para medir la calidad de vida asociada a salud
ms utilizados(115). En Chile se ha utilizado en investigaciones dirigidas a evaluar
calidad de vida vinculada a salud fsica (116) (117) y mental (118) (119) (114).
Contiene 36 preguntas de respuesta cerrada, agrupadas en 2 subescalas: (1) Salud
fsica y (2) Salud mental. Puede ser aplicado a personas de 14 aos y ms, mediante
entrevista personal, telefnica o de modo auto administrado.
El Ministerio de Salud cuenta, desde 2011, con el Instrumento de Valoracin del
Desempeo en Comunidad IVADEC (120). Basado en la Clasificacin Internacional
del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (121), evala la discapacidad de
modo cualitativo, expresando su resultado en trminos cuantitativos. Los resultados
que arroja son:
1.
2.
3.
4.

ndice de Discapacidad.
ndice de Desempeo.
% de Discapacidad.
Grado de severidad.

Puede ser aplicada a personas desde los 6 meses y explora dimensiones de


capacidades sensoriales, habilidades para desarrollar actividades cotidianas, as como
para establecer relaciones con otros(120).

FACTORES DE GNERO A CONSIDERAR EN EL DIAGNSTICO

Si bien no hay evidencia directa de que los hombres que experimentan un episodio de
depresin no presenten ninguno de los signos o sntomas prototipo(122), los sntomas
presuntivos de depresin especficos del hombre han sido recogidos por la Gotland
Scale for assessing male depression (123). Esta escala no validada en Chile establece
los siguientes sntomas como particulares de la presentacin depresiva en varones:

Sentirse ms estresado de lo normal


Sentirse ms agresivo, reactivo o con dificultades para mantener el autocontrol
Sensacin de estar agotado y vaco
Cansancio constante, inexplicable
Sentirse ms irritable, inquieto y frustrado
Presentar dificultad para tomar decisiones ordinarias
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50

Presentar cambios de sueo como dormir demasiado o poco, no descansar o


dificultades para conciliar el sueo o levantarse
Sensaciones de ansiedad, especialmente en la maana
Con el propsito de obtener un efecto calmante o relajante, consume ms alcohol
o medicamentos
Cambios en el patrn de activacin como sentirse hiperactivo o sentirse
sobrepasado por el exceso de trabajo, correr o hacer otros ejercicios en exceso
Cambios en el patrn de alimentacin como comer en exceso o insuficientemente
Sensacin de cambios en el propio comportamiento y que son difciles de tratar
Sensacin de desesperanza o discurso sombro
Narrativa de autocompasin o quejumbrosa distinta y mayor que lo habitual.

DETECCIN DEL RIESGO SUICIDA

Es largamente reconocido que identificar oportunamente el riesgo suicida es una de


las medidas ms importantes para la prevencin (107). Un estudio sueco puso de
manifiesto que el entrenamiento de profesionales de atencin primaria en la
identificacin de trastornos del estado de nimo en nios y adolescentes, se relaciona
con una disminucin del nmero de intentos y de suicidios, un incremento de la
prescripcin de antidepresivos, as como del nmero de hospitalizaciones(258). Por
ello los profesionales del nivel primario debiesen estar capacitados para realizar una
entrevista clnica tranquila, con tiempo para escuchar clida y atentamente, tratando al
paciente con respeto, sin emitir juicios y estableciendo una relacin emptica (259).
A continuacin se presenta la clasificacin del riesgo suicida y guas para la deteccin
del suicidio(259):
CLASIFICACIN DEL RIESGO SUICIDA
Riesgo Leve: hay ideacin suicida sin planes concretos para hacerse ao. No hay intencin
evidente aunque si hay ideacin suicida. La persona es capaz de rectificar su conducta y
hacerse autocrtica.
Riesgo Moderado: existen planes con ideacin suicida, posibles antecedentes de intentos
previos, factores de riesgo adicionales. Puede haber ms de un factor de riesgo sin un plan
claro.
Riesgo Grave: hay una reparacin concreta para hacerse un dao. Puede tener un intento de
autoeliminacin previo, existen ms de dos factores de riesgo, expresa desesperanza, rechaza
el apoyo social y no rectifica sus ideas.
Riesgo Extremo: varios intentos de auto eliminacin con varios factores de riesgo, pueden estar
presente como agravante la auto agresin.

La escala de suicidalidad de Okasha (260), est validada en Chile (261), para detectar
riesgo suicida en adolescentes y puede ser utilizada por especialista en salud mental
como por mdicos generales, otros profesionales y tcnicos de salud e incluso por
monitores y agentes comunitarios. Tiene la ventaja de evaluar el riesgo suicida sin
necesidad de realizar un diagnstico psiquitrico. El punto de corte es mayor o igual a
5 puntos.

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51

Preguntas
1. Has pensado que la vida no vale la
pena?
2. Has deseado alguna vez estar muerto?
3. Has pensado alguna vez terminar con tu
vida?
4. Has intentado suicidarte?

Nunca

Casi
nunca

Algunas
veces

Muchas
veces

Ningn
intento

Un
intento

Dos
intentos

Tres o
ms

El mayor predictor de un futuro intento suicida es el antecedente de suicidalidad previa


seguido por antecedentes familiares de conducta suicida. Cada intento suicida
aumenta el riesgo de recurrir con mtodos ms agresivos y eficaces(262).
En la ltima dcada, se ha visto a nivel mundial un incremento importante en las tasas
de suicidio entre los adolescentes, razn por la cual se estn desarrollando una serie
de estrategias que apuntan a fomentar en ellos estilos de vida saludables.
En los adultos con depresin, el riesgo de suicidio aumenta cuando se cumplen las
siguientes caractersticas:

En relacin con el Suicidio


Intentos suicidas previos.
Casos de autodestruccin en la
familia o en el entorno.
Amenazas de suicidio (directas o
indirectas).
Expresin de ideas concretas sobre
la ejecucin o los preparativos de
dicho acto.
Calma inquietante tras un perodo
suicidal y de agitacin.
Sueos
de
autodestruccin,
catstrofes.

En relacin con el contexto social


Desrdenes familiares en la infancia
y adolescencia.
Ausencia o prdida de contactos
humanos (aislamiento, desengao).
Dificultades
profesionales
o
financieras.
Ausencia de un fin en la vida.
Ausencia o prdida de relaciones
religiosas slidas o de otro tipo

Uno de los principales factores de riesgo suicida en el adulto es un intento de suicidio


previo, lo cual en combinacin con alguno de las siguientes situaciones pueden
predecir un riesgo elevado de un nuevo intento:

Antecedentes de tratamiento psiquitrico


Personalidad antisocial
Abuso del alcohol u otras drogas
Precarias condiciones materiales de vida.
Cesanta
Antecedentes criminales (lesiones, homicidio, robo, etctera).

En los adultos mayores, la conducta suicida se caracteriza por:

Realizar menor nmero de intentos


Utilizacin de mtodos de alta letalidad
Dar menores seales de aviso
Actos suicida premeditados y reflexivos
Pueden asumir la forma de suicidios pasivos (dejarse morir).
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52

Los factores de riesgo suicida en los adultos mayores se pueden clasificar en mdicos,
psiquitricos, familiares, psicolgicos y socio ambientales:

Tabla 16: factores de riesgo de suicidio en adultos mayores

Factores mdicos

Enfermedades
crnicas,
terminales,
dolorosas, invalidantes y discapacitantes
(ej. Parkinson, Alzheimer, neoplasias,
diabetes
complicada,
insuficiencia
cardaca
congestiva,
enfermedad
pulmonar obstructiva crnica)
Hospitalizacin peridica y ser sometido a
intervenciones quirrgicas frecuentes
Medicamentos
potencialmente
depresgenos (digitlicos, Propanolol, L.
Dopa, Indometacina, etc.) etctera).
Enfermedades de frecuente asociacin
con
depresin (ej. arteriosclerosis,
demencias, Parkinson)

Factores familiares

Factores psiquitricos

Prdida de seres queridos.


Viudez
(riesgo
de
autodestruccin
pasiva
durante el primer ao)
Migracin
forzada
del
anciano,
que
vive
rotativamente con distintos
familiares.
Ingreso reciente a un hogar
de ancianos

Factores psicolgicos

Depresin
Abuso de drogas o alcohol

Trastornos crnicos del sueo


Psicosis delirantes paranoides con gran
desconfianza y agitacin, y la confusin
mental.

Sentimientos de soledad e
inutilidad
Inactividad y aburrimiento
Falta de proyectos vitales
Tendencia a revivir el
pasado.

Factores socio-ambientales

Jubilacin.
Aislamiento social.
Actitud hostil, peyorativa o despreciativa de la sociedad hacia el anciano.
Prdida de prestigio.

En el embarazo, un estudio encontr que la comorbilidad entre depresin e ideacin


suicida es de 50%. Las participantes del estudio fueron 2195 mujeres que recibieron
cuidados prenatales entre enero de 2004 y marzo de 2010. Mediante anlisis de
regresin logstica se identificaron los factores asociados a la ideacin suicida
prenatal, medida con el Patient Health Questionnaire. El 2.7% de las mujeres
reportaron ideacin suicida prenatal, de ellas, el 50% adems reportaron depresin.
Mediante anlisis ajustados, la depresin mayor (OR=11.50; 95% IC 5.40 - 24.48) y el
estrs psicosocial (OR=3.19; 95% IC 1.44 - 7.05) fueron asociados con un mayor
riesgo de ideacin suicida. Es importante mencionar que la alta comorbilidad
encontrada entre ideacin suicida y depresin mayor orienta en la direccin de
identificar a las mujeres con ideacin suicida mediante procesos de tamizaje(263).

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53

Otro estudio realizado en Brasil (n=1334) encontr asociacin entre la ideacin suicida
en el embarazo y ser soltera, divorciada o viuda, pensar en abortar y tener sntomas
de ansiedad(264).

TRATAMIENTO DE LA SUICIDALIDAD

En una persona que manifiesta ideacin suicida es importante valorar el grado de


permanencia de la idea por sobre la frecuencia. A mayor persistencia, mayor riesgo.
Se considera que un intento suicida es severo cuando existe:
a) Presencia de mtodo de elevada letalidad (intento de ahorcamiento, uso de
arma de fuego, gas o venenos, salto desde altura).
b) Alta intencin suicida (premeditacin, bsqueda de aislamiento o soledad,
bsqueda de la muerte, ocultamiento o negacin del intento).
La ideacin suicida debe pesquisarse precozmente en los trastornos depresivos y un
objetivo principal es disminuir la potencialidad suicida. La hospitalizacin es una
medida teraputica til cuando la ideacin suicida se asocia con factores de riesgo.

En los cuadros de intensidad moderada es posible el tratamiento en rgimen


ambulatorio, controlando al usuario frecuentemente. Independientemente del lugar
donde se realiza el manejo, la persona afectada debe recibir tratamiento para el tipo
de depresin de acuerdo al algoritmo correspondiente.

TABLA N 17: Criterios para hospitalizacin de personas con alto riesgo suicida

Indicaciones de hospitalizacin

Elevada intencin suicida.


Ideacin suicida severa con intentos de suicidio con alta letalidad y/o utilizacin de
mtodo violento (ahorcamiento, arma de fuego, etc.).
Intento de suicidio ampliado con homicidio de hijos y cnyuge, pacto suicida.
Uso de ms de un mtodo simultneamente.
Intentos suicidas repetidos en lapso ms bien breve.
Motivacin altruista.
Ideacin suicida post intento, con reafirmacin y/o decepcin frente a la sobrevida.
Rechazo de ayuda.
Imposibilidad de establecer una alianza teraputica.
Escasa red de apoyo psicosocial.

El comportamiento suicida, puede predecirse, intervenirse, revertirse y por tanto, es


prevenible mediante una oportuna intervencin conjunta de distintos profesionales
(mdicos, psiclogos, trabajadores sociales, orientadores).

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54

El tratamiento de la persona en riesgo o con intento de suicidio es variable, pero en


general se basa en el uso de psicofrmacos y la psicoterapia cognitivo-conductual en
forma combinada. Cuando existe una enfermedad mental asociada, el manejo
teraputico se debe enfocar al tratamiento de sta.
En la terapia farmacolgica se utilizan antidepresivos y ansiolticos, teniendo siempre
presente el riesgo txico en caso de sobredosis. Tambin se utilizan las sales de litio
por sus efectos antidepresivos y sus propiedades serotoninrgicas y anti impulsivas
que reducen el riesgo suicida. Una revisin sistemtica encontr que aquellos
pacientes tratados con sales de litio tuvieron menos probabilidades de morir que
aquellos tratados con otros compuestos (265).
La psicoterapia cognitivo-conductual es til cuando el objetivo es modificar los
comportamientos y pensamientos. Entre las tcnicas que utiliza estn la asertividad, la
relajacin, la reestructuracin cognitiva, la resolucin de problemas, el entrenamiento
en habilidades sociales y el manejo de contingencias.
En algunos casos, la terapia electroconvulsiva (TEC), se utiliza como tratamiento
rpido y eficaz para prevenir el riesgo de suicidio en personas con trastornos
depresivos muy graves con sntomas de melancola.

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55

INTRUMENTO PHQ-9

VERSIN EN ESPAOL DEL PHQ 9 VALIDADA PARA CHILE

Durante las ds ltimas semanas con qu frecuencia le han molestado los siguientes problemas?
Ms de la mitad Casi todos
de los das
los das

Nunca

Varios das

0
0

1
1

2
2

3
3

Nada en
absoluto

Algo difcil

Muy difcil

Extremada
mente difcil

1. Tener poco inters o placer en hacer las


cosas
2. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, o sin
esperanza
3. Con problemas en dormirse o en mantenerse
dormido/a, o en dormir demasiado
4. Sentirse cansado/a o tener poca energa
5. Tener poco apetito o comer en exceso
6. Sentir falta de amor propio- o que sea un
fracaso que decepcionara a si mismo/a a su
familia
7. Tener dificultad para concentrarse en cosas
tales como leer el peridico o mirar televisin
8. Se muevo o habla tan lentamente que otra
gente se podra dar cuenta- o se lo contrario,
est tan agitado/a o inquieto/a que se mueve
mucho ms de lo acostumbrado
9. Se le han ocurrido pensamientos de que sera
mejor estar muerto/a o de que hara dao de
alguna manera
(For office coding: Total Score____=____+____+____)

Si usted se identific con cualquier problema en


este cuestionario, cun difcil se le ha hecho
cumplir con su trabajo, atender su casa, o
relacionarse con otras personas debido a estos
problemas?

PHQ-9 is adapted from PRIMEMDTODAY, developed by Drs. Robert I. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt
Kroenke, and colleages, with an educational grant from Pfi zer Inc. For research information contact Dr. Spitzer
at rls8@columbia.edu.
Encuesta validada para Chile por Baader, T. et al. Instituto de Neurociencias Clnicas, Facultad de Medicina,
Universidad Austral de Chile, 2012."

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56

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i

ii Nolen-Hoeksema

Es relevante destacar que los criterios DSM IV-TR debiesen ser utilizados hasta la entrada en
vigencia de los criterios DSM-5 (ANEXO 5), luego de lo cual se recomienda utilizar estos
ltimos y los criterios CIE-10.
*
Es relevante destacar que los criterios DSM IV debiesen ser utilizados hasta la entrada en
vigencia de los criterios DSM-5 (ANEXO 5), luego de lo cual se recomienda utilizar estos
ltimos y los criterios CIE-10.
xix

Usando el puntaje en el EPDS, el grupo (n = 229) con mayor puntaje tuvo un EPDS promedio de 20,5
(DE 3,1); rango 17-36) y el con menor puntaje (n = 211) un EPDS promedio de 13,3 (DE 1,8 rango 10-16).
xx
Prevalencia obtenida mediante Escala de Depresin Postnatal de Edimburgo (EPDS) (n= 73
correspondiente al 33,3% del universo muestral) entre 40 y 45 das posparto. Para identificar los
factores de riesgo asociados a DPP n total submuestra =40 purperas (G1= 20 purperas con DPP y G2=
20 purperas sin DPP).
xxi
La versin del instrumento validado en Chile se anexa.
xxii
Con validacin en Chile
xxiii
Complementario a la Gua de prctica clnica para el tratamiento del Trastorno Bipolar

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