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ENSAYO

La medicina basada en la evidencia: un movimiento en crisis?


Trisha Greenhalgh y sus colegas argumentan que, aunque la medicina basada en la evidencia ha
tenido muchos beneficios, sino que tambin ha tenido algn consequences.They involuntaria
negativo ofrecen una agenda preliminar para el renacimiento del movimiento, volver a centrarse
en proporcionar evidencia utilizable que se puede combinar con el contexto y la experiencia
profesional de manera que los pacientes individuales reciben tratamiento ptimo Trisha
Greenhalgh decano de impact1 investigacin, Jeremy Howick fellow2 senior de investigacin,
Neal Maskrey profesor de pruebas informado haciendo 3 decisin, para la Medicina Basada en
Evidencia Renacimiento Grupo 1Barts y la London School de Medicina y Odontologa de Londres
E1 2AB, Reino Unido; 2CENTRE para la Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de
Oxford, Oxford OX2 6NW, Reino Unido; Universidad 3Keele, Staffs ST5 5BG, Reino Unido
Es ms de 20 aos de la medicina basada en la evidencia
Grupo de Trabajo anunci un "nuevo paradigma" para la enseanza y la prctica de la tradicin
clnica Medi- cina1, ancdota y terico el razonamiento de las ciencias bsicas sera reemplazado
por pruebas de alta calidad de los ensayos controlados aleatorios y observacional estudios, en
combinacin con la experiencia clnica y las necesidades y los deseos de los pacientes.
Medicina basada en la evidencia rpidamente se convirti en un enrgico comunidad intelectual
comprometido a hacer la prctica clnica ms cientfica y empricamente fundados y logrando
con ello ms seguro, y ms costo efectiva care.2 ms consistente Logros incluyen el
establecimiento de la Colaboracin Cochrane recopilar y resumir evidencia de ensayos clnicos; 3
configuracin normas metodolgicas y publicacin de primaria y investigacin secundaria; 4 la
construccin nacional e internacional infraestructuras para el desarrollo y la actualizacin de la
prctica clnica directrices; 5 recursos en desarrollo y cursos para la enseanza valoracin crtica;
6 y la construccin de la base de conocimientos para implementacin y conocimiento
translation.7
Desde el principio, los crticos les preocupa que el nfasis en la evidencia experimental podra
devaluar las ciencias bsicas y la conocimiento tcito que se acumula con la experiencia clnica;
ellos Tambin cuestionado si las conclusiones de los resultados promedio en clnica estudios
podran informar las decisiones sobre pacientes reales, que rara vez ajustarse a la descripcin de
libros de texto de la enfermedad y diferir de los incluidos en la investigacin trials.8 Pero otros
argumentaron que la evidencia medicina basada, si se practica con conocimiento y con
compasin, podra acomodar los principios cientficos bsicos, las sutilezas de juicio clnico y el
paciente de clnica y personal idiosyncrasies.1
Dos dcadas de entusiasmo y financiacin han producido numerosos xitos de la medicina
basada en la evidencia. Uno de los primeros ejemplo de ello fue el asma de la Sociedad Torcica
Britnica 1990 directrices, desarrolladas a travs del consenso, pero sobre la base de un
combinacin de los ensayos aleatorios y studies.9 observacional
Posteriormente, el uso de planes de cuidado personal y paso a paso prescripcin de esteroides
inhalados para el asma aument, 10 y morbilidad y mortalidad fell.11 Ms recientemente, la
captacin del Reino Unido Instituto Nacional de Salud y Cuidado directrices Excelencia para la
prevencin del tromboembolismo venoso despus de la ciruga tiene reducciones significativas
producidas en tromboemblica complications.12
A pesar de estos y muchos otros xitos, amplia variacin en la implementacin de la prctica
basada en la evidencia sigue siendo un problema. Por ejemplo, la incidencia de lavado
artroscpica de la rodilla conjunta, cuyos beneficios son no probada, excepto cuando hay una
conocida cuerpo suelto, vara de 3 a 48 por 100 000 en England.13 Ms fundamentalmente,
muchos de los que apoyan la medicina basada en la evidencia en principio han argumentado que

el movimiento se enfrenta ahora a una grave crisis (cuadro 1) 14 15 A continuacin se exponen


los problemas y sugerimos algunas soluciones.

Distorsin de la marca basada en la evidencia


El primer problema es que la "marca de calidad" basada en la evidencia tiene sido objeto de
apropiacin indebida y distorsionada por los intereses creados. En en particular, las industrias de
medicamentos y dispositivos mdicos cada vez ms establecer la agenda de investigacin.
Definen lo que cuenta como la enfermedad (por ejemplo, el trastorno de la excitacin sexual
femenina, tratable con sildenafil16 y la calvicie masculina, tratable con finasteride17) y
predisease "estados de riesgo" (como la baja densidad sea, tratable con alendronato) .18
Tambin deciden qu pruebas y tratamientos ser comparado en estudios empricos y elija (a
menudo sustituto) medidas de resultado para el establecimiento de "eficacia". 19
Adems, al dominar los ensayos para asegurar que los pequeos diferencias sern
estadsticamente significativa, el establecimiento de inclusin criterios para seleccionar los ms
propensos a responder al tratamiento, la manipulacin de la dosis de ambos frmacos
intervencin y control, utilizando criterios indirectos de valoracin, y de forma selectiva la
publicacin positivo los estudios, la industria pueden gestionar la publicacin de sus resultados
como Estudios "imparciales" en pares lder revisados Uso journals.20 de este tipo de tctica en
los estudios de drogas psiquitricas patrocinados por sus respectivos fabricantes les permitieron
demostrar que frmaco A super el medicamento B, que super drogas C, que a su vez superado
A.21 drogas Una revisin de la industria patrocinado ensayos de antidepresivos mostraron que
37 de los 38 con el positivo resultados, pero slo 14 de los 36 con resultados negativos, fueron
published.22
Listas de control de calidad de la medicina basada en la evidencia y el riesgo de sesgo
herramientas pueden ser incapaces de detectar los sesgos cada vez ms sutiles en industria
patrocinado basa studies.23 Algunos llamado pruebas polticas (como el caso de la demencia
encontrar para los mayores de 75 aos y controles de salud universales para los aos 40 ms en
el Reino Unido) parecen ser basado principalmente en conviction.24 poltica 25 Los crticos han
condenado el papel de la industria farmacutica para influir en los responsables polticos quien
introdujo them.26
El exceso de pruebas
El segundo aspecto de la crisis basada en la evidencia de la medicina (y, sin embargo,
irnicamente, tambin una medida de su xito) es la gran cantidad de evidencia disponible. En
particular, el nmero de clnica directrices ahora es a la vez difcil de manejar e insondable. Uno
2005 de auditora de una toma mdica de 24 horas en un hospital de agudos, por ejemplo,
incluy 18 pacientes con 44 diagnsticos e identificado 3679 pginas de directrices nacionales
(un estimado de 122 horas de lectura) relevantes para su care.27 inmediata
Ganancias marginales y un cambio de la enfermedad arriesgar La medicina basada en la
evidencia es, cada vez, una ciencia de la marginal ganancias -ya que la fruta que cuelga baja
(intervenciones que prometen grandes mejoras) para muchas condiciones fueron recogidos hace
mucho tiempo.
Despus de las grandes ganancias iniciales de la terapia antirretroviral de gran actividad para
HIV28 y terapia triple para Helicobacter pylori positivo lcera pptica, 29 preguntas de
investigacin contemporneos se centran en el ganancias marginales de si estas combinaciones
de frmacos deben ser dada en serie o en paralelo y cmo aumentar la proporcin de los
pacientes que toman su rgimen de medicacin compleja como directed.30 31

Grandes ensayos diseados para lograr ganancias marginales en una cerca campo teraputico
saturadas suelen sobrestimar el potencial beneficios (ya que las muestras de prueba no son
representativos y, si el juicio est dominado, los efectos pueden ser estadsticamente pero no
clnicamente significativos) y subestimar los daos (porque los eventos adversos tienden a ser
underdetected o underreported). El de 74 aos que se pone en una estatina dosis alta porque el
clnico aplica una fragmento de una directriz sin crtica, y que, como resultado, desarrolla dolores
musculares que interfieren con sus aficiones y su capacidad hacer ejercicio, es un buen ejemplo
de la evidencia basada en la cola que menea el perro clnica. En estos escenarios, el foco de la
atencin clnica desplaza insidiosamente del paciente (esta mujer de 74 aos de edad) para el
subgrupo de poblacin (mujeres de 70 a 75) y de extremos (cul es el objetivo de la
investigacin o el tratamiento de este paciente?) a los medios (cmo podemos garantizar que
todo el mundo en un definido poblacin denominador est tomando estatinas?).
Como muestran los ejemplos anteriores muestran, la medicina basada en la evidencia tiene
desplazado en los ltimos aos a partir de la investigacin y la gestin establecida la
enfermedad para detectar e intervenir en los no enfermedades.
La evaluacin de riesgos utilizando "basadas en la evidencia" puntuaciones y algoritmos (para la
enfermedad cardaca, la diabetes, el cncer y la osteoporosis, por ejemplo) ahora se produce a
escala industrial, con escasa atencin a los costos de oportunidad o no intencional humana y
financiera consequences.26
El nfasis excesivo en seguir algortmica reglas
Esfuerzos para automatizar el uso de la evidencia a travs de buenas intenciones sistemas de
apoyo a las decisiones informatizadas, plantillas estructuradas, y punto de atencin solicitar
pueden desplazar a lo local, individualizado, y el paciente inici elementos de la clnica
consultation.8 Por ejemplo, cuando un mdico est siguiendo una plantilla de la diabetes
impulsada chequeo, relacionada grave no la diabetes sntomas que el paciente menciona de
pasada no puede por documentado o actuado on.32 mdicos sin experiencia puede (en parte por
el temor de los litigios) aplicarse mecnicamente y defensivamente con las tecnologas de apoyo
a las decisiones, ahogando el desarrollo de una experiencia clnica con ms matices que abarca
acumulada la experiencia prctica, la tolerancia de la incertidumbre, y la capacidad de aplicar
juicio prctico y tico en una nica caso.33
Plantillas y punto de atencin solicita tambin contribuyen a la rastrero gerencialismo y la
politizacin de practice.8 clnica Como Harrison y Checkland observan: "A medida que el
lenguaje de la MBE se vuelve cada vez ms integrado en la prctica mdica, y como reglas
burocrticas se convierten en la forma aceptada de aplicar 'la mejor evidencia ", sus requisitos
para las pruebas son en silencio atenuada a favor de un nfasis en reglas "34.
Por ejemplo, el Marco de Calidad y Resultados (QOF) en La prctica general del Reino Unido est
incentivado por los "puntos de calidad" financieros y administrado en gran medida por el
personal no clnico que generan estos puntos por los pacientes que recuerdan que revisan
estructurados y cheques. QOF se ha asociado con mejoras significativas en el control de la
presin arterial, especialmente en populations.35 PRIVADO Sin embargo, su desventaja es una
auditora conducida, ejercicio tecnocrtico en que pocos pacientes se ofrecen de decisiones
compartida personalizada haciendo con un mdico de alto nivel antes de haber la recomendada
pruebas y tratamientos, y en el que las consultas clnicas son continuamente interrumpido por
punto de avisos de atencin emergente.

Pobre ajuste para multimorbilidad


Por ltimo, con el envejecimiento de la poblacin y la prevalencia de las enfermedades crnicas
enfermedades degenerativas aumenta, el paciente con un solo condicin de que mapea sin
problemas a una sola evidencia de referencia basado est convirtiendo en una rareza. Aun

cuando los estudios primarios fueron diseados para incluir a participantes con varias
condiciones, la aplicacin de sus resultados a los pacientes con comorbilidades particulares sigue
siendo problemtica. Slo multimorbilidad (una sola condicin en nombre) afecta a cada persona
de manera diferente y parece desafiar esfuerzos para producir o aplicar puntajes objetivos,
mtricas, intervenciones o guidelines.37 Cada vez ms, basa la evidencia gestin de un estado
de la enfermedad o el riesgo puede causar o exacerbar otro-ms comnmente a travs de los
peligros de la polifarmacia en el patient.38 mayores
Retorno a la medicina basada en evidencia real
Para hacer frente a las preocupaciones mencionadas, creemos que es hora de poner en marcha
una campaa para la medicina basada en la evidencia real (cuadro 2).
Individualizado para el paciente
La medicina basada en la evidencia real tiene el cuidado de pacientes individuales como su
principal prioridad, preguntando: "cul es el mejor curso de accin para este paciente, en estas
circunstancias, en este momento de su enfermedad o condicin? "39 Es consciente y
reflexivamente se niega a dejar proceso (haciendo pruebas, medicamentos de prescripcin)
resultados dominan (el objetivo de la gestin acordado en un caso individual). Ello se acopla con
una agenda tica y existencial (cmo debemos vivir? cuando deberamos aceptar la muerte?) y
con ese objetivo en mente, distingue cuidadosamente entre si se debe investigar, tratar, o
pantalla y cmo hacerlo.40
Para apoyar este enfoque, la evidencia debe ser individualizado para el paciente. Esto requiere
que los resultados de la investigacin pueden expresar de manera que la mayora de la gente va
a entender (tales como el nmero necesario a tratar, el nmero necesario para daar, y el
nmero necesario para screen41) y que los practicantes, junto con sus pacientes, son libre de
tomar decisiones sobre el cuidado apropiados que pueden no coincidir con lo
"Mejor (promedio) evidencia" parece sugerir.
Es importante destacar que la toma de decisiones de bienes compartido no es el mismo que
tomando el paciente a travs de una serie de opciones de toma de si entonces. Ms bien, se
trata de averiguar lo que es importante para el paciente-lo que est en juego para ellos, y
haciendo un uso juicioso de profesional el conocimiento y el estado (en qu medida y de qu
manera, lo hace esta persona quiere ser "empoderado"?) y la introduccin de la investigacin
pruebas de una manera que informa a un dilogo sobre lo mejor para hacer, cmo y por qu.
Este es un concepto simple pero de ninguna manera fcil de cumplir. Herramientas que
contienen estimaciones cuantitativas de riesgo y se benefician son necesarios, pero deben ser
diseados para apoyar conversaciones no suben a los rboles de probabilidad.
Sentencia no reglas
La medicina basada en la evidencia real no est obligado por las reglas. Los Hermanos Dreyfus
han descrito cinco niveles de aprendizaje, comenzando con el principiante que aprende las
reglas bsicas y se aplica mecnicamente sin atencin a context.42 Los dos siguientes etapas
implican profundidad cada vez mayor de conocimientos y sensibilidad con el contexto al aplicar
las normas. En la cuarta y quinta etapas, regla siguiente da paso a juicios de expertos, que se
caracterizan por rpida, razonamiento intuitivo informado por la imaginacin, comn sentido, y
evidencia de la investigacin con criterio seleccionado y otra reglas.
En el diagnstico clnico, por ejemplo, el clnico novato funciona metdica y lentamente a travs
de un largo y estandarizada de la historia, examen fsico exhaustiva, y (a menudo numerosos)
tests.43 de diagnstico El experto, en cambio, hace una inicial rpida diagnstico diferencial a
travs de la intuicin, a continuacin, utiliza una ms historia selectiva, el examen, y un conjunto
de pruebas para descartar o en regla fuera posibilidades particulares. Equiparar "calidad" en la
atencin clnica con estricto apego a las directrices o protocolos, sin embargo robusta

Estas reglas pueden ser, es pasar por alto la evidencia en la ms sofisticado proceso de
especializacin avanzada.
Alineado con profesional, basado relacin cuidado
La medicina basada en la evidencia real construye (idealmente) en una fuerte relacin
interpersonal entre el paciente y el mdico. Valora continuidad de la atencin y la escucha
emptica, especialmente para las personas que estn en serio y incurablemente pruebas
Investigacin sick.44 puede an as ser clave para hacer la decisin correcta, pero no es as
determinar esa decisin. Los mdicos pueden proporcionar informacin, pero tambin estn
capacitados para hacer tico y tcnico derechos, y que poseen un papel socialmente reconocido
a la atencin, confort, y testimoniar suffering.45 Los desafos de auto en la gestin de
enfermedades crnicas graves, por ejemplo, no son simplemente trata de tomar decisiones de
tratamiento, sino de la prctica y el trabajo emocional de la aplicacin de esas choices.46 tan
grave enfermedad que se vive, directrices basadas en la evidencia pueden llegar a ser
irrelevante, absurdo, o incluso perjudicial (la mayora, obviamente, en la terminal enfermedad).
Dimensin de la salud pblica
Aunque nos hemos centrado en la atencin clnica individual, hay tambin una base importante
evidencia relativa a nivel de la poblacin las intervenciones dirigidas a mejorar la salud pblica
(como la fijacin de precios y el etiquetado de los consumibles, la fluoracin del agua, y el sexo
educacin). Estos son, programas multifacticos menudo complejas con las dimensiones ticas y
prcticas importantes, pero la misma principios se aplican como en la atencin clnica. El xito
de las intervenciones depende de viabilidad locales, la aceptabilidad y ajuste con contexto y por
lo tanto el informado, la toma de decisiones compartida con y por las comunidades locales,
utilizando resmenes y visualizaciones de la poblacin metrics.47 nivel
La entrega de la medicina basada en evidencia real
Para entregar la medicina basada en la evidencia real, el movimiento de las partes interesadas
deben ser proactivos y persistente. Los pacientes (por cuya atencin el movimiento existe) debe
exigir mejores pruebas, mejor presentado, mejor explicado, y aplicado de una manera ms de
forma personalizada con sensibilidad al contexto e individual goals.48 Ya hay algunos modelos
de buenas prcticas aqu.
En la artritis, por ejemplo, grupos de defensa de los pacientes que hacen hincapi en la
importancia de la evidencia experimental y centrado en el paciente estrategias han existido por
ms de 30 aos y han influido la eleccin de las medidas de resultado utilizadas en la
comparativa entrada Paciente eficacia studies.49 ha reorientado varios NIZA directrices (por
ejemplo, en la psoriasis) .50
Asesoramiento y defensa de los grupos del tercer sector como el Reino Unido de Asociacin de
Consumidores (www.which.co.uk), Picker Institute (www.pickereurope.org), e informacin acerca
del Science (www.senseaboutscience.org) tienen un papel fundamental en la educacin de los
ciudadanos y contribuir al debate pblico sobre el uso y abuso de pruebas. El Lind Alianza James
(www.lindalliance.org) trae pacientes, cuidadores y mdicos juntos para priorizar preguntas de
investigacin. Tales grupos deben permanecer, en la medida de lo posible, independiente de los
intereses creados y conscientes de la distorsin influencia de la financiacin vinculada.

La capacitacin debe ser reorientado de la dominacin siguiendo Habilidades, incluyendo


evaluacin crtica de aritmtica bsica, electrnica la bsqueda de base de datos, y la capacidad
para hacer sistemticamente preguntas de una investigacin estudio son requisitos previos para
la competencia en medicine.6 basada en la evidencia, pero los mdicos deben ser capaces de
aplicarlos a examples.51 caso real Con demasiada frecuencia, los recursos de enseanza utilizan
esquemtica, novelada vietas en la que el paciente enfermo se reduce a la narrativa "Leyendas

urbanas" que pueden poblar un rbol de decisin o una hoja de puntuacin en un objetivo
estructurado examen clnico. En lugar de centrarse en estos casos, los libros de texto ordenadas,
una vez que hayan aprendido algo bsico reglas y adquirido cierta experiencia, los estudiantes
deben ser animado a probar el razonamiento intuitivo en la clnica y en la de noche, y luego usar
los mtodos basados en la evidencia formal para comprobar, explicar y comunicar diagnsticos y
decisions.43 Deben Tambin se les ensee cmo compartir tanto las pruebas y la incertidumbre
con pacientes que utilizan aids52 decisin adecuada y adaptar su acercamiento a las
necesidades individuales, circunstancias y preferences.39
Del mismo modo, hay un fuerte argumento a favor de la ampliacin de la continua currculo de
educacin mdica ms all de "cambios en la evidencia." Peer observacin y revisin, discusin
reflexiva caso en pequeo grupos (con aportaciones de los pacientes que quieren articular su
experiencias, elecciones y prioridades) y las conversaciones en curso con otros profesionales
pueden ayudar a perfeccionar y mantener la capacidad para manejar los desafos de la
aplicacin de la medicina basada en la evidencia en lo real world.53 La vinculacin de la teora
educativa, la psicologa cognitiva, la informacin de dominio, y la aplicacin ciencia en un
enfoque coherente que apoya la decisin de primera lnea toma con patients54 rara vez se
ensea en la prctica.
La evidencia debe ser utilizable y robusta
Otra condicin previa para la evidencia real de la medicina basada es que los que producen y
resumir evidencia de la investigacin deben asistir ms de cerca a las necesidades de aquellos
que puedan utilizarlo. Largo y comentarios costosos que son "metodolgicamente robusta", pero
inutilizable en la prctica a menudo no para informar, inspirar, o influence.55
Una reciente revisin sistemtica de las puntuaciones de riesgo para la diabetes revel que los
autores de la mayora de los estudios fueron refiere principalmente a la concepto intelectual de
mejorar el valor predictivo de la anotar pero no haba dado poca o ninguna idea de cmo su
puntuacin podra utilizar, por quin, o qu, ni las consecuencias que tendra ser para la gente
real que seran designados "en riesgo" por el score.56
Usuarios Evidencia incluyen mdicos y pacientes de diferentes alfabetizacin estadstica,
muchos de los cuales tienen un tiempo limitado o inclinacin por las pequeas enfoques
diferentes print.41 como breves resmenes en lenguaje sencillo para los no expertos (como se
ofrecen por NICE), visualizaciones, 57 infografas, 52 rejillas de opcin, 58 y
otra aids59 decisin se debe ofrecer de forma rutinaria y ampliamente utilizado. Sin embargo, en
la actualidad, slo una fraccin de la evidencia disponible es presentan en forma utilizable, y
pocos mdicos son conscientes de que tales existen ayudas en la decisin compartida utilizables.
Los editores deben elevar el listn Esto plantea un imperativo de las normas de publicacin. As
como revista editores cambiaron la expresin de la probabilidad de potencial engaosa valores
de P a intervalos de confianza ms significativas exigindoles en las normas de publicacin, 60
por lo que deberan ahora elevar el listn para los autores para mejorar la facilidad de uso de la
evidencia, y sobre todo exigir que resultados de la investigacin se presentan en de una manera
que informa conversaciones individualizadas.
Teniendo en cuenta que la medicina basada en la evidencia real es tanto acerca de cundo
ignorar o pasar por encima de las pautas como la forma de seguirlos, los que escriben directrices
deberan bandera hasta la necesidad de juicio y informado, la toma de decisiones compartida. El
Colegio Americano de Cardiologa public recientemente nuevas directrices de colesterol; 61
JAMA le sigui con un paciente centrado artculo pragmtica, en cmo aplicar esta directriz y
cuando considerar ignorarlo, incluyendo una herramienta de visualizacin en lnea para apoyar
conversaciones con patients.62 Como los autores comentaron: "el objetivo para medidas de
desempeo no es el porcentaje de pacientes que. .. se prescriben estatinas, pero la proporcin

de pacientes elegibles que participar en decisiones sobre el uso de estatinas decisin


compartida. "62
Su enfoque merece ser emulada ampliamente.
La investigacin debe trascender los conflictos de inters Para apoyar verdadera medicina
basada en la evidencia, y en particular a tranquilizar a los responsables polticos, los mdicos y
el pblico que la investigacin y la orientacin derivada de ella se puede confiar, 63 del
infraestructura para la investigacin y el desarrollo de la gua imprescindible mostrar los ms
altos estndares de probidad. Financiacin Independiente los organismos nacionales para la
investigacin mdica es crucial.

Ms amplio, se necesitan investigaciones ms imaginativo


La agenda de investigacin para la medicina basada en la evidencia real es mucho ms amplio
que la evaluacin crtica y se basa en una amplia gama de disciplinas que sustentan. Por
ejemplo, debe incluir la estudio de la experiencia del paciente de la enfermedad y la vida real
encuentro clnico para diferentes condiciones y en diferentes circunstancias. El campo se
enriquece, por ejemplo, investigacin cualitativa para dilucidar la lgica de la atencin, es decir,
el numerosos elementos de la buena gestin de las enfermedades que son complementaria a la
aplicacin de la investigacin evidence.64
Necesitamos comprender mejor (quizs empezando por una sntesis de la literatura de la
psicologa cognitiva) de cmo los mdicos y los pacientes a encontrar, interpretar y evaluar la
evidencia a partir de estudios de investigacin, y cmo (y si) estos procesos alimentan en
comunicacin clnica, la exploracin de opciones de diagnstico, y la decisin compartida
making.54 Tambin se necesitan estudios ms profundo en los componentes algortmicos menos
de mtodo clnico como la intuicin y el razonamiento heurstico, y cmo puede ser evidencia
incorporado en tales reasoning.43
En relacin a la produccin de pruebas tiles, necesitamos identificar cmo equilibrar oro
revisiones sistemticas estndar con pragmtica, revisiones rpidas que ganan en la puntualidad
y accesibilidad lo que perder en profundidad y detail.65 En el mismo sentido, necesitamos
investigacin sobre cmo y en qu circunstancias el comercio al detalle por brevedad en la
elaboracin de directrices. Necesitamos desarrollar ayudas en la decisin que los mdicos de
apoyo y pacientes para aclarar los objetivos de los cuidados, plantean y responder a las
preguntas acerca de la calidad y la integridad de pruebas, y entender y contextualizar las
estimaciones de beneficio y el dao. Tambin tenemos que mejorar la utilidad y la facilidad de
uso de estas y otras herramientas basadas en la evidencia (modelos, anota, algoritmos, y as
sucesivamente), incluida la intelectual, social, y las exigencias temporales que hacen en los
usuarios y los recursos implicaciones para la organizacin de la salud y el sistema.
En el mbito educativo, es el momento hemos ampliado la base de pruebas para los planes de
estudios integrados que promueven la reflexin y el caso discusin junto con la aplicacin de
evidence.66 Discusiones sobre la forma de interpretar y aplicar pruebas a los casos reales, y la
intercambio de conocimientos y la experiencia colectiva en forma de "Mindlines" entre
clinicians53 o dentro de enfermedad communities67 pueden proporcionar fuentes de datos tiles
para tales estudios. Es por el estudio de estas formas ms sofisticadas de sabernos es probable
que determinar cul es la mejor para producir expertos clnicos y pacientes expertos, y para
evitar los daos que surgen de sobrediagnstico, sobretratamiento y overscreening.33
En relacin con la eficacia, necesitamos una mayor atencin a la investigacin posterior a la
comercializacin en el da a da del hospital y atencin primaria configuracin para confirmar que
la experiencia posterior replica el resultados de los ensayos de licencia. Esto permitir que las
pruebas estndar de oro y sus puntos de corte para descartar diagnsticos y tratamientos ser
revisados para minimizar sobrediagnstico o underdiagnosis.43

Por ltimo, en relacin con el esfuerzo colectivo para evitar que el la apropiacin indebida de la
marca de calidad basada en la evidencia, una clave prioridad de investigacin sigue siendo el
estudio de los sesgos ocultos en apadrinado la investigacin, por ejemplo, mediante el
perfeccionamiento de las tcnicas estadsticas para hallazgos difciles que parecen demasiado
buenas para ser verdad.
Conclusin
Se ha avanzado mucho y la vida han sido salvados por medio de la intercalacin sistemtica,
sntesis y aplicacin de alta evidencia emprica de calidad. Sin embargo, la medicina basada en
la evidencia no ha resuelto los problemas que figuran a la direccin (especialmente sesgos en la
evidencia y la mano oculta de los intereses creados), que se han vuelto ms sutil y ms difcil de
detectar. Adems, del complejo econmico, poltico atencin mdica contempornea, contexto
tecnolgico y comercial ha tendido a dirigir el agenda basada en la evidencia a las poblaciones,
las estadsticas, el riesgo y certeza espuria. A pesar de boquilla a la toma de decisiones
compartida, los pacientes pueden quedar confundidos e incluso tiranizado cuando su la gestin
clnica es impulsado de manera inapropiada por algortmica protocolos, directrices de arriba
hacia abajo y las metas de poblacin.
Estos problemas han llevado a algunos a argumentar el rechazo de la medicina basada en la
evidencia como un modelo fracasado. En cambio argumentamos para una vuelta a fundadores
del movimiento principios a individualizar evidencia y compartir las decisiones a travs
significativa conversaciones en el contexto de un humanista y profesional relacin mdicopaciente (cuadro 2). Para entregar esta agenda, muchos actores-pacientes de la medicina
basada en la evidencia, mdicos, educadores, productores y editores de pruebas, encargados de
formular polticas, proveedores de fondos de investigacin e investigadores de una amplia gama
de acadmicos disciplinas deben trabajar juntos. Muchas de las ideas en este documento no son
nuevos, y un nmero de sector transversal campaas con objetivos similares ya han comenzado
(cuadro 3). Nosotros esperamos que nuestro llamado para una campaa de pruebas reales basa
la medicina se abrir el debate e invitar a los lectores a contribuir (por ejemplo, mediante la
publicacin de respuestas rpidas en bmj.com).
Damos las gracias a Ruth Davis y Sarah Hardy de apoyo administrativo. Los taller fue financiado
por el Instituto Nacional de Investigacin en Salud de alto nivel premio investigador de TG y por
el Centro de Oxford para Basada en la Evidencia Medicina. Tambin queremos agradecer a
Bernard Higgins para el asesoramiento en los sectores de la manuscritos y Michael Rawlins y BMJ
editores para tiles comentarios.
Colaboradores y fuentes: Otros miembros de la Basada en la Evidencia Medicina Renacimiento
Grupo son: Jon Brassey, Druin Burch, Martin Burton, Hasok Chang, Paul Glasziou, Iona Heath, Carl
Heneghan, Michael P Kelly, Richard Lehman, Huw Llewelyn, Margaret McCartney, Ruairidh Milne,
y Des Spence. Este ensayo es en parte el resultado de una taller celebrado en Kellogg College de
Oxford, el 13-14 de enero de 2014 y organizada en colaboracin por el Centro para la Medicina
Basada en la Evidencia, Universidad de Oxford y el Centro de Atencin Primaria y Salud Pblica,
Barts y la London School de Medicina y Odontologa. TG, en correspondencia con CH,
conceptualiz la idea para una reevaluacin y la medicina basada en la evidencia del
renacimiento y desarroll el plan para realizar un taller para el progreso de esta idea. TG y JH
facilitaron la taller. Todos los autores participaron en el taller y contribuyeron a la desarrollo de
temas clave para el papel. TG escribi el primer borrador del papel y refinado con importante
contribucin intelectual de JH y
NM. Todos los autores proporcionaron alguna informacin sobre los primeros borradores del
documento y aprobado el manuscrito final.
Conflicto de intereses: Todos los autores han ledo y entendido la poltica BMJ sobre declaracin
de intereses y declarar los siguientes intereses: NM y MK tienen puestos de alto rango en el
Instituto Nacional para la Salud y Cuidado

Excelencia; RM es empleado por, y los salarios TG y de JH son parte financiado por el Instituto
Nacional de Investigacin en Salud; MB es director de el Centro Cochrane del Reino Unido. JB es
un director y accionista de la TRIP base de datos, que ofrece un servicio de bsqueda rpida. RL
es miembro fundador, y TG un miembro, de la campaa AllTrials. IH preside el cientfico Comit
para la conferencia sobrediagnstico prevencin en septiembre 2014, y PG y HL tambin han
estado activos en la prevencin campaa de sobrediagnstico. RL es actualmente consultor de la
Yale Abrir
Acceso a datos de proyecto, que recibe fondos de Johnson y Johnson desarrollar mtodos para
promover el intercambio de datos de ensayos clnicos; el proyecto tambin ha recibido
financiacin de Medtronic.