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Diarrea y Probiticos en

el Per y sus diferencias


Aldo Maruy Saito
Pediatra-Gastroenterolgo
Hospital Nacional Cayetano Heredia
Pucallpa 2011

Caso Clnico

Ud. recibe en su consulta en la maana, a una


mam, quien le cuenta que Pamela, su hija
de 7 meses est con fiebre y vmitos
desde anoche

Caso Clnico
3

vmitos de contenido alimentario.


Fiebre (38 rectal que cedi con
paracetamol)
Deposiciones diarreicas s/m s/s (2 v)
No tiene sed y esta miccionando
regularmente
Pamela es una nia que atiende
Esta recibiendo desde hace un mes papillas
regularmente en su consultorio y ha
con
buena
y leche de
gozado
detolerancia
buena salud.
continuacin.

No ha tenido episodios previos de EDA

Caso Clnico
Examen

fsico: FR 20 x FC 80 x Afebril,
regular estado general, mucosas hmedas,
llenado capilar normal. Signo de pliegue (-).
ABD: RHA(++) Resistencia muscular a la
palpacin profunda. No visceromegalias
RestoImpresin
dentro deDiagnstica:
lmites normales
EDA acuosa
sin deshidratacin
Qu hacemos?

Caso Clnico 1
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Antiemticos
Antibiticos
Solicitamos exmenes auxiliares
Plan A
Plan B
Plan C

Paciente con Diarrea

Deshidratacin?

No

Si

Shock

No
Si

Plan A

Plan B

Plan C

Plan A

Paciente con diarrea sin deshidratacin


Aumentar la ingesta de lquidos
Continuar la alimentacin
Reconocer los signos de alarma
Educacin de la madre
Verificacin de lo enseado.

Alimentacin e Hidratacin
En
JUB
ganaron
significativamente
ms
peso.
relacin
con
la incorporacin
al tratamiento
de
algunas
La duracin
de la especiales,
diarrea fue significativamente
bebidas
como los jugos de
superior
entrey los
grupos
que
ingirieron jugos
(JM
frutas
Valois
cols.
(2005)
publicaron
un ECCA,
111,7evaluar
48,2, el
JUB
105,4 de
44,9dos
y Ag
80,0de
39,6
para
consumo
tipos
jugo de
horas; p < 0,05) vs grupo que ingiri agua
frutas en nios con diarrea aguda, en 90 nios de
entre
El volumen
las evacuaciones
40% menor en
4 y 18de
meses
con diarrea fue
aguda,
el grupo Ag, que en aquellos con jugos.
deshidratacin
moderada y menos de 3 das de
duracin
Conclusin
Por su impacto negativo sobre la
.
duracin y volumen de las evacuaciones durante el
cuadro diarreico, no se recomienda el uso de este
tipo de bebidas durante los episodios de GEA
Valois S, Nutr J 2005;4:23.

Comentarios de expertos de
Latinoamerica
El

consenso mdico no recomienda el uso de


bebidas herbales (como canela, menta o
ans) o de soluciones de rehidratacin
utilizadas en deportes que tienen un alto
contenido de glucosa lo que las hace
inapropiadas para su utilizacin en la
poblacin peditrica con GAE.

Plan A

Paciente con diarrea sin deshidratacin


Aumentar la ingesta de lquidos
Continuar la alimentacin
Reconocer los signos de alarma
Educacin de la madre
Verificacin de lo enseado.

Alimentacin e Hidratacin
Diversos
estudios realizados
en pases
en
No
existe evidencia
concluyente
que soporte
han demostrado
que lacon
eldesarrollo
uso rutinario
de alimentacin
combinacin
de alimentos
culturalmente
derivados
de soya,
yogur de
cereales
aceptables(resistentes
y de fcil accesibilidad
local o
especiales
a la digestin),
(vegetales,
pollo,
cereales)
son
seguros,
dietas excesivamente restringidas (dieta
nutricionalmente adecuados y de bajo coste,
BRAT a base de pan, arroz , pltano,
sin que se hayan publicado ECCA al
manzana)
en
el
tratamiento
integral
de
nios
respecto, pero que cuentan con el respaldo
con
de GEA.)
guas de manejo de la diarrea.

Nutricin en Diarrea

Plan A

Paciente con diarrea sin deshidratacin


Aumentar la ingesta de lquidos
Continuar la alimentacin
Reconocer los signos de alarma
Educacin de la madre
Verificacin de lo enseado.

Volviendo al caso
Entonces

Ud le explica a la madre el Plan A


Le advierte que la enfermedad diarreica tiene
una evolucin, que lo mas probable es que
entre hoy y maana deje de vomitar y que las
deposiciones diarreicas persistan por 5 a 7
das.
..y la enva a su casa.

Caso Clnico 1
En

la noche recibe una llamada de la madre


quien le cuenta que Pamela ha empeorado.
Ha continuado vomitando(6v), no ha tolerado
bien los lquidos y ha hecho 3 deposiciones
acuosas sin moco y sin sangre de regular
volumen.
Esta irritable, tiene sed y no est orinando
Ud.

le indica que la lleve por Emergencia

Caso Clnico 1
Examen

fsico: FR 30 x FC 96 x T/A: 90/60


Peso: 7,500 grs . T: 37 C, regular estado
general, irritable, ojos hundidos, mucosas
secas, tiene sed. Signo de pliegue positivo.
ABD: RHA(+++) Resistencia muscular a la
palpacin profunda. No visceromegalias
Resto no contributorio.
Dx: EDA con deshidratacin sin shock
Ud. qu hara?

Caso Clnico 1
a)
b)
c)
d)
e)

Antiemticos
Antibiticos
Solicitamos exmenes auxiliares
Plan B
Plan C

Plan B

Paciente deshidratado sin shock


TRO con SRO
Volumen: 50-100 ml/Kg en 4 horas.
SNG: 15 ml/Kg/hora.
Sensorio adecuado
No leo

Suero de Rehidratacin Oral


OMS

Na 90 mmol/Lt
K 20 mmol/Lt
Glucosa 111 mmol/Lt
Osmolaridad 311 mmol/Lt

Suero de Baja Osmolaridad

Na 75 mmol/Lt
K 20 mmol/Lt
Osmolaridad 250-270

41 estudios
16 con criterios de inclusin

Conclusiones
Menos vmitos
Menos volumen de heces
Menor proporcin de falla
Terapetica (disminucin de
uso de E.V)
Recomendable el suero de
baja osmolaridad

Hahn S,Kim S and Garner P. CochraneLibrary issue 1, 2002

Sueros de OR o BO
Fundamentados

en esta evidencia en
2001, la OMS y UNICEF, recomendaron la
utilizacin de las SRO-OR y las SRO-BO
considerando su equivalencia teraputica
para prevenir o tratar la deshidratacin y
su superioridad, pues se asocia
significativamente con una reduccin de la
tasa de gasto fecal, de la necesidad de
REV y de la frecuencia de vmitos.

Sueros Modificados

Las soluciones basadas en arroz son superiores al SRO/ OMS


en casos de diarrea por clera; pero igual de efectivas en caso
de no-colera,por lo que no es necesario un cambio.
No hay razn prctica para usar maltodextrinas en lugar
de glucosa y los aminoacidos solo aumentan el costo no
la efectividad por lo que no son recomendables

Adicionar lactoferrina humana y lisozima


a una SRO de arroz tiene efectos beneficos
en nios con diarrea aguda

Volviendo al Caso
Pamela

recibe SRO de baja osmolaridad, por


SNG y luego de 4 horas ha ganado 7% de su
peso.
Luce mejor y ha dejado de vomitar
Las deposiciones continan lquidas y tienen
escasa mucosidad.
Le indica que pase a fase de mantenimiento
y Zn 20mg/da.

Zinc
El
de Lukacikentre
y cols.sulfato
, identific
El meta-anlisis
anlisis de subgrupos
y 16
estudios con 15.231 nios de 1 a 60 meses y
gluconato de zinc, demostr que los pacientes
GEA. Encontr una reduccin promedio de la
con sulfato de zinc vomitaron menos que los
frecuencia de heces del 18,8%, una reduccin de
pacientes
reciban
de 17,9%
zinc. La
la duracinque
de la
diarrea gluconato
del 15% y un
de
dosis
recomendada
delazinc
es de
10 mg/da
probabilidad
de reducir
diarrea
sobre
placebo.
durante
das
para
nios <en6 pacientes
meses 20
El efecto10-14
adverso
ms
frecuente
que
mg/da
> de 6 meses.
recibanpara
zinc nios
al compararlo
con placebo es el
vmito con un RR: 1,55 (IC 95% de 1,30 a1,84
Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV. A meta-analysis of the
effects of oral zinc in the treatment of acute and persistent
diarrhea. Pediatrics 2008;121:326-36.

Zn

Publicaciones de tratamiento con zinc en nios < de 6


meses y en nios sin deficiencias nutricionales, no han
encontrado estos mismos beneficios en cuanto a
disminucin de la severidad o de la duracin de la
diarrea.Adems, una revisin Cochrane del 2007 ha
estratificado por edad sus resultados, sin encontrar
beneficios en la administracin de zinc en nios menores de
6 meses. Por lo dems, sus resultados corroboran los
beneficios de la utilizacin del zinc (nios > de 6 meses) y la
recomendacin de uso de Zinc por la OMS.

Lazzerini M, Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in


children. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD005436.

Dosis:
Menores 6 meses 10mg
Mayores 6 meses 20 mg
Por 10-14 das

Volviendo al caso
Luego de escribir las indicaciones aparece el
interno, quien le consulta que antibitico le va
a indicar a Pamela
Ud que le responde?
Que no es necesario en este caso por la alta
probabilidad de ser viral
Entonces el interno le pregunta que
consideraciones hay que tomar para indicarlos

Tratamiento Antibitico
A tomar en cuenta:
Cuadro

Clnico, Edad (Agente Causal)


Resistencia del medio
Efectos secundarios
Enfermedades Sistmicas

Tratamiento Antibitico
Opciones:

Ampicilina, TMP/SMX, Cloramfenicol,


Furazolidona, Nifuroxazida, Nitrofurantona
Acido nalidxico, Ciprofloxacina
Eritromicina,
Azitromicina
Cefalosporinas de 3ra generacin
Aminoglucsidos

Luego de la explicacin el interno queda


satisfecho pero entonces aparece el
residente quien le pregunta porque no se
utilizaron antiemticos para evitar la
deshidratacin, que l acaba de leer un
artculo al respecto.

Ud

recuerda haber revisado un articulo al


respecto:

Viewpoints

Should Antiemetic Drugs Be Used for Treatment of Acute


Gastroenteritis in Children?
William T. Basco, Jr, MD, FAAP
Medscape Pediatrics. 2009; 2009 Medscape
Posted 02/27/2009

Use of Antiemetic Agents in Acute Gastroenteritis: A


Systematic Review and Meta-analysis
DeCamp LR, Byerley JS, Doshi N, Steiner MJ
Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162:858-865

The authors reviewed the other drugs, but in general they felt that the trials of other antiemetic
drugs
weredel
generally
of lower quality
than ser
the studies
of ondansetron.
They also
that
El costo
ondansetrn
debera
tomado
con precaucin
as concluded
como este
these other agents could not be recommended for use in childhood GE.

manejo debera ser aplicado.


Adems
autoresthat
notan
que losuse
estudios
generalmente
enrolan
a nios
The
authorslos
concluded
ondansetron
did produce
favorable outcomes
in children
with
GE,
lowermoderada.
rates of hospital
and usede
of intravenous
fluids yinmenos
the acutecosto
care
conparticularly
enfermedad
Noadmission
hay evidencia
la efectividad
setting.
beneficio para nios con enfermedad leve en un consultorio
William T. Basco, Jr, MD, FAAP, Pediatrician, Charleston, South Carolina
Viewpoint
The cost of ondansetron should raise caution as to how widely this approach should be applied.
In addition, the authors noted that the studies generally enrolled children who were at least
moderately ill. There is not yet any evidence to suggest that ondansetron is effective, much less
cost-effective, for less ill children treated in a non-emergency department setting. Ondansetron
appears to provide benefit, but these data do not support wholesale use of the drug for all
patients with GE.

Entonces

la madre le pregunta si le van a dar


algo para que pare la diarrea para que se
recupere lo mas rpido posible?

Qu

le contestara Ud.?

Antidiarreicos

Racecadotril
Racecadrotil en el tratamiento de
Encefalinas
derivado
opiceo
con
acciones
diarrea acuosa en nios.
antisecretorias ySalazar-Lindo
antidiarreicas.
E. N Engl J Med 2000
Encefalinasas destruyen las encefalinas

Estudio doble ciego randomizado en


Racecadrotil es un inhibidor de la encefalinasa
nios cuyos resultados demostraron
reduccin del flujo fecal y rpida
recuperacin de nios

proporcionan alguna evidencia a favor del uso del racecadotrilo sobre placebo,
para reducir el flujo de heces y la duracin de diarrea en nios con EDA.
Sin embargo se requieren datos en pacientes ambulatorios .
La seguridad y costo-efectividad debe ser explorada antes de recomendacin general

Volviendo al caso
Ud.

le explica a la mama de Pamela, las


razones por las que no es recomendable
darle esos medicamentos.
Sin embargo ella vuelve a la carga.
y le dice que en Internet encontr algo
sobre unos bichitos llamados probiticos!!!

Qu son los probiticos?


Definicin actual
a)

b)

c)

d)

Organismos y sustancias que contribuyen al


balance microbiano intestinal
Suplemento alimenticio de microbios vivos que
benefician al husped animal mejorando su
balance microbiano
Oligosacridos que nutren la flora intestinal
benfica
Microorganismos vivos que administrados en
cantidad suficiente, pueden mejorar la salud

Cules
sonmicroorganismo
las caractersticas
paraser
que un
Cualquier
puede
microrganismo
considerado probitico?
considerado unsea
probitico?
a)

b)
c)

d)
e)
f)

Capacidad de sobrevivir al pH cido del


estmago y a la bilis.
Adherencia a las clulas intestinales
Mecanismos de accin no compartidos
Actividad biolgica para estabilizar la microflora
por todos los probiticos necesariamente
intestinal
De origen
bacteriano
y humano
Ciertas
ventajas
otras
especies
Resistencia a la accin de los antibiticos
Propiedades no patognicas

Comparacin bacterias y
levaduras
Accin

Bacteria

Levadura

Presencia Flora Humana 99%

1%

Porte de la clula

1m

10m

Pared Celular

Peptidoglicano,
LPS (Gram-negativo-),
LTA (Gram-positivo

Quitina, manosa
(PPM, PLM),glicano

Transmisin de material
gentico

Si

No

Resistencia a los antibiticos

No

Si

Estimulacin del Sistema


Inmune

Si

Si

zerucka D, Piche T, Rampal P. Alimentary Pharmacy & Therapeutics 2007; 26:767-778 .

Todos los probiticos son iguales?

Es
Es un
un probitico
probitico mas
mas
efectivo
efectivo que
que otro?
otro?
Cul
Cul utilizar?
utilizar?

Para un uso adecuado de los


probiticos :

Cepa de probitico, mecanismo de accin


Calidad, Conservacin y Seguridad
Beneficios clnicos : Ensayos clnicos,
Metanlisis
Informacin del producto: indicaciones,
posologa, efectos adversos.

Probiticos
Lac
t ob
aci l
os

a
i
r
e
t
c
a
b
o
d
Bifi

Streptococcus
es
c
B
y
m
a
o
r
a
c il
h
c
c
lu s
Sa
Enterococ
cus

Genero /Especie/ Cepa


Mism

o G

P ro b
i
y Es ticos
pecie
pero
Difer
difer
ente
ente
s uso
Cepa
sye
fecto
s
n e ro

Tipos
Bacteria
Lactobacillus

Especie
acidophilus
casei
rhamnosus
c.spp rhamonsus GG
plantarum
reuteri
johnsonii
bulgaricus
fermentum

Caracterizacin del L.
rhamnosus

Tipos
Bacteria

Especie

Lactococcus
Leuconosta

lactis
lactis

Propionibacterium
Escherichia
Bacillus

freudenreichii
coli Nisle 1917
clausii

Tipos
Bacteria
Bifidobacteria

Enterococcus
Streptococcus
Hongo
Saccharomyces

Especie
longum
bifidum
lactis
breve
faecium
thermophilus
cerevisiae
boulardii

Probiticos en el Per
Correlacione
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

Lactibiane
Floratil
Bacilor
Biolactol
Lacteol forte
Enterogermina
Gastrofloral
Florax
Infloran
Bio Gaia

Lactobacilos acidophilus (e y d)
Lactobacilos acidophilus
Saccharomyces boulardii ( b )
Saccharomyces boulardii
Bacillus Bacillus
clausii (clausii
f)
Multicepas
(a y i)
Multicepas
Lactobacilos
rhamnosus
(c)
Lactobacilos
rhamnosus
Enterococcus
faeciumfaecium
(g)
Enterococus
Saccharomyces
cerevisiae
Saccharomyces
cerevisiae
(h)
Lactobacillus
Lactobacillus
reuteri (j)reuteri

Mecanismos de Accin
Lactobacillus
Por competencia al producir un factor adherente
a la mucosa.
Por ligadura o secuestro de toxinas.
Por produccin de sustancias bactericidas,
perxido de hidrgeno y biosurfactantes.
Estimulacin (up-regulation) y/o
redireccionamiento (down-regulation) de la
respuesta inmune intestinal.

Flora patgena
Enfermedad
Flora comensal

Flora probitica
Proteccin

Mecanismos de Accin
Lactobacillus
Por competencia al producir un factor adherente
a la mucosa.
Por ligadura o secuestro de toxinas.
Por produccin de sustancias bactericidas,
perxido de hidrgeno y biosurfactantes.
Estimulacin (up-regulation) y/o
redireccionamiento (down-regulation) de la
respuesta inmune intestinal.

Mecanismos de Accin
Saccharomyces boulardii

Estimulacin de la actividad de las disacaridasas que se


encuentran en el borde en cepillo.
Mejora de la adaptacin celular despus de una enterectoma
proximal en ratas. (Liberacin endoluminal de poliaminas).
Incremento en la produccin de cidos grasos celulares
Estimulacin del componente secretor de inmunoglobulinas e
IgAs.
Modo de accin de antitoxina Clostridium difficile inhibiendo la
fijacin de las toxinas A y B al receptor

Mecanismos de Accin

Mecanismos de Accin
Co

no c e

r me
Las diferentes
bacterias, cepas y/o
ca n i
moellas
combinaciones
para sde
s de NO actan de
cadanecesariamente
a cc i
la misma manera
n
e
s pe c

ie!!!!

espe

c f ic

os

Para un uso adecuado de los


probiticos :

Cepa de probitico, mecanismo de accin


Calidad, Presentacin ,Conservacin y
Seguridad.
Beneficios clnicos : Ensayos clnicos,
Metanlisis
Informacin del producto: indicaciones,
posologa, efectos adversos.

Seguridad
Los

probiticos han demostrado ser seguros


en diversas situaciones clnicas y muchos
estudios.
Sn embargo se han reportado algunos casos
de infeccin por estos productos, sobretodo
en pacientes inmunosuprimidos o
prematuros.
Se sugiere cautela en esas situaciones
clnicas

Dosis y Administracin

Dosis habituales: 1010-1011 ufc, b.i.d. por 5 das para


enfermedades agudas (p. ej. diarrea viral) o por el
tiempo que dure el periodo de riesgo (p. ej. prevencin
de diarrea viral intrahospitalaria, prevencin de diarrea
por antibiticos, prevencin de diarrea del viajero); 1010
ufc, q.d. por tiempo no definido para enfermedades
crnicas (p. ej. intestino irritable, alergia alimentaria).En
el caso de S.boulardii se utilizan 200 500 mg b.i.d
Vehculo: Liofilizado en cpsulas sobres para
administrar diluido en bebidas alimentos infantiles.
Algunos presentaciones lquidas para beber
directamente

Presentacin y Administracin
En agua sola o azucarada

Sobres
Directamente en la lengua

Cpsulas

Tomarla con agua

Abrir la capsula y ponerla


en agua o comida

Consideraciones
Los productos probiticos deben ser
viables, es decir, deben reproducirse
en el intestino una vez ingeridos.
Pocos preparados comerciales
contienen el nmero y tipo de
organismo vivo que dice el empaque.

Conclusin: La mayora de etiquetas de los productos no identifica ni


cuantifica los microrganismos en forma adecuada

Revista chilena de nutricin


versinOn-lineISSN0717-7518
Rev. chil. nutr.v.31n.1Santiagoabr.2004

RESUMEN
Saccharomyces boulardiies una levadura recomendada para la prevencin
el tratamiento de la diarrea. Se presentan los resultados de la comparacin
de la actividad relativa de varias presentaciones de esta levadura disponib
en Chile. La comparacin se realiz midiendo: i) la rapidez de crecimiento
en el producto suspendido en un medio de cultivo y ii) el nmero de clul
vivas despus de re-hidratar los productos. En las diferentes experiencias,
la presentacin Perenterylmostr un crecimiento ms rpido, alcanzando
los valores mximos de concentracin de clulas alrededor de tres a cinco
horas antes que los otros productos. Aunque el nmero total de clulas fu
prcticamente igual en todas las presentaciones, el nmero de clulas viva
fue muy superior en las presentaciones Perenteryll

Para un uso adecuado de los


probiticos :

Cepa de probitico, mecanismo de accin


Calidad, Presentacin ,Conservacin y
Seguridad.
Beneficios clnicos : Ensayos clnicos,
Metanlisis
Informacin del producto: indicaciones,
posologa, efectos adversos.

Es
Es un
un probitico
probitico mas
mas
efectivo
efectivo que
que otro?
otro?
Depende
Depende de
de la
la evidencia
evidencia clnica
clnica

Recomendacin
Hay que creer
SOLO!!
en
....lo que vemos
y en
.lo que leemos!

Estudios Clnicos

Lactobacillus

GG No se comercializa aqu
Lactobacillus reuteri
Bacillus clausii
Saccharomyces boulardii

Saccharomyces boulardii

Vandeplas,Y;Brunsen, O;Swajeska,H; Eur J Pediatrics 2009

NICE guidelines
Treatment:
ORS
Nutritional management
Antibiotics Do not routinely give antibiotics to children with gastroenteritis.

Probiotics:
Research

recommendation

Are probiotics effective and safe compared with a placebo in the treatment of children
with gastroenteritis in the UK?
Which specific probiotic is most effective and in what specific treatment regimen?

Lactobacillus rhamnosus GG [EL = 1+], duration of diarrhoea by 1 day


Lactobacillus acidophilus LB, no statistically significant differences (NS)
Lactobacillus paracasei strain ST11 : NS
Lactobacillus rhamnosus strains 573L/1, 573L/2 and 573L/3: NS
Saccharomyces boulardii [EL = 1+] duration of diarrhoea by 1 day

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG84FullGuideline.pdf

Importante
Los efectos benficos de los
probiticos son especficos de cada
especie
Su uso debera seguir la misma
lgica selectiva que empleamos
para los antibiticos.

Para un uso adecuado de los


probiticos :

Cepa de probitico, mecanismo de accin


Calidad, Presentacin ,Conservacin y
Seguridad.
Beneficios clnicos : Ensayos clnicos,
Metanlisis
Informacin del producto: indicaciones,
posologa, efectos adversos.

Indicaciones de los productos


en el mercado peruano

Multicepas

Multicepas

Conclusin

Para
un uso adecuado de los probiticos
D
ecprobitico,
Cepa de
mecanismo de accin
ida
Calidad, Presentacin
Ud ,Conservacin y
. qu
Seguridad.
e
Utclnicos,
Beneficios clnicos : Ensayos
i
l
iza
Metanlisis
r!!!!
Informacin del producto: indicaciones,!
posologa, efectos adversos.

Muchas Gracias

Por su Atencin