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Laringe

Aqu no van a tener ni una posibilidad de examinar el rgano, en el odo por lo menos se ve el tmpano. Vamos a hacer
un repaso anatmico bien callampero porque es ridculo preguntar detalles de anatoma.
La laringe nace de un apndice del intestino anterior, por eso nacen nios con fistula traqueoesofgica que se manifiesta
con problemas respiratorios, se operan de chicos. (Solo dice esto de embriologa)

Embriologa larngea

Anatoma larngea

La laringe est en el cuello, lo que se palpa como


nuez es el cartlago tiroides. Ms abajo algunos se
pueden palpar un anillo completo que es el cricoides,
entre estos dos cartlagos hay una membrana que es
usada como va de acceso en caso de obstruccin
(Cricotiroidectoma o puncin cricotiroidea), esa
membrana lleva directamente al lumen larngeo.
Si se mira la laringe por la nariz con fibra ptica, la
laringe es un rgano que est metido en la faringe.
Imaginemos como la faringe como un fondo de saco
y en su interior est la laringe, hay estructuras
farngeas que estn por debajo de la laringe. La parte
ms baja de la faringe que est en relacin con la
laringe se llama faringo-laringe o hipofaringe,
anatmicamente estos espacios con forma de pera
se llaman senos piriformes.
Son cartlagos, en un recin nacido detrs de la lengua se ve un
cartlago que es la epiglotis porque la laringe es muy alta a
diferencia del adulto. Los cartlagos ms comunes son el tiroides,
cricoides (nico anillo completo de la va area), aritenoides que
es donde se insertan las cuerdas vocales.

Entre el cricoides y aritenoides esta la articulacin


cricoaritenoidea, importante para la apertura de las
cuerdas vocales. Hay varios msculos y membranas
entre medio.
Para la fonacin no es necesario que la glotis (espacio
comprendido entre las cuerdas) se abra y se cierra, lo
importante es que la cuerda vibre. Entonces hay
pacientes que tienen las cuerdas muy juntas pero
fonan de forma normal porque vibra.

Las cuerdas tienen una membrana mucosa formada por epitelio de


tipo plano, como la piel pero no cornificado. El resto de la laringe es
como el resto del sistema respiratorio, cilndrico ciliado.

La lmina propia de la mucosa larngea se llama espacio de Reinki,


de ah que algunas enfermedades se llaman edema de Reinki, por
ejemplo, que es nada ms que un edema de la lmina superficial. El
cuerpo de la cuerda vocal esta dado por el musculo
tiroaritenoideo, a las otras dos capas de la lmina propia se les
llama ligamento vocal.

Msculos tanto extrnsecos como intrnsecos.

Msculos intrnsecos
msculos cricoaritenoideos

Lo nico que les voy a recordar que de los msculos cricoaritenoideos


nos importa el posterior que al contraerse hace que el aritenoides
rote de tal forma que la cuerda se va hacia afuera, es el nico
musculo que abre la cuerda (En fonoaudiologa se le llama abducir)
todos los dems msculos internos la aducen.

Los msculos de la laringe estn todos inervados por el nervio


recurrente, excepto el cricotiroideo que es inervado por el
larngeo superior que tiene ramas sensitivas para el resto de la
laringe y una rama motora. El cricotiroidea aduce la cuerda, la
lleva a la lnea media y la tensa. Cuando est daado el nervio
larngeo superior no funciona el cricotiroideo y la cuerda se va
a ver arqueada.

Inervacin

El vago, recuerden que la rama izquierda desciende


hasta el cayado artico y de ah da la rama recurrente.
En cambio el derecho da la vuelta y a la altura de la
subclavia da el recurrente. Por eso patologas
cardiacas o de pulmn izquierdo pueden dar parlisis
de cuerda vocal as como patologas del pice
pulmonar derecho.

Resumen msculos intrnsecos

Msculos pares

Insercin

Accin

Inervacin

Cricotirodeo

Cricoides-Tiroides

Tensor CV

Larngeo Sup

Cricoaritenodeo posterior

Cricoides-Aritenoides

Abductor

Recurrente

Cricoaritenodeo lateral

Cricoides-Aritenoides

Aductor

Recurrente

Tiro-aritenodeo

Tiroides-Aritenoides

Aductor

Recurrente

Ariepigltico

Aritenoides-Epiglotis

Baja epiglotis

Recurrente

Msculos impares
Interaritenodeo

Aritenoides

Aductor

Recurrente

Recuerden cuales msculos son la


excepcin
en
inervacin
(Cricotiroideo)
y
funcin
(Cricoaritenoideo posterior).
Una laringe denervada, por ejemplo
un cadver, est abierta y se llama
posicin
cadavrica,
lateral
o
intermedia. Si la laringe est cerrada
se llama en lnea media o
paramediana.
Un
ejemplo
clnico:
Paciente
tiroidectomizado
que
accidentalmente le cortaron el
recurrente derecho Cmo va a estar
la cuerda? Si secciono el recurrente, el
nico que queda funcionando es el

cricotiroideo que aduce, por tanto la cuerda va a estar en posicin paramediana.

Otro caso, paciente de 40 aos con bocio. Operada y tuvo la mala suerte de que le seccionaron los 2 recurrentes (cuesta
ver los recurrentes en una ciruga). Al despertar de la anestesia la paciente no puede respirar, clnicamente se manifiesta
con disnea y estridor. Ah llaman de inmediato al otorrino quien hace una fibrolaringoscopia. Ese paciente puede hablar
normal porque como se explico antes, solo se requiere que las cuerdas vibren.
Cuando se evala laringe son tres funciones las que deben
estar, ya vimos 2, la tercera es la deglucin. La glotis debe
cerrarse en la deglucin para proteger el pulmn.

Para eso existen varios mecanismos como la tos, que la


epiglotis baje y cubra y lo ms importante es que las cuerdas
se cierren. Entonces este paciente si le doy agua no va a tener
problema porque sus cuerdas van a estar cerradas.
Tercer caso: Paciente de San Felipe, 19 aos con bocio. Se opera y le seccionan los 2 recurrentes y los 2 larngeos
superiores (A lo ciruja).
Veamos por funcin: La respiracin es normal porque las cuerdas estn en posicin cadavrica, el paciente esta afnico
(habla como el padrino) y la deglucin esta mala, se ahoga. No hay como retornar la movilidad a las cuerdas.
Ahora nos vamos de nuca a las patologas.

La estroboscopia es un examen que uno puede acoplar a los 2


anteriores para ver una imagen ms ntida
La laringoscopia directa que se hace en pabelln, con anestesia general,
ponindole un tubo por la boca al paciente, llegando a las cuerdas
vocales y nos permite trabajar sobre la laringe

La laringoscopia indirecta necesitamos algunos instrumentos como por


ejemplo tener los espejos que son de distinto dimetro; necesitamos
que el paciente coopera para poder tirarle la lengua y poder mirar, no se
puede hacer en nios chicos sino en tiene que ser en pacientes que
cooperen. Si tiene mucho reflejo nauseoso podemos ocupar lidocana
que existe en spray al 4 o al 10% y uno tiene que tener una luz adecuada
para alumbrar el espejo que yo estoy introduciendo en la boca. Cuando
se introduce un espejo en la boca se empaa con la respiracin entonces ese espejo tiene que estar caliente.
Si se caliente el espejo con una llama o se apoya sobre ampolleta, por el otro lado es metlico por lo tanto hay que tocar
y probar para ver que no est muy caliente y no quemar al paciente. Por otra parte hay que cerciorarse de que el espejo
este bien adherido a su mango, esto se hace con una soldadura y a veces se puede soltar. Por lo tanto se requiere que el
paciente coopere, que no tenga nauseas, que no tenga la lengua muy grande, que el espejo no se empae y que la
anatoma del paciente permita ver sus cuerdas cuando el fone. Entonces uno le pide que diga una vocal muy fina o
aguda y eso hace que la laringe ascienda un poco y podemos ver con el espejo.

Rara vez podemos ver toda la laringe, la glotis, las cuerdas, los
aritenoides; para orientarnos cul es la cuerda derecha o izquierda
nos vamos a fijar donde se unen las cuerdas, eso es la comisura
anterior, no vamos a fijar en los aritenoides eso es la regin posterior
del paciente y por lo tanto lo que est a este lado de la imagen. Si uno
est viendo esta imagen con un espejo hay una imagen invertida no
es real, por lo tanto la cuerda izquierda que se est viendo es la
derecha.

La fibra ptica a veces distorsiona un poco la imagen que estamos viendo, pero la calidad de la imagen es muy buena. La
ventaja es que es barato hacerla porque requiere muy poco material. La desventaja es que si le estamos tirando la
lengua al paciente solamente vamos a poder evaluar anatoma no podemos evaluar otras funciones de la anatoma por
ejemplo como lo vamos a hacer fonar o tragar si tiene la lengua tomada, entonces solo sirve para ver anatoma. La otra
desventaja es que es muy egosta ya que no se puede compartir la imagen

Es una endoscopia flexible, se hace a travs de la nariz. Son 2 haces de


fibras una es para la imagen otra es para la luz y pueden ser tan pequeas
como de 0,6 para recin nacidos prematuras, hasta 4,1 mm que es para
adultos. El aparato tiene una palanca que curva el extremo distal y es para
dirigir la tensin hacia donde queremos mirar. La anestesia local se puede
usar en esa va nasal ms amplia excepto si queremos estudiar la deglucin.

Con este examen podemos estudiar pacientes conversando, el canto, la deglucin, etc.
Para la deglucin no le echamos anestesia porque si esa anestesia cae hacia la faringe y anestesia la faringe podemos
tener aspiraciones porque tiene la faringe y laringe anestesiada. Entonces cuando uno estudia deglucin por norma
tiene que ser sin anestesia

La ventaja es que lo podemos hacer a cualquier edad.


La otra ventaja que tiene
este examen es que
podemos evaluar toda la
va area desde la nariz, la
coana, la faringe, la laringe.
*Muestra un video de una
nasolaringofibroscopia
En el adulto es bien tolerado, estudia la va area, permite estudiar todas
las funciones de la laringe y a cualquier edad. La imagen est un poco
distorsionada por la fibra ptica en comparacin a ver directamente por un espejo

Se hace con fibra rgida, se hace a travs de la boca traccionando la lengua


del paciente. Uno ve a travs de una pantalla, conecta el aparato a una
cmara. Esta endoscopia rgida va conectada a una fuente de luz. Es de
dimetros ms grandes porque van por la boca. ngulos de visin de 70
90 es decir yo introduzco el equipo pero estoy mirando en un ngulo de
90 hacia la laringe. Es mejor la calidad de la imagen que la nasofibro. Hay
que ocuparse del empaamiento del lente y se puede ocupar anestesia
tpica en spray

Tanto el equipo de telelaringo como el de naso se pueden acoplar a este


examen que es una luz estroboscpica. La luz estroboscpica se da en
pulso, son pulsos que uno puede regular la frecuencia el cual la emite y si
uno coordina la frecuencia de la luz estroboscpica con la de vibracin de
las cuerdas vocales se da una imagen en cmara lenta. Las cuerdas
vocales, la frecuencia de vibracin va depender de la persona si es mujer
u hombre porque eso es lo que le da el tono de la voz. Las mujeres
tienden a tener un tono ms agudo por lo tanto tienen una frecuencia
alrededor de 400 ciclos por segundo v/s los hombre la mitad.
Entonces si uno hace coincidir el pulso de la luz estroboscpica a esa
misma frecuencia la imagen se da en cmara lenta
La luz es para que nosotros tengamos esa imagen, la luz se acopla al
equipo a la cmara. Con luz normal uno pasa como un examen de
fibroscopia. Es para verlo en cmara lenta.
Es lo ideal cuando se estudia la voz, ya que es muy caro. Es el gold
estadar para muchas patologas en voz

Pacientes que van a ir a pabelln y que les tenemos que anestesiar


entero e introducir una laringoscopia a travs de la boca. Tambin se
puede hacer en un paciente que esta con una traquestomia, la anestesia
general se da por la traqueostomia y uno tiene la boca desocupada.
Si el paciente esta intubado
lo preferimos por via
oronasal y nosotros vamos
siguiendo el tubo de la
anestesia para llegar a la glotis desde afuera.
Y usamos estos laringoscopios, que son unos tubos cerrados, y nosotros
vamos a mirar por aqu y la idea es hacer coincidir la abertura de la boca
con la laringe y eso se logra con el paciente en decbito dorsal con una
leve hiperextensin del cuello.

Tiene todo un sistema de fijacin para dejar el laringoscopio fijo a la


boca y se fija al dorso del paciente al torax, para dejar las manos
libres, porque yo estoy afirmando el laringoscopio con una mano, si
yo quiero tener las 2 manos libres empleo esta fijacin al dorso del
paciente para poder actuar sobre la laringe a travs de ese orificio

Si lo acoplo a un microscopio voy a tener una imagen mucho mejor.


Tengo que tener protector de los dientes porque este procedimiento
puede fracturar las piezas dentales y se usan piezas largas porque el
laringoscopio es largo entonces necesito unas pinzas especiales para
actuar sobre la laringe.

Y si est el paciente con el laringoscopio puesto, fijacin puesta yo


puedo acercarme con un microscopio y mirar mientras en la laringe se
ve una imagen perfecta amplificada, se puede operar a travs de ese
tubo. La ventaja de este ltimo procedimiento de laringoscopia directa
frente a los otros que vimos es que podemos efectuar el procedimiento
directamente sobre la laringe, es diagnstica y teraputica. La
desventaja sera difcil acceso, riesgo para el paciente, anestesia
general, etc.

La disfona funcional se debe al abuso o mal uso vocal. Esto de que


no haya lesin es hasta por ah noms porque a las funcionales se les
puede decir que son simples o complicadas. Y las complicadas es
porque ya aparece una lesin, pero esa lesin tienen relacin con
mal uso o abuso vocal
En cambio la disfona orgnica hay una lesin pero que no se debe a
mal uso o abuso vocal

Tambin se pueden clasificar en orgnicas y disfuncionales,


y las disfuncionales en simples cuando no hay lesin
orgnica y complicada cuando existe una lesin orgnica
secundaria a mal uso o abuso vocal
Hay algunas formas especiales como la disfona del
cantante, la psicgena, la alteracin de la muda bucal, etc.

Tambin a estas disfonas disfuncionales o funcionales se les denomina


musculo tensionales

En la simple hay un patrn muscular alterado, paciente llega muy


disfonico, es porque no tiene una tcnica vocal adecuada, se mira la
laringe y no se encuentra alteracin anatmica, pero el paciente est muy
disfonico. Caso tpico los profesores, no tiene curso de tcnica vocal, salen
a hacer clases y rpidamente a los meses empiezan a quedar disfonicos. Si
no tratamos la simple con el tiempo se pueden complicar con la aparicin
de estas lesiones exudativas de la lmina propia como son los ndulos
vocales, los plipos cordales, el edema de Rencke, la corditis poliposa,
entre otras.

Tiene un patrn muscular alterado que tenga una voz de banda,


banda son las cuerdas falsas que estn encima. El tratamiento de
esto es fonoaudiolgico, tcnica vocal, relajacin muscular, para
que la laringe no se cierre cuando fone.

Si estos pacientes disfonicos no se tratan con tratamiento


fonoaudiolgica pueden terminar con ndulos vocales que es
uno de los ms frecuentes de las complicadas
El espacio de Reincke es el espacio ms superficial de la lmina
propia que est debajo de la mucosa
Punto nodal es el punto de mximo contacto de las cuerdas
cuando uno est fonando

Tiene una histologa distinta a la del plipo


Los ndulos de corta evolucin o que son ms bien
inflamatorios o pequeos se manejan con reposo
vocal y tratamiento fonoaudiolgica
Los ndulos de larga evolucin o grandes e hace
una reseccin quirrgica, pero es raro tener que
operar un ndulo, la gran mayora responde al
tratamiento fonoaudiolgico

Sale en una sola cuerda (a diferencia del otro) y en ese mismo


punto que es el punto nodal.
Pueden ser ssil o de implantacin amplia, o pediculado como el
de la imagen.

Estos se operan prcticamente siempre, porque uno antes de operar


estos pacientes de plipo como hay una conducta o un patrn
muscular larngeo alterado el fonoaudilogo tiene que hacer terapia
antes de operarlo para que inmediatamente despus de operado
haya cambiado su conducta vocal para que no recidive el plipo. Y
algunos mejoran con la terapia previa y no necesitan ir a pabelln,
pero son lo menos.

Ms frecuente en mujeres fumadoras. Toda la cuerda se llena


de un contenido edematoso
Las pacientes fumadoras tienen una voz muy ronca, si no
estn dispuestas a dejar de fumar no se opera por la recidiva
que tienen

A veces se produce disnea cuando tiene interpuesto eso entre


las cuerdas
La cuerda afectada es la derecha de la pantalla, pero la
izquierda del paciente, porque tiene los aritenoides atrs, la
comisura anterior adelante
La persona que tiene una disfona disfuncional la historia tpica va ser que a medida que empieza a hablar se va a poner
cada vez ms disfonico durante el da y el reposo de la noche lo alivia, amanece con una voz clara y a medida que
empiezan a trabajar terminan en la tarde apenas hablando. A diferencia de otra patologa en la que amanece disfonico y
a medida que pasa el da se aclara la voz. Estos pacientes consultan por molestias inespecficas de la faringe (sensacin
de cuerpo extrao, odinofagia, carraspera, flema). Esta patologa es el reflujo.

Tpica
pregunta
de
eunacom Cul es la causa
ms frecuente de estridor
larngeo congnito del
nio? Hay que pensar en 3
causas, pero ms del 90%
de las causas se las lleva la
laringomalacia

Estas alteraciones estructurales mnimas es un concepto nuevo, debe llevar


10 aos, es relativamente nuevo para la ORL.
Se denomina as, porque eran pacientes disfonicos que incluso que desde
que empezaban a hablar ya eran disfonicos, llanto disfonico, y consultaban a
distintas edades donde no se encuentra nada a los exmenes habituales
como una nasofibroscoscopia porque son alteraciones mnimas que dan
mucha disfona

La alteracin mnima ms frecuente es el sulcus, que es un verdadero


surco dentro de la cuerda que hace que la vibracin a ese nivel no
sea la adecuada, entonces el paciente est muy disfonico. Se
clasifican en grados de acuerdo a la profundidad que tiene este surco

La forma de
manejarlo es extirpando toda esa zona o bien rellenando ese surco
con un implante y lo ms usado hoy da son los implantes de grasa
del mismo paciente.

Pasa desapercibido a la nasofibroscopia. Cuando se acopla a la luz


estroboscpica se puede ver como la cuerda se mueve

Se tiene que resecar, no hay otra alterantiva

Cualquier alteracin vascular puede alterar la vibracin de la cuerda


y eso se puede cauterizar o resecar con el laser

Estas cuerdas, ah hay algo que viene desde afuera y se est


metiendo ah. Este paciente esta anestesiado, ese
procedimiento es una laringoscopia directa, se est palpando la
cuerda y encuentro que hay un puente de mucosa, y la nica
forma de diagnosticarlo es palpando y con el instrumento ver si
la mucosa se despega. Se debe resecar

Uno ve la imagen y dice que se parece a otra lesin como un


ndulo, pero esos ndulos son la consecuencia de otro problema
que tiene el paciente que es el micro diafragma y estos estn en la
comisura anterior. Se puede observar que la comisura anterior es
redondeada en la imagen, debiera ser en ngulo agudo y es porque
ah tiene una membrana ah interpuesta entre las 2 cuerdas. Esa
membrana interpuesta ah le produce una gran disfona al paciente,
y como empieza a esforzar su voz hace ndulos. Y uno trata los
ndulos y sigue disfonico el paciente.
Se debe resecar o se puede aplicar mitomicina que es un inhibidor
de la proliferacin de fibroblastos, o bien dejar una quilla que es un
elemento interpuesto entre las cuerdas vocales una vez que reseco, para que no se produzca es sinequia (cuando corto y
cicatriza en forma errada 2 estructuras que no tienen que adherirse) o diafragma. La quilla se deja con unos hilos
expuestos hacia el exterior del cuello, una placa de silicona amarrada con puntos hacia el exterior para que cicatrice las 2
cuerdas en forma separada y no se vuelvan a juntar.

Lesiones benignas recurrentes de las cuerdas vocales como


ndulos

Laringoscopia directa para poder palpar la cuerda

Laringomalacia es ms del 90% de las causas de estridor


Parlisis cordal congnita y estenosis subglotica
congnita son las otras 2 causas de estridor larngeo
congnito
Cuando llega un paciente para estudiar un estridor larngeo se hace una nasofibroscopia al paciente, si se encuentra
esto, es como si la glotis estuviera cerrada, la epiglotis en vez de ser una lengeta esta plegada sobre s misma, se llama
epiglotis en forma de omega, que oculta un poco la glotis y adems la glotis se oculta porque la mucosa del aritenoides
es redundante. Y esa mucosa redundante es la que en inspiracin el paciente la aspira y le suena.

Cuando hay cianosis que es menos del 10% de los casos hay que hacer una reseccin de esa mucosa de los aritenoides
para que respire bien. Esto ocurre por una inmadurez de los cartlagos. Hay que calmar a la familiar de que raramente
hay que hacer algo quirrgico y que se va a pasar la gran mayora antes del ao, o un poco ms hasta el ao y medio.

La epiglotitis hoy da ya no se ve. Se vea antiguamente como una


infeccin del Haemophilus que daba mucha obstruccin respiratoria y
los pacientes terminaban con traqueostomia. Se han visto casos
aislados en adultos, pero se pueden manejar con intubacin si hay
obstruccin importante, ya que es un proceso auto limitado que se
maneja con antibiticos
La laringotraqueitis aguda es el croup larngeo que es la laringitis viral,
que el problema que da mucha sintomatologa en los nios pequeos
sobre todo en la noche.
Lo que se recomienda a la familia es exponer al nio al aire frio, ya que
tiene un efecto antiinflamatoria, eso da tiempo para llegar al servicio de urgencia y sea tratado con adrenalina racemica.
De las no infecciosa tenemos la por reflujo y hay una que se llama laringitis crnica inespecfica que se da en el fumador.
La laringotraqueitis aguda es una urgencia, pero la veremos en pediatra porque son pacientes que llegan servicio de
urgencia. Lo tpico de esta entidad es un nio de 2 a 3 aos, que estn resfriados y en la noche empiezan con dificultad
respiratoria, cianosis y voz fona, hay que actuar rpido
De las infecciosas crnicas especficas, la tuberculosis
puede ser primaria o secundaria a una pulmonar, que
por la expectoracin se inflame la laringe. Se describe
como patognomnico de TBC si vemos slo una cuerda
inflamada (monocorditis). Las lesiones en pacientes con
TBC larngea son deformantes que se pueden confundir
con cncer. El diagnstico se hace con biopsia. Con el
tratamiento anti tuberculoso se sana este cuadro.

La laringitis crnica inespecfica la vemos en


pacientes que tienen una irritacin persistente de las
cuerdas vocales por el tabaco, alcohol, reflujo,
rinorrea posterior de una rinosinusitis, smog, etc. Se
manifiesta ms comnmente como una leucoplaquia
(manchas blancas) que como eritroplaquia o
superficie granular. Esto puede estar reflejando una
displasia que puede evolucionar a un cncer. El
tratamiento es quirrgico y fonitrico porque puede
estar alterado el patrn muscular produciendo
disfona.

En la laringoscopa directa uno hace una decorticacin de las


cuerdas (sacar la superficie mucosa de las cuerdas) que sirve
como diagnstico y tratamiento si hubiese una displasia.
Algunos usan azul de toluidina que es un marcador que se
concentra en los lugares donde hay un aumento de la
replicacin celular, entonces uno se concentra en sacar ms
en los lugares que haya quedado marcado.

Tambin le llamamos comisuritis posterior, laringitis por


reflujo faringolarngeo o laringitis cida.

Se ve inflamacin muy importante en la zona posterior de


los aritenoides y de la boca esofgica, la comisura
posterior est alterada inflamada. El paciente presenta
disfona matinal (despiertan disfnicos) y mejoran con el
paso de las horas. Tos, algunos consultan slo por tos
crnica, derivados del broncopulmonar que no les
encontr nada, carraspera y sensacin de cuerpo extrao farngeo que lo refieren como una flema que no pueden botar.
Destaca una comisura posterior muy engrosada,
porque toda la regin posterior se inflama. Recuerden
que al deglutir se abre el esfago que est en la zona
posterior. (En la imagen no se ve, porque el lumen se
abre slo con la deglucin). Si hay un reflujo de cido
tan alto va a empezar a caer a toda la zona posterior
de la laringe. Adems hay aritenoides congestivos y
edematosos, edema de la boca esofgica e incluso
cuando el reflujo es muy alto hay hiperplasia de las
amgdalas linguales.

El tratamiento es cambiar los hbitos de vida


(No comer las 3 horas antes de acostarse,
levante la cabecera de la cama y que evite los
alimentos que ms le producen reflujo),
modificar la dieta y el uso prolongado (2 meses)
de bloqueadores de la bomba de protones. Los
pacientes responden bien a estas medidas.
Con la historia de reflujo sin tomar exmenes
uno lo puede tratar en el consultorio, pero si es
un hombre fumador, mayor de 60 aos con
disfona, carraspera, etc hay que pensar en
tumor, as que ojo con eso.
De los tumores benignos de laringe puede haber de
todos los tipos de tejido histolgico que hay en esa
zona. Los ms frecuentes son los papilomas, los dems
no se ven casi nunca.

En los papilomas, hay una entidad que se llama


papilomatosis larngea recurrente. En el nacimiento el
nio puede adquirir el virus por los condilomas acuminados de la madre y esos casos son muy recidivantes que hay que
operarlos hasta 50 veces durante la infancia para despejar
la laringe. En adultos tambin puede presentarse, pero
suele ser de ms fcil manejo porque recidiva menos.
Hoy lo que se hace es ciruga con lser e inyeccin del
antiviral cidofovir. Da buenos resultados y disminuye la tasa
de recurrencias.
Se manifiesta con disfona y en nios con disnea y estridor,
porque obstruye ms fcilmente la va area.
Se pone a hablar sobre la vacuna del papiloma de que no
est muy demostrado que sirva para prevenir el cncer
crvico uterino y que an as est en el programa de
vacunas del estado, en Espaa hubo 2 nias que poco
tiempo despus de vacunarse murieron sin tener ningn
otro antecedente que haberse puesto la vacuna. El gardasil es de un laboratorio britnico que ha tenido que pagar
inmensas multas por prcticas anti ticas que han resultado en dao y muerte de pacientes es sus estudios, entonces
por eso el dr no confa mucho en la vacuna.

Lee los primeros 3 puntos. Los de la glotis y los transglticos


(pasan por la glotis pero no se originan en ella) son la mayora.
Los de glotis son los de mejor pronstico porque al estar en el
pequeo espacio entre las cuerdas van a dar sntomas
precozmente, la disfona. Adems las cuerdas vocales tienen
epitelio plano como el de la piel y no tiene linftico lo que
hace poco probable una metstasis a ganglios. A diferencia
del supragltico, por ejemplo en la epiglotis, que tiene ms
espacio para extenderse y no va a dar mayor sntomas. La
supraglotis tiene una gran cantidad de linfticos, lo que
facilita la diseminacin del cncer antes de que este sea
pesquisable y que el motivo de consulta es por una masa
cervical que es la metstasis y que tiene muy mal
pronstico.
Los glticos dan disfona, los supraglticos difagia y los
subglticos disnea. Recuerden que en la subglotis est
el cricoides, debajo de las cuerdas vocales, y este es el
nico cartlago de la va area que es completo, no se
distiende como los dems anillos de la trquea, por lo
tanto un crecimiento tumoral en esta regin puede
rpidamente producir disnea. Por esto: Paciente,
hombre fumador, mayor de 50 aos con disfona de
ms de 2 semanas tiene un cncer de laringe hasta no
demostrar lo contrario.

La mayora de los pacientes (95%) tiene un cncer de tipo


epidermoides, porque en las cuerdas vocales hay tejido
epitelial similar al de la piel.

La clasificacin TNM se usa en todos los tumores, el N para


todos los tumores de cabeza y cuello es el mismo, el T de
pende del sitio anatmico de donde est el tumor y la M es
igual, presencia o ausencia de metstasis.

El T de un gltico es distinto del


supragltico, pero en ambos
importa la movilidad de la
cuerda. SI la cuerda ya no se
mueve
pasa
a
ser
T3
inmediatamente. Pero esto es
muy especfico (como toda esta
mierda de clase )

Todos estos pacientes pasan por equipos


multidisciplinarios (otorrino, cx cabeza y
cuello, radio y quimioterapeuta, asistente
social, siclogo, etc) y pasan por un
comit oncolgico. Se toma la decisin de
la terapia segn el estadio (TNM) en que
est.

La radio quimioterapia est siendo muy importante hoy en da. Para los
pacientes que llegan con tumores muy avanzados esta terapia ayuda a salvar el
rgano y no tener que llegar a una laringiectoma parcial o total. Se puede hacer
una laringiectoma de rescate si la radio quimioterapia falla. Algunos pacientes
se hace solo radioterapia si el tumor es pequeo.

La sobrevida es mayor en los tumores glticos,


explicado anteriormente (sntoma precoz de
disfona y ausencia de linfticos). En nuestro medio
ms del 50% llega en estados avanzados con
obstruccin respiratoria que va a requerir incluso
una traqueostoma como primer procedimiento.

De la parte neurolgica vamos a ver 2 patologas, la disfona espasmdica


y las parlisis cordales.
Tambin
llamada
distona
laringea.
Es
una
alteracin
neurolgica
central,
progresiva,
infrecuente
afortunadamente porque es dificil de tratar. Se producen
espasmos en la laringe y puede ser en cualquier fase del
movimineto de las cuerdas (aductora, abductora o mixta)

La etiologa no est muy bien precisada, algunos


culpan a los ganglios basales, otros que es por una
alteracin gentica, pero no se sabe bien.
La clnica es caracterstica porque los pacientes llegan
con una voz estrangulada, hablan entre cortado por los
espasmos de la glotis.

Se debe diagnosticar con nasofibroscopa idealmente y la


electromiografa larngea puede demostrarnos los espasmos.
Se debe completar estudio con neurlogo porque estas
distonas pueden estar en otras partes del organismo.

Antiguamente se seccionaba el nervio recurrente porque se


prefera que la cuerda vocal estuviera paralizada a que tuviera
espasmos, pero ya no se hace. El tratamiento de eleccin es
inyectar toxina botulnica, que tambin produce parlisis pero
es transitoria.

Esto se puede hacer a travs de laringoscopa directa e inyectar


directamente en la cuerda o de manera percutnea ayudndome con un
electromigrafo. Lo importante es nunca infiltrar de forma bilateral
porque el paciente no va a poder respirar.

Paresias cordales. Este es el resumen de los


msculos intrnsecos. Todos los msculos
intrnsecos estn inervados por el nervio
recurrente excepto el msculo cricotiroideo
que lo est por el larngeo superior. Este
msculo tensa la cuerda y la aduce. Todos
los msculos tienden a aducir menos el
cricoaritenoideo posterior que las abduce
(abre).

Entonces si un paciente se lesiona el vago, que forma al


nervio larngeo superior e inferior, la cuerda tiende a
quedar en posicin intermedia y eso es lo que llamamos
abierta o lateral.
Si daa solo el larngeo superior en su rama interna, que es
sensitiva, puede haber un trastorno de deglucin, por la
falta de sensibilidad, pero puede pasar desapercibida.
Si el problema es del larngeo superior en su rama externa
que es el que inerva el msculo cricotiroideo, la cuerda se
va a arquear por la prdida de tonicidad.

Si la lesin es del recurrente la cuerda va a quedar en


posicin para mediana o mediana o lnea media como
le llamamos. En la imagen sera una lesin del nervio
larngeo superior en su rama externa porque la
cuerda izquierda del paciente se ve arqueada. El
espacio que queda entre las cuerdas se llama hiato
fonatorio, en este caso hay un gran hiato fonatorio.
Cuando la parlisis del recurrente es bilateral las cuerdas quedan en posicin paramediana, la voz es casi normal pero
queda una disnea importante, por lo que hay que hacer una traqueostoma.
La traqueostoma se puede evitar hacer una
traqueostoma al hacer una cordectoma parcial y as
aumentar el lumen. En este caso se hizo una
cordectoma parcial con aritenoidectoma para hacer
un orificio y el paciente pueda respirar. Pero al abrir
un orificio que permite que al aire se escape
generando disfona y adems aumenta el riesgo de
aspiracin.

Cuando no est clara la causa a todos los pacientes se les


hace TAC de cuello y cabeza y de trax. Se pide de trax
porque tumores del pice del pulmn pueden daar el
recurrente.
Si el paciente llega con una historia de ciruga de tiroides
y disfona, no es necesario el TAC. De hecho la parlisis
cordal ms frecuente es posterior a ciruga de cuello.
Cuando la parlisis es unilateral hay varias posibilidades de tratamiento. Cuando hay 1 cuerda paralizada la otra no
alcanza a compensar y queda un gran hiato fonatorio, entonces se manda al fonoaudilogo para que la cuerda sana
trate de compensar y cierre el hiato. Si a los 6 meses el paciente no lo logra puede ir a una fonociruga y esta ciruga

consiste en llevar la cuerda paralizada ms cerca de la otra cuerda y as logre cerrar bien y tambin puede inyectarse
algo a la cuerda para engordarla con el mismo propsito de achicar el hiato fonatorio.

Una de estas cirugas se llama tiroplasta de medializacin que


consiste en: El paciente puede estar con anestesia local, se le
abre el cuello y se le abre una ventanita al cartlago tiroides a
nivel de donde est la cuerda. Entonces a travs de esa ventana
uno va a empujar la cuerda vocal hacia la lnea media y eso uno
lo puede ir viendo simultneamente a travs de una
nasofibroscopa, lo que permite saber hasta cuando empujar.
La otra alternativa es la laringoplasta de inyeccin, en que se le
inyecta algo a la cuerda paralizada o a ambas para engordarlas y
cerrar el hiato, para que el paciente pueda fonar. Hoy en da se
usa la grasa autloga de abdomen.
Entonces antes de operarse (primera imagen)
el paciente tena ese hiato fonatorio, luego se
inyectaron ambas cuerdas con grasa y
despus de la ciruga el paciente al hablar, el
hiato se cerr y la fonacin mejor
considerablemente. Siempre hay que inyectar
un poco ms porque parte de la grasa se
reabsorbe.

Vamos a hablar un poco de traumatismo laringotraqueales y


endolarngeos.

El
trauma
endolarngeo
es por la VM prolongada que puede llegar a producir la
estenosis subgltica. Se presenta en pacientes intubados por
periodos prolongados, que luego de meses de haber salido del
hospital vuelven con estridor larngeo debido a la estenosis
debajo de las cuerdas. Esto lo provoca el roce del tubo
orotraqueal o por el CAF que se infla tambin puede daar. Si
hay una infeccin de la va area con edema e inflamacin del

cartlago se produce una cicatriz exuberante terminando con un lumen minsculo que le genera estridor, intolerancia al
ejercicio e incluso paro respiratorio.
Esto se puede evitar haciendo una traqueostoma
precoz. A los pacientes que se espera que estn ms
de 10 das en VM, alrededor del sptimo da hay que
hacerles la traqueostoma. Si no se hizo la
traqueostoma y el paciente hizo la estenosis
subgltica entonces el tratamiento es la ciruga, la
laringotraqueoplasta con interposicin de cartlago
costal. Consiste en aumentar el lumen sacando la
cicatriz y adems interponer un pedazo de cartlago
de la costilla entre medio del cricoides.