El nio fisurado: un problema multidisciplinario

Dra. Galicia Montecinos L.*

El nio que nace con una fisura labiopalatina lleva consigo una malformacin compleja cuya correccin implica diversos
tratamientos, los que deben ser realizados por mltiples especialistas, con un resultado alentador en el largo plazo.
La lesin compromete varias estructuras, de ah su gravedad y su complejidad. En nuestro pas ocupa el
malformaciones congnitas en el recin nacido.

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lugar de las

En Chile, en la evolucin histrica de su tratamiento destaca con nitidez la figura del Dr. Alfredo Gantz Mann, cirujano
pediatra que desarroll programas teraputicos en el Hospital Roberto del Ro y en la Clnica Alemana de Santiago. Es de
reconocimiento pblico su esforzada labor pionera asistencial y docente.
Etiologa y patogenia
Hoy se acepta que una suma de factores genticos
y ambientales causaran la malformacin. Existiran algunos genes alterados (polignica) que estimulados por sobre un umbral por factores externos
variados (multifactorial) influiran negativamente,
alterando la evolucin normal del desarrollo embrionario de los procesos frontonasales y maxilares
superiores derecho y/o izquierdo, y/o de los procesos
palatinos entre s.
Perodo especialmente lbil en esta etapa, es el
intervalo entre la 3ra y 12da semana de gestacin, en
donde ocurren los complejos cambios estructurales
del desarrollo facial y de la cavidad bucal. De este
modo, agentes externos (ambientales) como medicamentos ingeridos por la madre (cido acetil saliclico, anticonvulsivantes, corticoides, etc.), enfermedades virales maternas, radiaciones de todo tipo
(ultravioletas por prdida de capa de ozono, atmicas
en Chernoby1, Hiroshima y Nagazaki, etc.) y otras,
pueden actuar sobre los genes sensibles, gatillando
el umbral para que se produzca la lesin.
El paladar primario se forma por el desarrollo de
las tres capas embrionarias de los procesos frontonasales y maxilares superiores (derecho e izquierdo). Ellos deben avanzar caudal y medialmente
hasta contactar y fusionarse ntimamente. As, la
estructura normal en el recin nacido corresponde
al reborde alveolar con los cuatro incisivos superiores y la proyeccin de partes blandas en relacin
a ellos (filtro, columela, prenta nasal, alas nasales)
(Figura l).
*Cirujano Infantil. Profesor Universidad de la Frontera, Temuco.

El paladar secundario se forma slo de dos capas

embrionarias (endodermo y mesodermo) corres
pondientes a los procesos palatinos. Estos procesos
deben cambiar de una posicin vertical en la cavi
dad bucal hacia otra definitiva horizontal, favoreci
do ello por la elongacin del cuello del embrin. Una
vez horizontalizados deben avanzar, contactar y
fusionarse ntimamente desde el agujero incisivo
(adelante) hacia la vula (atrs) (Figura 2).
Tanto los procesos faciales como los palatinos
deben ser invadidos por clulas de mesnquima,
que emigran a ellos desde la cresta neural para
obtener un desarrollo pleno (normal). Si ello no
ocurre, tambin se origina una fisura.
A nivel experimental se han creado fisuras en
ratas gestantes, a las cuales se les ha administrado
medicamentos como cido acetil saliclico, corti
coides y anticonvulsivantes. De aqu que se reco
mienda el no uso de estos frmacos en mujeres
gestantes, excepto por estricta indicacin mdica.
Clasificacin
La clasificacin mundialmente aceptada se basa
en un criterio embriolgico y anatmico. El punto
clave es el agujero o foramen incisivo que se ubica
en la lnea media a un centmetro aproximadamente
del reborde alveolar. Este agujero separa una zona
anterior, paladar primario, de una posterior, paladar
secundario (Figura 3).
Las fisuras del paladar primario se llaman tam
bin prepalatinas, pudiendo ser:
- totales o parciales.
- derechas, izquierdas, bilaterales.
Las fisuras del paladar secundario se llaman
tambin palatinas, pudiendo ser:

Figura 3. Ubicacin de] foramen incisivo que divide al paladar en primario y secundario.

- totales o parciales.
- derechas, izquierdas, bilaterales o mediales.
A nivel nacional son ms comunes las fisuras
unilaterales (izquierdas, preferentemente) de paladar primario y secundario totales (palatinas y
prepalatinas); seguidas de las bilaterales totales primarias y secundarias (palatinas y prepalatinas). Las
fisuras parciales palatinas o prepalatnas, alcanzan
menor frecuencia.
Incidencia
Se conocen las siguientes estadsticas:
Mundial: 1 x 1200 recin nacidos vivos.

fisurado tendr comprometidos una serie de apara-

Chile, total: 1,8 x 1000 recin nacidos vivos.

Regin Metropolitana de Chile: 1 x 600 recin
nacidos vivos.
IX Regin de Chile: 1 x 500 recin nacidos vivos.
Prevalencia
Se estima que en Chile existen 12.000 pacientes
menores de 21 afos con algn tipo de fisura.
Limitaciones de nio fisurado
De la descripcin de los eventos embriolgicos
y anatmicos, se desprende que el recin nacido

- En ciruga significa reparar el labio (queilo

tos o sistemas de su organismo. A saber:

- Respiratorio
- Digestivo
- Auditivo
- Fonatorio
- Masticatorio
Todo esto expone al nio a una serie de menoscabos en su estado de salud, como:
- Dificultad inicial para alimentarse.
- Frecuentes cuadros respiratorios altos que
contraindican la ciruga, retardando los momentos
operatorios ideales; adems, obligan a usar antibiticos y a hospitalizaciones frecuentes.
- Menor ascenso ponderal.
- Otitis media frecuentes: el 70% de los nios
fisurados con compromiso palatino tiene alguna
inflarnacin del odo medio, de leve a severa, comenzando por otitis serosa o catarral, motivada por
disfuncin de la trompa de Eustaquio con mala
ventilacin del odo medio. El adecuado manejo
por otorrinlogo evita un mayor dao:
- Problemas de fonacin.
- Mayor porcentaje de caries.
- Mala posicin y mala oclusin dentaria.
- Ausentismo escolar.
- Rechazo social.
- Secuelas psicolgicas.
Si el nio fisurado recibe un adecuado tratamiento en equipo multidisciplinario, estas deficiencias deberan reducirse a una mnima expresin.
As, una vez completado el tratamiento, el nio
puede y debe estar totalmente rehabilitado y convertido en un individuo til para la sociedad.
Tratamiento
Bases del tratamiento: multidisciplinario,
oportuno, adecuado y prolongado en el tiempo.
a) Multidisciplinario. El compromiso de mltiples rganos y/o sistemas exige la actuacin de
numerosos especialistas que enfrentan y resuelven
las anomalas estructurales y funcionales derivadas
de la malformacin: cirujano pediatra, cirujano
maxilofacial, cirujano plstico, odontopediatra,
odontorradilogo, ortodoncista, fonoaudilogo,
kinesilogo, pediatra, enfermera, nutricionista, otorrinolaringlogo, psiclogo, psicoterapeuta, asistente
social, etctera.
b) Oportuno. Significa actuar en cada especialidad en el momento (edad del nio) en que la
maniobra a ejecutar tenga mayor rendimiento (mayor
beneficio) para el paciente, por ejemplo:

plastia) entre los 2 3 meses de edad; reparar el

velo (veloplastia) entre los 6 a 8 meses de vida;
reparar el paladar anterior (palatorrafia) entre los 3
a 4 aos de edad, etc. Al respecto, hay variadas
tendencias o escuelas. En Chile, reconocemos por
lo menos tres distintas, con momentos operatorios
diferentes. As, por ejemplo, alguna de ellas opera
el labio alrededor de los 6 meses (previamente
efectan tratamiento ortopdico prequirrgico para
acercar los segmentos palatinos) y cierra todo el
paladar a los 2 aos. Para objetivar los beneficios
de este enfrentamiento para el paciente, deberemos
esperar resultados a largo plazo.
- En ortodoncia significa actuar en el perodo
neonatal inmediato (2da, semana de vida y colocando
aparatos ortopdicos removibles que facilitan la
deglucin y la respiracin y orientan (dirigen) el
crecimiento del arco alveolar y de los procesos
palatinos. Especialmente necesaria es esta terapia
en los nios con fisuras bilaterales en los cuales el
segmento intermedio (premaxilar y prolabio) est
habitualmente antevertido y rotado con respecto a
los segmentos laterales. Una vez iniciadas las ciru
gas, se contina con aparatos removibles en espera
de la aparicin de piezas definitivas en donde se
acta con aparatos fijos.
- En fonoaudiologa significa preparar al nio
para la veloplastia y continuar con la rehabilitacin
despus de ella, intentando obtener una armnica
relacin funcional velofarngea (suficiencia velo
farngea) que evite los vicios de la voz y del habla.
- En otorrinologa significa actuar teraputica
mente para evitar la inflamacin del odo medio (o
tratarla cuando ya existe).
e) Adecuado. Implica que cada miembro del
equipo teraputico debe estar preparado para actuar
con todos sus conocimientos, segn cada paciente
lo demande, para no causar daos indeseables.
d) Prolongado en el tiempo. Significa que el
tratamiento comienza al nacer el nio y finaliza,
para las lesiones completas (totales) alrededor de
los 18 aos.
Unidad teraputica centralizada. Este equipo
multidisciplinario debe id "mente estar estructurado
como una Unidad Teraputica que acoja al pacien
te, lo evale y lo trate con criterios comunes, dia
logados y compartidos.
Objetivos. Rehabilitar plenamente al nio
fisurado, hacindolo til a la sociedad.
Apoyo comunitario. Para el mayor rendimiento
de los planes teraputicos es conveniente contar
con apoyo familiar (escuela de padres) y con apoyo

comunitario (corporaciones, fundaciones, etc.). El

primero requiere obtener la colaboracin familiar
basada en la comprensin plena del problema del
nio. La segunda pretende obtener apoyo econmico de la comunidad, para suplir las falencias del
Servicio de Salud Estatal en el tema (la ortodoncia,
por ejemplo, es de alto costo, especialmente en
cuanto a aparatos fijos se refiere).
Cronograma teraputico. Como sealamos
anteriormente existen varias tendencias o escuelas
al respecto; cada una de ellas ha estructurado un
algoritmo. La Unidad de Fisurados del Hospital
Regional de Temuco, atiende al nio fisurado segn el mtodo presentado en la Figura 4.
Actitud prctica del profesional no especialista
Recin nacido: a) Actitud frente a la madre.
Debemos calmar el impacto emocional y psicolgico
que significa para la madre ver a su nio con esta
poco esttica anomala, y darle esperanzas de un
positivo tratamiento que permitir su integracin
plena a la sociedad. Pero estas esperanzas deben ser
reales, es decir, plantearlas en el sentido de disponerla para enfrentar un tratamiento largo, complejo
y difcil, que requerir su total y esforzada colaboracin y tambin de su grupo familiar. El nio
fisurado tiene su propio entorno.

comunitario. En general, hay fuertes falencias que

impiden un ptimo tratamiento.

b) Actitud frente al recin nacido. Debemos

efectuar un completo examen fsico en busca de
otras patologas asociadas; aunque en general, el
defecto es puro. A veces hay anomalas esquelticas
como displasia de caderas y pie bot; tambin se
puede observar hernia inguinal y anomalas de des
censo testicular, rara vez hay cardiopatas. Una vez
efectuado el examen, centramos nuestra atencin
en la alimentacin del nio:
- Pecho materno, si es factible
- Chupete largo y ancho, si lo anterior no resulta
- Alimentacin por sonda nasogstrica, cuando
el recin nacido es incapaz de succionar por la
severidad del defecto o porque es de pretrmino y
de bajo peso. Por ejemplo: cumplida la primera
semana de vida, superado ya el estrs del parto,
debemos derivar al recin nacido al centro espe
cializado ms prximo. All los profesionales res
pectivos lo ingresarn al programa de tratamiento.
A cualquier edad en que se detecte la anorna
la. Se recomienda derivarlo en ese momento al
centro especializado ms prximo.
Comentario
El tratamiento del nio fisurado se efecta en
Chile en distintos centros, pero slo unos pocos
cuentan con los recursos necesarios y con apoyo

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Converse. Reconstructive surgery. Plialadelphia: Saunders,

En marzo del presente ao, el Ministerio (le

Salud instaur una comisin de estudio y anlisis
de esta patologa, con la intencin de reconocer

centros de tratamiento y dotarlos de todo lo necesariopara la adecuada resolucin delproblema.

As, se definieron:
a) Centros complejos:
- En regiones 11, V, VIII y IX
-En Regin Metropolitana: Hospitales Roberto
del Ro, Calvo Mackenna, Gonzlez Corts y Fundacin Gantz.
b) Centros bsiCos. En capitales de las restantes
regiones y en otros hospitales de la Regin Metropolitana.'
La comisin an no finaliza su labor. Esperamos

confiados un maana mejor para el Nio Fisurado

de Chile.

1977
2. Gantz A. Tratamiento del labio leporino y fisura palatina.
Cuadernos de Ciruga 1976; 20: 158
3. Montecinos G. Fisuras labiales bilaterales. Rev Pediatr
Quirur Panani 1986; 16: 23-26
4. Millard A. Cleft Craft: The evolution of its surgery.
Pluladelphia: Saunders, 1976
5. Mustarde J. Plastic surgery in infance and childhood.
Philadelphia: Saunders, 1971
6. Monasterio L. Tratarrento del labio leporino y lisura
palana. Pediatrics 1977; 20:192-98
7. Blanco R. Fisuras labiopalatinas en Santiago de Chile: Es
tudio epiderniolgico . . Rev Med Chile 1988; 116: 1320-26
8. Nazer J. Malformaciones congnitas. Estudio Clnico y
Epiderniolgico. Pediatr 1978; 21. 295
9. Nazer J. Malformaciones congnitas. Labio leporino y/o
paladar hendido. Pediatr 1988; 23: 11
10. Lynch H. Genetic counseling in Cleft Lip and Cleft Palate.
Plast Reconstr Surg 1981; 68: 800