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mx
Cirujano General Vol. 31 Nm. 2 - 2009

ARTCULO ORIGINAL

Trauma penetrante abdominal con lesin

en intestino delgado, aislada y asociada
a otros rganos: La relacin respecto
a la morbilidad y mortalidad en Ciudad
Jurez Chihuahua
Penetrating abdominal trauma with small bowel-circumscribed injury and
injuries associated to other organs: relation regarding morbidity and mortality
in Ciudad Jurez, Chihuahua, Mexico
Dr. Juan de Dios Daz-Rosales, Dr. Lenin Enrquez-Domnguez, Dr. Jess Manuel Arriaga-Carrera, Dr.
Jorge E. Cabrera-Hinojosa, Dr. Pedro G. Gutirrez-Ramrez
Resumen
Objetivo: Demostrar si existen diferencias en la
morbi-mortalidad entre los pacientes con trauma
penetrante abdominal con lesin de intestino delgado sola y los que tengan trauma penetrante abdominal con lesin de intestino delgado con lesiones asociadas a otros rganos abdominales.
Diseo: Estudio de cohorte, longitudinal, comparativo, analtico no aleatorio.
Sede: Hospital General de Ciudad Jurez (hospital
de segundo nivel de atencin).
Anlisis estadstico: Porcentajes como medida de
resumen de variables cualitativas, se compararon
los datos usando la prueba 2 de Pearson.
Pacientes y mtodos: Pacientes con traumatismo
abdominal penetrante en el periodo de un ao. Se
dividieron en dos grupos; el grupo 1 con pacientes
con lesin de intestino delgado aislada y el grupo
2 con lesin en intestino delgado y lesin de otro
rgano intra-abdominal, agregada. Variables estudiadas; edad, gnero, tipo de lesin, periodo preoperatorio, rgano intra-abdominal lesionado, lesiones
extra-abdominales, complicaciones, mortalidad y
das de estancia hospitalaria.
Resultados: Se incluyeron 71 pacientes (M: 67, F: 4)
con lesin en intestino delgado, con promedio de

Abstract
Objective: To assess whether there are differences
in morbidity and mortality between patients with
penetrating abdominal trauma affecting only the
small bowel and those with penetrating abdominal
trauma affecting aside from the small bowel other
abdominal organs.
Design: Cohort, longitudinal, comparative non-randomized analytical study.
Setting: General Hospital of Ciudad Jurez (second
level health care hospital).
Statistical analysis: Percentages as summary measure of qualitative variables. Data were compared
with Pearsons 2 test.
Patients and methods: Patients with penetrating abdominal trauma during a one-year period. Patients
were divided in two groups: Group 1 constituted by
patients with only small bowel injury and Group 2
patients with small bowel injury associated to injuries in another intra-abdominal organ. Variables
studied were: age, gender, type of lesion, pre-operative period, injured intra-abdominal organ, extraabdominal injuries, complications, mortality, and
days of in-hospital stay.
Results: Seventy-one patients were studied (67 men
and 4 women), with small bowel injury, average age

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Servicio de Ciruga y Trauma del Hospital General de Ciudad Jurez, Universidad Autnoma de Ciudad Jurez
Recibido para publicacin: 15 marzo 2009
Aceptado para Publicacin: 15 abril 2009
Correspondencia: Dr. Juan de Dios Daz-Rosales
Av. Paseo Triunfo de la Repblica, Nm. 2401 Oriente, Col. Margaritas, Ciudad Jurez, Chih., Mxico 32200
Tel.: (656) 6171323, Tel. Cel.: (656) 3198152
Correo electrnico: juandedios@salud.gob.mx

Volumen 31, Nm. 2 Abril-Junio 2009

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Dr. Daz-Rosales

edad de 26.4 aos. Grupo 1 con 31 pacientes, grupo 2 con 40 pacientes. La lesin agregada ms comn fue en colon; el grupo 1 sufri trauma por objetos punzo-cortantes en el 74%, mientras que en
el grupo 2 las lesiones fueron por proyectil por arma
de fuego en el 92.5%. El grupo 2 tuvo una mayor
incidencia (37.5%) de lesiones extra-abdominales.
La comparacin de las complicaciones entre los
grupos tuvo diferencias significativas (p = 0.001),
12.9% vs 52.5% para el grupo 1 y el grupo 2, respectivamente. La mortalidad fue de 0% para el grupo 1 y de 25% para el grupo 2, con una diferencia
significativa (p = 0.001).
Conclusiones: Las heridas penetrantes abdominales
con lesin a intestino delgado ms otra lesin asociada a rgano intra-abdominal y/o regin extra-abdominal incrementan la morbilidad y mortalidad.

of 26.4 years. Group 1 with 31 patients, group 2 with

40 patients, The most common associated injury
was in the colon; group 1 suffered trauma made
with a sharp stabbing object in 74%, whereas in
group 2, injuries were caused by gunshots in 92.5%.
Group 2 had a higher incidence (37.5%) of extraabdominal injuries. Comparison of complications
between the two groups yielded significant differences (p = 0.001), 12.9% vs 52.5% for group 1 and 2,
respectively. Mortality was nil for group 1 and of
25% for group 2, with a statistically significant difference (p = 0.001).
Conclusions: Penetrating abdominal wounds, with
injury to the small bowel plus another associated
injury to an intraabdominal organ and/or extra-abdominal region increase morbidity and mortality.

Palabras clave: Trauma, heridas por arma de fuego,

heridas por objeto punzo-cortante, heridas penetrantes
en abdomen.
Cir Gen 2009;31:91-96

Key words: Trauma, gunshot wounds, stab wounds,

abdominal penetrating wounds.

Introduccin

Material y mtodos

Ciudad Jurez es una de las ciudades ms violentas del pas, tan slo en el 2008 ocurrieron 1,604
homicidios violentos en esta comunidad.1 El Hospital General de Ciudad Jurez se ha convertido en el
centro de referencia de la mayora de los sobrevivientes a eventos violentos; el trauma penetrante
torcico y abdominal se ha convertido en uno de
los servicios con ms demanda y en una prioridad
en nuestro hospital.2
El abdomen ocupa el primer lugar como sitio lesionado por trauma en Estados Unidos,3 en nuestro hospital ms del 60% de los pacientes con trauma penetrante tiene afeccin abdominal,2 ubicndola como el
principal sitio afectado por trauma penetrante. El rgano intra-abdominal ms afectado por este mecanismo de accin es el intestino delgado (ID). El trauma de ID ha cimentado las bases de su manejo
quirrgico en hechos, anlisis e investigaciones observacionales aleatorias y no aleatorias, que han transformado a la ciruga de trauma a travs de la historia.4
Una herida penetrante es aquella en que la lesin penetra todas las capas del rgano afectado pero sin
orifico de salida, mientras que una herida perforante
es aquella que cuenta con orifico de entrada y de salida.5 Para fines prcticos manejaremos en el presente artculo a todas las lesiones como penetrantes, sin
diferencia.
El presente estudio tiene por objetivo demostrar si
existen diferencias en la morbi-mortalidad entre los pacientes con trauma penetrante abdominal con lesin
de ID sola y los que tengan trauma penetrante abdominal con lesin de ID ms lesiones asociadas a otros
rganos abdominales

Estudio de cohorte, longitudinal, comparativo, analtico no aleatorio en pacientes con trauma penetrante abdominal. Se consider como factor de exposicin a un
desenlace diferente la presencia o no de lesiones asociadas a la lesin del intestino delgado (ID).
Se recabaron los datos de pacientes ingresados al
servicio de ciruga del Hospital General de Ciudad Jurez con lesin penetrante en ID (yeyuno y/o leon) durante el periodo del 1 de abril del 2008 al 31 de marzo
del 2009. Se dividieron en dos grupos; grupo uno (G1),
pacientes con lesiones aisladas de intestino delgado
y, grupo dos (G2), pacientes con lesiones en intestino
delgado ms lesiones asociadas a otros rganos intraabdominales.
Las variables analizadas fueron edad, gnero, tipo
de lesin, periodo preoperatorio (tiempo de lesin y ciruga), rgano intra-abdominal lesionado, lesiones extra-abdominales, complicaciones, mortalidad, y tiempo de estancia hospitalaria. Dichas variables se
compararon entre los dos grupos as como entre los
pacientes que presentaron complicaciones y los que
no tuvieron morbilidad.
Se utilizaron porcentajes como medida de resumen
y se compararon las variables cualitativas utilizando la
prueba 2 de Pearson. Un valor de p menor o igual a
0.05 fue considerado como significativo.

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Resultados
Se registraron 226 traumatismos abdominales, 12
(5.3%) fueron contusos o de otro tipo y 214 (94.7%)
fueron penetrantes. De los traumatismos penetrantes,
a 203 (94.9%) se les realiz laparotoma exploradora
(LAPE) y 11 (4.1%) slo requirieron vigilancia clnica y
Cirujano General

Trauma penetrante en intestino delgado

estudios paraclnicos (ej. ultrasonido). A 71 pacientes

(34.9%) se les encontraron lesiones penetrantes en
intestino delgado (ID), de los cuales 65 tuvieron lesiones en leon y 9 con lesiones en yeyuno (3 pacientes
tuvieron lesiones en yeyuno e leon de forma concomitante); tomamos esta poblacin como nuestro universo de estudio.
Se dividieron en dos grupos de estudio; el G1 con
31 pacientes (43.7%); y el G2 con 40 pacientes (56.3%).
Los rganos con lesin asociada en G2 fueron: 50
lesiones en colon (10 pacientes con lesin doble), 9 en
estmago, 8 en hgado, 6 en rectosigmoides, 4 en bazo,
hubo otras lesiones pero en menor proporcin, que se
muestran en el cuadro I. El promedio de lesiones asociadas en el grupo 2 fue de dos lesiones por paciente.
El promedio de edad en los 71 pacientes (67 hombres y 4 mujeres) fue de 26.4 aos (rangos de 14 a 53
aos). En el grupo 1, el trauma fue ocasionado por arma

Cuadro I.
Distribucin de las lesiones asociadas en el grupo 2
Lesin

Nm. lesiones

Colon
Estmago
Hgado
Bazo
Duodeno
Riones
Vescula biliar
Pncreas
Vejiga
A. iliacas
V. iliaca
Aorta
A. mesentrica superior
V. cava
Apndice cecal
tero grvido
Total

50
9
8
4
3
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
91

A: arteria, V: vena

blanca (HPAB) en el 74.2% (n = 28), mientras que las

heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF) afectaron al 25.8% restante (n = 8). En el grupo 2 el trauma
fue ocasionado por HPAF en 92.5% (n = 37) y por HPAB
en el 7.5% (n = 3) restante; ambos grupos con una
diferencia significativa (p = 0.001) segn el mecanismo de accin.
El 37.5% (15/40) de los pacientes del grupo 2 sufri
lesiones extra-abdominales asociadas; mientras que en
el grupo 1 el porcentaje de los pacientes que sufrieron
la misma lesin fue de 6.5% (2/31); con una diferencia
significativa entre ambos grupos (p = 0.001).
El tiempo pre-quirrgico entre los grupos fue muy
similar, con un promedio de 1.9 horas antes de ingresar a quirfano. Ocurri evisceracin en slo dos pacientes (uno en cada grupo) siendo el ID y epipln los
rganos eviscerados en ambos pacientes.
Los pacientes del grupo 1 tuvieron un porcentaje de
complicaciones del 12.9% (4/31) con respecto al total
de este grupo, mientras que los pacientes del grupo 2
tuvieron complicaciones en 52.5% de los casos (21/
40); esto tambin ofrece diferencias significativas (p =
0.001).
La mortalidad tambin tuvo diferencias significativas (p = 0.001); con una mortalidad de 0% (0/31) para
el grupo 1 y una mortalidad de 25% (10/30) para el
grupo 2.
El promedio de estancia global fue de 8.7 das. Las
comparaciones entre los grupos 1 y 2 se muestran en
el cuadro II.
Se encontraron 27 pacientes con lesiones mltiples
en intestino delgado, donde se realizaron 11 cierres
primarios, 15 resecciones y anastomosis y 3 ileostomas. Los cierres primarios y las anastomosis se realizaron con puntos invaginantes en dos capas, siempre
afrontando las serosas. Los 44 pacientes restantes tuvieron slo una lesin en ID, donde se realizaron 35
cierres primarios, 8 resecciones-anastomosis y 4 ileostomas. Independientemente de el numero de lesiones,
las complicaciones relacionadas a la reparacin del ID
slo se presentaron en el G2.
Se tuvo un total de 28 complicaciones en 25 pacientes; 4 en el grupo 1 y 21 en el grupo 2. En el grupo 1, la

Cuadro II.
Comparativa estadstica entre los grupos

Edad promedio (aos)

Gnero (M/F)
Mecanismo de lesin (HPAB/HPAF)
Lesin extra-abdominal (s/no)
Tiempo pre-quirrgico promedio (hrs)
Evisceracin (s/no)
Complicaciones (s/no)
Mortalidad (s/no)
Estancia hospitalaria (das)

Grupo 1 (n: 31)

Grupo 2 (n: 40)

Total (n: 71)

26.1 (14-53)
31/0
23/8
2/29
1.4
1/30
4/27
0/31
6 (3-11)

27.2 (15-48)
36/4
3/37
15/25
1.7
1/39
21/19
10/30
11.3 (1-60)

26.4 (14-53)
67/4
26/45
17/54
1.9
2/69
25/46
10/61
8.7 (1-60)

NS
0.001
0.001
NS
NS
0.001
0.001
NS

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HPAB: herida por arma blanca; HPAF: herida por arma de fuego; M: masculino; F: femenino NS: no significancia estadstica

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Dr. Daz-Rosales

complicacin ms frecuente fue la infeccin de herida

quirrgica, mientras que, en el grupo 2, la complicacin ms frecuente fue choque hipovolmico trans-operatorio; y, en el post-operatorio, sepsis y pancreatitis
necrotizante. En el cuadro III se muestra la distribucin de las complicaciones por grupo. Los pacientes
del grupo 2 sufrieron cinco veces ms complicaciones
que los del grupo 1, siendo stas ms graves. Las fstulas enterocutneas, colocutneas y pancretico-pleural fueron resueltas de manera conservadora (ayuno,
nutricin parenteral y octreotide, excepto en las colnicas), lo que implic ms tiempo de su estancia hospitalaria (promedio 35.8 das).
Los pacientes con HPAF tienen ms frecuencia en
complicaciones que los pacientes con HPAB (p = 0.05).
Tambin se observa que el nmero de pacientes con
lesiones extra-abdominal e intra-abdominal asociadas
es significativamente (p < 0.001 para ambos) ms alto
en los pacientes con complicaciones que aqullos que
no las tuvieron. La mortalidad fue significativamente
mayor (p < 0.001) en los pacientes que sufrieron complicaciones (10/24) que en los que no las sufrieron (0/
47). Hubo 10 defunciones; 6 pacientes fallecieron por
la trada letal (coagulopata, acidosis e hipotermia) durante la ciruga de control de dao y/o en su estancia
en la unidad de terapia intensiva en las 24 horas siguientes; los 4 pacientes restantes fallecieron debido
a sepsis y falla orgnica mltiple. El promedio de estancia fue de 13.5 das en los pacientes con complicaciones y 6 das en los pacientes sin complicacio-

Cuadro III.
Distribucin de las complicaciones
Complicaciones

Grupo I (n: 4) Grupo II (n: 21)

Choque hipovolmico
Sepsis
Pancreatitis necrotizante
Absceso residual
Infeccin de herida quirrgica
Fstula pancretica-pleural
Fstula entero-cutnea
Fstula colo-cutnea
Total

1
0
0
0
3
0
0
0
4

11
3
3
1
1
1
2
2
24

nes, con una diferencia estadsticamente significativa. El cuadro IV muestra la comparativa entre los
pacientes que presentaron complicaciones y los que
no las presentaron.
Se encontr a 17 pacientes con lesiones extra-abdominales con un total de 25 lesiones agregadas; el
grupo 1 con 2 pacientes y el grupo 2 con 15 pacientes.
El promedio de rganos extra-abdominales lesionados
por paciente cuando ocurri este tipo de lesin fue
de 1.5 por paciente, 7 veces ms frecuente en el grupo
2 (HPAF). Las lesiones extra-abdominales y su distribucin se resumen en el cuadro V.

Discusin y conclusiones
El trauma penetrante de abdomen es un problema de
salud pblica en Ciudad Jurez. El intestino delgado
es el sitio de mayor lesin por trauma penetrante, en
nuestro estudio ocurri en 35% de los pacientes, a
los que se les someti a LAPE por trauma penetrante abdominal, las lesiones asociadas ms frecuentes fueron lesiones en colon, estmago e hgado correspondiendo a lo propuesto en la literatura nacional
e internacional.6,7 La porcin ms afectada en ID es
el leon, por la extensin, disposicin y localizacin,
que lo hacen el segmento ms susceptible de sufrir
lesin. Con este resultado, debemos tener en mente
que el ID es el principal rgano intra-abdominal lesionado en los pacientes con trauma abdominal penetrante y que debemos prepararnos para su eventual reparacin.
En nuestro grupo de estudio, los casos con lesiones
en ID aisladas y lesiones en ID asociadas tuvieron un
nmero similar (31 y 40 respectivamente); sin embargo
las lesiones en ID asociadas tuvieron un porcentaje
ms alto (56.3%) que lo reportado en otros estudios
similares.3,5
El promedio de edad de los pacientes afectados
fue acorde con lo visto en la literatura,2,6-10 con un proporcin H:M de 16.7:1, el gnero masculino es, como
se ha visto hasta ahora, un factor de riesgo de sufrir
este tipo de lesiones. Segn nuestro reporte, si el trauma es producido por HPAB, podra conducir a lesin
nica a nivel de intestino delgado en 74.2% de los
pacientes; mientras que las HPAF producirn lesiones asociadas en un 92.5% de los pacientes. Por lo
tanto, si un sujeto sufre trauma penetrante abdominal

Cuadro IV.
Estadstica comparativa entre el grupo con complicaciones vs el grupo sin complicaciones

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Con complicaciones (n = 24)

Edad en aos (min-max)

HPAB/HPAF
Lesin extra-abdominal (s/no)
Lesin intra-abdominal asociada (s/no)
Mortalidad
Estancia hospitalaria promedio (das)

Sin complicaciones (n = 47)

26.4 (14-57)
21/26
8/38
19/28
0 (0%)
6

0.05
0.001
0.001
0.001
0.05

26.5 (15-46)
4/20
9/16
21/3
10 (40%)
13,5

min: mnimo; max: mximo; HPAB: heridas por arma blanca; HPAF: heridas por arma de fuego

94

Cirujano General

Trauma penetrante en intestino delgado

Cuadro V.
Distribucin de las lesiones extra-abdominales
asociadas
Lesin extra-abdominal
asociada

Grupo I
(n = 2)

Cara/crneo
Trax
Brazos
Piernas
Pelvis
Total

1
3

Grupo II
(n = 15)
2
11
2
5
2
22

por HPAB en abdomen es muy probable que slo sufra lesin en ID de forma aislada, mientras que si sufre una HPAF y tiene lesin en el ID, corre el 90% de
posibilidad de sufrir lesin agregada a otro rgano intra-abdominal. Esto ltimo debido a la interaccin del
proyectil, los fragmentos del mismo y los tejidos que
impacta (por ejemplo, al impactar costillas o hgado
es diferente el comportamiento de la trayectoria), todo
esto hace muy difcil predecir el potencial de lesin.5
Sin embargo, con estas estadsticas podemos presuponer cules son los rganos lesionados y prepararnos para su eventual reparacin, adems de esperar,
en promedio, 2.3 rganos lesionados por paciente en
caso de tener HPAF abdominales. Los rganos ms
lesionados son el colon principalmente, estmago e
hgado, rectosigmoides y bazo; sin embargo, nosotros reportamos casos de lesiones en un tero grvido, apndice cecal y lesiones vasculares viscerales,
que, tambin ponen en riesgo la vida del paciente de
forma inmediata.
Los pacientes con lesiones extra-abdominales agregadas tienen una alta probabilidad de sufrir lesiones
intra-abdominales asociadas y mayor morbilidad y
mortalidad que aquellos pacientes con slo lesiones
abdominales. Ni el tiempo quirrgico, ni la evisceracin
tuvieron influencia en el desarrollo de la morbilidad y
mortalidad en nuestros grupos de pacientes, independientemente si stos sufrieron lesiones del ID aisladas
o asociadas. Sin embargo, los pacientes con lesiones
en el ID asociadas tienen un riesgo significativo de
padecer complicaciones durante el trans-quirrgico y
en el post-quirrgico siempre relacionadas al trauma
mismo (choque hipovolmico) y a sus consecuencias
(sepsis) y esto est relacionado de forma directa con
el mecanismo de accin (HPAF). As tambin, la mortalidad en los pacientes con lesiones en el ID asociadas tuvieron una mayor mortalidad estadsticamente
significativa con respecto a los pacientes con lesiones
del ID aisladas.
La incidencia de pacientes con HPAB es tres veces ms comn en la literatura mundial, pero tienen
una mortalidad ms baja, segn lo muestra Butt et al.
en su trabajo;3 sin embargo en Ciudad Jurez, la incidencia de HPAF es mayor que las de HPAB (63.3%
vs 36.6%), contrario a lo reportado en otras series3 y

acorde con una serie nacional,9 con una mortalidad

mayor que las HPAB, con un 25%. Esto se debe al
mecanismo de accin del proyectil y de su capacidad
de producir dao, transmitiendo gran cantidad de energa durante la lesin.3,5 Por lo tanto, las muertes por
trauma penetrante abdominal son ms comunes en
las HPAF.
En nuestra localidad padecemos de la violencia ya
como un problema de salud pblica de alto impacto, ya
que son la principal causa de muerte en el mundo en la
poblacin de 4 a 44 aos (10% de todas las muertes).
El trauma afecta de forma desproporcionada a la poblacin joven, que se traduce (cuando la poblacin es
productiva) en prdida de productividad, muerte prematura y discapacidad residual considerable. VivencioTovar afirma que a nivel nacional existe insuficiencia e
incoordinacin de los servicios de atencin pre-hospitalaria y una incapacidad de los centros hospitalarios
para la atencin al paciente traumatizado.11
A diferencia de otras series nacionales y algunas
internacionales,3,4,6,8-10 reportamos una incidencia mucho
mayorDOCUMENTO
en trauma en
lapso de un
ao.
En nuestro
ESTE
ESun
ELABORADO
POR
MEDIGRAhospital tenemos un amplio campo de estudio en este
PHIC
rubro, del cual trataremos de sacar provecho, en investigaciones en trauma penetrante posteriores; a pesar
de nuestras dificultades tcnicas por falta de tomografa computada, ultrasonido en el turno nocturno, estudios de imagen avanzados (pielografa intravenosa,
angiografa), razones que influyen en nuestra evaluacin y tratamiento. Situacin que ser motivo de otra
publicacin
Podemos concluir que, en Ciudad Jurez, el gnero
masculino es el ms afectado en el trauma penetrante
abdominal, sobre todo en la edad productiva, y las HPAF
son el principal mecanismo de produccin de lesin.
Las HPAB cuando afectan al ID tienden a hacerlo de
forma aislada, mientras que las HPAF producen lesiones asociadas. A pesar de lo anterior, independientemente del mecanismo de lesin (HPAF/HPAB), si ocurre lesin en el ID y lesin intra-abdominal asociada es
ms probable que ocurran complicaciones y es ms
alta la mortalidad que en los pacientes con lesin del
ID aislada. Las HPAF producen ms dao a nivel extraabdominal que las HPAB, lo cual tambin est relacionado con una mayor morbilidad y mortalidad.

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