FACULTAD DE CIENCIAS Y FILOSOFIA Alberto Cazorla Talleri

LABORATORIO DE DIAGNOSTICO DE TOLERANCIA A LA ALTURA

Departamento de Medicina.

ASMA AGUDO EN LA EMERGENCIA: Controversias

DR. EDUARDO E. CHIRINOS ARROYO

NEUMOLOGO

Mecanismos que sustentan

la Definicin of Asma
Factores de Riesgo
(para desarrollar asma)

INFLAMACION
Hiperespuesta de la via
area

Obstruccin al flujo
de la via area

Factores de Riesgo Sntomas

(para exacerbaciones)

ASMA AGUDO SEVERO

Aumento de sntomas de asma (tos expectoracin,

opresin torcica, disnea, sibilancias) con

respuesta parcial o sin respuesta al tratamiento
inicial, que motiva la consulta a un servicio de
emergencias.
Situacin con potencial riesgo de vida.
Debe ser tratada con el mismo
sentido de
urgencia que una persona de 50 aos con dolor
retroesternal opresivo, en quien se sospecha
isquemia miocrdica.

Tres principales factores prevenibles

de mortalidad por asma
I.

Subestimacin de gravedad por el paciente

II. Subestimacin de gravedad por el mdico

III. Subutilizacin de corticoides sistmicos

Pacientes en riesgo de desarrollar

Asma casi fatal o fatal
Reconocido por la combinacin de:
CARACTERSTICAS ADVERSAS SICOSOCIALES
O DE COMPORTAMIENTO

ASMA SEVERO
Caractersticas:

Asma casi fatal previo (ventilacin

previa o acidosis respiratoria )
Hospitalizacin previa por asma
Requerimiento de 3 clases de
medicamentos para asma
Uso indiscriminado de 2 agonista
Asistencia repetida a la emergencia
por asma aguda
Asma lbil

Caractersticas:

Incumplimiento del tratamiento o monitoreo

Inasistencia a controles o citas
Alta voluntaria del hospital
Sicosis, depresin, otras enfermedades
siquitricas o autoagresin deliberada.
Uso reciente o actual de tranquilizantes
mayores
Negacin de la enfermedad
Abuso de alcohol o narcticos
Obesidad morbida
Dificultades de aprendizaje
Problemas de empleo
Pobre ingreso econmico
Aislamiento social
Abuso infantil
Stress domstico, marital o legal severo

Presentacin clnica
Curso indolente con aumento de uso de BD por varias

semanas vs. rpido (brittle)

Desencadenantes: infecciosos, inhalacin
Disnea ausente en 17% de casos
Sibilancias ausentes en 5%
30% de casos con uso de msculos accesorios
12% con diaforesis
15% con pulso paradojal
Cianosis < 1%
Incapacidad de acostarse: indica grave desventaja mecnica
Trax silente
Mc Fadden, Am J Respir Crit Care Med 2003, 168:740

ASMA AGUDO: triage

Inspeccin: disnea de reposo, palabra, estado de alerta.
Examen fsico:
- Frecuencia respiratoria, cianosis, Sat Hb, CO2 alveolar.
- Uso de msculos respiratorios accesorios.
- Sibilantes Insp/ esp (audibles)
- Presencia de enfisema subcutneo.
- No ingurgitacin yugular y ausencia de edemas
Exmenes complementarios:
- Rx trax, AGA, PEF.

PUNTOS DE CONTROVERSIA DEL

TRATAMIENTO DEL ASMA AGUDO

1. Valoracin: scores, Sat. O2, PEF, CO2 alveolar

SCORE

< 30 / 20

31-45 / 21-35

46-60 /36-50

>60/ >50

Sibilancias

No

Final insp

Toda insp

Insp. / esp.

Retracciones

No

Mnimas

Aparentes

Mximas

FR

Score
Sat O2
PEF
CO2 alv

Leve
<4
>94%
>70%
30 - 40

Moderada
4-9
91-94%
50-70%
40 - 45

Severa

<91%
< 50%
>50

Estimacin del paciente Controversias

Existe disociacin entre la percepcin de disnea y el

grado de obstruccion del VEF1 hasta en 60% de

pacientes. Kendrick, BMJ 1997 307:422
Los

pacientes en episodio agudo se reportan

asintomticos cuando an tienen obstruccin severa
(VEF1 < 49%). Mc Fadden, NEJM 1973 288: 221

Esta disociacin se aprecia en pacientes ancianos (25%) y

en asma casi fatal.

330:1329

Connoly, Thorax 1992 47:410, Kikuchi NEJM 1994

Otros elementos de la evaluacin

Rx Torx en 2 incidencias: la aparicin de

alteraciones es infrecuente
ECG: monitoreo en pacientes ancianos o con
enfermedad cardaca
Laboratorio:
Pptido natriurtico, Dmero D, AGA
leucocitosis

CUANDO SOLICITAR RADIOLOGIA

Situacin clnica de Asma agudo severo
Evidencia al examen fsico de neumotrax o

enfisema subcutneo.
Evidencia al examen fsico de neumona
Casos severos a internarse o sin respuesta
inicial (en la primera hora) al tratamiento

2. Oxigenoterapia

Objetivo teraputico
Conseguir una Sat O2
92%

Saturacin de O2
La decisin de intubar no se toma con gases
No son necesarias determinaciones repetidas
La SatO2 en la guardia se asocia a la evolucin:

SatO2 < 91% asociada a peor evolucin (sens 100%, spec 84%)

No hay un valor de corte, peor evolucin a menor SatO2

Buena evolucin : alta sin problemas
Mala evolucin: internacin o recada

Peor evolucin : corticoides sistmicos y aminofilina

CUANDO SOLICITAR GASES EN SANGRE?

Silencio auscultatorio.

Disnea en reposo o que interrumpe el habla.

PEF menor del 30% del terico.

SatO2 menor del 92%.

Alteraciones gasomtricas
Oxigeno:
La hipoxemia no es frecuente y la correlacin entre
obstruccin y PaO2 no es absolutamente lineal
La hipoxia < 50 mmHg se ve solo en 8%
CO2
La PaCO2 generalmente es de 35 mmHg por hiperventilacin y es

frecuente la alcalosis respiratoria

Se produce hipercapnia en 10% de casos con VEF1 < 20% y suele ser

modesta (50 55 mmHg)

La normocapnia se ve en 15 20% de los casos pero pueden indicar

enfermedad severa: incapacidad de hiperventilar por la obstruccin y el

aumento del VD/VT. Se asocia a VEF1 < 25%
Mc Fadden, Am J Respir Crit Care Med 2003, 168:740
Rodrigo, G. J. et al. Chest 2004;125:1081-1102

3. Beta2 adrenrgicos
Inhalados: 5-10 puff, 2-3 dosis cada 20 min. inicialmente.
Siempre con aerocmara. Seguir a demanda

Nebulizados: 2.5 / 5 mg , 2-3 dosis cada 20 min.

inicialmente. Seguir a demanda
La va IV no aade grandes beneficios excepto en el asma
casi fatal.

Dosis administrada por aerosol (1g = 0.001 mg)

4 mg 4000 g
Dividiendo entre 40
0.1 mg 100 g ( 1 puff de Salbutamol o Fenoterol)
10% de depsito pulmonar
0.01mg 10 g
0.02 mg 20 g ( 2 puff )
Comparado con el aporte sistmico

Tabletas: 4mg = 4000 g 200 veces la dosis necesaria

Jarabe: 0.4 mg/ml = 400 g/ml 20 veces la dosis necesaria

pressurized Metered Dose Inhalers

co-ordination

large and rapid

(ballistic)

small and slow

(stokesian)

Adrenalina EV (en el asma casi fatal)

Estudio de seguridad en pacientes adultos
Revisin de historias clnicas de 27 pacientes manejados en guardia
en un solo centro
Edad: 19 a 58 aos (media 25 aos) manejados con adrenalina EV
por un episodio de asma casi fatal entre 1989 y 1997
El nico efecto colateral fue taquicardia sinusal
No hubo episodios de isquemia cardaca, hipotensin, dficit
neurolgico o muerte
La adrenalina parece segura y esta justificado un estudio prospectivo
de su eficacia y relacin costo/beneficio en el Asma Agudo Severo

Ann Emerg Med. 2003 May;41(5):706-11

 0.3 ml de 0.1% adrenalina SC y repetido o 0.25 - 0.5 mg sulfato

de terbutalina o la inyeccin intramuscular de 10 g/kg (0.1 ml
por 10 kg de peso corporal de adrenaline 1 mg/ml) puede ser
administrada en broncoespasmo severo durante anafilaxia.
Este tratamiento puede tambin ser administrado inicialmente
en brocoespasmos muy severos de asma y en situaciones
donde otras medidas terapeuticas no estan disponibles dentro
de un tiempo razonable.
La adrenalina tiene ambos efectos alfa y beta. La terbutalina
tiene efectos predominantemente beta.

4. Bromuro de Ipratropio (BI)

Nebulizado: 250-500 ug. en las primeras 2-3 dosis de beta-2
Inhalado: 4-8 puffs en las primeras 2-3 dosis de beta-2
Aunque el BI ha demostrado ser eficaz en la prevencin de
hospitalizaciones en nios con crisis asmticas moderadas
- severas, no ha demostrado sin embargo reducir el tiempo
de estancia en urgencias y los ingresos en UCIP, por lo que
no se recomienda un tratamiento rutinario en el paciente
ingresado.
1.
2.

3.

Craven, D. et al. Ipratropium bromide plus nebulized albuterol for the treatment of hospitalized children with
acute asthma. Journal of Pediatrics, 138(1): 51-58, 2001.
Goggin, N. et al: Randomized trial of the addition of ipratropium bromide to albuterol and corticosteroid therapy
in children hospitalized because of an acute asthma exacerbation. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine,
155(12): 1329-1334, 2001
Benito J, Mintegui S, Sanchez J, Vzquez MA, Pijoan JI. Eficacia de la administracin precoz de Bromuro de
Ipratropio nebulizado en nios con crisis asmtica. An Esp Ped 2000;53:217-222.

5.-Teofilina

En la actualidad se considera un tratamiento de 1 lnea.

Est indicada cuando existe escasa mejora con el
tratamiento inicial, o en aquellos pacientes con crisis
severa o de riesgo vital con mala respuesta a terapia
intensiva con 2 adrenrgicos y corticoides sistmicos.
Su dosis es 1-3 mg/kg/dia VO.

6.- Corticoides sistmicos

Su papel en el tratamiento de las crisis asmticas es bsico. Est

demostrado su beneficio en la reduccin de las tasas de hospitalizacin y
recadas, sobre todo cuando se usan precozmente.

Indicaciones: en crisis moderadas y graves, en leves con respuesta

incompleta a 2 adrenrgicos, y en aquellos pacientes que los hayan
precisado en crisis previas.

Actualmente se considera la va oral como de eleccin, con inicio de sus

efectos a partir de las 2 horas de su administracin. Dosis inicial de 1-2
mg/kg de prednisona (mximo 60 mg) o equivalente, manteniendo esa
misma dosis diariamente, repartida en 1-2 tomas, durante 5-7 das.

En los ltimos aos varios ensayos randomizados han puesto de manifiesto

la igualdad de eficacia con la utilizacin de una dosis de dexametasona
oral (0.6 mg/kg, mximo 18 mg). Altamimi S et al. Single-Dose Oral Dexamethasone in
the Emergency Management of Children With Exacerbations of Mild to Moderate Asthma.
Pediatric Emergency Care. December 2006, 22(12):786-793.

7.- Corticoides inhalados

Juegan un papel muy importante en el tratamiento de fondo del asma.

Sin embargo, actualmente no existe evidencia suficiente para utilizarlos

como tratamiento de choque en las crisis agudas, ni para recomendar doblar
la dosis al alta en pacientes que los reciben habitualmente como tratamiento
de fondo, aunque no se deben suspender durante la crisis.
Dado que, segn algunos trabajos, ms de la mitad de los nios que
consultan en urgencias por una crisis aguda no estn recibiendo el
tratamiento antiinflamatorio que estara indicado segn las guas actuales de
manejo, cada vez ms autores aconsejan aprovechar el aumento de
receptividad que suponen estas visitas a urgencias para iniciar un tratamiento
preventivo en los casos indicados.
1.

2.

3.
4.

Simons, F. E.: A comparison of beclomethasone, salmeterol, and placebo in children with asthma. Canadian
Beclomethasone Dipropionate-Salmeterol Xinafoate Study Group. N Engl J Med, 337(23): 1659-65, 1997
National Institutes of Health. National Asthma Education and Prevention Program Expert Report 2 (NAEP EPR-2).
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2002.
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthmafullrpt.pdf
AsthmaGuideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm..
Benito J, Ons E, Alvarez J, Capap S, Vzquez MA, Mintegui S. Factors associated with short-term clinical
outcomes after acute treatment of asthma in a pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol 2004;38:123-128.

ALGORITMOS DE MANEJO PROPUESTOS

ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDO

Evaluacin Inicial: PFE + Clnica : FC, FR, Habla, Auscultacin, Uso de Msculos Accesorios,

PEF = PEF medido / PEF predicho

PEF predicho = ver tablas para edad, sexo, talla, raza

ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDO

Evaluacin Inicial: PFE + Clnica : FC, FR, Habla, Auscultacin, Uso de Msculos Accesorios,

>

ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDO

Evaluacin Inicial: PFE + Clnica : FC, FR, Habla, Auscultacin, Uso de Msculos Accesorios,

ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDO

Evaluacin Inicial: PFE + Clnica : FC, FR, Habla, Auscultacin, Uso de Msculos Accesorios,