Leucemias agudas

Las leucemias agudas son enfermedades de origen an no aclarado que se

caracterizan por la proliferacin incontrolada de un determinado tipo de clulas
inmaduras de la hematopoyesis. Estas clulas invaden la mdula sea
(desplazando a las clulas normales) y, progresivamente, el resto del
organismo. El calificativo agudo define tanto la velocidad rpida de instauracin de
estas leucemias como la inmadurez de las clulas proliferantes, hechos que las
diferencian de las leucemias crnicas en las que la instauracin es ms lenta y
solapada y las clulas proliferantes mucho ms maduras.
En base a sus caractersticas citolgicas, poblaciones afectas, tratamiento y
pronstico, clsicamente se distinguen 4 grandes grupos de leucemias agudas:

Leucemia mieloide aguda del adulto

La leucemia mieloide aguda (tambin conocida como leucemia mieloblstica

aguda, leucemia mielgena aguda, leucemia granuloctica aguda o LMA) es el tipo
ms comn de leucemia aguda en adultos. En condiciones normales la mdula
sea produce unas clulas denominadas mieloblastos que, tras madurar, se
convierten en granulocitos, clulas encargadas de la defensa del organismo contra
las infecciones.
En la LMA las clulas de la lnea mieloide (mieloblastos) proliferan de forma
anormal invadiendo progresivamente la mdula sea interfiriendo la produccin de
clulas normales de la sangre, lo que origina insuficiencia medular e infiltra tejidos
extramedulares.
En ocasiones la LMA es la etapa final de otras enfermedades como los sndromes
mielodisplsicos o los sndromes mieloproliferativos crnicos. Su incidencia es
muy elevada entre pacientes con determinadas alteraciones cromosmicas como
el sndrome de Down o la Anemia de Fanconi.

La LMA es una enfermedad de adultos, si bien en ocasiones puede observarse en

nios. Este tipo de leucemia representa el 40% de todas las leucemias en el
mundo occidental.
La mediana de edad de los pacientes con LMA es de 64 aos y la mayora de
pacientes se sitan en la franja de los 60 75 aos.

Tipos de leucemia mieloide aguda

Los dos esquemas ms comnmente usados para clasificar las LMA, son el
antiguo sistema FAB de 2006 y el nuevo sistema de la OMS (Organizacin
Mundial de la Salud).
La clasificacin FAB (franco-anglo-estadounidense) divide la LMA en 8 subtipos,
desde el M0 al M7, basndose en el tipo de clulas leucmicas y en su grado de
madurez. Esta clasificacin se establece mediante el examen de la apariencia de
las clulas leucmicas al microscopio ptico o mediante tcnicas citogenticas.

Los 8 subtipos de LMA segn la clasificacin del sistema FAB son:

Tipo
FAB

Definicin

LMA 0

Leucemia
localizada

LMA 1

Leucemia mieloide aguda sin maduracin

15 - 20%

LMA 2

Leucemia mieloide aguda con maduracin

25 - 30%

LMA 3

Leucemia promieloctica aguda (con translocacin

t15;17)

10 - 15%

LMA 4

Leucemia mielomonoctica aguda (LMMA)

15 - 30%

LMA 5

Leucemia monoctica aguda (LMoA)

10 - 15%

LMA 6

Eritroleucemia

3 - 4%

Frecuencia
mieloide

aguda

sin

diferenciacin

2 - 5%

LMA 7

Leucemia megacarioctica aguda

1%

La clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) intenta ser ms til

que la FAB desde el punto de vista clnico clasificando las leucemias en base a la
alteracin gentica/molecular causal o a la existencia de otros posibles factores
causales con impacto pronstico.
Los 5 subtipos de LMA segn la clasificacin de la OMS son:

1) LMA con alteraciones citogenticas recurrentes, grupo en el que de forma

esquemtica se incluyen como principales subtipos:
LMA con la translocacin 8;21*
LMA con la inversin del cromosoma
16** LA promieloctica con translocacin 15;17 ***
LMA con
translocacin 9;11
LMA con translocacin 6;9

LMA con inversin del cromosoma 3

LMA (megacarioblstica) con translocacin 1;22

* Una translocacin es el desplazamiento de un segmento de un cromosoma a

otro cromosoma, as en este caso parte del cromosoma 8 se localiza en el 21, se
indica como t(8;21)
** Una inversin implica que un segmento del cromosoma cambia de lugar dentro
del mismo cromosoma; se indica como inv(16).
*** Estas tres variedades de leucemia son consideradas de buen pronstico por su
buena respuesta al tratamiento.

2) LMA con displasia multilnea

Secundarias a un sndrome mielodisplsico o mieloproliferativo
No secundarias
3) LMA relacionadas con tratamientos previos (tambin
secundarias)

llamadas LMA

4) LMA relacionadas con el Sndrome de Down

5) Otras LMA, entre las que se incluyen:
LMA mnimamente diferenciada*
LMA con maduracin*

LMA sin maduracin*

Leucemia aguda mielomonoctica*

Leucemia aguda monoblstica o monoctica*

eritroide*

Leucemia aguda

Leucemia aguda megacarioblstica*

basoflica

Leucemia aguda

Panmielosis aguda con mielofibrosis

Sarcoma mieloide

* Se corresponden con la clasificacin FAB (de LMA0 a LMA7)

6) LA con ambigedad de lnea
LA indiferenciada

LA bilineal

LA bifenotpica

Los sntomas y su diagnstico

El intervalo entre la aparicin de los primeros sntomas y el diagnstico es
habitualmente inferior a 3 meses debido al carcter agudo de la enfermedad. Los
sntomas de los pacientes con LMA son consecuencia de la anemia producida por
el dficit de glbulos rojos (sensacin de cansancio, debilidad, mareos, palidez);

del dficit de plaquetas (hematomas, hemorragias de encas, nasales o de

cualquier otro foco); y del dficit de granulocitos (fiebre e infecciones). En
ocasiones puede observarse el crecimiento de los ganglios linfticos, el hgado o
el bazo.
Puede asimismo observarse sintomatologa especfica de la infiltracin del
sistema
nervioso
central (dolor
de
cabeza,
vmitos,
somnolencia,
etc.), piel (ndulos diseminados o zonas de piel engrosada), mucosas (inflamacin
de las encas), ocular (visin borrosa, ceguera), entre otras.

Adems de los estudios bsicos en sangre y mdula sea (morfologa, recuento e

inmunofenotipo) a realizar en toda leucemia, los estudios citogenticos (para
detectar anomalas cromosmicas concretas) y moleculares (para detectar
alteraciones gnicas especficas) son fundamentales para tipificar y clasificar la
enfermedad ya que determinadas alteraciones genticas o moleculares se
acompaan de una mayor o menor sensibilidad a tratamiento quimioterpico y un
mayor o menor riesgo de presentar recidivas.
Tambin debe estudiarse si la enfermedad se ha extendido al sistema nervioso
central efectuando una puncin lumbar con el fin de analizar el lquido
cefalorraqudeo que baa dicho sistema.

Tratamiento
El tratamiento de la leucemia mieloide aguda se determinar en cada caso
teniendo en cuenta el subtipo de la enfermedad, la edad, el estado general del
paciente y, posteriormente, la respuesta al tratamiento inicial.
El objetivo principal de cualquier tratamiento en las leucemias u otras hemopatas
malignas es conseguir la remisin completa de la enfermedad a nivel
molecular. Por este motivo, existen 2 fases de tratamiento: de induccin a la
remisin y de post-remisin o consolidacin. La fase de mantenimiento con dosis
bajas de quimioterapia tan eficaz en la leucemia linfoblstica aguda (LLA) es
totalmente ineficaz en la LMA.

La fase de induccin a la remisin se basa siempre en quimioterapia intensiva,

consistente en la administracin de diversos agentes antineoplsicos por va
intravenosa con el objetivo de lograr que desaparezcan las clulas leucmicas de
la sangre y la mdula sea (remisin completa), permitiendo la produccin normal
de las otras clulas sanguneas. Se considera que un paciente ha alcanzado la
remisin completa cuando la cifra de blastos en la mdula sea es inferior al 5%.
Esta situacin clnica suele alcanzarse tras el primer ciclo de tratamiento, si bien
en ocasiones puede ser necesario administrar 2 ciclos de induccin para alcanzar
la remisin. En conjunto el 70-80% de los pacientes alcanzarn la remisin
completa.
A continuacin debe efectuarse un tratamiento de post-remisin o consolidacin
que tiene por finalidad destruir las clulas leucmicas residuales (enfermedad
mnima residual) que en cualquier momento podran comenzar a reproducirse y
causar una recada.
En los pacientes con LMA existen 3 opciones de tratamiento de post-remisin:

Quimioterapia de consolidacin
Quimioterapia de consolidacin seguida de trasplante autlogo (del propio

paciente)
Quimioterapia de consolidacin seguida de trasplante alognico (de
donante compatible)

La primera opcin es la de eleccin en pacientes con pronstico favorable (escaso

riesgo de recidiva) y sin datos de enfermedad mnima residual. No hay suficientes
evidencias para recomendar quimioterapia sola o quimioterapia seguida de autoTPH. La decisin entre una u otra opcin suele depender de la edad del paciente y
de la disponibilidad o no de hermano compatible que permita realizar un trasplante
alognico en caso de recidiva de la enfermedad. De igual modo el rgimen ptimo
a emplear para la consolidacin y el nmero de ciclos de quimioterapia a
administrar no estn bien establecidos. No obstante, cuando va a realizarse un
trasplante suele administrarse 1 slo ciclo de consolidacin, mientras que cuando
no se realiza trasplante se tiende a administrar 2-3 ciclos.

En algunos pacientes con subtipos de LMA considerados de alto riesgo (elevado

riesgo de recada de la enfermedad o tras una recada), y con edades inferiores a
65 aos, est indicada la realizacin de un trasplante de progenitores
hematopoyticos(mdula sea, sangre perifrica o sangre de cordn umbilical) a
partir de un donante compatible (trasplante alognico), idealmente un hermano
histocompatible o, en su defecto, un donante voluntario no emparentado
compatible localizado a nivel mundial o una unidad de sangre de cordn umbilical.
El tratamiento de la LMA secundaria y posmielodisplsica no difiere del resto de
LMA, aunque la probabilidad de alcanzar una remisin completa mantenida es
muy inferior por su mayor resistencia a las quimioterapias. En estos casos, de ser
factible, es habitual efectuar un trasplante alognico de progenitores
hematopoyticos por ser la aproximacin teraputica con mayores posibilidades
curativas.
Los pacientes con sndrome de Down, por su especial sensibilidad a la
quimioterapia, requieren de protocolos especficos de menor intensidad.

Pronstico
El pronstico de los pacientes afectos de leucemia mieloide aguda vara
sustancialmente en funcin de la edad del paciente y del subtipo de la LMA. La
edad avanzada, las LMA relacionadas con tratamientos previos, o secundarias a
una mielodisplasia o sndrome mieloproliferativo, el grado de leucocitosis inicial, la
presencia de determinadas anomalas genticas/moleculares, as como la lentitud
en la obtencin de la remisin completa, entre otros, constituyen parmetros de un
pronstico desfavorable.
As, los pacientes jvenes con leucemias de riesgo estndar que reciben un
trasplante alognico familiar o de donante no emparentado en primera remisin
completa tienen una probabilidad de curacin de hasta el 65%, mientras que un
paciente de edad avanzada, con una leucemia post-mielodisplsica o secundaria
que no alcance la remisin completa con la quimioterapia de induccin,
prcticamente no tiene opciones de curacin.

 Leucemia promieloctica aguda (LMA-3)

Hay que dedicar una atencin especial a esta leucemia debido a que en las
ltimas dcadas, gracias a la investigacin cientfica, se ha obtenido una mejora
sustancial en su tratamiento, pasando de ser un subtipo de LMA con muy mal
pronstico a ser una enfermedad que responde muy bien al tratamiento. Esta
enfermedad se caracteriza por una translocacin entre los cromosomas 15 y 17
[t(15;17)], que afecta al receptor del cido retinoico alfa (RAR- o RARA), y por su
sensibilidad al cido holo-transretinoico (ATRA). Es por ello que este tipo de
leucemia recibe un tratamiento diferente al empleado en el resto de LMA.
Representa el 10 15% de todas las LMA. La edad mediana de los pacientes con
LMA-3 es de 40 aos.

Los sntomas y su diagnstico

El intervalo entre la aparicin de los primeros sntomas y el diagnstico es
habitualmente inferior a 2 meses debido al carcter agudo de la enfermedad.
Adems de sntomas atribuibles a la anemia producida por el dficit de glbulos
rojos (sensacin de cansancio, debilidad, mareos, palidez), las hemorragias
suelen estar presentes hasta en el 75% de los pacientes (hematomas, mucosa
oral y nasal, o de cualquier otro foco, incluido el sistema nervioso central). Las
hemorragias son responsables de 60% de las muertes en esta fase inicial de la
enfermedad. Un tercio de los pacientes pueden presentar fiebre por infecciones
intercurrentes secundarias a la falta de granulocitos. Es poco frecuente observar
crecimiento de ganglios linfticos, hgado o bazo.
Adems de los estudios bsicos en sangre y mdula sea (morfologa, recuento e
inmunofenotipo), a realizar en toda leucemia, en la LMA-3 adquieren especial
relevancia la citogentica y la biologa molecular ya que el 80% de los pacientes
presentan la translocacin t(15;17) y el 99% el gen PML-RAR que permiten
establecer un diagnstico de seguridad con importantes implicaciones
teraputicas.

A diferencia de en otras leucemias, en sta no se recomienda efectuar una

puncin lumbar con el fin de analizar si la enfermedad ha afectado al sistema
nervioso central.

Tratamiento y pronstico
En el tratamiento inicial (de induccin) se emplea un agente quimioterpico de la
clase de las antraciclinas (daunorrubicina o idarubicina) y un medicamento no
quimioterpico, el ATRA, perteneciente a la familia de la vitamina A.
Este tratamiento permite alcanzar la remisin en aproximadamente el 80-90% de
los pacientes afectos de leucemia promieloctica aguda. Tras la remisin deben
recibir tres ciclos de consolidacin y posteriormente realizar tratamiento de
mantenimiento durante 2 aos durante los cuales se sigue administrado el ATRA.
En el caso de una recidiva, los enfermos deben tratarse con ATRA y quimioterapia
(o ms recientemente con trixido de arsnico + ATRA) para despus recibir un
trasplante alognico de progenitores hematopoyticos o un auto-trasplante, segn
el grado de respuesta y la disponibilidad o no de donante familiar.
El 90% de los pacientes alcanzaran la remisin completa con el tratamiento de
induccin y el 99% alcanzan una remisin molecular tras la consolidacin, con una
supervivencia esperable a los 5 aos superior al 85%, siendo excepcionales las
recidivas despus de ste momento.

Leucemia linfoblstica aguda del adulto

La leucemia linfoblstica aguda (tambin denominada leucemia linfoide aguda o
LLA) es un tipo de cncer de la sangre en el que, por causas desconocidas, se
producen cantidades excesivas de linfocitos inmaduros (linfoblastos). Las clulas
cancerosas se multiplican rpidamente y desplazan a las clulas normales de
la mdula sea, el tejido blando del centro de los huesos dnde se forman las
clulas sanguneas.

En condiciones normales los linfocitos se producen en la mdula sea y en otros

rganos del sistema linftico (timo, ganglios, bazo), siendo los encargados de
nuestra defensa al ser capaces de atacar, directamente o a travs de la
produccin de unas sustancias denominadas anticuerpos, a todo agente que
invada o clula anmala que se produzca en nuestro organismo. En la LLA, los
linfoblastos (precursores de los linfocitos) se fabrican en cantidades excesivas y
no maduran. Estos linfocitos inmaduros invaden la sangre, la mdula sea y los
tejidos linfticos, haciendo que se inflamen. Tambin pueden invadir otros
rganos, como los testculos o el sistema nervioso central.
Si bien la LLA suele afectar predominantemente a nios, no es infrecuente
observarla en adolescentes y adultos jvenes. En adultos, este tipo de leucemia
predomina en los jvenes de sexo masculino (edad media entre 25 y 30 aos).
Tan slo un 10-15% de los pacientes superan los 50 aos. En Espaa, la
incidencia anual de LLA en adultos es de 30 nuevos casos por milln de
habitantes.

Tipos de leucemia linfoblstica aguda

La leucemia linfoblstica aguda puede afectar a los linfocitos B, que producen
anticuerpos para ayudar a combatir las infecciones, o a los linfocitos T,
responsables de coordinar la respuesta inmune mediada por clulas. Por ello, la
OMS clasifica a las LLA de acuerdo con el tipo de linfocito afectado y el grado de
maduracin del mismo, distinguindose:
- Leucemia linfoblstica aguda de precursores B (incluye diversos subtipos
identificables mediante estudios inmunofenotpicos; Pro-B, Pre-B comn, Pre-B)
- Leucemia linfoblstica aguda de precursores T (incluye diversos subtipos
identificables mediante estudios inmunofenotpicos; Pro-T, Pre-T, tmica cortical,
tmica madura)
- Leucemia linfoblstica de precursores B maduros (tambin llamada LLA Burkittlike)

En todas ellas pueden detectarse translocaciones cromosmicas (desplazamiento

de parte de un cromosoma a otro cromosoma) y alteraciones moleculares que
hacen variar el pronstico y el tratamiento de la enfermedad. Por ejemplo, la
presencia del denominado cromosoma Filadelfia, una translocacin entre los
cromosomas 9 y 22 [t(9;22)], confiere un especial mal pronstico a esta variedad
de LLA, obligando a un tratamiento ms agresivo que en el resto de LLA.

Los sntomas
Las manifestaciones clnicas de los enfermos de leucemia linfoblstica
aguda reflejan una insuficiencia medular provocada por la proliferacin de los
linfoblastos en la mdula sea y su infiltracin en los distintos rganos y tejidos. El
comienzo es casi siempre agudo y las manifestaciones clnicas no suelen
preceder al diagnstico en ms de 2 meses. Lo habitual es que el enfermo
presente sntomas como: prdida de apetito, sensacin de debilidad y fatiga,
fiebre, dolores seos, articulares y musculares, hematomas en brazos y piernas,
producidos por la falta de plaquetas. En ocasiones se producen verdaderas
hemorragias espontneas (nariz, encas) o bien hemorragias excesivas en
pequeas heridas.
Algunos pacientes pueden presentar infecciones (abscesos, sinusitis, neumona,
etc.) como sntoma inicial. En otros, puede observarse un aumento del tamao de
los ganglios linfticos y molestias abdominales como consecuencia del crecimiento
del hgado y el bazo. Un pequeo porcentaje de enfermos puede presentar
manifestaciones como consecuencia de la compresin de estructuras vecinas (por
ejemplo el mediastino) por parte de los ganglios linfticos inflamados, o sntomas
derivados de la infiltracin del sistema nervioso central (dolor de cabeza, vmitos,
somnolencia, etc.), de los testculos (dolor, hinchazn) o de los huesos (dolores
seos).
Aunque cualquier rgano puede estar infiltrado por los linfoblastos, los ms
frecuentemente afectos son el hgado, el bazo y los ganglios linfticos. En los
nios, la frecuencia de infiltracin de estos rganos es del 80, 70 y 50%,
respectivamente, mientras que es algo menor en adultos. La infiltracin de otros
rganos como las mamas, los testculos o la piel y las mucosas es muy poco
frecuente en el momento del diagnstico, aunque puede constituir la localizacin
inicial de las recadas.

Diagnstico
Para efectuar un diagnstico preciso, debern realizarse diversas extracciones de
sangre y de mdula sea (obtenida esta ltima mediante puncin del esternn o
del hueso de la cadera) en la que se analizarn diversos aspectos como
morfologa, recuento, inmunofenotipo, cariotipo y biologa molecular. Adems, se
efectuarn radiografas para valorar si existe aumento de tamao de los ganglios
del mediastino y se valorar si la enfermedad se ha extendido al sistema nervioso
central mediante una puncin lumbar con el fin de analizar el lquido
cefalorraqudeo que baa dicho sistema.

Pronstico
El pronstico de los pacientes afectos de leucemia linfoblstica aguda vara
sustancialmente en funcin de diversos factores de riesgo. La edad, la cantidad
inicial de linfoblastos, el subtipo de LLA de que se trate, la presencia de
localizaciones extramedulares (mediastino, sistema nervioso, testculos), la
presencia de anomalas genticas y, muy en especial la lentitud en la obtencin de
la remisin completa tras el tratamiento inicial son parmetros predictivos de un
pronstico desfavorable.
En las LLA de los adultos se acostumbran a identificar 2 grupos pronsticos:
las LLA de riesgo estndar (20-25% de los casos con una supervivencia esperada
del 60%) y las LLA de alto riesgo (con una frecuencia del 70-75% y una
supervivencia esperada del 40%). Esta clasificacin permite asimismo modular la
intensidad del tratamiento del paciente*.
*Estas cifras son valores estadsticos promedios que en ningn caso pueden
aplicarse a casos individuales ya que la evolucin de cada paciente depende
absolutamente de su estado, su edad y las posibles complicaciones que se
presenten.

Tratamiento
El tratamiento de la leucemia linfoblstica aguda se determinar en cada caso
teniendo en cuenta, la edad, el estado general del paciente y los factores
pronsticos antes mencionados.
El objetivo principal de cualquier tratamiento en las leucemias u otras hemopatas
malignas es conseguir la remisin completa de la enfermedad a nivel molecular
(ausencia de enfermedad empleando tcnicas capaces de detectar alteraciones
moleculares). Para lograrlo el tratamiento se realiza en 3 fases: de induccin a la
remisin, de consolidacin/intensificacin y de mantenimiento.
La fase de induccin a la remisin se basa siempre en quimioterapia intensiva, la
administracin de drogas por va intravenosa con el objetivo de lograr que
desaparezcan las clulas leucmicas de la sangre y la mdula sea permitiendo la
produccin normal de las otras clulas sanguneas. Esta situacin clnica de
remisin completa suele alcanzarse tras el primer ciclo de tratamiento en el 8085% de los adultos. Se considera que un paciente ha alcanzado la remisin
completa cuando la cifra de linfoblastos en la mdula sea es inferior al 5%.
A continuacin debe efectuarse un tratamiento de consolidacin/intensificacin con
la finalidad de reducir la enfermedad residual. Comienza una vez que la leucemia
est en remisin completa. El objetivo de las terapias de consolidacin e
intensificacin es destruir las clulas leucmicas restantes que pueden no estar
activas, pero pueden comenzar a reproducirse y causar una recada. El nmero de
ciclos y su composicin puede variar en funcin de los distintos protocolos
teraputicos.
La tercera fase del tratamiento se llama de mantenimiento y tiene como objetivo
destruir toda clula leucmica restante que pudiera reproducirse a largo plazo y
producir una recada. Su duracin es de 2 aos. Durante todo este tiempo, de
forma peridica y con la finalidad de eliminar posibles clulas leucmicas
acantonadas en el sistema nervioso, deben practicarse diversas punciones
lumbares para administrar tratamiento en este nivel.
El tratamiento hasta ahora descrito es el que suele aplicarse a pacientes
considerados de riesgo estndar, en especial si carecen de un hermano

compatible. En los pacientes considerados de alto riesgo (con un elevado riesgo

de recada de la enfermedad, o tras una recada,) est indicada la realizacin de
un trasplante de progenitores hematopoyticos (mdula sea, sangre perifrica o
sangre de cordn umbilical) a partir de un donante compatible (trasplante
alognico), idealmente unhermano histocompatible o, en su defecto, un donante
voluntario no emparentado localizado a nivel mundial o una unidad de sangre de
cordn umbilical.
El trasplante autlogo de progenitores hematopoyticos no suele incluirse en los
protocolos de tratamiento estandarizados de las LLA debido al alto riesgo de
recadas (ms de 60%) tras el mismo.

Subtipos especficos de LLA

- LLA B madura (Burkitt-like). Con las pautas de tratamiento actuales el pronstico
de esta variedad de LLA ha mejorado notablemente con supervivencias cercanas
al 70% sin necesidad de realizar trasplante en muchos casos.
- LLA Filadelfia positiva. A pesar del progreso que ha supuesto el empleo, junto
con la quimioterapia intensiva, de los nuevos inhibidores de la tirosincinasa
(imatinib, dasatinib, nilotinib), esta variedad de LLA requiere indefectiblemente de
la realizacin de un trasplante alognico (de donante familiar o no emparentado o
de sangre de cordn umbilical) para la curacin (alcanzable en el 50-60% de los
pacientes).

Sndromes mielodisplsicos
Bajo la denominacin Sndromes Mielodisplsicos (o SMD) se incluyen una serie
de enfermedades que tienen como caracterstica comn que las clulas madre de
la mdula sea, encargadas de fabricar todas las clulas de la sangre, tienen un
defecto que les hace producir clulas anmalas, incapaces de realizar sus
funciones habituales, y en menor cantidad de lo normal.

La alteracin puede afectar a una, dos o las tres lneas celulares derivadas de la
clula madre (glbulos blancos, glbulos rojos y plaquetas) y evolucionar al cabo
de los aos hacia una leucemia aguda (leucemia aguda postmielodisplsica).
En ocasiones los SMD son consecuencia de una anomala gentica previa, como
ocurre en la Anemia de Fanconi. En otras, se trata de un trastorno adquirido
secundario a un tratamiento con radioterapia o quimioterapia, o a la exposicin
prolongada al benceno, pesticidas o insecticidas. En la mayora de los casos, no
es posible hallar una causa que lo justifique.
La incidencia de los SMD aumenta con la edad, siendo la media de edad de
aparicin de 70 aos y tan slo el 10% de los pacientes tienen menos de 50 aos.
Es ms comn entre los hombres que entre las mujeres. Se diagnostican entre 30
y 50 nuevos casos por milln de habitantes y ao.

Sntomas y diagnstico
Los SMD pueden no dar sntomas durante aos y cuando stos aparecen son
totalmente inespecficos ya que pueden observarse en muchas otras
enfermedades. Las principales manifestaciones son producidas por el dficit de
glbulos rojos (debilidad, cansancio, mareos, palpitaciones) o por el dficit o mal
funcionamiento de las plaquetas (hematomas, hemorragias de diversas
localizaciones) o de los leucocitos (fiebre e infecciones frecuentes). En ocasiones
el paciente puede notar molestias abdominales como consecuencia del aumento
de tamao del bazo o del hgado.

Adems de los estudios bsicos en sangre y mdula sea (morfologa, recuento e

inmunofenotipo) a realizar en toda hemopata, los estudios citogenticos (para
detectar anomalas cromosmicas concretas) y moleculares (para detectar
alteraciones gnicas especficas) son fundamentales para tipificar y clasificar la
enfermedad ya que determinadas alteraciones genticas o moleculares se
acompaan de un mayor o menor riesgo de progresin de la enfermedad o de una
mayor o menor sensibilidad al tratamiento quimioterpico.

La realizacin de una biopsia medular (obtencin bajo anestesia local de un

pequeo cilindro del hueso de la cadera para estudiar la arquitectura de la mdula
sea) permite aportar algunos datos relevantes como la presencia o no de
mielofibrosis.

Tipos de sndromes mielodisplsicos

Una vez realizados los estudios antes mencionados se podr clasificar el
SMD empleando una de las dos clasificaciones disponibles, la de la FAB (FrenchAmerican-British) o la de Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
La FAB distingue:
Tipo

Caractersticas

Anemia refractaria simple (ARS)

Anemia, ausencia de blastos

Anemia refractaria con sideroblastos en anillo

Anemia, presencia de blastos

Anemia refractaria con exceso de blastos

(AREB)

5 - 20% de blastos en mdula

sea

AREB en transformacin

Ms de 20% de blastos en
mdula

Leucemia mielomonoctica crnica

Entidad con perfil bien definido*

* En la actualidad esta enfermedad ya no se considera un SMD y ha quedado

incorporada en el grupo de los sndromes mielodisplsicos/mieloproliferativos.
La OMS distingue:
Tipo
Citopenia
unilnea

Caractersticas
refractaria

con

displasia

Anemia refractaria sideroblstica

Slo
anemia,
neutropenia

plaquetopenia

Anemia, presencia de sideroblastos

Citopenia
multilnea

refractaria

con

displasia

AREB tipo I

5 - 9% blastos en mdula sea

AREB tipo II

>10% de blastos en mdula

SMD asociado a del(5q) aislada

(o sndroma 5q-)*

SMD inclasificables
* Variedad muy peculiar de SMD que incide en mujeres que presentan una anemia
refractaria pero con cifras elevadas de plaquetas. Se trata un SMD de mejor
pronstico que, adems, suele responder bien a determinados agentes
teraputicos.

Tratamiento
El tratamiento de los SMD es muy variable de un paciente a otro y depender del
tipo de SMD y de la intensidad de la citopenia, as como de la edad y estado
general del paciente.
Los casos con citopenias moderadas no suelen precisar ningn tratamiento y
pueden mantenerse estables durante aos. En ellos es suficiente realizar
controles analticos peridicos para controlar su evolucin.
El nico tratamiento con finalidad curativa en los SMD es el trasplante de mdula
sea alognico (de donante familiar, no emparentado o sangre de cordn
umbilical), pero la avanzada edad de muchos pacientes y la toxicidad de dicho
procedimiento limitan su empleo a pacientes jvenes con un SMD de mal
pronstico que disponen de un donante compatible.
En los pacientes no tributarios de un trasplante de mdula sea que precisen
tratamiento deber recurrirse al empleo de algunas de las siguientes medidas,
todas ellas sin capacidad curativa:
- Transfusiones de sangre o plaquetas. La mayora de los pacientes precisan
transfusiones peridicas para mantener el nivel de glbulos rojos y plaquetas.

Aunque estas transfusiones no curan la enfermedad pueden aliviar algunos

sntomas y contribuir a mejorar el estado general. Para evitar el acmulo de hierro
en el organismo producido por las trasfusiones de hemates es recomendable
asociar agentes quelantes del hierro que favorecen su eliminacin. Esta medida
adquiere especial relevancia en los pacientes jvenes que pueden llegar a ser
candidatos a un trasplante de mdula sea. Las transfusiones de plaquetas suelen
indicarse tan slo cuando el paciente presenta hemorragias valorables. Su empleo
prolongado de forma profilctica conlleva el riesgo de desarrollar refractariedad
(rpida destruccin de las plaquetas administradas) limitando su efectividad
cuando sean necesarias por producirse una hemorragia.
- Factores de crecimiento. Son sustancias propias de nuestro organismo
sintetizadas en el laboratorio y capaces de estimular la produccin de clulas
sanguneas. Los ms empleados son la eritropoyetina (EPO), que permite
aumentar la produccin deglbulos rojos (en hasta el 50% de los pacientes) y con
ello reducir la anemia y el requerimiento transfusional, y el G-CSF (factor
estimulante de colonias), que permite aumentar las cifras de granulocitos y con
ello reducir el riesgo de infecciones.
- Inmunomoduladores. Como la lenalinomida, agente de gran efectividad en los
pacientes con un sndrome 5q-. En el resto deSMD mejora de la anemia en el
45% de los casos e independencia transfusional en el 25%.
- Agentes inmunodepresores. Como la globulina antitimoctica (ATG) y la
ciclosporina que, ocasionalmente, se han mostrado efectivas (30-40% de
respuestas transfusionales prolongadas).
- Agentes hipometilantes. Como la azacitidina que logra la independencia
transfusional en el 40-60% de los pacientes si bien suele tratarse de respuestas
transitorias. Por tratarse de agentes citotxicos, pueden producir el efecto
contrario al deseado y empeorar las citopenias.
- Quimioterapia. Cuando la cifra de blastos sobrepasa valores de 10-20%
en mdula sea el SMD se est convirtiendo en una leucemia aguda
postmielodisplasia y como tal debe de ser tratado. Despus de recibir altas dosis
de quimioterapia el 40-60% de los pacientes logran una remisin completa de la
enfermedad (aparente normalidad de la mdula sea observada al microscopio

con menos de un 5% de blastos). Sin embargo esta respuesta no suele ser

duradera y los efectos secundarios de la quimioterapia suelen ser notables por la
edad avanzada de los pacientes. Es por ello que la quimioterapia suele reservarse
para pacientes de mal pronstico, que disponen de un donante compatible para
realizar un trasplante de mdula sea, o para aquellos que han evolucionado a
una leucemia aguda.

Pronstico
La gran heterogeneidad de los SMD se traduce en una gran variabilidad
pronstica. Algunos pacientes permanecen estables durante aos, otros
desarrollan una pancitopenia grave con todo los problemas que ello representa
(anemia, sangrado e infecciones graves), y otros evolucionan, ms o menos
rpidamente, a leucemia aguda (35% de los pacientes a los 5 aos) por lo general
con escasa sensibilidad al tratamiento. La media de supervivencia para el conjunto
de todos los pacientes es de 18 meses. A pesar de ello, no debe olvidarse que
existen pacientes de buen pronstico como los afectos de sndrome 5q-, y
quetodos los pacientes con edades inferiores a los 60-65 aos pueden curar si se
les practica un trasplante de mdula sea alognico.

Sndromes mielodisplsicos/ linfoproliferativos

Se trata de un grupo heterogneo de enfermedades infrecuentes con
caractersticas mixtas entre mielodisplsicas y mieloproliferativas.
En dicho grupo se incluyen tres enfermedades:
Leucemia mielomonoctica crnica (LMMC)
Leucemia mielomonoctica juvenil (LMMJ)
Leucemia mieloide crnica atpica (LMC-A)

Se diagnostican unos 10 nuevos casos de LMMC por milln de habitantes y ao

en pacientes con una edad media de 70 aos, con un ligero predominio entre los
varones.
Las LMMJ representan el 1,6% de las neoplsias hematolgicas en nios, el 95%
de los cuales tendr menos de 5 aos, con predominio entre los varones.
La LMC-A es una enfermedad rara con una mediana de edad de diagnstico de 65
aos.

Sntomas y diagnstico
Los sntomas de los pacientes con SMD/SMP no difieren de los observados en
los SMD y en los SMP, son consecuencia de la anemia producida por el dficit de
glbulos rojos (sensacin de cansancio, debilidad, mareos, palidez) y del dficit o
malfuncionamiento de las plaquetas (hematomas, hemorragias de encas, nasales
o de cualquier otro foco). Estos pacientes en lugar de neutropenia presentan un
aumento de las cifras de leucocitos (componente mieloproliferativo) y muy en
especial de los monocitos. A pesar de ello, tambin pueden presentar infecciones.
En ocasiones puede observarse el crecimiento de los ganglios linfticos, el hgado
o el bazo.
Adems de los estudios bsicos en sangre y mdula sea (morfologa, recuento e
inmunofenotipo) a realizar en toda hemopata, debern realizarse
estudios citogenticos (para detectar anomalas cromosmicas concretas)
y moleculares (para detectar alteraciones gnicas especficas). Si bien estas
enfermedades no tienen anomalas caractersticas, su estudio es fundamental
para un correcto diagnstico diferencial, entre ellas y con otras enfermedades muy
similares, como la leucemia mieloide crnica.

Tratamiento y pronstico
El pronstico de todos los SMD/SMP es muy malo, con probabilidades de
supervivencia que no alcanzan los 2 aos. Por ello y por la ineficacia de todos los

agentes teraputicos disponibles debe de plantearse rpidamente el trasplante

alognico (de donante familiar, no emparentado o de sangre de cordn
umbilical) siempre que la edad y el estado general del paciente lo permitan.
En la LMMC, entidad con mayor experiencia, el empleo de agentes hipometilantes
(azacitidina, decitabina) ofrece resultados similares a los obtenidos en los SMD. La
hidroxiurea permite controlar el aumento de leucocitos pero no prolonga la
supervivencia. La quimioterapia permite obtener hasta un 40% de remisiones
completas pero normalmente de escasa duracin (meses).

Sndromes mieloproliferativos crnicos

Bajo esta denominacin se incluyen una serie de neoplasias originadas en la
clula madre hematopoytica. La lesin de la clula madre implica que se vean
afectadas las lneas eritroide, granuloctica y megacarioctica, de las cuales
derivan los glbulos rojos, los glbulos blancos y las plaquetas de la sangre,
respectivamente. Por ello se produce una afectacin global de todas las lneas
medulares con proliferacin de las tres lneas mencionadas, si bien existe el
predominio de una de ellas en cada una de las distintas enfermedades.
Adems, en todas ellas existen en mayor o menor grado fibrosis medular,
probablemente como fenmeno reactivo a la proliferacin neoplsica. Dicha
proliferacin tambin justifica la frecuente existencia de esplenomegalia e
hiperuricemia, as como el aumento de los niveles de determinados marcadores
sricos (LDH, vitamina B12 y FAG).
La lesin troncal tambin explica la no infrecuente transformacin de una entidad
en otra y la observacin de cuadros clnicos solapados que dificultan su
diagnstico.
Son enfermedades de curso crnico con tendencia a la evolucin hacia un fallo
medular global o, ms frecuentemente, hacia una leucemia aguda.

Clasificacin actual

Leucemia mieloide crnica

Mielofibrosis primaria
Trombocitemia esencial
Policitemia vera

Leucemia mieloide crnica

La leucemia mieloide crnica (tambin denominada leucemia mielgena o
granuloctica crnica o LMC) es un cncer de la sangre en el que la mdula
sea produce demasiados granulocitos, un tipo de glbulo blanco. Con el tiempo,
estas clulas van invadiendo la mdula sea y el resto del organismo, impidiendo
la normal fabricacin del resto de las clulas de la sangre y alterando el
funcionamiento de diversos rganos. Su velocidad de instauracin suele ser muy
lenta de forma que muchas personas que padecen esta enfermedad no
presentan sntomas durante aos.
La LMC y otras enfermedades de la sangre de similares caractersticas pero
afectando a otra clulas de la sangre, reciben la denominacin de sndromes
mieloproliferativos crnicos o neoplasias mieloproliferativas.
La LMC representa el 15-20% del total de leucemias y su incidencia en nuestro
pas se estima en 15 nuevos casos por milln de habitantes y ao en adultos. Es
una enfermedad de adultos y de forma muy poco frecuente puede observarse en
nios (solo un caso de cada milln de habitantes y ao). Puede aparecer en
cualquier edad pero es ms frecuente en la edad madura o avanzada.
La LMC se desarrolla en tres fases: una inicial, o fase crnica, en la que el exceso
de produccin de granulocitos es fcilmente controlable; una segunda fase o de
aceleracin, en la que empieza a ser difcil controlar la enfermedad y, una tercera
o fase blstica, en la que se transforma en una leucemia aguda mieloide (80%)
o linfoide (20%), ambas de muy mal pronstico. Con los medicamentos hasta hace
pocos aos disponibles (excepcin hecha del trasplante de mdula) esta evolucin
se produca en un mximo de 8-10 aos. En la actualidad, gracias a los
inhibidores de la tirosincinasa, los pacientes pueden permanecer dcadas en fase
crnica.

Sntomas y diagnstico
En el 60% de los pacientes la enfermedad se diagnostica por una analtica
rutinaria. El paciente puede permanecer totalmente asintomtico durante aos. En
el resto, los principales sntomas son: debilidad, fatiga persistente, fiebre,
sudoracin excesiva, prdida de peso, anemia, hemorragias y hematomas no
justificados, pequeas infecciones, dolores en huesos y articulaciones. Muchos
pacientes presentan adems sensacin de ocupacin en el lado izquierdo del
abdomen como consecuencia del crecimiento de tamao del bazo
(esplenomegalia). Todos estos sntomas suelen controlarse rpidamente al recibir
el tratamiento y el paciente puede permanecer asintomtico hasta que se
produzca la progresin de la enfermedad antes mencionada.

El diagnstico de LMC se basa en el aumento de granulocitos en la sangre y

mdula, y en la demostracin de una alteracin caracterstica en los cromosomas
de las clulas sanguneas, el denominado cromosoma Filadelfia (presente en el
95% de los casos de LMC), o de la alteracin gnica que origina la enfermedad, el
denominado oncogn BCR/ABL. Para efectuar estos estudios es necesario
analizar de forma detallada tanto la sangre como la mdula sea, obtenida esta
ltima mediante puncin del esternn o de una cresta ilaca (parte posterosuperior de los huesos de la pelvis). Finalmente deber realizarse una biopsia
medular (obtencin de un pequeo cilindro del mismo hueso plvico) para poder
estudiar la arquitectura de la mdula sea.

Tratamiento
Hoy en da el tratamiento de un paciente con LMC se basa en la administracin de
un inhibidor de la tirosincinasa (ITK). Estos agentes se distinguen de las terapias
antineoplsicas clsicas porque son capaces de atacar exclusivamente a
determinadas clulas cancerosas sin daar las clulas normales.

Los ITK ms empleados son Imatinib (Glivec), Dasatinib (Sprycell) y Nilotinib

(Tasigna), Imatinib es el ms empleado como tratamiento de primera lnea,
reservndose los restantes para los pacientes que no responden por completo
a Imatinib. Con todo, dada su potente accin, cada vez es ms frecuente el
empleo de estos ITK de segunda lnea para el tratamiento inicial. Otros ITK en
fase de desarrollo son Bosutinib (Bosulif) y Ponatinib (Iclusig). En los pacientes
con
cifras
iniciales
de
leucocitos
muy
elevadas
es
habitual
administrar hidroxiurea durante unos das para reducir estas cifras y poco despus
iniciar el tratamiento con un ITK.
Estos agentes consiguen el total control de la enfermedad en casi el 90% de los
pacientes y esta respuesta se suele mantener durante muchos aos, siendo
frecuentes las respuestas moleculares (desaparicin en mayor o menor grado del
oncogn BCR/ABL en los controles de seguimiento). Esta efectividad y su escasa
toxicidad han hecho que estos agentes, a pesar de no permitir la curacin de la
enfermedad, hayan desplazado totalmente al trasplante alognico de mdula sea
como tratamiento inicial de la LMC ya que, si bien es curativo, se trata de un
procedimiento asociado a una considerable morbi-mortalidad. Por ello el trasplante
se reserva para los pacientes jvenes en fases avanzadas de la enfermedad o
para aquellos que no responden o pierden la respuesta a los ITK.

Pronstico
Aunque el pronstico de la LMC depender de la fase en que se encuentre la
enfermedad en el diagnstico y de la edad del paciente, ha cambiado radicalmente
en la ltima dcada gracias al descubrimiento y aplicacin de los
llamados inhibidores de la tirosinocinasa que se han convertido en pocos aos en
el tratamiento de primera lnea de la LMC. Gracias a ellos, muchos pacientes
mantienen la enfermedad en fase crnica durante muchos aos (el 85% de los
pacientes a los 8 aos de seguimiento).
Si bien existen algunos factores iniciales como la edad avanzada, una cifra muy
elevada de granulocitos, la presencia de clulas blsticas (granulocitos
inmaduros), una esplenomegalia gigante, la afectacin grave de las otras series
(trombocitosis y/o anemia) y las alteraciones citogenticas aadidas que confieren

un mal pronstico a la enfermedad, el principal factor pronstico es el grado de

respuesta al tratamiento con los ITK.

LMC y fertilidad
Dado que la LMC es una enfermedad crnica que en muchas ocasiones afecta a
personas jvenes en edad frtil que no tienen la sensacin de estar enfermos por
encontrarse asintomticos y requerir tan slo de la toma diaria de la medicacin, el
tema de la concepcin suele generar muchas dudas.
Lamentablemente lo nico que se puede decir al respecto es lo que mencionan las
fichas tcnicas de los ITK, los pacientes que toman esta medicacin deben
adoptar medidas anticonceptivas ya que se desconoce el posible efecto
teratognico de estos frmacos sobre el feto.
Las nicas alternativas existentes en la actualidad son: 1) criopreservar esperma o
vulos fecundados antes del inicio de la medicacin, o 2) tomar la medicacin
hasta alcanzar una remisin molecular completa y estable. En esta situacin, y
bajo el control de un grupo de hematlogos y obstetras expertos, proceder a:
a) en el varn; parar la medicacin durante 2-3 meses para, posteriormente,
proceder a recoger esperma para su criopreservacin o utilizacin para
fecundacin;
b) en la mujer; parar la medicacin con ITK e iniciar tratamiento con
interfern (medicamento bastante bien tolerado que no tiene efectos secundarios
sobre el feto). De ser tolerado, al cabo de un par de meses intentar quedar
embarazada manteniendo el tratamiento hasta el parto, momento en que podra
retomar la medicacin con ITK. Con todo, a nadie se oculta los riesgos que
comporta este procedimiento por los ms de 11-12 meses sin medicacin. Por ello
tan slo es planteable en pacientes en remisin molecular completa y estable.

 Trombocitemia esencial
La trombocitemia esencial (TE) es una enfermedad maligna que se engloba dentro
de
los sndromes
mieloproliferativos
crnicos
(SMPC) o neoplasias
mieloproliferativas, junto con la leucemia mieloide crnica, la policitemia vera o la
mielofibrosis primaria. Estas enfermedades tienen como caracterstica comn que
las clulas madre de la mdula sea, encargadas de fabricar todas las clulas de
la sangre, tienen un defecto que les hace producir alguna de las clulas
sanguneas de estirpe mieloide de manera descontrolada.
En el caso de la TE, a causa de una mutacin en la clula madre de la sangre,
existe una cifra muy elevada de plaquetas. La funcin de las plaquetas es
comenzar el proceso de coagulacin en respuesta a la lesin de un vaso
sanguneo, a fin de evitar o minimizar las hemorragias. Cuando hay demasiada
cantidad de plaquetas, puede que no funcionen con normalidad y provoquen una
oclusin de los vasos sanguneos, conocida como trombosis. Su incidenciaes de
alrededor de 20 casos por milln de habitantes. Predomina en pacientes en edad
madura (mediana de edad 60 aos) aunque un 15% tienen menos de 40 aos.
Existen algunos casos en la infancia y es ms frecuente en mujeres.

Sntomas y diagnstico
En muchos casos (ms del 50%) se trata de una enfermedad que no
presenta sntomas por lo que se diagnostica de forma casual en una analtica
rutinaria. Si existen manifestaciones clnicas, suelen ser debidas a trastornos en la
microcirculacin (hasta 40%) (enrojecimiento y dolor en los dedos de manos y
pies, isquemias y gangrenas distales, accidentes vasculares cerebrales
transitorios, sncopes, inestabilidad, alteraciones visuales), trombosis (hasta 25%)
(en especial arteriales y mucho menos frecuentes venosas), o hemorragias (5%).
Hasta el 35% de las mujeres embarazadas con TE presentan abortos siendo
infrecuentes las complicaciones maternas.
El diagnstico de TE se basa en el cumplimiento de todos los siguientes criterios:
cifras de plaquetas superiores a 450.000 de forma permanente; una biopsia

medular con predominio de megacariocitos (precursores de las plaquetas);

ausencia de datos sugestivos de otro de los SMPC (diagnstico de exclusin);
demostracin de una mutacin caracterstica en el gen JAK2 o ausencia de
causas de trombocitosis reactiva (como la ferropenia o la ausencia de bazo, entre
otras).

Tratamiento y pronstico
El tratamiento de la trombocitemia esencial depende de la edad del paciente, la
cifra de plaquetas, y los antecedentes trombticos/hemorrgicos que pueda tener.
Actualmente, existe una considerable polmica sobre si los pacientes
asintomticos con trombocitemia esencial requieren de tratamiento. La mayora de
los autores recomiendan tratar solamente a los pacientes de alto riesgo: los
enfermos mayores de 60 aos o con historia de trombosis o hemorragias, o con
cifras de plaquetas superiores a 1 500 000.
Los frmacos ms utilizados para tratar a estos pacientes de riesgo son la
hidroxiurea (en pacientes de ms de 60 aos) y la anagrelida o el interfern alfa
(en pacientes ms jvenes o que no toleran hidroxiurea).
En todos los pacientes de riesgo, o con sntomas de trastornos de la
microcirculacin, est indicada la administracin de cido acetil saliclico (aspirina)
a dosis muy bajas 100 mg/da.
Aunque no es una enfermedad curable, por su carcter crnico, actualmente la
supervivencia de los pacientes con TE no difiere de la de la poblacin sana . A
pesar de ello, hay que tener en cuenta el riesgo de complicaciones vasculares. A
largo plazo, se observa una evolucin a mielofibrosis en un 10% de los casos y
a leucemia aguda en un 4%.

Mielofibrosis primaria
La mielofibrosis
primaria
(MP),
tambin
conocida
como mielofibrosis
idioptica o metaplasia mieloide agnognica, es una enfermedad maligna que se

engloba dentro de los sndromes mieloproliferativos crnicos (SLPC)o neoplasias

mieloproliferativas crnicas, junto con la leucemia mieloide crnica, la policitemia
vera o trombocitemia esencial. Estas enfermedades tienen como caracterstica
comn que las clulas madre de la mdula sea, encargadas de fabricar todas las
clulas de la sangre, tienen un defecto que les hace producir las clulas
sanguneas de estirpe mieloide de manera descontrolada. La mielofibrosis
primaria se caracteriza por la presencia de un tejido fibroso en la mdula sea.
La mielofibrosis primaria es una enfermedad muy poco frecuente. Su incidencia es
de 5-7 casos por milln de habitantes y ao. Predomina en pacientes en edad
madura siendo la media de edad de 60-65 aos. Es ms frecuente en hombres y
muy ocasionalmente se diagnostican casos en la infancia.

Sntomas y diagnstico
En un tercio de los casos se trata de una enfermedad que no presenta sntomas y
por lo tanto se halla de forma casual en una analtica rutinaria. Si existen
manifestaciones clnicas, pueden ser: constitucionales (30%) (falta de apetito,
prdida de peso, sudoracin, febrcula); derivados de la anemia (25%) (astenia,
disnea [sensacin de falta de aire] con el esfuerzo, edemas en extremidades
inferiores); por la presencia de una gran esplenomegalia (20%) (bazo aumentado
de tamao que produce molestias abdominales); por trombosis (7%) (arteriales y
venosas); o causas menos frecuentes (gota, por hiper uricemia, o prurito [picores]
generalizado).
Para su diagnstico se acostumbra a realizar un hemograma completo y un
aspirado de mdula sea. La biopsia de esta muestra de mdula sea es
fundamental para valorar el grado de fibrosis. Deben efectuase tambin estudios
citogenticos y moleculares ya que la deteccin de una mutacin en el gen JAK2
se observa en el 50-60% de los pacientes, confirmando eldiagnstico de
sospecha.

Tratamiento y pronstico
La mielofibrosis primaria generalmente se desarrolla lentamente y algunas
personas pueden vivir sin sntomas durante aos. Otras, sin embargo, pueden
empeorar en forma progresiva y requerir tratamiento. En ambos casos, los
pacientes deben ser observados con regularidad.
El nico tratamiento curativo para la mielofibrosis primaria es el trasplante de
progenitores hematopoyticos alognico (procedente de un donante familiar o no
emparentado). Lamentablemente, debido a la elevada edad de muchos pacientes,
slo un pequeo grupo puede beneficiarse de esta posibilidad teraputica no
exenta de riesgos (elevada morbi-mortalidad).
En los pacientes que no pueden ser candidatos a un trasplante alognico,
el tratamiento de eleccin es la quimioterapia oral con hidroxiurea con el objetivo
de aliviar los sntomas y reducir el riesgo de complicaciones. Para mejorar la
anemia pueden ser de utilidad los agentes anabolizantes o la eritropoyetina. La
esplenectoma (extirpacin del bazo) ha sido prcticamente abandonada por su
gran morbi-mortalidad, si bien puede estar indicada en casos muy seleccionados.
El pronstico no es muy favorable debido a las mltiples complicaciones:
infecciones, hemorragias, fenmenos trombo-emblicos, insuficiencia cardiaca, y
transformacin leucmica (20% a los 10 aos del diagnstico). La mediana de
supervivencia de estos pacientes es de 6 aos.

Policitemia vera
La policitemia vera (PV) es una enfermedad maligna que se engloba dentro de
los sndromes
mieloproliferativos
crnicos
(SMPC)
o
neoplasias
mieloproliferativas. Estas enfermedades tienen como caracterstica comn que las
clulas madre de la mdula sea, encargadas de fabricar todas las clulas de la
sangre, tienen un defecto que les hace producir alguna de las clulas sanguneas
de estirpe mieloide de manera descontrolada.

En el caso de la policitemia vera, a causa de una mutacin en una clula

productora de los hemates, la sangre se torna espesa por el considerable
aumento de glbulos rojos.

Sntomas y diagnstico
En la mayora de casos se trata de una enfermedad que no presenta sntomas y
por lo tanto se diagnostica de forma casual en una analtica rutinaria. Si
existen manifestaciones clnicas, pueden ser: sntomas inespecficos (50%)
(astenia, sudoracin nocturna, prdida de peso, crisis de gota, molestias
epigstricas, prurito [picores] generalizado); fenmenos trombticos (50%)
(accidentes vasculares cerebrales, anginas de pecho, infartos, claudicacin
intermitente de extremidades inferiores y las trombosis de venas abdominales
[portal, esplnica, heptica]); insuficiencia vascular perifrica (enrojecimiento y
dolor/quemazn en los dedos de las manos y plantas de los pies que empeoran
con el calor (ducha) y mejoran con la exposicin al frio. Tampoco son infrecuentes
(15-30%) las hemorragias (epistaxis, gingivorragias, sangrados digestivos) y las
manifestaciones neurolgicas (60%) (cefaleas, hormigueos en manos y pies,
sensacin vertiginosa, alteraciones visuales).
Para diagnosticar la policitemia vera, se pueden usar tres mediciones de la
concentracin de glbulos rojos en la sangre: el hematocrito (superior a 51% en
hombre y 48% en mujeres), la concentracin de hemoglobina (superior 185 g/l en
hombre y 165 g/l en mujeres) y el conteo de glbulos rojos (valores superiores a 56 millones). Estas mediciones se incluyen en una prueba de sangre estndar, el
hemograma, por lo que el diagnstico de sospecha de PV es relativamente simple
de establecer. El hemograma frecuentemente evidencia, adems, el aumento del
los valores de glbulos blancos (leucocitosis) y de plaquetas (trombocitosis).
Para completar el estudio y establecer el diagnstico definitivo deben efectuarse,
cuanto menos, un estudio molecular (para detectar la presencia de una mutacin
especfica del gen JAK2), una biopsia de medula sea y la cuantificacin de la
eritropoyetina srica (siempre baja).

Su tratamiento y pronstico
El tratamiento de la PV debe basarse en: las sangras teraputicas, el cido acetil
saliclico (AAS o aspirina), y la hidroxiurea o el fsforo radioactivo.
En los pacientes sin antecedentes de trombosis, las sangras son el tratamiento de
eleccin en la mayora de casos. Se efectan cada 3 o 4 das y se extraen 400mL
de sangre para reducir el hematocrito (hasta 45% en el hombre o 42% en las
mujeres). stas se acompaan de un control peridico del paciente.
En los pacientes con riesgo trombtico el tratamiento de eleccin es la hidroxiurea,
si bien en los pacientes de edad avanzada se prefiere el empleo de fsforo
radiactivo.
Salvo contraindicacin, todos los pacientes deben recibir 100 mg al da de AAS.
Muchos pacientes precisan tambin de alopurinol para reducir los valores de cido
rico.
En los pacientes con trombocitosis
administracin de anagrelide.

marcada puede

estar

indicada

la

Aunque no es una enfermedad curable, por su carcter crnico se acostumbra a

manejar de manera eficaz durante largos perodos prolongados. A pesar de ello, el
aumento del nmero de glbulos rojos y plaquetas en la sangre puede originar las
complicaciones hemorrgicas y/o trombticas antes mencionadas. Al cabo de los
aos los pacientes con PV pueden evolucionar hacia una mielofibrosis con
agotamiento medular (dficit de todos los elementos normales de la sangre). De
igual modo, y en especial tras muchos aos de tratamiento con hidroxiurea, puede
producirse una evolucin a leucemia mieloblstica aguda.
A pesar de todo ello, los pacientes bien tratados tienen una mediana de
supervivencia que supera los 15 aos.
Ms informacin sobre la policitemia vera
Para ms informacin, se puede consultar la siguiente pgina web:
- Leukaemia & Lymphoma Society Informacin sobre la policitemia vera

Apoyo y ayuda
Si padeces policitemia vera o el paciente es un familiar, tambin puedes acceder
al foro de pacientes y ex-pacientes de la Fundacin Josep Carreras, un grupo de
personas que se apoyan y aconsejan para vivir esta situacin de la mejor manera
posible. Puedes acceder al Foro desde aqu.
Tambin puedes consultar otros enlaces interesantes aqu.