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SECCIN II:
MTODOS DE ESTUDIO

CAPTULO

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Biopsia sea
M Luisa Marioso, Sergio Serrano

El anlisis cuantitativo de la biopsia sea transilaca ha sido, y es todava, indispensable para evaluar las alteraciones del recambio seo. La biopsia sea debe
incluir hueso cortical y trabecular y debe ser representativa de todo el esqueleto
para poder obtener informacin cualitativa y cuantitativa de la estructura sea.
Como para el estudio de las enfermedades seas metablicas es imprescindible
distinguir entre hueso mineralizado y osteoide, la biopsia debe incluirse sin
decalcificar en un material plstico (metil-metacrilato) que, al polimerizarse,
adquiere un grado de dureza semejante al del tejido seo y confiere al bloque
resultante una consistencia homognea. Las dos tcnicas ms recomendables
para biopsiar el hueso ilaco son la biopsia vertical a travs de la cresta ilaca y
la biopsia horizontal de tipo transilaco. Mediante estas tcnicas se obtiene un
cilindro de tejido seo de unos 15 mm de longitud que consta de un segmento
de hueso esponjoso y una o dos corticales y que, tras un proceso de deshidratacin, es incluido en metil-metacrilato. Se realizan cortes mediante microtomos
especiales para tejidos duros y se tien con tcnicas que permiten distinguir la
matriz mineralizada del osteoide: Von-Kossa (hueso mineralizado en color negro
y osteoide de color rojo) y tricrmico de Goldner (hueso mineralizado en verde y
osteoide en rojo). Tambin se utilizan otras tcnicas ms especficas como la del
cido aurn tricarboxlico (observacin de los depsitos de aluminio), o el azul
de toluidina (observacin de frentes de mineralizacin y lneas de cemento) y se
dejan cortes sin teir para la observacin de los marcajes de tetraciclina mediante el microscopio de fluorescencia (figura 1). Para ello se administra al paciente,
semanas previas a la realizacin de la biopsia, una pauta de marcaje con tetraciclina en dos perodos separados por varios das sin antibitico.

HISTOMORFOMETRA SEA
El estudio histolgico de las biopsias transilacas permite realizar un estudio
cualitativo que suele ser suficiente para el diagnstico. Para estudiar las alteraciones del remodelado se utilizan tcnicas de anlisis cuantitativo de los diversos componentes que integran el tejido seo (histomorfometra sea) mediante
mtodos manuales, semiautomticos o automticos.
La histomorfometra sea permite calcular, en una biopsia, una amplia serie de
parmetros estticos y dinmicos (tabla I). Los estticos se obtienen midiendo
las diferentes estructuras en los cortes teidos. Los dinmicos se obtienen
mediante el marcaje con tetraciclinas, que permite introducir el factor tiempo
en las mediciones. Este antibitico, que es fluorescente cuando se ilumina con
luz azul-violeta, se une al fosfato clcico amorfo de los frentes de mineralizacin (figura 1).

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Frente de
mineralizacin

Figura 1. Marcaje con tetraciclinas.

a) Si se administran dos tandas de tetraciclina separadas por un perodo de tiempo sin
antibitico aparecern dos bandas fluorescentes que indicarn la posicin del frente de
mineralizacin y podremos calcular la velocidad de desplazamiento de este frente de
mineralizacin, es decir, la velocidad a la que se forma el tejido seo.
b) Marcajes de tetraciclina en una biopsia sea sin descalcificar.
Microscopio de fluorescencia.

REMODELACIN SEA Y BALANCE SEO

El remodelado seo se lleva a cabo mediante la accin sucesiva de osteoclastos
y osteoblastos sobre una misma superficie sea.

Fases del ciclo de remodelado

Reabsorcin: durante esta fase, un grupo de osteoclastos excava una superficie
sea, dando lugar a imgenes en sacabocados conocidas como lagunas de Howship (John Howship, cirujano ingls, 1781-1841). Este proceso dura de una a tres
semanas.
Reposo o inversin: este perodo de aparente inactividad dura de una a dos
semanas.
Formacin: en el curso de esta fase, que dura unos tres meses, los osteoblastos rellenan con hueso nuevo la zona excavada por los osteoclastos. Entre el inicio del depsito de osteoide y el inicio de su mineralizacin existe un tiempo
de demora de unos 10 a 20 das (mineral lag time). La mineralizacin se inicia
en la interfase entre el osteoide y el hueso mineralizado preexistente y avanza
hacia la superficie a lo largo de un plano de barrido de 2 a 3 micras de espesor.
Este plano, integrado en parte por mineral amorfo, se denomina frente de
mineralizacin (figura 1). A medida que este frente se desplaza, va dejando
tras de s matriz sea mineralizada en forma de cristales de hidroxiapatita. Por
consiguiente, el espesor del osteoide, que en condiciones normales es de unas
9 micras, ser directamente proporcional a la velocidad de formacin de la
matriz orgnica e inversamente proporcional a la velocidad de avance del frente de mineralizacin.

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Biopsia sea

Tabla I. Parmetros histomorfomtricos

BV/TV
Tb.Th
Tb.Sp
Tb.N
OV/BV
OS/BS
O.Th
Ob.S/BS
Ob.S/OS
ES/BS
Oc.S/BS
N.Oc/B.Pm
W.Th
Al.S/BS
Fe.S/BS
Fib.S/BS
Fib.V/BV
MAR
Aj.AR
MS/BS
BFR/BS
OMR
Mlt
FP
Rs.P
Rm.P
Tt.P
Ac.f

Volumen trabecular (Bone volume, %)

Espesor trabecular (Trabecular thickness, mcm)
Separacin trabecular (Trabecular separation, mcm)
ndice trabecular (Trabecular number, /mm)
Volumen de osteoide (Osteoid volume, %)
Superficie del osteoide (Osteoid surface, %)
Espesor de los ribetes del ostoide (Osteoid thickness, mcm)
Superficie osteoblstica (Osteoblast surface, %)
Superficie osteoblstica (Osteoblast surface, %)
Superficie de reabsorcin (Eroded surface, %)
Superficie con osteoclastos (Osteoclast surface, %)
ndice osteoclstico (Osteoclast number, /mm)
Espesor medio de las unidades estructurales
(Wall thickness, mcm)
Superficie con depsito de aluminio (Aluminum surface, %)
Superficie con depsito de hierro (Iron surface, %)
Superficie con fibrosis (Fibrosis surface, %)
Volumen de fibrosis (Fibrosis volume, %)
Grado de aposicin sea (Mineral apposition rate, mcm/day)
Grado de aposicin corregido (Adjusted apposition rate,
mcm/day)
Superficie de mineralizacin (Mineralizing surface, %)
Grado de formacin sea (Bone formation rate,
mcm3/mcm2/day)
Velocidad de mineralizacin del osteoide
(Osteoid mineralization rate, %/day)
Tiempo medio de retardo de la mineralizacin
(Mineral lag time, days)
Perodo de formacin (Formation period, days)
Perodo de reabsorcin (Resorption period, days)
Perodo de remodelacin (Remodeling period, days)
Perodo total (Total period, days)
Frecuencia de activacin (Activation frecuency, /year)

El conjunto de osteoclastos y osteoblastos que actan coordinadamente sobre

una misma superficie sea para su remodelacin constituye la unidad multicelular bsica (basic multicellular unit: BMU, limitada por una lnea de cemento
festoneada que refleja hasta dnde ha llegado la actividad osteoclstica (superficie de inversin o de cementacin). La remodelacin de un segmento de tejido seo cortical se inicia cuando un grupo de osteoclastos, partiendo de un canal
de Havers o de Volkmann, excava un tnel de seccin circular en el espesor del
hueso compacto. Por esta razn las unidades estructurales seas corticales (BSU,
bone structural units, u osteonas) tienen forma cilndrica y las BSU trabecu-

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lares tienen forma de lente plano-convexa, porque los osteoclastos labran excavaciones poco profundas y de base ancha en la superficie trabecular.
El volumen de hueso preexistente, que es recambiado por hueso nuevo, por unidad de tiempo, se denomina recambio o turnover seo. Durante el crecimiento,
el recambio se efecta a expensas del modelado, mientras que, en el adulto,
pasa a depender del remodelado.
La diferencia entre el volumen de hueso formado y de hueso reabsorbido, por
unidad de tiempo, se denomina balance seo. Un balance negativo puede deberse a un incremento de la resorcin, a una disminucin de la formacin, o a la
combinacin de ambos.

VALOR DE LA BIOPSIA SEA EN LA PATOLOGA SEA METABLICA

La biopsia sea sin descalcificar es til para establecer un diagnstico preciso,
para evaluar la severidad de una enfermedad o para valorar los efectos de un tratamiento. Tambin se realizan biopsias seas para distinguir entre osteoporosis
y osteomalacia, y para reconocer las distintas formas de osteodistrofia renal.

OSTEOPOROSIS
La masa sea se obtiene sumando los volmenes de matriz sea mineralizada y
de osteoide.
En la osteoporosis se produce una reduccin de la masa sea porque cada BMU
activada genera, al final del ciclo, un balance negativo (prdida irreversible de
masa sea). As, si se considera todo el esqueleto, la prdida de masa sea
aumentar en funcin directa del nmero de BMU activas. Es decir, aumentar
en funcin directa del grado de recambio seo.
Es probable que existan dos patrones diferentes de prdida de masa sea en los
enfermos con osteoporosis:
1. Prdida acelerada de hueso esponjoso: este patrn lo presentan las mujeres
que, durante los primeros aos de la menopausia, sufren un incremento del
recambio seo y de la actividad osteoclstica superior al habitual en condiciones normales. Este proceso provocara una prdida rpida de hueso esponjoso y numerosas perforaciones trabeculares (figura 2a). Las trabculas se
adelgazan, se convierten en espculas o desaparecen, y disminuye el grado de
interconexin intratrabecular. La prdida sea cortical sera menor puesto que,
al presentar una relacin superficie/volumen ocho veces inferior al hueso
esponjoso, responde con ms lentitud a las variaciones del remodelado seo.
Posteriormente, en el hueso esponjoso, el recambio seo disminuira de
manera progresiva y el balance negativo pasara a ser responsabilidad de un
dficit en la formacin sea. La cortical, de manera progresiva, se adelgazara y se hara ms porosa, hasta adquirir un aspecto semejante al del hueso
trabecular (trabecularizacin). No obstante, en el hueso compacto, la remodelacin sea podra persistir aumentada durante largo tiempo. Aunque se
desconoce el mecanismo responsable de este fenmeno, podra contribuir a
ello el hecho de que, mientras en el hueso esponjoso la destruccin de las
trabculas disminuye las superficies susceptibles de ser remodeladas, en el
hueso compacto la trabecularizacin las aumenta.

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2. Prdida lenta de hueso compacto y esponjoso: este patrn sera caracterstico de los hombres y de las mujeres de edad avanzada (muchos aos despus
de la menopausia). Se producira una prdida lenta y sincrnica de hueso
compacto y esponjoso debido a que sufriran una disminucin progresiva del
recambio y de la formacin de tejido seo.

OSTEOMALACIA
La osteomalacia se caracteriza por una mineralizacin deficiente de la matriz
orgnica del hueso. El hueso mineralizado preexistente es sustituido, mediante
ciclos sucesivos de remodelado, por osteoide que no se mineraliza o lo hace de
manera incompleta (en consecuencia, aumenta el volumen del osteoide).
En las biopsias de los enfermos con osteomalacia se observa un aumento del
osteoide, tanto en el hueso cortical como en el trabecular (figura 2b). En los
casos graves, la mayora de las trabculas se hallan revestidas por ribetes osteoides de espesor aumentado que, al ser estudiados con luz polarizada presentan
ms de 4 laminillas birrefringentes. En las formas ms graves de osteomalacia
la mineralizacin se halla completamente detenida, por lo que no se observan
marcajes de tetraciclina. Si existe un cierto grado de deposito de sales minerales, se observan marcajes, pero de configuracin anormal. La biopsia sea no
decalcificada, tras marcaje con tetraciclinas, es, en estos momentos, la nica
tcnica que puede proporcionar un diagnstico de certeza de osteomalacia.

Figura 2
a) Biopsia sea con osteoporosis grave. Las trabculas son pequeas y no conectan entre s.
b) Osteomalacia. La superficies trabeculares estn recubiertas por ribetes de osteoide de
ms de 5 laminillas de espesor (von Kossa 40X: hueso mineralizado en negro y osteoide
en rojo).

BIBLIOGRAFA

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