Paso

Accidente de Corcorde, prdida de vidas, ruptura de llanta

Julio 25, 2000
16:45
Francia, Paris, Aeropuerto Chales de Gaulle, Pista 26R
Se estrell contra hotel cerca al aeropuerto (Gonesse)

Hora

Dnde

Accidente del Concorde

Definicin del Problema

Qu
Problema(s)
Cundo Fecha
Ubiacin

Mapa de Causas
Paso

Impacto a las Metas

Seguridad

113 fatalidades: 100 pasajeros (todos), 9 de tripulacin y 4 en tierra

Prdida del avin
Primer Concorde perdido en 40.000 vuelos (900.000 hrs)

Propiedad

Frecuencia

Concorde estrellado

Anlisis

Mapa de Causas | 3 Por qu

$125,000,000
Impacto en
Seguridad

113
fatalidades

En Julio 25, 2000 uno de los aviones supersnicos Concorde

se estrell cerca a Pars, Francia, muriendo todas las 109
personas a bordo as como 4 en tierra. Una de las llantas del
avin se desintegr durante el despegue, rompiendo una
celda de combustible. El combustible se derram en las
entradas de los motores 1 y 2, impidiendo el flujo de aire y
apagndolos. El piloto trat de volar en crculos y aterrizar,
pero, la aeronave no pudo permanecer en vuelo con slo dos
de sus cuatro motores funcionando.

Celda de
combustible
rota

Concorde
estrellado

Vista Genral del Concorde

Plantilla Mapa de Causas

Mapa de Causas | 8 Por qu

Cause Mapping es un enfoque visual basado en sistemas que se enfoca

en las relaciones fundamentales causa-efecto respaldadas con
evidencia. Cause Mapping crea un dilogo visual para mejorar la forma
en que las personas analizan, documentan, comunican y solucionan
problemas.

Haba 100 pasajeros y 9 miembros

de la tripulacin a bordo. Fue un
vuelo chrter que se diriga a Nueva
York como parte de un crucero de
16 das a Suramrica.
versin 1

Impacto en
Seguridad

Cause Mapping

109
fatalidades
en aeronave

El Concorde se estrell porque no

haba suficiente empuje para
mantenerlo en alto. El avin
necesita 3 de sus 4 motores en el
despegue, pero, slo los dos
motores en el lado derecho estaban
funcionando. El calor del fuego, que
no se muestra en este nivel de
detalle, tambin afect las
superficies de control del ala
izquierda.

Concorde
estrellado

Solucin de Problemas Investigacin de Incidentes Anlisis Causa Raz Mitigacin

de Riesgos

Problema

Impacto en
Seguridad

Qu es el Problema?

Prdida de 2
motores

Anlisis

4 personas en tierra murieron

cuando el Concorde se estrell
contra un hotel ubicado cerca al
aeropuerto.

Por qu ocurri?

Causas y Evidencia

Paso

Soluciones

Celda de
combustible
rota

Llanta
desintegrada
explotada

Microsoft Office Excel 2003

Microsoft Office Excel 2007
Microsoft Office Excel 2010
Microsoft Office y Excel son marcas registradas de Microsoft Corporation

Escombro
estaba
orientado en su
perfil
Evidencia: Pruebas de
laboratorio mostraron que la
orientacin del metal en su
perfil era requerido para
punzar llanta.

Escombros
en la pista

4 fatalidades
en hotel

Impacto a las Metas

Paso

Una pieza de desechos que se

encontr en la pista despus del
accidente del Concorde coincida
con la lnea de corte en un trozo
de la cubierta del neumtico que
estall. Los elementos que
constituyen una amenaza para la
integridad de la aeronave que se
conoce como residuos de objetos
extraos (FOD).

Cuando el neumtico se
desintegr una pieza golpe la
parte inferior del ala en la celda
de combustible. Una onda de
choque en el interior del tanque
caus una ruptura en la parte
delantera del tanque. El tanque
no se rompi donde en la
ubicacin donde el neumtico
golpe.

versin 2

Paso

Esta pgina entera fue creada usando la Plantilla

Mapa de CausasTM en Microsoft Excel. Descargue
su copia gratuita de esta plantilla para anlisis
causa raz y vea uno de nuestros videos de
entrenamiento en www.thinkreliability.com.

La ruptura en el tanque 5 era slo

ligeramente delante de las tomas de los
motores 1 y 2 en el lado izquierdo de la
aeronave. Los dos motores
experimentaron un apagn a causa del
combustible que entraba en las tomas.
El combustible vertido por el tanque 5
se haba encendido tambin.

La pista 26R es x pies de ancho. Los

escombros no slo estuvieron en
la pista, sino que tambin
estuvieron en el camino de la
llanta. La pieza de restos de metal
tambin tuvo que estar situada
con su borde en la forma precisa
para cortar el neumtico.

Prueba de
neumticos
cortados por
banda metlica

Fuerza
aplicada a la
llanta
Llanta rueda
sobre
escombro
Evidencia: Velocidad rotacional
de la llanta de 75 m/s al
momento en que escombro la
golpea. Reporte BEA.

Qu se har?

Tira de titanio
desgastada en
la pista
Evidencia: Tira de metal
encontrada en pista encaja
con aeronave que
despeg previamente

Acciones Especficas
Evidencia: Lnea de corte
mostrada en llanta daada del
Concorde encontrada en pista

Perfil inusual
de despegue

versin 3

Mapa de Causas | 20 Por qu

Impacto en
Seguridad

109
fatalidades en
aeronave

3
No.
1

Soluciones
Causa
Mltiple
relaminacin de las llantas

2 Resistencia de la llanta

Accin
Especificar tipo de reparacin
permisible y establecer nmero de
relaminaciones permitidas
Aumentar factor de servicio de las
llantas de 2X a 4X

Responsable

Impacto en
Seguridad

4 fatalidades
en hotel

Impacto en
Propiedad

Prdida de
aeronave

Prdida de
motores
1y2

Concorde
se estrell
contra hotel

Paso

Solucin: Especificar tipo

de reparacin permisible y
establecer nmero de
relaminaciones permitidas

Solucin: Aumentar
fuerza de contencin en
llantas y lmite de falla por
puncin

Prdida de
sustentacin
Combustible
en entrada,
flujo de aire
ahogado

Celda de
combustible
rota

Llanta
desintegrada,
estallada

Solution: Aumentar
factor de servicio de las
llantas de 2X a 4X

Mltiple
relaminacin
de las llantas

Resistencia
de la llanta
Evidencia: A partir de los
problemas en los aos 70's,
el factor de servicio haba
sido cambiado a 2X

Temperatura
ms alta de lo
normal para la
llanta

Resaltes
excesivos en
llanta daada

Fecha Lmite

Concorde
en el aire

Aumentar fuerza de contencin en

3 Llanta desintegrada, estallada llantas y lmite de falla por puncin

Incapaz de
abortar el
despegue

Afiche Mapa de Causas Concorde

Un anlisis detallado del accidente del Concorde
con 120 preguntas Por qu y las soluciones
recomendadas del reporte de la BEA. Un caso de
estudio til para revisar con su grupo el manejo
de los riesgos.
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Solucin:

Entrenamiento Facilitacin Consultora Acompaamiento

Efecto

Causa
Evidencia:

Derechos Reservados ThinkReliability 2009

Houston, Texas

281-412-7766

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