Discusin

En este estudio comparativo, no observamos ninguna efecto de infeccin

chikungynya sobre los resultados del embarazo excepto con el nmero de las
admisiones prenatal maternal del hospital para los sntomas de chikungunya.
Nuestro estudio incluy una gran proporcin de las unidades de maternidad y
nacimientos en la isla de Reunin. Las mujeres incluidas en el estudio de abril
de 2006 represent 73% (905 / 1.240) de todos los nacidos vivos en Reunin.

Determinacin sistemtica del estado serolgico por la identificacin de

specifico IgM e IgG confirmando el estado de infeccin. Se excluyeron todos los
pacientes con la infeccin chikungunya no definida durante el embarazo . Se
excluyeron las mujeres que tenan resultados serolgicos-positivo, pero no
informaron sntomas o tienen un resultado de RT-PCR positivo porque no hemos
podido identificar la fecha de la infeccin. Estudios durante el brote en Reunin
IgM mostraron que tenda a persistir durante 12 a 24 meses y no se puede
utilizar para identificar la fecha de la infeccin (21).

Debido a que la inclusin en el estudio comenz en abril de 2006, despus de

que el brote haba tocado techo, no pudimos analizar los embarazos
terminados antes de esta fecha. Por lo tanto, nuestro estudio no describe las
consecuencias de la epidemia en el riesgo de parto prematuro o aborto
involuntario durante el primer trimestre de 2006. El estudio incluy slo los
embarazos con resultados despus de ese trimestre. La mayora de las mujeres
se infectaron antes
su inclusin. El hecho de que muchas mujeres vistas en mayo ya haban sido
incluidas en una visita anterior en abril, explica por qu hubo menos
inclusiones en mayo; slo las mujeres embarazadas vistas por primera vez o
que por alguna razn no se haba incluido en abril fueron elegibles. Una
desventaja de la realizacin de un estudio durante un brote es que su duracin
no puede ser conocido de antemano. Por esta razn, el nmero de mujeres fue
menor de lo previsto.

la fecha de la infeccin se estim mediante el registro del tiempo de los

sntomas y confirmada por RT-PCR y una prueba serolgica. El valor predictivo
positivo de los sntomas era fiable porque la infeccin se confirm en 93% de
las mujeres con sntomas sugestivos y descart en <1% de mujeres. El valor
predictivo negativo tambin era fiable porque los resultados serolgicos fueron

negativos para el 93% de las mujeres sin sntomas. Estos valores son similares
al valor positivo predictivo (91%) y el valor predictivo negativo (87%) de los
sntomas observados en una encuesta a una muestra representativa de la
poblacin de la isla de Reunin en el final de 2006 (4). Estos resultados
confirman que los signos clnicos de chikungunya tienen un valor predictivo
excelente durante un brote.

Las mujeres que pensaban que haban tenido infeccin chikungunya durante su
embarazo porque tenan Sintomas eran ms propensos a estar de acuerdo en
participar en la cohorte de las mujeres sin tales sntomas. Tambin hubo
diferencias en la tasa de inclusin de acuerdo con el centro de maternidad.
Debido a estas diferencias, las mujeres incluidas en este estudio no eran
representativos para la poblacin de mujeres embarazadas durante este
perodo en la isla de Reunin. Estas diferencias en la tasa de insercin de
acuerdo con los sntomas y el hospital hacen imposible estimar la tasa de
ataque de la infeccin entre la poblacin de mujeres embarazadas. Sin
embargo, sea por otras causas o caractersticas (la paridad, la edad, la edad
gestacional al momento del parto, tipo de parto) fueron similares, el muestreo
no cre ningn prejuicio para las comparaciones entre las mujeres expuestas y
no expuestas.

La rareza de las lesiones histolgicas placentarias (slo en 1 de 624 mujeres

con la infeccin durante el embarazo chikungunya) confirmaron la ausencia de
infeccin en la placenta por el virus y se explica la rareza de los casos de
infeccin fetal del chikungunya antes del nacimiento (22). Couderc etal.
mostr recientemente que el tejido sincitiotrofoblasto humano es refractario a
la infeccin ChikunGunya (23). Durante el brote en Reunin, solamente se
reportaron 3 casos de infeccin Chikungunya fetal al comienzo del segundo
trimestre (12).
Todos los dems casos reportados se trataban de recin nacidos sintomticos
con infeccin del chikungunya en los das despus del nacimiento, para los
que el presunto mecanismo de transmisin viral era el paso directo de la
sangre materna en la circulacin fetal a travs de las rupturas de la placenta
durante el parto (11) . Kwiek y otros reportaron que microtransfusiones
materno-fetal que se producen durante el parto promueven el VIH-1
transmisin de madre a hijo (24).

Nuestros resultados son consistentes con los de Grardin et al., Que mostraron
que la mayora de los casos de transmisin materno-fetal del virus

Chikungunya se produjeron en el nacimiento (22). Debido que determinamos

sistemticamente el estado serolgico chikungunya, podramos comparar los
resultados del embarazo entre las mujeres infectadas y no infectadas. No se
encontraron diferencias en el riesgo de hospitalizacin (excepto para la
sospecha de chikungunya), parto prematuro, bajo peso al nacer, o la admisin
a la atencin neonatal. Sin embargo, el nmero de mujeres analizadas nos
permiti mostrar una diferencia del 7% para la prevalencia de la admisin
durante el embarazo, 5% para parto pretrmino, 82 g de peso fetal, y el 5%
para la admisin a la atencin neonatal ( = 0,20 y = 0,05).

Mortinatos no fueron ms frecuentes entre las mujeres con infeccin por

chikungunya durante el embarazo, que en las mujeres no -infectados, a pesar
de que> 62% de las mujeres infectadas tena fiebres. Esta observacin parece
tener conflicto con la hiptesis de que la fiebre juega un papel directo en las
muertes intrauterinas. Sin embargo, debido a la rareza de este evento (0,64%
en 2002 en la isla de Reunin) (25), el poder del estudio es insuficiente para
justificar una conclusin definitiva.

En nuestra muestra, la diferencia mnima detectable fue de 1,8% para los

nacidos muertos (0,6% vs. 2,4%, = 0,20 y = 0,05). Para la prdida fetal
temprana antes de las 22 semanas, el nmero de eventos (13 / 1.313 mujeres)
fue menor que el nmero esperado, probablemente porque la mayora de los
participantes se incluyeron despus de ese trmino. Por esta razn, no
pudimos analizar resultados y llegar a una conclusin sobre este punto.

la infeccion del Chikungunya tambin puede inducir complicaciones

hemorrgicas (11). En general, 59 madres infectadas reportaron epistaxis o
gingivorragia, pero estos sntomas son frecuentes en mujeres embarazadas.
No se encontraron diferencias en el riesgo de sangrado vaginal durante el
embarazo o para la tercera etapa de la hemorragia.

Hemos observado mas malformaciones congnitas en los bebs expuestos a

chikungunya en el tero que en los bebs no expuestos (19 vs 15). Sin
embargo, esta diferencia no fue significativa y no pudimos llegar a una
conclusin definitiva para este factor, ya que slo 99 mujeres en nuestra
muestra tenan una infeccin chikungunya durante el primer trimestre. Se
habra requerido 1.340 nios en cada grupo para mostrar una duplicacin del
riesgo (4% vs. 2%) con una potencia de 80% ( = 0,20 y = 0,05). No hay

informacin sobre las consecuencias a largo plazo de la exposicin en el tero

a chikungunya. Algunos recin nacidos en nuestra cohorte fueron seguidos
hasta la edad de 2 aos. Los anlisis estn en curso para evaluar las
consecuencias a largo plazo.

la Infeccin Chikungunya fue ms frecuente en las mujeres con un nivel

educativo inferior. personas desfavorecidas estn sobreexpuestos a
enfermedades transmisibles infecciosas, incluyendo el dengue y la
chikungunya, se ha demostrado (26,27). Por lo tanto, durante los brotes, la
informacin y la pro-teccin para todas las mujeres embarazadas deben ser
especialmente enfaizado, especialmente para aquellos cuyo nivel de estudios
puede dar lugar a una falta de conocimientos bsicos sobre prevencin de la
enfermedad. Podra ser til para detectar estas mujeres activamente y realizar
visitas domiciliarias para verificar la aplicacin de las medidas antivectorial
bsicos (destruccin de los criaderos y hogares de mosquitos y larvas en el
hogar, uso de ropa de manga larga, y el uso de repelentes apropiados para las
mujeres embarazadas y de mayas mosquitero).

El vector de chikungunya (Ae. Albopictus) se encuentra en Asia, Oceana,

Amrica del Norte y del Sur y Europa. los viajes Internacionales crean la
posibilidad de una gran escala de epidemias en los pases que antes se
consideraban libres de Chikun-Gunya (16,28). Se observ una epidemia de
chikungunya en una zona templada (Italia) en 2007 (18). Nuestros resultados
proporcionarn informacin para las mujeres embarazadas en las poblaciones
no vacunadas durante las epidemias.