ESCALA DE GLASGOW

Identifica a una escala de aplicacin neurolgica que permite medir el nivel de conciencia de
una persona que sufri un trauma craneoenceflico. Se emplea durante las veinticuatro horas
siguientes al episodio y evala tres parmetros: la capacidad de apertura ocular, la reaccin
motora y la capacidad verbal.
Fue diseada originalmente para vigilar la evolucin de pacientes con traumatismo
craneoenceflico, sin embargo, ahora es una herramienta til para evaluar a todos los
pacientes con riesgo de alteracin del estado de consciencia sin tener en cuenta la patologa
primaria. Es pertinente recordar que el objetivo principal del Glasgow es valorar la integridad de
las funciones normales del cerebro.
Como base para el seguimiento despus de la lesin, mientras ms pronto se realice la
valoracin de Glasgow es mejor, reconociendo que es probable que en muchos casos la
capacidad de respuesta pueda variar durante las primeras horas despus del traumatismo.
Esto puede ser debido a la resolucin de la conmocin cerebral o de los efectos del alcohol u
otras drogas, el desarrollo o correccin de factores tales como la hipoxia y la hipotensin que
influyen en la funcin cerebral, o el desarrollo de complicaciones intracraneales. Por estas
razones, el momento ms vlido para evaluar la ECG para el pronstico es, probablemente,
despus de la reanimacin.
De acuerdo a la respuesta del paciente, el profesional asigna un valor a cada parmetro. La
suma de los tres valores constituye el resultado final de la escala de Glasgow.
Estos criterios suponen que el puntaje ms bajo que se puede obtener con la escala de
Glasgow es 3 puntos, mientras que el valor ms alto es 15 puntos. El paciente con menor
puntaje es aquel que sufre los daos craneoenceflicos ms graves.
CLASIFICACIN
DE
CRANEOENCEFLICOS:

LOS

DISTINTOS

TIPOS

Leves: con resultados que van de los 13 a los 15 puntos

Moderados: de 9 a 12
Severos: 8 o menos.
Coma: menor a 3

DE

TRAUMATISMOS

 Tcnica
Identificar al paciente.
Higiene de las manos, segn PD-GEN-105
Colocar al paciente en posicin cmoda.
Valorar:
1. Respuesta ocular. El paciente abre los ojos:
De forma espontnea: hay apertura ocular sin necesidad de estmulo, indica que
los mecanismos excitadores del tronco cerebral estn activos. Los ojos abiertos no
implica conciencia de los hechos. Puntuacin 4.
A estmulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una instruccin.
Puntuacin 3
Al dolor: aplicando estmulos dolorosos en esternn, en la base del
esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse presin
supraorbitaria). Puntuacin 2.
Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. Puntuacin 1.
2. Respuesta verbal. El paciente est:
Orientado: Debe saber quien es, donde est y por qu est aqu y en que ao,
estacin y mes se encuentra. Puntuacin 5.
Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversacin habitual, pero
las respuestas no se sitan en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde es la
situacin del tiempo, luego del lugar y por ltimo la persona. Puntuacin 4.
Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversacin sostenida; reniega y
grita. Puntuacin 3.
Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles.
Puntuacin 2.
Sin respuesta: no hay respuesta verbal. Puntuacin 1.
3. Respuesta motora. El paciente:
Obedece rdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lenguaetc.)
Puntuacin 6.
Localiza el dolor: a la aplicacin de un estmulo doloroso con un movimiento
deliberado o intencionado. Puntuacin 5.
Retirada al dolor: a la aplicacin del estmulo, el sujeto realiza respuesta de
retirada. Puntuacin 4.
Flexin anormal: frente al estmulo el sujeto adopta una postura de flexin de las
extremidades superiores sobre el trax, coabduccin de las manos. Puntuacin 3.
Extensin anormal: ante el estmulo el sujeto adopta postura extensora de las
extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotacin interna del brazo y
pronacin del antebrazo. Puntuacin 2.
Sin respuesta: Puntuacin 1.

Estmulos dolorosos
Una cuestin que es importante durante la evaluacin del Glasgow, es el hecho de aplicar un
estmulo doloroso.
Ya que el paciente puede interpretarlo como una agresin, es necesario hacerle saber que
parte de la valoracin es aplicar dolor. Nunca se debe de dar por hecho que el paciente est
completamente inconsciente. Hay diferentes tipos de estmulo que se pueden usar as como el
momento en el que debe usarse. Los estmulos dolorosos generalmente se dividen en 2

categoras que son centrales y perifricos. El encfalo responde a los estmulos dolorosos
centrales y la mdula espinal a los perifricos.
Tres mtodos para aplicar un estmulo doloroso central

Presin supraorbitaria

Este fue identificado como el "estndar de oro", pero slo debe utilizarse cuando el profesional
ha sido entrenado para aplicarla correctamente. Justo debajo de la cara interna de la ceja se
forma una pequea hendidura a travs del cual corre una rama del nervio facial. La mano del
evaluador se apoya en la cabeza del paciente y el plano de la articulacin del pulgar se coloca
en la cresta supraorbital debajo de la ceja. La presin se incrementa gradualmente hasta un
mximo de 30 segundos. Esto est contraindicado si hay algn dao orbital o fractura de
crneo, en cuyo caso la "compresin de trapecio" es una alternativa adecuada.

Presin mandibular

La presin se aplica en el ngulo de la mandbula. Se debe apoyar el pulgar contra la esquina

de la unin del maxilar y la mandbula para aplicar una presin creciente por un mximo de 30
segundos.

Presin del trapecio

El msculo trapecio se extiende a travs de la parte posterior de los hombros desde la mitad
del cuello. Sujete el msculo con el pulgar y el ndice y aplique una presin creciente por un
mximo de 30 segundos. El msculo trapecio tiene un componente sensorial y uno motor.

Presione el lecho ungueal del paciente.

Observaciones
Al valorar la respuesta motora, los estmulos se deben aplicar en ambos hemicuerpos
en las extremidades superiores, anotando la puntuacin ms alta.
Para la valoracin utilizar rdenes concretas y sencillas.
Registro del procedimiento
Anotar en el plan de cuidados la periodicidad de la aplicacin de la escala de Glasgow.
Registrar la puntuacin obtenida en la grfica de signos vitales.
Registrar las variaciones y las medidas adoptadas en las observaciones de enfermera.

ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY

Valora objetivamente el grado de sedacin del paciente, monitoriza cambios

temporales en el nivel de sedacin basadas en la observacin de signos
clnicos que presenta.
Segn el tipo de frmaco, permite ajustar la dosis y el tiempo de infusin
segn la profundidad de sedacin y duracin en el paciente

NIVEL

DESCRIPCIN

1
2
3
4
5
6

Ansioso y/o agitado.

Cooperador, orientado y tranquilo.
Responde a la llamada.
Dormido, con rpida respuesta a la luz o al sonido.
Respuesta lenta a la luz o al sonido.
No hay respuesta.

ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY MODIFICADADA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Despierto, alerta. Mnima o ninguna alteracin cognitiva

Despierto tranquilo. Responde a rdenes verbales (volumen de voz normal)
Parece dormido. Responde a rdenes verbales y conversa normal.
Parece dormido. Responde a rdenes verbales con volumen alto o a ligero
estmulo tctil.
Dormido. Respuesta lenta a rdenes verbales en tono alto o a fuerte
estmulo tctil.
Dormido. Solo respuesta a estmulos dolorosos
Dormido. Solo presenta retirada al dolor
No responde a estmulos externos incluido el dolor.

ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA TEST DE YESAVAGE

La depresin es frecuente en la edad avanzada, y afecta a casi 5 millones de los 31 millones de
norteamericanos de 65 aos y ms. Se informan casos de depresin menor y mayor en 13% de
adultos mayores que viven en la comunidad, 24% de pacientes mayores ambulatorios, 30% de
pacientes mayores con atencin aguda y 43% de adultos mayores que viven en hogares para
ancianos (Blazer, 2002a), Contrario a la creencia popular, la depresin no es una parte natural
del envejecimiento. La depresin a menudo puede revertirse con tratamiento inmediato y
adecuado. Sin embargo, si no se trata, la depresin puede disparar el deterioro fsico, cognitivo
y social, dilatar la recuperacin de enfermedades y cirugas, provocar un aumento del uso de la
atencin mdica, y el suicidio.

Poblacin general mayor de 65 aos. Se trata de un cuestionario

heteroadministrado utilizado para el cribado de la depresin en personas
mayores de 65 aos.
Existen dos versiones:
Versin de 15: Las respuestas correctas son afirmativas en los tems
2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14 y 15, y negativas en los tems 1, 5, 7, 11 y
13. Cada respuesta errnea punta 1. Los puntos de corte son:
0 - 4 : Normal
5 +: Depresin

 Versin de 5 tems: Los tems incluidos en esta versin son el 3, 4, 5,

8 y 13. Las respuestas correctas son afirmativas en los tems 3, 4 y 8,
y la negativa en el tem 5 y 13. Cada respuesta errnea punta 1.
Un nmero de respuestas errneas superior o igual a 2 se considera
depresin.

TEST DE TINETTI

FACTORES:

Enfermedades que comprometen el equilibrio a nivel central o de

integracin (enfermedad cerebrovascular, desmielinizante,
demencias, tumores, etc).
Disminucin de la velocidad de respuestas reflejas.
Alteracin de la sensibilidad vestibular (presbiestasia).
Prdida de la sensibilidad auditiva en frecuencia e intensidad.
Disminucin de la sensibilidad propioceptiva, vibratoria y cinestsica.
Prdida gradual de la sensibilidad visual en campo y profundidad.
Alteraciones de la va motora eferente.
Prdida de masa muscular, fuerza y resistencia muscular.
Disminucin de la flexibilidad del aparato locomotor.
Alteraciones de la alineacin corporal o cambios posturales.

Escala de Tinetti
1. MARCHA
Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina
por el pasillo o por la habitacin (unos
8 metros) a paso normal, luego regresa a paso rpido pero seguro.
Iniciacin de la marcha (inmediatamente despus de decir que
ande)
Algunas vacilaciones o mltiples intentos para
empezar..................................................... =0
No
vacila ...............................................................................................................

................ =1
Longitud y altura de paso
o a) Movimiento del pie dcho.:
No sobrepasa al pie izdo. con el
paso .................................................................................. =0
Sobrepasa al pie
izdo. ...........................................................................................................
=1
o b) Movimiento del pie izdo.
No sobrepasa al pie dcho., con el
paso ................................................................................ =0
Sobrepasa al pie
dcho. ......................................................................................................... =1
El pie izdo., no se separa completamente del suelo con el
peso.......................................... =1
El pie izdo., se separa completamente del
suelo.................................................................. =1
Simetra del paso
La longitud de los pasos con los pies izdo. y dcho., no es
igual ............................................ =0
La longitud parece
igual........................................................................................................ =1
Fluidez del paso
Paradas entre los
pasos........................................................................................................ =0
Los pasos parecen
continuos................................................................................................ =1
Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies
durante unos 3 metros)
Desviacin grave de la
trayectoria...................................................................................... .=0
Leve/moderada desviacin o usa ayudas para mantener la
trayectoria.............................. =1
Sin desviacin o
ayudas.........................................................................................................
=2
Tronco
Balanceo marcado o usa
ayudas........................................................................................... =0
No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al
caminar .............=1
No se balancea, no reflexiona, ni otras
ayudas .................................................................... =2
Postura al caminar
Talones
separados.........................................................................................................
........ =0
Talones casi juntos al
caminar .............................................................................................. =1
PUNTUACIN MARCHA: 12

Escala de Tinetti
EQUILIBRIO
Instrucciones: El paciente est sentado en una silla dura sin apoyabrazos.
Se realizan las siguientes maniobras:
Equilibrio sentado
Se inclina o se desliza en la
silla............................................................................................ =0
Se mantiene
seguro..............................................................................................................
=1
Levantarse
Imposible sin
ayuda...............................................................................................................
=0
Capaz, pero usa los brazos para
ayudarse............................................................................. =1
Capaz sin usar los
brazos....................................................................................................... =2
Intentos para levantarse
Incapaz sin
ayuda...............................................................................................................
... =0
Capaz, pero necesita ms de un
intento............................................................................... =1
Capaz de levantarse con slo un
intento.............................................................................. =2
Equilibrio en bipedestacin inmediata (los primeros 5
segundos)
Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del
tronco.............................. =0
Estable pero usa el andador, bastn o se agarra a otro objeto para
mantenerse................ =1
Estable sin andador, bastn u otros
soportes....................................................................... =2
Equilibrio en bipedestacin

Inestable...........................................................................................................
..................... =0
Estable, pero con apoyo amplio (talones separados ms de 10
cm) ................................... =1
o un bastn u otro
soporte .......................................................................................................
=2
Empujar (el paciente en bipedestacin con el tronco erecto y los
pies tan juntos como sea posible). El examinador empuja
suavemente en el esternn del paciente con la palma de lamano,

tres veces.
Empieza a
caerse...............................................................................................................
.... =0
Se tambalea, se agarra, pero se
mantiene............................................................................ =1

Estable.............................................................................................................
...................... =2
Ojos cerrados (en la posicin de 6)

Inestable...........................................................................................................
..................... =0

Estable.............................................................................................................
....................... =1
Vuelta de 360 grados
Pasos
discontinuos.....................................................................................................
........... =0

Continuos.........................................................................................................
..................... =1
Inestable (se tambalea, se
agarra)........................................................................................ =0

Estable.............................................................................................................
...................... =1
Sentarse
Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la
silla.................................................................. =0
Usa los brazos o el movimiento es
brusco............................................................................ =1
Seguro, movimiento
suave.................................................................................................... =2

PUNTUACIN EQUILIBRIO: 16
PUNTUACIN TOTAL :28