Manejo de la presin arterial en

pacientes con nefropata diabtica

Mucho se ha discutido acerca de qu agentes deben utilizarse en el manejo de la
hipertensin arterial en pacientes con nefropata diabtica. Se sabe que la meta
teraputica en las cifras de presin arterial adecuadas es < 130/80 mmHg en pacientes
diabticos en general y < 125/75 mmHg en pacientes con proteinuria >
1 g/24 h y un incremento de la creatinina srica. Debido al efecto renoprotector
y cardiovascular, puede iniciarse el uso de un IECA o de unARAen combinacin
con dosis bajas de diurtico tiazdico (12.5 a 25 mg/da) para el control de la presin
arterial; sin embargo, se deben utilizar diurticos de asa (furosemida) cuando
se presente un filtrado glomerular < 30 mL/min con un aumento de creatinina >
2.5 a 3.0 mg/dL. Los ARA son una alternativa en aquellos pacientes que presentan
efectos adversos con los IECA, como tos y angioedema, en diabticos tipo
2, pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, y con presencia de microalbuminuria
o macroalbuminuria. Otros frmacos utilizados en el control adecuado
de las cifras de presin arterial son los calcioantagonistas, que pueden utilizarse
en combinacin con un IECA con buenos resultados (esta combinacin acta sobre
el SRAA y sobre el calcio intracelular); estn contraindicados en un evento
coronario reciente. Los betabloqueadores son tiles en pacientes con insuficiencia
renal crnica porque inhiben al SRAA, no se ha encontrado un efecto daino
sobre el filtrado glomerular ni sobre el flujo plasmtico renal, pero se puede presentar
hiperpotasemia con su uso, por lo que deben prescribirse con cuidado en estos pacientes. Su utilidad en la cardiopata isqumica es
indiscutible, ya que
estos frmacos reducen eventos cardiovasculares. La combinacin con calcioantagonistas
no dihidropiridnicos debe utilizarse con precaucin, por su efecto cronotrpico
negativo.13 El tratamiento de la presin arterial debe ser analizado y
monitoreado las 24 h en situaciones de hipertensin resistente o de bata blanca,
y en aquellos pacientes que presenten una neuropata autonmica inducida por
drogas y que se relacionan con episodios de hipotensin.

Reduccin en la ingesta de protenas

Estudios en animales han mostrado que la restriccin en la ingesta de protenas
reduce la hiperfiltracin y la presin intraglomerular, con retardo en la progresin
de enfermedad renal, incluyendo glomerulopata diabtica. Por ello actualmente
se recomienda una ingesta de 0.8 g/kg/da, ya que conforme avance la insuficiencia
renal deber ser equilibrada, para evitar el riesgo de desnutricin y de hipercatabolismo.
13

Tratamiento de la dislipidemia
Se considera la dislipidemia como un factor de riesgo importante para el desarrollo
de la nefropata en el paciente diabtico, ya que contribuye a la presencia de
glomeruloesclerosis y a la progresin de insuficiencia renal, por lo que se utilizan
las estatinas por sus efectos pleiotrpicos. Hay evidencias de que la reduccin de
lpidos por agentes hipolipemiantes preserva la funcin de filtrado glomerular y
disminuye la proteinuria en el paciente diabtico. En la prevencin primaria de
enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes de 40 aos de edad y un factor
de riesgo adicional, las estatinas son generalmente los agentes de eleccin, excepto
en pacientes con bajos niveles de lipoprotenas de alta densidad y altos niveles
de triglicridos, en quienes los fibratos con o sin estatinas son una opcin
razonable. Hay que tener precaucin cuando exista la necesidad de combinacin
de estatinas y fibratos. El estudioCARDS,13 que utiliz atorvastatina, mostr una
marcada reduccin de eventos cardiovasculares en pacientes diabticos, un factor
de riesgo adicional para la enfermedad arterial coronaria.

Manejo de la anemia
La anemia se presenta en pacientes con nefropata diabtica cuando existe una

falla renal muy avanzada, secundaria a la deficiencia en la produccin de eritropoyetina;

se le considera un factor de riesgo para la progresin de dao renal, as como de retinopata. Sin embargo, tambin se sabe que
incrementa las cifras de
presin arterial, por lo que su indicacin se recomienda con Hb < 11 g/dL.13

Otros frmacos
Se recomienda el uso de otros frmacos (como la AspirinaR) en dosis bajas para
la prevencin primaria y secundaria de eventos cardiovasculares en los pacientes
diabticos. Esta terapia no muestra un efecto negativo sobre la funcin renal en
estos pacientes aunque presentenmicroalbuminuria omacroalbuminuria. La dosis
que muestra beneficio es 100 a 150 mg/da. Se pueden utilizar otros frmacos
antiplaquetarios, como el clopidogrel. 13
Se sabe que el paciente diabtico con microalbuminuria frecuentemente tiene
dos grandes factores de riesgo: hipertensin y dislipidemia. El estudio Steno17 de
intervencin multifactorial en diabticos tipo 2 consiste en una implementacin
de cambios en el estilo de vida y de terapia farmacolgica; adems contempla una
dieta baja en grasas, remisin del tabaquismo, un programa de ejercicio de tres
a cinco das a la semana, el uso de IECA, de ARA y de AspirinaR. Este estudio
compar el tratamiento intensivo vs. el convencional, mostrando en el primero
una reduccin de 61% en el desarrollo de macroalbuminuria, y 63% en la presentacin
de retinopata y neuropata autonmica. Lo ms relevante de este estudio
es que redujo en 55% la presentacin de muertes por eventos cardiovasculares,
infartos del miocardio, ataques isqumicos cerebrales y amputaciones.
Otra de las recomendaciones en el paciente diabtico con nefropata es el uso
de contrastes yodados y frmacos como los AINEs y los aminoglucsidos, ya que
pueden presentar un riesgo elevado de falla renal aguda que a veces puede ser
irreversible.13
Actualmente estn en experimentacin otras estrategias teraputicas, una de
las cuales es el uso de la tiamina en altas dosis y su derivado, la benfotiamina; su
efecto sobre lamicroalbuminuria es que retarda su desarrollo, probablemente debido
a la reduccin en la activacin de la proteincinasa, de la glucosilacin de las
protenas y del estrs oxidativo. Otros frmacos, como la ruboxistaurina, normalizan
la tasa de filtrado glomerular y disminuyen la excrecin de albmina en
ratas diabticas. El sulodexide, un glucosaminoglicano, reduce la microalbuminuria
o la macroalbuminuria en pacientes diabticos tipo 1 y tipo 2. 13

TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

Dilisis
Cuando todas las estrategias teraputicas fallan y el deterioro renal hace evidente
una insuficiencia renal en estadio terminal con un ndice de filtrado glomerular < l5mL/min, se determina el uso de otras
alternativas, como la dilisis peritoneal
(continua, ambulatoria e intermitente) y la hemodilisis; ambas son de utilidad
en el manejo de sobrecarga de lquidos, en el control adecuado de la presin arterial,
cuando es de difcil control con frmacos antihipertensivos, en un sndrome
urmico, hiperpotasemia con cambios electrocardiogrficos (kaliocitosis) y desequilibrio
cido--base. Es actualmente uno de los procesos teraputicos con una
enorme repercusin social y un impacto econmico muy elevado.

Trasplante renal
El trasplante renal ofrece una rehabilitacin mdica en pacientes con uremia y
diabetes, considerando que existen circunstanciasmdicas por las cuales la dilisis
y la hemodilisis no se llevan a cabo, la primera en el caso de una cavidad peritoneal
no til secundaria a cuadros repetitivos de peritonitis o en el caso de un
peritoneo con deficiencia en la depuracin. El trasplante se realiza en personas
de ms edad con diabetes tipo 2, siempre y cuando no presenten complicaciones
macrovasculares.13

REFERENCIAS
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