Evaluacin Radiolgica de la Neumoconiosis mediante Radiografa Digital

Opinin Tcnica
Marco Normativo Peruano

1. Manual de Salud Ocupacional: DIGESA 2005.

2. Gua Tcnica Evaluacin y Diagnstico de Silicosis 2009
3. Guas de Evaluacin Mdico Ocupacional (GEMO -004)
4. Guas de Evaluacin Mdico Ocupacional (GEMO - 007)
5. Guas de Evaluacin Mdico Ocupacional (GEMO - 008)
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
La evaluacin de los trabajadores para el descarte de Neumoconiosis se realiza utilizando
los criterios de estandarizacin de la OIT, con la actualizacin 2000 normados a nivel
internacional y sobre las cuales se elabor las GEMO respectivos por el MINSA y el INS.
Las normas de la OIT se utilizan desde hace ms de 30 aos y permiten uniformizar los
criterios radiolgicos para un diagnstico ms sensible de Neumoconiosis ; siendo junto
con la implementacin de las Normas de Seguridad de Trabajo en trabajadores expuestos
a polvo, responsable de la disminucin de la prevalencia de la enfermedad hasta un
promedio del 5% en algunas series.

Como se entiende por los aos que se viene utilizando, la estandarizacin radiolgica de
la OIT se elabor con Tcnica Analgica. Siendo entonces aceptada y adoptada por las
GEMO peruanas mencionadas. Todos los lectores entrenados OIT actuales aqu en el Per
y de otros lugares del mundo han utilizado y siguen utilizando el set de radiografas de
la Versin OIT actualizada 2000 de tipo analgico.
La OIT, ya desde el Workshop del 2008 de Washington, ha asumido la realidad de lo que
es la migracin de los Estandares analgicos a Digitales, pero an no se ha dado una
norma con Criterios Digitales que reemplaze a la Norma analgica actual. Este mismo
problema se observa tanto en la Norma de Evaluacin de Silicosis Javeriana, Mexicana y
Chilena, donde se repiten los criterios que la OIT sin mencionar la tcnica digital actual.
En el caso peruano, la Comisin de expertos convocada por el MINSA el 2009 para
elaborar la Gua Tcnica de Evaluacin de Silicosis, no menciona aun el tema de la tcnica

digital porque se consider en las discusiones que an la OIT no se haba pronunciado

oficialmente al respecto.
ANALISIS DE LAS GEMO
1. Si analizamos la GEMO 004 , este describe claramente el origen de lo mencionado en
el planteamiento del problema:
La radiografa de trax en el diagnostico de la neumoconiosis deber cumplir con requisitos
adecuados para su evaluacin y diagnostico de calidad segn la clasificacin de la
Organizacin Internacional del Trabajo OIT de radiografas de neumoconiosis siendo esta un
esquema diseado para el registro organizado de cambios radiogrficos secundarios a la
inhalacin de polvo inorgnico. Teniendo como objetivo hacer ms fcil el registro epidemiolgico
internacional, utilizando una codificacin sencilla y reproducible segn alteraciones radiogrficas
mediante comparacin con radiografas de referencia.

Conclusin: Entonces, no puede existir un cambio de requisitos de tcnica radiolgica

analgica a digital hasta que la OIT dicte una norma estandarizando esta nueva tcnica
de uso difundido en el mundo y que ha comprobado tener ventajas sobre la tcnica
analgica actual. Es necesario adems, que existan las radiografas de referencia para la
interpretacin.
2. Con respecto a las caractersticas ideales de una radiografa de Trax, el GEMO - 007
menciona:
La radiografa de trax ms deseable para la deteccin de alteraciones por neumoconiosis es
aquella en la cual la trama pulmonar se visualiza con mayor detalle, los ngulos costofrenicos se
definen en forma clara, y los vasos pulmonares principales se observan a travs de la silueta
cardiaca. Aunque el mediastino se visualiza en forma detallada esto no es indispensable en el
estudio de neumoconiosis.

Conclusin: Este punto es importante para acciones posteriores, pues se menciona las
caractersticas de una radiografa de Trax ideal, que como conocemos en el momento
actual, la radiografa digital cumple integramente. Al no mencionarse en el documento la
tcnica digital , se podra asumir erroneamente que no se podra utilizar para la
evaluacin de los trabajadores. Sin embargo, la restriccin de su uso no es este punto
sino el siguiente.
3. En el mismo GEMO- 007 se mencionan los requerimientos bsicos del equipo
necesario para tomar la radiografa respectiva:
Equipos e Infraestructura Bsica
- Equipo de rayos x fijo con generador no menor de 300 mA a 125 KV confluente de poder elctrico
independiente, con tubo de nodo rotatorio,con spot focal menor a 2mm de dimetro, con filtracin total
equivalente de 0,7 mmAL y colimacin de haz de radiacin.
- Parilla o buky Vertical, Grilla de 10:1 y 100 lneas por pulgada.
- Barrera emplomada de proteccin para el operador.
- Mandil emplomado.
- Chasis con pantalla intensificadora de velocidad media sensible al verde de 14x14 14x17pulgadas (35x35
y 35x43cm).
- Procesadora automtica de pelculas radiogrficas.
- Negatoscopio de 3 cuerpos con luminosidad entre 50 100 lux.
- Infraestructura adecuada con licencia del IPEN para el trabajo con radiaciones ionizantes en el diagnostico
medico.

Conclusin: Los equipos digitales cumplen totalmente. el documento en mencin. Al no

utilizar la palabra minma no cierra la posibilidad de uso de los equipos que la Clnica
va implementar. Los equipos digitales cumplen los requisitos, excepto por el tema de la
lectura que se realiza en el monitor mismo y no en la placa impresa que necesariamente
debe existir por las implicancias mdico legales del diagnstico. No est normado aun el
tema de los archivos digitales o electrnicos.
4. Respecto a las recomendaciones de como leer las radiografas segn las normas de la
OIT, el GEMO-008 menciona lo siguiente:

Los negatoscopios para observar las radiografas que se desea clasificar y las radiografas
estndar se situarn lo bastante cerca del observador para que ste pueda ver opacidades de
slo 1 mm de dimetro, es decir, a unos 250 mm de distancia. Tambin es fundamental ver la
radiografa completa..........

El nmero mnimo de espacios de observacin es de dos, lo que permite comparar la

radiografa del sujeto y las radiografas estndar. No obstante, se recomienda utilizar tres
espacios de observacin, de manera que pueda ubicarse la radiografa del sujeto entre las
radiografas estndar adecuadas para evaluar la profusin. Es importante facilitar la seleccin y
presentacin de las radiografas estndar para efectuar la comparacin,que es obligatoria.

Conclusin: La GEMO indica que la radiografa debe leerse en el Negatoscopio y de tres

cuerpos es decir, debe existir FISICAMENTE. Hacerlo de otro modo, invalida el
diagnstico hecho. Se puede inferir entonces que el problema es tanto de tcnica
radiolgica como de normas de lectura.
CONCLUSIONES.

1. La Normativa para radiografas mediante tcnica analgica peruana se basa en la

Normativa de la OIT, en consecuencia, veo difcil que el organismo regulador peruano,

llamese CENSOPAS (MINSA - INS), pueda hacer alguna modificacin, mientras que el
OIT no adopte una decisin final al respecto. Es un tema de actualizacin de la norma
por innovacin tecnolgica.

2. El entrenamiento de los lectores de la OIT se hiz con el set de placas hechas bajo la

tcnica analgica y es tcnicamente imposible hacer una comparacin de una

radiografa tomada mediante la tcnica digital con el set de la OIT. Y no solo eso,
sabiendo que la evaluacin de la radiografa tomada mediante tcnica digital se hace
directamente en el monitor ( la norma indica uso de Negatosocopio) no existen set de
radiografas digitales dadas por la OIT y en consecuencia, no sera tcnicamente
posible la comparacin y menos una conclusin confiable sin tener un patrn
estandar aprobado por la OIT. Hacer lo contrario es ir contra la normativa vigente y
puede ser fcilmente rebatible en las instancias administrativas y judiciales respectivas.

4. Al existir Compaias Aseguradoras que estn evaluando radiografas mediante

Telemedicina, digitalizando las radiografas analgicas, debe analizarse esta tcnica

como una opcin posible y temporal pero teniendo en cuenta que no cumplen los
criterios analizados anteriormente y que por su calidad dejan dudas al respecto.

5. En el pas, el tema de corrupcin para lograr un mal diagnstico de Neumoconiosis

esta muy extendida y se presta bajo mltiples modalidades a buscar una
indemnizacin o pensin por una enfermedad inexistente. Un tema que los detractores
de esta tcnica ; mencionan frecuentemente para no utilizarla , es la manipulacin de

la imgen que se puede hacer al momento de procesarla o leerla en el Monitor y la no

existencia de archivos radiogrficos fsicos que son necesarios para evaluar la
configuracin del dao o inicio de la enfermedad, tema puntual en proceso mdico
legales.
RECOMENDACIONES.

1. Al ser la tcnica digital una tcnica moderna que va ser implementada progresivamente
en la Clnica y en el pas, se debe convocar a las instituciones involucradas en este
tema para elaborar y modernizar la documentacin pertinente al tema (GEMOS).
Sugiero iniciar las gestiones ante la CTM de MINSA, ESSALUD y EPS para una reunin de
gestin sobre el tema. El Centro de Conciliacin de la SUNASSA puede convocar al
CENSOPAS y la representacin de la OIT en el Per para esta reunin y ser finalmente
el facilitador en la solucin de este problema.

2. Continuar la toma de Rayos X de los pacientes a los cuales se les hace Evaluacin
Ocupacional mediante la tcnica analgica hasta que las gestiones mencionadas en el
punto 1 se puedan concretar. Realizar la toma con la tcnica digital, bajo la normativa
vigente, traera como consecuencia observaciones de las Empresas a los que se provee
el servicio, de los Organismos de Auditora que utilizan las GEMO para evaluar el
servicio y finalmente de las Aseguradoras, de la CTM de las EPS, del INR o de los
organismos de arbitraje de la SUNASSA y el Poder Judicial.

3. Conformar una Comisin de la Clnica Internacional para la elaboracin de un

documento institucional sobre el tema; conformada por un representante de la Unidad
de Salud Ocupacional, del Departamento de Radiologa y el Servicio de Neumologa que
sirva de documento inicial de trabajo para las reuniones con los dems interesados en
el tema.

4. Continuar con la toma de Radiografa de Trax bajo el metodo analgico de los

pacientes que son evaluados en la Unidad de Salud Ocupacional e Implementar, hasta

que no se cambie la normativa vigente, de un Consultorio de Evaluacin Radiolgica
bajo las condiciones descritas en el GEMO -008

JOSE TORRES SALES

NEUMOLOGO
Candidato a MBA
Lector Tipo BOIT - Reg: 5765-21