TEMA 27.

PIE DOLOROSO
Hay que distinguir:

Dolor del antepie o metatarsalgia

Dolor del retropie o talalgia.

Un pie duele por muchas cosas:

Mecanismos a distancia (trastornos de la marcha)

Por afecciones generales (artritis reumatoide, espondilitis anquilopoytica)

Causas propias del pie (que es lo que vamos a estudiar)

TALALGIAS
Es el dolor de la parte posterior. Se dividen en varios granes apartados
1. De origen seo
a. Patologa de astrgalo
b. Patologa del calcneo que se desmenuza, ensancha, puede atrapar diversos tendnes
c. Patologa del escafoides
d. Osteocondritis
e. Osteocondrosis
2. Por afectacin de las partes blandas
a. Patologa aquilea
b. Afecciones de las bolsas y vainas sinoviales
c. Patologa tendinosa
d. Sndromes del tnel y seno del tarso
3. Por enfermedades osteoarticulares
a. Inflamatorias
b. Infecciosas
c. Metablicas

 EXSTOSIS Y ESPOLNES CALCNEOS

Exstosis posterosuperior o enfermedad de Haglund.
Es una variante morfolgica del calcneo, tiene una forma ms picuda en el borde
superior de la tuberosidad mayor del calcneo, por eso cuando se llevan tacones o se
realiza mucho ejercicio el tendn de Aquiles
queda enganchado entre la zapatilla y la
excrecencia, es decir, se produce una compresin
de las partes blandas, de ah el dolor.
Diagnstico: es clnico (dolor) y radiolgico (el
calcneo es ms picudo)
Tratamiento: la profilaxis se basa en el adecuar el
calzado. Si el cuadro est establecido las medidas sern quirrgicas (reseccin
exstosis: cortas el pico)

FASCITIS PLANTAR Y ESPOLN CALCNEO

El espoln es el resultado y no la causa de la fascitis plantar, sino al contrario. El espoln es una exstosis por
traccin consecuencia de una fascitis plantar. Se asemeja a una estalactita
que crece por la traccin repetida de la fascia plantar sobre su insercin en
el calcneo. Es una entesopata, es decir, un trastorno de la entesis (zona
de insercin de un tendn en el hueso)
Etiologa

Transmisin potencia a travs del sistema aquleo-calcneoplantar

Microtrauma/traccin excesiva repetitiva
Inflamacin de la aponeurosis plantar
Depsito de calcio

Se da sobre todo en personas con sobrepeso, por trastorno de la esttica del pie, por deportistas en
general se da por procesos que causen inflamacin de la aponeurosis y que cursan con depsito de calcio
formando el espoln.
Clnica

No duele por el espoln en s, sino por el proceso inflamatorio crnico que se deriva de l. Hay dolor
tambin irradiado de las ramas del nervio tibial posterior.

La intensidad no depende del espoln, puede no doler nada y ser muy grande y viceversa.

Aparece el dolor con la bipedestacin prolongada: taln del polica

En los primeros pasos tambin duele mucho porque de noche el arco se relaja al no haber carga y la
aponeurosis se contrae por eso por la maana tarda en volver a estirarse, hay traccin, de ah el
dolor.

Dolor en la parte posterioinferior y medial del calcneo

Aumenta con la presin a la palpacin.

Formas clnicas

Agudas: con AINES vale, no veo el espoln en la radiografa

Subagudas
Crnicas: en este es necesario hacer algo mas porque con antiinflamatorios no es suficiente

Diagnstico: clnico, radiogrfico (ver el espoln) y tambin por ECO y RM.

Tratamiento:

Inicialmente es conservador:
o

Prdida de peso

No estar tanto tiempo de pie

Uso de un calzado que lleve el taln elevado para as relajar el sistema calcneo aquleo
plantar. Uso de plantillas que descargan la insercin de la fascia plantar. Se les puede aadir
soporte del arco medial.

Se puede infiltrar (se hace por el lateral porque la piel de la planta es gruesa y duele mucho)

Se pueden poner AINES

Ejercicio de elongacin (ruede una botella con el pie)

Ondas de choque (como si fuera litotricia para fragmentar la zona).

Ciruga: se hace en casos resistentes en los que se desinserta la aponeurosis, los mm cortos plantar
y el espoln a veces se quita (pero no es obligatorio resecarlo)

ESCAFOIDES ACCESORIO:
Es como una tumefaccin en la parte medial anterior del pie, donde est el
escafoides. No es ms que un ncleo de osificacin secundario
independiente.
Por ah va el tibial posterior y segn va
creciendo el nio, segn tiene ms
demanda (por eso se ve a partir de los
10 aos) les crece el pie, les roza, el
tibial posterior tira de una zona que no
osificada completamente: hay dolor
por el bulto en s y por esta traccin repetida.
Puede ser bilateral pero no tiene por qu serlo. Suele haber una asociacin frecuente con pie plano valgo.
Tratamiento: inicialmente son plantillas, luego ya de ms mayores (cuando deje de crecer) les reseco el
bulto.

 AFECTACIN DE PARTES BLANDAS

1. Patologas del tendn de Aquiles
a. Roturas: ya vistas
b. Tendinitis
2. Bursitis
3. Sndrome del seno del tarso
4. Sndrome del tnel del tarso

TENDINITIS AQULEAS
Es el tendn ms fuerte y resistente que tenemos.
Se produce por un microtrauma y tracciones repetidas
A veces tengo tendinitis de insercin tipo enteropatas: ojo aqu
crece un pico dentro de la insercin del Aquiles, no confundir con
la enfermedad de Haglund.
Se producen zonas de degeneracin de la estructura fibrosa y
calcificaciones: al abrirlo se ve una estructura degenerada ya no
tiene la morfologa/orden.
Tendr dolor espontaneo al andar y movilizar el tobillo, al palpar y
se puede tocar el bultito. A veces podemos or crepitacin o ver engrosamiento.
Tratamiento

Reposo relativo

Le pongo taloneras para que le suba de atrs el taln y as se relaje el sistema calcneo aquleo
plantar

AINES, fisioterapia

Solo en raras ocasiones se operan: quito tejido necrtico y le meto factores de crecimiento plaqueta
ro (les aspiras la sangre, la centrifugas y en esa fraccin es donde estn las plaquetas que es donde
estn los factores de crecimiento).

BURSITIS NO ENTRAN (ES CULTURA GENERAL)

Las bursas son para evitar el roce y evitar las lesiones, as que las bursitis se pueden dar en cualquier zona de
roce prominente del pie. La localizacin puede ser preaqulea o retroaqulea.
Se hipertrofia la pared de la bursa, se llenan de lquido, dan efecto masa y se puede inflamar e infectar.

 SNDROME DEL SENO DEL TARSO

Seno del tarso: est entre astrgalo y calcneo: tiene vasos y grasa dentro
Puede inflamarse en relacin con secuelas de esguinces del LE
La clnica cursa con dolor bajo la punta del peron en la parte externa.
El diagnstico ser clnico pero hay que descartar otras causas de dolor como la inestabilidad del tobillo,
tenosinovitis peroneos.
Tratamiento: AINE, infiltracin a veces hay que entrar y limpiar para quitar el estimulo doloroso (pero rara
vez hay que entrar a hacer curetage)

SD DEL TUNEL DEL TARSO

Anatoma del tnel/canal del tarso

Continente: cara medial del calcneo, cara posterior del astrgalo, borde posterior del
malolo interno. Lo recubre por arriba el ligamento anular y por abajo el abductor del primer
dedo

Contenido: tendones tibial posterior, flexor propio del hallux y comn de los dedos y el
paquete vasculonervioso. El nervio se divide en ramas terminales (calcneo, plantar interno
y externo)

El tibial posterior es poco resistente y se comprime cuando hay discordancia entre el continente y el
contenido dando dolor irradiado
Etiologa
Por alteraciones morfolgicas constitucionales (seas, ligamentosas, mm), tumores, traumatismos,
alteraciones de la esttica, bipedestacin prolongada, pie plano, se ensancha el calcneo tras una fractura
por ejemplo y aumenta el volumen y comprime el tibial.
Clnica: compresin del nervio tibial posterior y sus ramas con dolor irradiado por zona posterior interna del
pie. Hay trastornos vasculares y vegetativos
Diagnstico
Por dolor a la palpacin/ presin y por el signo de Tinel positivo
Tambin por electromiografa (del im adductor del primer dedo.), pero sobretodo es clnico

Tratamiento:
AINEs, electroterapia, infiltraciones, plantillas para corregir el pie plano
La ciruga cuando no hay ms opciones, sirve para la descompresin del canal o a veces neurolisis.

 METATARSALGIA
Es el dolor del antepie
Causas: solo leer

Sistmicas o extrarregionales

Por enfermedad vascular (arteriopata obstructiva, claudicacin)

Por enfermedad sistmica (diabetes, gota, artropatas inflamatorias,)

Por enfermedad neurolgica (sistema nervioso central o perifrico)

Patologa regional

Piel y tejido subcutneo (atrofia almohadilla plantar (en los viejos), enfermedades
dermatolgicas, patologa ungueal-ua incarnata)

Patologa del bolsas y tendones (tenosinovitis,)

Patologa de los nervios perifricos (neuroma de Morton)

Patologa osteoarticular (osteitis, traumatismos, osteocondrosis-Freiberg)

De origen mecnico

Las ms frecuentes

UA INCARNATA: cultura general no entra.

Es una causa regional de metatarsalgia, de pie y partes blandas.

Es la introduccin del borde libre de la ua en las partes blandas del extremo del dedo. Da
inflamacin crnica, supuracin y dolor, y puede haber sobreinfeccin.

Tratamiento:

Podolgico metes algodones para levantar el borde libre y raspas.

Muy raras veces le haces ciruga

NEUROMA INTERDIGITAL O METATARSALGIA DE MORTON

Es muy frecuente.

Es la causa ms frecuente de dolor metatarsal de origen irritativo

Hay nervios interdigitales que se bifurcan en cada espacio metatarsal y se pueden inflamar por
compresin repetida por el ligamento transverso metatarsal y dan el neuroma

Se da sobretodo en :
o

Mujeres por que usan tacones y zapatos ms estrechos.

Se da sobretodo en el 3 espacio sea entre 3 y 4 dedo (el siguiente en frecuencia seria el 2

espacio)

Ocurre a cualquier edad pero lo normal es de 25 a 50 aos

A veces son bilaterales y a veces pueden afectarse los dos espacios

Clnica

Dolor sbito, lancinante, peridico, localizado en la zona plantar del espacio interdigital. Puede estar
irradiadoa dedos adyacentes

A veces puede haber trastornos de la sensibilidad (se pierde la misma en los dedos de los lados o en
la porcin distal del mismo dedo)

Se alivia con el reposo, al quitarse el zapato que comprime, con masajes

Signo de Mulder: se provoca apretando con los dedos o al comprimir las cabezas metatarsales de
ese lado (sea compresin lateromedial)

Diagnstico: es por clnica y tambin por otras pruebas como EMG, RM, y a veces eco.
Tratamiento:

Antiinflamatorio

Ortesis de descarga plantillas de apoyo retrocapital: retrasa el apoyo y retrasa las cabezas de los
metas, para as descargarlas.

Infiltraciones (anestsico local y corticoides)

Ciruga (se quita y ya est, se saca por va dorsal)luego hay reinervacin por zonas colindantes. no
se altera la sensibilidad. No hay reas de anestesia.

METATARSALGIAS MECANICAS
Solo leerlas, saber los grupos de anomalas funcionales, deformidades, hallux valgus, rigidez... no entran
Clasificacin:

Sistmicas o extrarregionales
o

Trastornos vasculares: claudicacin, isquemia

Enfermedad sistmica

Enfermedad neurolgica

Patologa regional
o

Partes blandas

Piel o tejido subcutneo

Tenosinovitis

Nervios perifricos

Patologa osteoarticular

De origen mecnico: los ms frecuentes

HALLUX VALGUS
Es el juanete
Subluxacin esttica de la primera articulacin metatarso falngica con desviacin medial del primer meta y
lateral del primer dedo
Es la causa ms frecuente del sndrome de insuficiencia del primer radio, esto es que como se separan
funcionalmente se queda ms corto (porque se desva hacia dentro y hace un valgo) y el peso que carga el
primer dedo, se va hacia los otros dedos y da metatarsalgia secundaria lo que puede originar insuficiencia.
Etiologa: multifactorial

Calzado cerrado

Alteracin estructural: pie plano, metatarso varo o formula metatarsal tipo index minus y digital tipo
egipcio:

Index

Index minus: es el primer meta ms corto

Index plus: el primer meta ms largo

Index plux minus: es el 1-2 iguales

La formula digital:

Pie egipcio: primer dedo es ms largo

Pie griego: es el 2 dedo el ms largo

Pie cuadrado: 1-2 dedos iguales.

Imagen: vemos la planta del pie de un juanete tpico. La hiperqueratosis es resultado de esa insuficiencia del
primer radio, que se hace cortito y hace que los metas caigan. El bulto es la cabeza del metatarsiano luxada +
la exstosis que ha hecho + la bursitis que aparece a veces, inflamada y dolorosa.

Anatoma patolgica
Entones si puede tiene index minus + pie egipcio eso favorece que con el
calzado se desve el juanete.
Lleva a subluxacin de la metatarso-falngica: MUY IMPORTANTES LOS
ANGULOS
Angulo metatarsofalngico: 5-20% (prcticamente en cuanto
supera los 5 ya es problemtico)

Angulo intermetatarsiano > 9

Desarrollo exstosis cabeza 1 MT la zona se va alargando y crece, hay

exostosis
Luxacin de la cabeza del 1 MT sobre el rodete
gleno-sesamoideo. Se luxa la cabeza sobre los
sesamoideos (los huesecillos deben de estar bajo la cabeza, ellos siguen en su sitio
pero la cabeza, se ha movido)
Otras: hiperqueratosis = callo (plantares sobre todo bajo cabezas 2 y 3), higromas
(a veces sobreinfeccin), periostitis, bursitis sobre la cabeza del meta
Clnica

Dolor, por varias causas:

Sobre la zona de roce de la cabeza por la zona de la bursitis

Sobre la zona plantar, especialmente bajo la cabeza del segundo metatarsiano con hiperqueratosis
como prueba de transferencia carga por insuficiencia del primer radio

Duele porque har artrosis al subluxarse la articulacin

Diagnstico: puede ser clnico y radiolgico (radiografa anteroposterior y lateral con ambos pies en carga).
Hay que medir los ngulos:

ngulo intermetatarsiano: entre 1-2 dedo que no debe ser ms de 10 grados.

ngulo metatarsofalngico que es de 5-20 habitualmente (aunque en realidad cuando es mayor de

5 es patologico.)

Tratamiento
Conservador con separadores, proteccin pero cuando ya duele, solo se puede hacer cirugia:

Partes blandas (exostectoma medial, liberacin capsular lateral y retensado medial)

(Lelievre). Tenemos el juanete, liberamos lo que queda a nivel de los sesamoideos, se libera
el abductor y se cose a nivel medial en esta tcnica de Lelievre.

Reseccin-artroplastia (Keller-Brandes), en mayores de 70 aos. El Keller-Brandes es una

artroplastia de reseccin, se quita uno de los extremos seos y se deja un espacio vaco para
que no roce y no duela; as que hay que quitar la base de la falange y la exstosis, y se pican
un poco las partes blandas. Se deja con un poco menos de movilidad pero en lneas

generales es bien tolerado por los mayores. La de Mc Bride es parecida; se frunce la cpsula,
se corta la exstosis y se suelta el abductor

Osteotomas (Akin en falange, Scarf en MT,) para corregir varo, recentrar sesamoideos. En
la de Akin se corta una cuita (de base externa), quito la exstosis y traemos el dedo hacia
afuera, rectificndose la falange. Si adems se hace una osteotoma a nivel metatarsal
hablamos de la osteotoma de Scarf.

Si abuelos: se hacen artroplastia de reseccin ( quitamos el borde de la falange, ah habr

fibrosis, por lo que se queda el dedo ms gordo pero no duele)

En jvenes: osteotoma para corregir esos ngulos: se hace en la falange o en el meta a

diferentes niveles.

DEDOS EN GARRA

Diferentes formas

En martillo: IFP flexin, IFD hiperextensin y

frecuente hiperextensin MTF. La ms
frecuente

En maza: IFD flexin

En garra: flexin IFD y IFP

Acompaan a la mayora de las metatarsalgias

mecnicas

Por fracaso musculatura intrnseca para estabilizar

(causa neurolgica, sndromes compartimentales,
alteracin partes blandas tipo cicatriz o lo ms
frecuente por aumento de las solicitaciones
mecnicas)

Tratamiento ortopdico o quirrgico (artroplastias

reseccin, artrodesis, tenotomas, capsulotomas,..)
en funcin de la reductibilidad de la lesin.

HALLUX RIGIDUS

Limitacin de la dorsiflexin de la MF del

hallux (normal 90)

Asocia dolor cuando no se alcanzan los 60

flexin dorsal

Cuatro estadios Rx siendo el 4 el de la

artrosis grave

Tratamiento: calzado con suela rgida y

balancn y en casos extremos ciruga
(remodelado articular, artrodesis,)

 QUINTUS VARUS

Deformidad simtrica al hallux valgus

Valgo del 5 MT

Desviacin medial del 5 dedo o

quintus varus

Exstosis o juanete de sastre

Rotacin ms o menos marcada del

dedo

En formas congnitas puede asociar supraductus/infraductus

SINDROME DE INSUFICIENCIA DEL PRIMER RADIO- importante

Su causa ms frecuente es el hallux valgus

Existe una transferencia de la carga a los metatarsianos centrales

Clnica de dolor e hiperqueratosis plantar en la zona

Tratamiento: en lneas generales lo que hacemos es ponerles una plantilla de apoyo retrocapital; cuando no
podemos hacer esto podemos hacer osteotomas de los radios centrales para acortarlos (osteotoma de
Weil, muy tpica; con el meta acortado le ponemos un tornillito sin cabeza para fijar la osteotoma). Con esto
conseguimos acortarlos funcionalmente.

El primero sonre porque no soporta

peso mientras que los del centro
sufren porque estn cargando todo el
peso.

En la siguiente imagen vemos una

fractura de estrs en el segundo dedo.