Instituto de Gestin

de Servicios de Salud

Instituto Nacional de Salud

del Nio San Borja

Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

COMUNICADO A LOS GANADORES DE LAS CONVOCATORIAS

CAS
Mediante el presente le damos la bienvenida y le informamos
que a partir de la fecha de publicacin de los resultados
finales de la convocatoria CAS, tiene usted cinco (05) das
hbiles para apersonarse al Instituto Nacional de Salud del
Nio - San Borja, ubicado en Av. Agustn de la Rosa Toro
N1399 Urb. Jacaranda II (Av. Javier Prado Este 3101) - San
Borja - 3er Piso Oficina de Recursos Humanos, para presentar
la documentacin obligatoria para suscribir su Contrato
Administrativo de Servicios (CAS), en el horario de 8:30 am a
1:00 pm 2:00 pm a 4:30 pm., conforme se indica en el
siguiente INSTRUCTIVO.
Consultas al respecto:

Administracin de Personal
Correo: jaltamirano@insnsb.gob.pe
Tel.: 2300600
Anexo: 3076

SAN BORJA, 08 DE JULIO DEL 2015

Av. Agustn de la Rosa Toro Nro. 1399 Urb. Jacaranda II

Lima - San Borja

Telfono: 2300600 - Anexo 1073

www.insnsb.gob.pe

Instituto de Gestin
de Servicios de Salud

Instituto Nacional de Salud

del Nio San Borja

Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

INSTRUCTIVO PARA LA SUSCRIPCIN DEL CONTRATO CAS

DOCUMENTACIN A PRESENTAR:

Tres (03) fotos tamao carn. (Fsico y Escaneado)

Copia de DNI vigente del contratado. (Fsico y Escaneado)

Copia de Partida de Matrimonio (con una vigencia no mayor a tres meses) y copia de DNI del
esposo(a) ambos lados, de corresponder. (Fsico y Escaneado)

Copia de DNI de los hijos ambos, de corresponder. (Fsico y Escaneado)

Declaraciones Juradas de: (Fsico y Escaneado)

Declaracin Jurada de Impedimentos y Antecedentes. (anexo 6)
Declaracin Jurada de Conocimiento y Cumplimiento del Cdigo de tica de La Funcin
Pblica.( anexo 7)
Declaracin Jurada de No Encontrarse o Encontrarse en el Registro de Deudores Alimentarios
Morosos REDAM. (anexo 8)
Declaracin Jurada de No tener Inhabilitacin vigente segn RNSDD. (anexo 9)
Declaracin Jurada de Afiliacin al Sistema Previsional. (anexo 10)
Declaracin jurada de domicilio (anexo11)

Formatos. (Fsico y Escaneado)

Formato de Datos Ficha Social. (anexo 12)
Formato de Cuenta de Banco de la Nacin (anexo 13)

Certificados. (Fsico y Escaneado)

Certificado de Antecedentes Judiciales
Certificado de Antecedentes Penales.
Certificado de Antecedentes Policiales.
Certificado Mdico de salud fsica.
Certificado Mdico de salud mental.

Adicionalmente:

Av. Agustn de la Rosa Toro Nro. 1399 Urb. Jacaranda II

Lima - San Borja

Telfono: 2300600 - Anexo 1073

www.insnsb.gob.pe

Instituto de Gestin
de Servicios de Salud

Instituto Nacional de Salud

del Nio San Borja

Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

Deber traer todos los documentos que presentaron y acreditaron el punto N II "Perfil del
Puesto" especificados en la Convocatoria en original para ser autenticados por fedatario del
INSN-SB, con excepcin del Currculo vitae.
PRESENTACIN DE DOCUMENTOS DIGITALES:
As tambin deber traer dicha documentacin escaneada y archivada en USB, segn el siguiente
detalle:
Ejemplo de cmo guardar la informacin:

Nombre de carpeta: N de DNI del futuro contratado.

Dentro

de

la

carpeta DNI hacer otra carpeta con el nombre Referencia

Personal.

Adjuntar:
Foto: Guardar como, con el nmero de DNI en formato
jpg.
DNI: Guardar como, con el nmero de DNI en formato
jpg.
CV: Guardar en formato pdf (tal como se present en la
convocatoria, sin documentar).
Partida

de

Matrimonio:

Guardar

como,

Partida_Matrimonio en formato pdf.

DNI de la esposa(o): Guardar como, con el nombre de la
esposa(o) en formato pdf.
DNI de los hijos: Guardar como, con el nombre de los
hijos en formato pdf.

Av. Agustn de la Rosa Toro Nro. 1399 Urb. Jacaranda II

Lima - San Borja

Telfono: 2300600 - Anexo 1073

www.insnsb.gob.pe

Instituto de Gestin
de Servicios de Salud

Instituto Nacional de Salud

del Nio San Borja

Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

Declaraciones Juradas: Guardar como, Nombre de cada

declaracin, en formato pdf.
Formato de Datos Ficha Social: Guardar como, Datos
Ficha Social en formato pdf.
Formato de Cuenta de Banco de la Nacin: Guardar como,
Formato Banco Nacin en formato pdf.
Antecedentes policiales, penales y judiciales: Guardar
como, Antecedentes policiales, penales y judiciales en
formato pdf.
Certificado de Salud Fsica y Mental: Guardar como, Salud
Fsica y Mental en formato pdf.

Dentro de la carpeta DNI hacer otra carpeta con el nombre

Instruccin - Profesin - Capacitacin.

Adjuntar:
Ttulo_1 formato pdf.
Ttulo de Especialista u otro_2 formato pdf.
Capacitacin XX formato pdf.
Capacitacin XY formato pdf.
(Segn lo acreditado para el punto de Formacin
Acadmica y Conocimientos del Perfil del Puesto).

Dentro de la carpeta DNI hacer otra carpeta con el nombre

Servicios Prestados Experiencia.

Adjuntar:

Av. Agustn de la Rosa Toro Nro. 1399 Urb. Jacaranda II

Lima - San Borja

Telfono: 2300600 - Anexo 1073

www.insnsb.gob.pe

Instituto de Gestin
de Servicios de Salud

Instituto Nacional de Salud

del Nio San Borja

Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

Experiencia (Certificado de Trabajo) formato pdf XX.

Experiencia (Certificado de Trabajo) formato pdf XY.
(Segn lo acreditado para el punto de Experiencia del
Perfil del Puesto).

Av. Agustn de la Rosa Toro Nro. 1399 Urb. Jacaranda II

Lima - San Borja

Telfono: 2300600 - Anexo 1073

www.insnsb.gob.pe

Instituto de Gestin
de Servicios de Salud

Instituto Nacional de Salud

del Nio San Borja

Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

ANEXO N 06
DECLARACION JURADA DE IMPEDIMENTOS Y ANTECEDENTES

Quien suscribe........................................................................................................... Con

DNI N...................................., RUC N................................................. y con domicilio
en...................................................................................................................... Estado
civil...................................., DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. No tener vnculo laboral o prestar servicios bajo cualquier modalidad con otra
Institucin Pblica.
2. No percibir otros ingresos del Estado diferente al que se derive del contrato
administrativo de servicios suscrito con la Entidad.
3. No estar comprendido dentro de los impedimentos de la Ley N 28175 Artculo 3, y
del Decreto Supremo N 075-2008-PCM,

Art.4.3 que establece, no recibir otra

remuneracin, retribucin, emolumento o cualquier otro tipo de ingreso del sector

pblico.
4. No percibir ingresos por concepto de pensin o cesanta.
5. No tener impedimento administrativo para ser contratado en entidades pblicas.
6. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos.

Asumo la responsabilidad civil y/o penal de cualquier accin de verificacin posterior que
compruebe la falsedad de la presente declaracin jurada.

San Borja,. de. de...

..
FIRMA DEL POSTULANTE
DNI N..
Av. Agustn de la Rosa Toro Nro. 1399 Urb. Jacaranda II
Lima - San Borja

Telfono: 2300600 - Anexo 1073

www.insnsb.gob.pe

Instituto de Gestin
de Servicios de Salud

Instituto Nacional de Salud

del Nio San Borja

Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

ANEXO N 07
DECLARACIN JURADA DE CONOCIMIENTO Y CUMPLIMIENTO DEL CDIGO DE
TICA DE LA FUNCIN PBLICA

Yo,

..,

identificado con DNI N....., declaro haber recibido un ejemplar del CDIGO DE
TICA DE LA FUNCIN PBLICA y me comprometo a revisar el sitio web del INSN-SB a fin
de tomar conocimiento y dar cumplimiento a lo establecido en la Ley N 27815 - CDIGO DE
TICA DE LA FUNCIN PBLICA, y me comprometo a observar el estricto cumplimiento de
los principios deberes y prohibiciones normados en el presente Cdigo de tica.

Asimismo, si en el ejercicio de mis funciones tomase conocimiento de algn acto de

corrupcin en la administracin y/o gestin de la institucin, me comprometo a comunicar los
actos contrarios a lo normado en el presente Cdigo de tica ante las autoridades
competentes del Instituto Nacional de Salud de Nio San Borja.

San Borja,.. de. de .

..
FIRMA DEL POSTULANTE
DNI N..

Av. Agustn de la Rosa Toro Nro. 1399 Urb. Jacaranda II

Lima - San Borja

Telfono: 2300600 - Anexo 1073

www.insnsb.gob.pe

Instituto de Gestin
de Servicios de Salud

Instituto Nacional de Salud

del Nio San Borja

Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

ANEXO N 08
DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE O ENCONTRARSE EN EL
REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM
Por la presente yo, ................. con DNI
N declaro que:
SI NO soy deudor alimentario moroso.
SI NO me encuentro en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos -REDAM

San Borja,. de. de....

..
FIRMA DEL POSTULANTE
DNI N..
Definicin de Deudor moroso: Persona obligada a la prestacin de alimentos en virtud a lo resuelto en un proceso judicial que ha
culminado, ya sea con sentencia consentida o ejecutoriada o por acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, siempre que se
encuentre adeudando por lo menos tres cuotas sucesivas o alternadas de sus obligaciones alimentarias.
Tratndose de procesos judiciales en trmite, se considerar deudor alimentario moroso, a la persona que adeude por lo menos tres
pensiones devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecucin de acuerdos conciliatorios extrajudiciales.

_____________________________________________________________________________________
(Para ser llenado por la Sub Unidad de Recursos Humanos)

rea de verificacin de la Coordinacin de Recursos Humanos

San Borja,. de.de.

_________________________________

FIRMA del responsable designado por

La Coordinacin de Recursos Humano

Av. Agustn de la Rosa Toro Nro. 1399 Urb. Jacaranda II

Lima - San Borja

Telfono: 2300600 - Anexo 1073

www.insnsb.gob.pe

Instituto de Gestin
de Servicios de Salud

Instituto Nacional de Salud

del Nio San Borja

Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

ANEXO N 09
DECLARACIN JURADA DE NO TENER INHABILITACIN VIGENTE
SEGN RNSDD
Por

la

presente,

Yo,

........

identificado(a) con DNI N ....................., declaro BAJO JURAMENTO no tener

inhabilitacin vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL
DE SANCIONES DE DESTITUCIN Y DESPIDO RNSDD.

Ciudad y Fecha:
Nombres y Apellidos:
Firma:
DNI:

Formulo la presente declaracin en virtud del Principio de Presuncin de veracidad previsto

en los artculos IV, numeral 1.7 y 42 de la Ley del Procedimiento Administrativo General
aprobada por la Ley N 27444 sujetndome a las acciones legales o penales que
correspondan de acuerdo a la legislacin nacional vigente.

..
FIRMA DEL POSTULANTE
DNI N..

___________________________________________________________________________________________________________________________________

* Mediante Resolucin Ministerial 0172007PCM, publicado el 20 de enero de 2007, se aprob la Directiva para el uso, registro y consulta
del Sistema Electrnico del Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido RNSDD. En ella se establece la obligacin de realizar
consulta o constatar que ningn candidato se encuentre inhabilitado para ejercer funcin pblica conforme al RNSDD, respecto de los
procesos de nombramiento, designacin, eleccin, contratacin laboral o de locacin de servicios. Asimismo, aquellos candidatos que se
encuentren con inhabilitacin vigente debern ser descalificados del proceso de contratacin, no pudiendo ser seleccionado bajo ninguna
modalidad.

Av. Agustn de la Rosa Toro Nro. 1399 Urb. Jacaranda II

Lima - San Borja

Telfono: 2300600 - Anexo 1073

www.insnsb.gob.pe

Instituto de Gestin
de Servicios de Salud

Instituto Nacional de Salud

del Nio San Borja

Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

ANEXO N 10
DECLARACIN JURADA DE AFILIACIN AL SISTEMA PREVISIONAL
Seores
Sub Unidad de Recursos Humanos
Instituto Nacional de Salud del Nio- San Borja
Presente.Yo, con
DNI N.., domiciliado (a) en
conforme a lo dispuesto en el Numeral 6.5 del Artculo 6 del
Decreto Legislativo N 1057, declaro que:
I.

Estoy afiliado al Rgimen de Pensiones:

SI
-

NO
Si Marco (SI) Proceder a llenar el siguiente detalle:
Si Marco (NO) Pasar a la opcin dos (II).
AFP ________________________________
Cdigo CUSSP: _______________________

ONP: Oficina de Normalizacin Previsional

II.

Deseo mi afiliacin al siguiente rgimen de pensiones:

AFP:.

ONP: Oficina de Normalizacin Previsional

Dejo constancia que esta manifestacin la formulo con carcter de Declaracin Jurada,
sometindome por consiguiente a los descuentos mensuales que se establezcan en funcin
del Decreto Legislativo N 1057, sus normas reglamentarias, complementarias y
modificatorias.
Atentamente,
..
FIRMA DEL POSTULANTE
DNI N..

Av. Agustn de la Rosa Toro Nro. 1399 Urb. Jacaranda II

Lima - San Borja

Telfono: 2300600 - Anexo 1073

www.insnsb.gob.pe

Instituto de Gestin
de Servicios de Salud

Instituto Nacional de Salud

del Nio San Borja

Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

ANEXO N 11

LEY N 28882
LEY DE LA SIMPLIFICACIO DE LA CERTIFICACION DOMICILIARIA

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

LEY N 28882; LEY DE DEROGACION DE ATRIBUCIONES DE LA PNP A EXPEDIR CERTIFICADOS
DOMICILIARIOS.
LEY N 27444; LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL

Conste por el presente documento, al que brindo mayor fuerza legal.

Yo, _____________________________________________________ Nacionalidad Peruana
con DNI N._____________ Domiciliado en:
_____________________________________________________________________en el
pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley No.
27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, la direccin que sealo lneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y
verdadero, donde tengo vivencia real, fsica y permanente; en caso de comprobarse falsedad
alguna, la Autoridad correspondiente podr someterme a las sanciones contempladas en el
Art. 427 del Cdigo Penal.
Formulo la siguiente DECLARACION DE CERTIFICACION DOMICILIARIA
SIMPLIFICADA como requisito para efecto de trmite para:
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar y pongo mi huella digital al pie del
presente documento para los fines legales correspondientes.

Lima, _________ del Mes _______________ del 20 __

_______________
Firma

Av. Agustn de la Rosa Toro Nro. 1399 Urb. Jacaranda II

Lima - San Borja

Telfono: 2300600 - Anexo 1073

www.insnsb.gob.pe

__________
Huella Digital

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIO SAN

BORJA

EQUIPO DE RECURSOS
HUMANOS

Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

FICHA SOCIAL
Para ser llenado por la Coordinacin de Recursos Humanos:
N de
Contrato:

Fecha de Ingreso:

Unidad/ Sub Unidad/

Servicio

FOTO

Cargo:

Remuneracin:

Para ser llenado por el Trabajador:

Datos Personales
Nombres
completos:

Apellidos completos:

Sexo:

Fecha de
nacimiento:

Nacionalidad:

Lugar de
nacimiento:

Carnet de
Extranjera:

N DNI

N de Pasaporte:

N Lic de Conducir
Brevete:
Estado Civi:

Automvil

Soltero(a)

Motocicleta

Conviviente

Edad:

Casado(a)

Separado(a)

Viudo(a)

Domicilio actual

N de
hijos

Divorciado

Distrito

Telfonos (fijo y

Correo
electrnico:

celular)

Banco: Indique usted el N de Cta. Del Banco

de la Nacin

RUC:

En caso de emergencia comunicarse al telfono:

SI

NO

Persona a contactar:

Datos Familiares
Vive con
Ud.?

Ncleo Familiar

Apellidos y nombres

Parentesco

Cnyugue o Conviviente

Hijo(a)

Hijo(a)

Hijo(a)

Hijo(a)

Fecha de
nacimiento
(edad)

Estado
civil

Grado de instruccin

Ocupacin

No

Depende
econmicame
nte de Ud.?

Apellidos y nombres

Parentesco

Madre

Padre

Hermano(a)

Hermano(a)

Hermano(a)

Fecha de
nacimiento
(edad)

Estado
civil

Grado de instruccin

Ocupacin

No

Datos de Educacin
Centro de Estudios

Nivel Alcanzado

Ao cursado

Observaciones

Ttulo Obtenido

Datos de Vivienda y Comunidad

Ubicacin:

Residencial/Urbanizacin

AA.HH

Cooperativa/Agrup./Asociacin

Tenencia:

Propia

Alquilada

Guardiana

Invasin

Familiar

Otros __________________________________

Material:

Noble

Madera

Adobe

Esteras

Quincha

Mixto

Otros ______________________

Servicios:

Luz

Agua

Desague

Telfono

Cable

Internet

Otros ______________________

Otros ________________

Problemas sociales que ocurren en su comunidad:

Drogadiccin

Pandillas

Robos

Alcohol

Otros ________________________________________________________

Datos de Salud
Alergias:

Enfermedades:

No

Medicamentos:

BETALACTAMICOS

DIABETES

No

(Penicilina - Cefalospotnicos)

HIPERTENSION

No

ANALGESICOS - ANITI - INFLAMATORIOS

ASMA

No

(Kerotolaco - Diclofenaco - Ibuprofeno)

EPILEPSIA

No

OTRAS ALERGIAS:

Indique que medicamentos toma actualmente.

__________________________________

__________________________________
__________________________________
__________________________________

Grupo Sanguneo:
__________________________________

__________________________________

Datos Econmicos
Ingreso promedio mensual (en soles):
Trabajador:

Cnyugue:

Otros:

Egresos promedio mensual (en soles):

Agua
S
e
r
v
i
c
i
o
s

Luz
S
o
c
i
o

Telfono
Cable
Internet

F
a
m
i
l
i
a
r

Alquiler

Deudas

Medicamento

Seguro de
Salud

O
t
r
o
s

Vestimenta
Educacin

Seguro de Vida

Movilidad

Seguro de
Sepelio
Vehculo

Otros

Otros

Otros

Total:

Total:

Total:

Declaracin Jurada:
Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones, antes expresadas que nada he ocultado, omitido o disimulado, siendo el nico responsable de la
informacin remitida; y autorizo a que sean investigados para los fines que el Instituto Nacional de Salud del Nio - San Borja convenga.

__________________________________
Apellidos y Nombres

Lima,

de

__________________________________
Firma

de 2015
Huella Digital

Instituto de Gestin
de Servicios de Salud

Instituto Nacional de Salud

del Nio San Borja

Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

ANEXO N 13
FORMATO DE CUENTA DEL BANCO DE LA NACIN
I.

DATOS DEL TRABAJADOR:

APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRES:
N DNI:

II.

TIENE USTED NUMERO DE CUENTA EN EL BANCO DE LA NACIN:

SI

NO

NUMERO DE CUENTA:

NUMERO DE CCI:
III.

HA REALIZADO MOVIMIENTOS EN SU CUENTA AL BANCO DE LA NACIN EN

LOS ULTIMOS TRES MESES:
SI

NO

INDIQUE FECHA Y MES (REFERENCIAL):

Nota:
Verificar el nmero de cuenta actual, ya que es bajo responsabilidad.
De tener movimientos en los ltimos tres meses, verificar con el Banco que su
cuenta este activa. De no estar activo comunicarlo de manera inmediata a
Recursos Humanos.

Ciudad de Lima, Distrito San Borja __________

de _________ del 2015

___________________
Firma
Nombres: ______________
DNI: ______________
Celular: ______________

Av. Agustn de la Rosa Toro Nro. 1399 Urb. Jacaranda II

Lima - San Borja

Telfono: 2300600 - Anexo 1073

www.insnsb.gob.pe