FOLIO FUN :_______________-88

NOMBRE DEL PLAN EMPRENDEDOR A 06

"Plan con Cobertura reducida de Parto, Cesrea,
Aborto y Neonatologa"

SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS

Valorizada al 1 de Mayo de 2015

LIBRE ELECCIN
PRESTACIONES

(%) BONIF.

TOPE ($)

BENEFICIOS ASOCIADOS A DETERMINADOS

PRESTADORES
(%) BONIF.

TOPE ($)

COPAGO ($) N PRESTADOR

PRESTACIONES HOSPITALARIAS
PARTO NORMAL
DERECHO DE PABELLON 6
HONORARIOS MEDICOS
HONORARIOS MATRONA
ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO
VISITA NEONATOLOGO

25
25
25
25
25

34,352
127,303
56,010
18,566
6,189

25
25
25
25
25

48,480
169,115
56,010
18,566
6,189

100
100

193,920 (**)
524,137

100
100

452,412 (**)
1,100,811

100
100

274,740 (**)
993,195

100
100

96,864 (**)
354,429

100
100

888,852 (**)
4,016,535

100
100

648,384 (**)
1,658,267

100
100
100
100
100

222,792 (**)
122,536 (**)
302,008 (**)
302,008 (**)
302,008 (**)

100
100

3,713,215
3,713,215

90
90

35,894
19,099

90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

6,205 (*)
12,411 (*)
17,238 (*)
7,239 (*)
3,795 (*)
55,061
8,910
31,352
11,138
11,774
94,529
92,663
95,799
33,412

90
90
90
90
90
90

32,755 (*)
37,926 (*)
15,862 (*)
110,333 (*)
46,549 (*)
26,898 (*)

90
90

2,784
1,927

PARTO POR CESAREA

DERECHO DE PABELLON 7
HONORARIOS MEDICOS
HONORARIOS MATRONA
ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO
VISITA NEONATOLOGO

APENDICECTOMIA
DERECHO DE PABELLON 7
HONORARIOS MEDICOS

COLECISTECTOMIA POR VIDEO LAPAROSCOPIA

DERECHO DE PABELLON 10
HONORARIOS MEDICOS

HISTERECTOMIA TOTAL
DERECHO DE PABELLON 8
HONORARIOS MEDICOS

AMIGDALECTOMIA
DERECHO DE PABELLON 5
HONORARIOS MEDICOS

CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR

DERECHO DE PABELLON 14
HONORARIOS MEDICOS

EXTIRPACION DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO Y DE HIPOFISIS

DERECHO DE PABELLON 12
HONORARIOS MEDICOS

DIAS CAMA
MEDICINA (D)
SALA CUNA
DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS ADULTO (D)
DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS PEDIATRICA
DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS NEONATOLOGICO

MEDICAMENTOS (B)
APENDICECTOMIA
HOSPITALIZACION POR NEUMONIA

PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTAS
CONSULTA MEDICA ELECTIVA O DE URGENCIA
CONSULTA PSIQUIATRICA (A)

EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
HEMOGRAMA
ESTUDIO DE LIPIDOS SANGUINEOS
PERFIL BIOQUIMICO
UROCULTIVO
ORINA COMPLETA
DENSITOMETRIA OSEA
CITODIAGNOSTICO CORRIENTE
ESTUDIO HISPATOLOGICO CORRIENTE
EXPLORACION VITREORRETINAL
ELECTROCARDIOGRAMA DE REPOSO
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER
GASTRODUODENOSCOPIA
HEMODIALISIS CON INSUMOS INCLUIDOS
RODILLERA,BOTA LARGA O CORTA DE YESO

IMAGENOLOGIA
RADIOGRAFIA DE TORAX BILATERAL
MAMOGRAFIA BILATERAL
RADIOGRAFIA DE BRAZO,CODO,MUECAS O SIMILARES
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE CEREBRO
ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL
ECOTOMOGRAFIA GINECOLOGICA

MEDICINA FISICA
EJERCICIOS RESPIRATORIOS (A)
REEDUCACION MOTRIZ (A)

NOTAS :
(A) Prestacion(es) sujeta(s) al siguiente tope anual :
- Consulta Psiquitrica
- Ejercicios Respiratorios
- Reeducacin Motriz

4,70 U.F.
4,08 U.F.
4,08 U.F.

(B) El tope de medicamentos se determina de acuerdo a la sgte modalidad :

U.F. por Evento
(C) Reajustabilidad :
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al
1 de Mayo de 2015 por lo que podrn experimentar variaciones
de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato.
En la especie, el Arancel expresado en pesos se reajustar segn lo
contemplado en el plan Complementario de Salud. Para las Prestaciones
que estn expresadas en UF, se utilizar el valor correspondiente
de dicha unidad al ltimo da del mes anterior del otorgamiento de la
Prestacin.

(E) Individualizacin del Prestador en las Tablas contendidas al dorso.

(*) En Laboratorios y Centros de radiologa cuyas prestaciones
estn pactadas a precios equivalentes a los niveles que se sealan a
continuacin y mediante la modalidad Orden de Atencin,la bonificacin
subir a 100% Nivel I, II y III
(**) 100% Valor Factura sin TOPE :1) Si pieza individual ms simple
con bao privado del Hospital o clnica es menor o igual a 8,00 U.F.
y 2) Si el beneficiario opta por la pieza individual ms simple con bao
privado o una de inferior valor. En caso de no cumplirse alguna de estas
condiciones operar el porcentaje de bonificacin y los topes expresados
en la columna 1 del Plan complementario de Salud.

(D) Cobertura Restringida :

Para las Prestaciones de parto, cesrea, aborto y neonatologa, la
cobertura ser de un 25% del Plan Complementario de Salud.

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