ESCUELA DE ENFERMERIA UNIVERSIDAD SANTO TOMAS

Proceso de Atencin de
Enfermera Centro de
Dilisis MEDICEN

Jenipher Pez Aguilar

Enfermero Gua: EU Walter Segovia
Enfermera Supervisora: EU Elizabeth Matus
Fecha: 18/07/2015

Patologas
Insuficiencia Renal Crnica
La insuficiencia renal crnica es la prdida total o parcial de la
funcionalidad renal, debido a una reduccin progresiva o irreversible del
nmero de nefronas funcionantes, junto a la incapacidad corporal para la
conservacin del equilibrio de lquidos y electrolitos y metabolismo. Esto
culmina en uremia, caracterizada por la retencin de urea y otros
desechos nitrogenados en la sangre.
La funcin renal viene determinada por la tasa de filtracin glomerular
(TFG), que es el volumen de filtrado plasmtico que pasa desde el
interior del ovillo capilar glomerular al tbulo renal por unidad de
tiempo, medido en ml/min. Segn la clasificacin, se pueden establecer
cinco grados de enfermedad renal crnica (ERC) en funcin de la TFG:
1.
2.
3.
4.
5.

Dao renal con TFG normal: 90 ml/ min.

Dao renal con descenso leve de la TFG: 60-90 ml/ min.
Descenso moderado de la TGF: 30-59 ml/ min.
Descenso severo de la TGF: 15-29 ml/ min.
Fallo renal < 15 ml/ min (con o sin dilisis).

La insuficiencia renal puede estar causada por mltiples patologas, en

el propio rin o secundarias a otras sistmicas. Teniendo como causas
principales la diabetes mellitus y la hipertensin arterial. El trmino
glomerulonefritis o glomerulopatas se utiliza para designar a todas
aquellas enfermedades que afectan a la estructura y funcin glomerular.
Se trata de un grupo de entidades muy heterogneo, que tanto por su
etiologa como en sus manifestaciones clnicas y evolucin, son
difcilmente clasificables.
Manifestaciones clnicas
Pueden manifestarse diferentes alteraciones:

Alteracin de fluidos y electrolitos

Alteraciones cardiovasculares e hipertensin arterial
Alteraciones neurolgicas
Alteraciones dermatolgicas
Alteraciones osteometablicas
Alteraciones hematolgicas
Alteraciones gastrointestinales

Diagnostico
El diagnstico de ERC se establece basado en la presencia de dao renal
y disminucin de la filtracin glomerular independiente de la etiologa.
La velocidad de filtracin glomerular < 60 ml/min/1.73 m2 debe ser
reconfirmada despus de un mes, y el dao renal puede ser definido por
alguno de los siguientes elementos:
1. Alteraciones del sedimento urinario (albuminuria,
microhematuria)
2. Alteraciones estructurales (imgenes)
3. Biopsia renal
Tratamiento
Existen tres principales tipos de tratamiento renal sustitutivo:
hemodilisis, dilisis peritoneal y trasplante renal.
Hemodilisis
La hemodilisis consiste en utilizar un circuito extracorpreo para
eliminar sustancias txicas y exceso de lquido. Los tres componentes
principales de la dilisis son: el dializador, el sistema de transporte y la
composicin del lquido de dilisis. La sangre se pone en contacto con el
lquido de dilisis a travs de una membrana semipermeable. El
movimiento de sustancias y agua ocurre por procesos de difusin,
conveccin y ultrafiltracin.
Dilisis Peritoneal
El sistema de dilisis peritoneal consta de una bolsa que contiene el
lquido de dilisis, conectada a un catter a travs del cual se introduce
el lquido a la cavidad abdominal. Dentro del abdomen se lleva a cabo la
dilisis en la membrana peritoneal y posteriormente el lquido con los
desechos drena a una bolsa de salida. El peritoneo es la membrana
serosa ms grande del cuerpo, con un 17 rea de 1 a 2 m2 en los
adultos y est abundantemente vascularizado. La difusin de solutos
mediada por las fuerzas oncticas y lquido a travs del peritoneo ocurre
mediante un sistema de poros en los capilares peritoneales, los cuales
proporcionan un rea de intercambio extensa.

Trasplante Renal
El trasplante renal consiste en colocar el rin de otra persona en el
cuerpo de un paciente mediante ciruga. El injerto es colocado en el
interior de la parte baja del abdomen y generalmente se conectan la
arteria y vena renal del injerto a la arteria iliaca externa y la vena iliaca
del paciente.

Hipertensin
La hipertensin arterial es el aumento de la presin arterial por encima
de los valores establecidos como normales, medida en al menos dos das
diferentes, en posicin sentada y con un periodo de reposo de al menos
5 minutos entre cada determinacin.
Se trata de una enfermedad muy comn en todo el mundo, que afecta a
ms del 20% de los adultos de entre 40 y 65 aos y casi al 50% de las
personas de ms de 65 aos. Uno de sus mayores peligros es que se
trata de un mal silencioso. Se estima que el 30% de la poblacin ni
siquiera sospecha que tiene hipertensin. Usted puede tener la presin
elevada y no mostrar sntomas.
La presin arterial se registra como dos nmeros: la presin sistlica (el
nmero ms alto) es aquella que se produce en las arterias cuando late
el corazn y la segunda, la presin diastlica (el nmero ms bajo) es la
que se registra cuando el corazn descansa entre latidos.
Presin arterial ptima: menor de 120/80
Presin arterial normal: menor de 130/85
Presin arterial normal alta: entre 130-139/85-89
Hipertensin arterial: mayor o igual de 140/90
Existe una relacin directa entre las cifras de presin arterial y el riesgo
de presentar una enfermedad cardiovascular. A mayores cifras de
presin arterial, mayor riesgo.
Las complicaciones cardiovasculares graves de la hipertensin son:
Enfermedad coronaria
Accidentes vasculares enceflicos
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad de los riones o insuficiencia renal.
Enfermedad vascular perifrica (estrechez de las arterias de las
piernas o las cartidas del cuello)
En la hipertensin influyen mltiples factores que combinados pueden
producir un alza de la presin arterial. Existen factores hereditarios,
ambientales, dietticos, entre muchos otros. Adems, el riesgo de ser
hipertenso es mayor en los hombres que en las mujeres y en personas

con antecedentes familiares de hipertensin, personas mayores, obesos

y entres quienes consumen ms sal y sufren de estrs.
Aunque la hipertensin es una enfermedad crnica es decir, luego de
que es diagnosticada no es reversible es posible controlarla realizando
modificacin de estilos de vida lo que, unido a la accin de
medicamentos hipertensivos, pueden llegar a un control sustancial
evitando as sus graves consecuencias.
La HTA conlleva una serie de alteraciones morfolgicas y funcionales a
nivel cardaco que van a condicionar a la larga la clnica y el pronstico
de la misma.
La cardiopata hipertensiva representa una de las ms grave y precoz,
de todas las complicaciones viscerales que provoca la HTA.

Cardiopata Hipertensiva
La cardiopata hipertensiva es la afectacin de rgano diana que
comporta mayor morbimortalidad en el paciente hipertenso.
Clsicamente, la cardiopata hipertensiva se diagnosticaba en los
pacientes hipertensos que presentaban hipertrofia ventricular izquierda
(HVI) es decir, un endurecimiento del ventrculo izquierdo del corazn,
como su nombre lo indica que tambin se asocia a la insuficiencia
cardiaca.

Diabetes mellitus 2
La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metablicas
caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la
secrecin y/o en la accin de la insulina. La hiperglicemia crnica se
asocia en el largo plazo dao, disfuncin e insuficiencia de diferentes
rganos especialmente de los ojos, riones, nervios, corazn y vasos
sanguneos.
Diabetes Mellitus tipo 2: Caracterizada por insulino-resistencia y
deficiencia (no absoluta) de insulina. Es un grupo heterogneo de
pacientes, la mayora obesos y/o con distribucin de grasa
predominantemente abdominal, con fuerte predisposicin gentica no
bien definida (multignica). Con niveles de insulina plasmtica normal o
elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e
hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de
insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la
vida (insulino-requirentes).

Diagnostico
El paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios lo que debe ser
confirmado en otra oportunidad para asegurar el diagnstico.
1. Glicemia (en cualquier momento) 200 mg/dl, asociada a
sntomas clsicos (poliuria, polidipsia, baja de peso)
2. Dos o ms glicemias 126 mg/ dl.
3.-Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una
glicemia a los 120 minutos post sobrecarga 200 mg/d

Implicacin de la hipertensin en la diabetes mellitus.

Desde el punto de vista patogentico resulta imprescindible separar los
acontecimientos que tienen lugar en la diabetes tipo 1 y en la diabetes
tipo 2.
En el paciente portador de diabetes tipo 1, la elevacin de la presin
arterial suele aparecer usualmente a los 2-5 aos del establecimiento de
la microalbuminuria, hecho que habitualmente nunca suele ocurrir antes
de que hayan transcurrido por lo menos quince aos desde el
diagnstico de la diabetes mellitus. Por el contrario, en la diabetes tipo
2, la hipertensin arterial puede estar presente ya desde el inicio del
diagnstico de la diabetes, incluso cuando el paciente tiene una funcin
renal todava normal. De este hecho se deduce que los factores que
inciden en la aparicin de la hipertensin son diferentes en uno y otro
tipo de diabetes. Es necesario asumir que aproximadamente el 50% de
los diabticos tipo 1 desarrollarn un cuadro de nefropata en un lapso
de tiempo que oscila entre los 15-30 aos despus de haberse iniciado
su diabetes. La elevacin de la presin arterial, en estos casos de
nefropata establecida, est condicionada fundamentalmente por dos
alteraciones:
Por el aumento en la retencin de sodio y en consecuencia por el
incremento del volumen plasmtico, ambos fenmenos
secundarios a la disminucin de la funcin renal.
Por una elevacin de la resistencia perifrica secundaria al proceso
de arteriosclerosis que se desarrolla de forma paralela a la
progresin de la nefropata.
Retinopata diabtica proliferativa
La Retinopata Diabtica (RD) es la principal manifestacin del
compromiso ocular en los pacientes diabticos.

La isquemia progresiva que se produce en la Retinopata Diabtica,

debido al cierre capilar, tiene como consecuencia la formacin de vasos
retinales de neoformacin o Neovasos, los cuales, junto a un tejido
fibroso que los acompaa, proliferan ms all de la retina. Es lo que se
denomina proliferacin extraretinal. La aparicin de estos neovasos es lo
que define a la Retinopata Diabtica Proliferativa. Los neovasos se
observan con mayor frecuencia en el nervio ptico o cercano a las
arcadas vasculares, pero se pueden encontrar en cualquier parte del
fondo de ojo. Con cierto entrenamiento, es posible ver los neovasos
usando un oftalmoscopio directo y dilatacin pupilar

Sndrome anmico secundario

La anemia es la disminucin de eritrocitos, hierro o hemoglobina en la
sangre; lo que condiciona la incapacidad la sangre para transportar el
oxgeno a todos los rganos del cuerpo.
An cuando la causa primaria de la anemia durante la progresin de la
ERC es el dficit de eritropoyetina endgena (EPO), adicionalmente
pueden asociarse otros factores causantes de anemia, tales como:
1. Inflamacin sistmica
2. Dficit de hierro (Fe) absoluto o funcional
3. Dficit de folatos y vitamina B12

4.
5.
6.
7.
8.

Prdidas ocultas por el aparato digestivo

Desnutricin proteica
Hiperparatiroidismo
Enfermedades hematolgicas primarias
Toxicidad por aluminio

Diagnostico
La evaluacin de la anemia debe definir su etiologa, magnitud e
impacto clnico, independientemente de la etapa evolutiva de la ERC.
Inicialmente antes de comenzar el tratamiento debe realizarse la
determinacin de los siguientes parmetros:
1. Dosaje de Hb, recuento de glbulos rojos y hematocrito (Hto)
2. Parmetros hematimtricos (volumen corpuscular medio
[VCM] hemoglobina corpuscular media [HbCM])
3. Perfil de Fe:
a.- Ferritina (evala los depsitos de hierro y se considera un reactante
de fase aguda; sus niveles se pueden incrementar hasta 2 a 4 veces en
procesos inflamatorios, enfermedades hepticas o neoplasias, sin que
esto refleje una alteracin en las reservas de Fe).
b.- Ferremia y capacidad total de transporte de hierro (TIBC) (que
permiten calcular el porcentaje de saturacin de la trasferrina (TSAT).
c.- TSAT (que evala la disponibilidad de Fe).
El diagnstico de anemia en el paciente adulto se realiza con
una hemoglobina
(Hb) < 12g/dl en mujeres y Hb < 13,5 g/dl en varones,
portadores de ERC con clearance de creatinina (ClCr) < 60
ml/min/1,73m2, independientemente de la edad.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la anemia en la ERC es alcanzar y
mantener un nivel de Hb entre 10,5 y 12 g/dl, con ferritina > 100
ng/ml y TSAT > 20%
Terapia Farmacolgica
Tratamiento con Fe
Debe iniciarse si la Hb es < 11 g/dl con TSAT < 20% o ferritina < 100
g/l.
Tratamiento con Agentes estimulantes de la eritropoyetina (AEE)

Los AEE deben iniciarse cuando la Hb es menor a 10 g/dl en dos

determinaciones sucesivas, habiendo descartado otra causa de anemia,
incluyendo el dficit relativo o absoluto de Fe.
Tratamientos coadyuvantes
- cido flico y vitamina B 12, especialmente ante la presencia de
cambios megaloblsticos, los que pueden observarse ante el dficit de
folatos o vitamina B12, pero tambin en pacientes tratados con EPO.
- cido ascrbico (vitamina C), especialmente en aquellos pacientes en
tratamiento con EPO y Fe que hayan desarrollado resistencia a la EPO, y
en los que se observe saturacin de transferrina baja y depsitos
tisulares de hierro aumentados; la vitamina C puede favorecer la
movilizacin de Fe de los depsitos tisulares, optimizando la respuesta a
los AEE.
Transfusiones
La transfusin de glbulos rojos o sangre entera est indicada solamente
cuando hay repercusin hemodinmica de la anemia o niveles de Hb < 8
g/dl.
UNIVERSIDAD SANTO TOMS
ESCUELA DE ENFERMERA
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre: Antonieta Olivares Derpich
Edad: 78 aos
Fecha de ingreso dilisis: 2004
Fecha de ingreso MEDICEN: 2015
N de ficha:
F. nacimiento: 07/06/1936
Sexo: femenino
Domicilio actual: Orella #949
Telfono:

Centro Dilisis: MEDICEN

Previsin: FONASA

ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes mrbidos:

Insuficiencia Renal Crnica

Diabetes mellitus tipo II

Retinopata Diabtica Proliferativa

Hipertensin

Cardiopata hipertensiva (estenosis aortica leve)

Sndrome anmico secundario
Antecedentes quirrgicos: realizacin Fistula Arterio Venosa en el 2005.
Acceso Vascular: Fistula Arterio Venosa Brazo Izquierdo.
Antecedentes familiares: no presenta.
Alergias:(-)
DEPENDENCIAS
Tabaco: (-)
Alcohol: (-)
Drogas: (-)
Medicamentos de uso habitual: Phoslo, Acido Folico, Ranitidina, Amiodarona,
Fierro,
Eritropoyetina, Aspirina, Insulina NPH, Tronoprom.

Dilisis semanales: Trisemanal

Escala de Downton: 3 dependientes necesita de ayuda de terceras
personas para movilizarse
Esta escala solo mide riesgo de cada y tomar las medidas de
prevencin
ojo con el uso de las escalas y vocabulario aplicado
INGRESO DE ENFERMERA:
DIAGNOSTICO MEDICO:

Insuficiencia Renal Crnica

Diabetes mellitus tipo II
Retinopata Diabtica Proliferativa
Hipertensin compensada
Sndrome anmico secundario

INDICACION MDICAS:

Phoslo 2- 0 2
cido flico 5mg 1- 0- 0
Ranitidina 150mg 0 0 1
Amiodarona 20mg 1- 0 0

Fierro 1 ampo c/15 das

Eritropoyetina 4000 x 3 veces a la semana
Aspirina 100mg al da
Tronopron 1 al da
Insulina NPH 20 UI

SIGNOS VITALES
FECH
A

HOR
A

P.A.

PUL
SO

QB

P(+)

PTM

TASA UF

15/07

11:0
0

140/
35

54 x

280

100

80

0.6

Peso
anterio
r
52 kilos

PESO SECO: 48 kg
TALLA: 1.45
Aca como se trata de un paciente en hemodilisis debes colocar los
signos vitales aunque sea de una sesin de HD como llega y despus
como se va.
Tambin como llega de peso y como se va.
Esto te ayuda para evidenciar los manifestado por en tus dg.

MEDICAMENTOS
NOMBRE
Phoslo

DOSIS
202

VIA
VO

EFECTO

Quelante de Fosfatos, produce

una quelacin rpida y completa
del fosfato de la dieta; elimina el
doble de fosfato que el
carbonato de calcio. Es soluble
en pH cido y alcalino, lo que
permite una rpida disolucin y
completa quelacin. PHOSLO
controla la hiperfosfatemia con
menor riesgo de hipercalcemia
que el carbonato de calcio

cido
5mg

Folico

10 -0

VO

Ranitidina
150mg

001

VO

Amiodarona

100

VO

1 ampolla

Intravenosa

Fierro 100mg
(Encifer)

El cido flico, folacina o cido

pteroil-L-glutmico (la forma
aninica se llama folato),
conocida tambin como vitamina
B9,2 es una vitamina
hidrosoluble del complejo de
vitaminas B, necesaria para la
formacin de protenas
estructurales y hemoglobina (y
por esto, transitivamente, de los
glbulos rojos)
Antagoniza los receptores H2 de
la histamina de las clulas
parietales del estmago. Inhibe
la secrecin estimulada y basal
de c. gstrico y reduce la
produccin de pepsina.
Accin directa sobre el
miocardio, retrasando la
despolarizacin y aumentando la
duracin del potencial de accin.
Inhibe de forma no competitiva
los receptores alfa y y posee
propiedades vagolticas y
bloqueantes del Ca.
El hierro es un componente esencial en la formacin de la
fisiologa de hemoglobina,
cantidades adecuadas
necesarias para una efectiva
eritropoyesis y en consecuencia
capacidad de transporte de
oxgeno en la sangre.
Una funcin similar es
suministrada por el hierro en la
produccin de mioglobina. El
hierro tambin sirve como un
cofactor de varias enzimas
esenciales, incluyendo
citocromos que estn
involucrados en el trasporte de
electrones. El hierro es necesario
para el metabolismo para
catecolaminas y el
funcionamiento apropiado de
neutrofilos.

Eritropoyetin
a 4000mg

C/15 das

Subcutnea

Aspirina
100mg

1 al da

VO

Tronopron

1 al da

VO

20 UI

Subcutnea

Insulina NPH

La eritropoyetina es una
hormona producida por el rin,
cuya funcin es mantener
constante la concentracin de
glbulos rojos en la sangre.
Analgsico y antipirtico. Inhibe
la sntesis de prostaglandinas, lo
que impide la estimulacin de los
receptores del dolor por
bradiquinina y otras sustancias.
Efecto antiagregante plaquetario
irreversible.
Polivitamnico con sales
minerales y aminocidos
1. Aumenta la absorcin de
glucosa,
especialmente a nivel muscular,
heptico y del tejido adiposo
2. Suprime la produccin de
glucosa
en el hgado
3. Aumenta la formacin de
grasas
4. Inhibe la descomposicin de
grasas
5. Promueve la absorcin de
aminocidos y evita la
descomposicin proteica

EXAMENES
EXAMEN
Hematocrito

VALOR

22.6

VALOR REFERENCIA
37 47 %

OBSERVACION

Es un examen de
sangre que mide el
porcentaje del
volumen de toda la
sangre que est
compuesta de
glbulos rojos. Esta

Hemoglobina

7.2

12 16 gr/dl

N.U. Pre falta

90

5.0 21.0 mg/dl

19

5.0 21.0 mg/dl

Potasio

5.9

3.5 5.0 mEq/l

Calcio

8.6

8.0 10.5 mg/dl

Fosforo

4.5

2.4 4.7 mg/dl

GOT

19

2.0 35.0 Ul/lt

fecha

N.U. POST falta

fecha

El aumento del GOT

Y GPT indica la
existencia de una
lesin celular en el

medicin depende
del nmero de
glbulos rojos y de
su tamao.
La hemoglobina es
una protena en los
glbulos rojos que
transporta oxgeno.
Corresponde a
nitrgeno ureico en
la sangre. El
nitrgeno ureico es
lo que se forma
cuando la protena
se descompone.
Corresponde a
nitrgeno ureico en
la sangre. El
nitrgeno ureico es
lo que se forma
cuando la protena
se descompone.
Mide la cantidad de
potasio en la
porcin lquida
(suero) de la
sangre.
Mede la cantidad de
calcio existente en
su sangre.
Se realiza para
evaluar el nivel
sanguneo del
fsforo,
particularmente
cuando una persona
tiene un trastorno
que se sabe causa
niveles de fsforo
anormales.
La enzima (GOT) se
encuentra
especficamente en
los msculos
estriados, en los
glbulos rojos y en

15

GPT

hgado, el corazn,
los riones o en los
msculos.
2.0 40.0 Ul/lt

Creatinina

7.10

0.4 1.4 mg/dl

Glicemia

225

70 110 mg/dl

el hgado.
La enzima (GPT) se
encuentra
principalmente en el
hgado y en los
riones y, en una
pequea cantidad,
en los glbulos rojos
y en los msculos
estriados
Mide el nivel de
creatinina en la
sangre y se hace
para ver qu tan
bien funcionan los
riones.
Glucemia en ayunas
es un anlisis de
sangre que mide la
cantidad de un
azcar, llamado
glucosa, en una
muestra de sangre.

FICHA NUTRICIONAL
Estreimiento: no presenta
Apetito: bueno normal
Melena: no presenta
Nauseas: no presenta
Diarrea: no presenta
Amputado: no
Vmitos: no presenta
dental: uso de placa (prtesis)

Estado

Anamnesis Alimentaria:
Paciente actualmente vive con su hija y su hijo. Su hija es la que prepara la
alimentacin en su hogar, es su casa la paciente es autovalente dentro de
sus restricciones, refiere que toma bebida vaso a la hora del almuerzo.
La auto valencia es un concepto muy amplio
Puedes colocar que la paciente es capaz de alimentarse sola
Peso: 46 Kg
Talla: 1.48
IMC: 21,9
Diagnostico nutricional: paciente con bajo peso segn su IMC.

Rgimen nutricional: normocalrico, normoproteico, normograso,

normoglicmico, hiposdico, bajo en sodio, bajo en potasio. Fraccionados en 3
comidas y 2 colaciones, liquido 800cc al da.
22/06/2015
Paciente con buen apetito, se le realiza evaluacin alimentaria, para verificar
que alimentos ricos en potasio est comiendo. Se l66e sugiere dejar de comer
palta y se le indica los alimentos ricos en potasio para que los incluya en su
dieta. An se encuentra bajo peso segn su IMC.
FICHA PSICOLOGICA
Paciente presenta duelo patolgico reactivo a la muerte de su esposo.
EXAMEN FSICO GENERAL: Paciente con antecedentes mrbidos de
insuficiencia renal crnica, hipertensin, diabetes y enfermedad
cardiaca, paciente se encuentra en buenas condiciones generales,
hemodinmicamente estable, a pesar de llegar con mucho peso
interdialisis, buena tolerancia oral, higiene positiva, no presenta
lesiones en la piel, cuenta con una FAV brazo izquierdo, mantiene una
limitacin de su movilidad.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

UBICACIN ANATOMICA
Cabeza

OBSERVACION
Estructura: normocraneo
Lesiones: sin presencia de lesiones

Cabello

Textura: delgado, de color grisceo

Higiene: buena

Ojos

RFM: presente
Pupilas: Isocoricas reactivas a la luz
Piel y fanreos: bien implantados
Escleras: blancas
Conjuntivas: rosado plido
Agudeza visual: disminuda
Higiene: buena
Mucosa nasal: rosada hidratada sin lesiones
Higiene: buena
Labios: hidratados, de color rosado, sin
lesiones
Mucosa: hidratada
Piezas desdentada (usa placa)
Encas: sanas, con coloracin rosada
Lengua: limpia, de color rosado plido

Nariz
BOCA:

OIDOS

Agudeza auditiva: positiva

Higiene: buena

CUELLO

Movilidad: rotacin y extensin, sin

dificultad
Ganglios: no palpables
Yugulares: ganglios no palpables, yugulares
planas
Simetra: simtrico
Patrn ventilatorio: eupneico
Ruidos pulmonares: presentes
Piel: tibia, hidratada, indemne
Mamas: simtricas no se palpan ndulos
Simetra:
simtrica, piel indemne,

TORAX

COLUMNA

hidratada de coloracin normal higiene

(+)
ABDOMEN

GENITALES

A la palpacin: blando, depresible he

indoloro
RHA: presentes
Otros:
Higiene: buena
Lesiones: sin lesiones
Secreciones: sin presencia de secreciones
Otros:

EXTREMIDADES SUPERIORES
DERECHA E IZQUIERDA

Movilidad:
buena
extensin,
rotacin
presentes
Piel: indemne sin hidratada sin lesiones
Llene capilar: positivo menor a 2 segundos
Pulsos: radial y braquial presentes
Higiene: buena
Otros: FAV en brazo izquierdo

EXTREMIDADES INFERIORES
DERECHA E IZQUIERDA

Movilidad: buena sin alteracin.

Piel: indemne
Llene capilar: positivo menor a 2 segundos
Pulsos: pedio, tibial, poplteo presentes
Higiene: buena
Otros:

EVOLUCIN DE ENFERMERA: Paciente estable durante su dilisis, se

mantiene en posicin de trendelemburg en caso que se produzca
hipotensin, la cual no se produce ninguna complicacin en todo el
periodo que se mantuvo conectada dializndose, al terminar su

tiempo de dilisis se retira sin ninguna novedad o complicacin

posdialisis.

Necesidades de Virginia Henderson

1. Necesidad de respirar normalmente y de circulacin:

alterada, paciente presenta retinopata diabtica proliferativa a
causa de su descompensacin de la diabetes e hipertensin y
sndrome anmico secundario y presenta una cardiopata
hipertensiva.
No olvides: que dgs. mdicos, no se pueden enunciar en las
necesidades alteradas
Sugerencias.
La paciente tiene una diabetes pero lo debes enunciar como una
alteracin del metabolismo de la glucosa (esto lo debes colocar
en la necesidad de comer y beber)
La retinopata diabtica es una complicacin lo debes enunciar
como una alteracin 2ria a nivel retiniano que provoca dificultad
en la visin. (Esto lo debes colocar en la necesidad de evitar los

peligros del entorno, porque esto le provoca riesgos y limitaciones

en las actividades de su vida diaria y la autonoma)
La necesidad est bien, Hipertensin reemplazar x Elevacin de
los niveles tensionales
La necesidad est bien, pero el enunciado est mal Sndrome
anmico lo puedes enunciar como (disminucin nivel GR y HB)
La necesidad esta bien, cardiopata hipertensiva lo puedes
enunciar como alteracin miocrdica secundaria a niveles
tensionales elevados.
2. Necesidad de comer y beber de forma adecuada: alterada,
paciente se encuentra bajo peso segn en relacin a su IMC 21.9.
3. Necesidad de eliminar los desechos corporales: alterada,
paciente con insuficiencia renal crnica, el cual no puede
eliminar lquidos de forma normal, sino que lo hace a travs de la
dilisis y presenta riesgo de un desequilibrio hidro electroltico y
presenta un exceso de lquidos interdialisis.
Ac debes colocar que la paciente tiene alteracin crnica de la
funcin renal y describir si est en oliguria anuria, por lo que est
en dilisis.
Describir si llega con edema, y que desequilibrio electroltico tiene
especificando los niveles de potasio, sodio, y diferencia de peso
interdialisis.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:
alterada, paciente necesita supervisin y ayuda de terceras
personas para poder realizar actividades bsicas.
5. Necesidad de dormir y descansar: no alterada.
6. Necesidad de elegir la ropa adecuada: no alterada.
7. Necesidad de
alterada.

mantener

la

temperatura

corporal:

no

8. Necesidad de mantener la higiene corporal: no alterada.

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno: alterada,
paciente presenta riesgo de infeccin de la FAV, riesgo de cadas
por la disminucin de la visin, inestabilidad al movimiento y

marcha, riesgo de osteodistrofia renal. Esto es dg mdico, lo

debes enunciar como alteracin sea secundario alteracin de la
proporcin fosfato calcio.
10.

Necesidad de comunicarse con los otros: no alterada.

11.
Necesidad de actuar con arreglo a la propia f: no
alterada.
12.
Necesidad de trabajar para sentirse realizado:
alterada, paciente est cursando por un estado de nimo bajo, ya
que no supera a muerte de su esposo.
13.
Necesidad de participar
entretenimiento: no alterada.

en

diversas

formas

de

14.
Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la
curiosidad: no alterada.

Diagnsticos de enfermera
1.- Alteracin de la eliminacin renal R/C proceso de

enfermedad IRC M/P terapia hemodilisis

La alteracin renal nunca la vas a mejorar porque es crnica y el
deterioro es progresivo e irreversible, como enfermeras el dg va
a las alteraciones sobre las que uno puede actuar, incluso ni el
medico lo mejorara y solo se puede lograr con un trasplante
renal si la paciente califica.
Sugerencia:
Exceso de volumen de lquido R/C dficit de la eliminacin renal
2rio a Disminucin progresiva y crnica de las nefronas con M/P.
Anuria oliguria, aumento de peso, edema ,azoemia, (revisar dg
Nanda las caractersticas definitorias)

Objetivo: Que la paciente, logre eliminar la mayor cantidad de lquido

durante su terapia de hemodilisis sin presentar complicaciones.
Sugerencia:
La paciente lograra compensar el dficit renal , eliminando la
cantidad de lquido necesaria durante las 4 horas programadas
del procedimiento dialtico, evidenciado por disminucin del
peso interdialisis. Disminucin edema, mejorando los niveles de
NUS.
Intervenciones
Dependientes
Independientes
- Preparacin de la paciente, registrar los signos de rutina: peso
seco, peso al inicio de la dilisis, presin arterial y pulso.
- Comprobar comprobacin y verificar verificacin todos los
parmetros del monitor de sistema (presin venosa, flujo del
dializado, frecuencia del flujo, conductividad, temperatura,
ultrafiltracin y detector de aire.
- Utilizar tcnica estril para puncionar la fistula del paciente.
Puncin FAV con tcnica estril
- Administrar heparina segn administracin medica administracin
heparina segn indicacin mdica
debes describir el tiempo, dosis, va administracin, etc.(5
correctos)
- Controlar cada hora los signos vitales durante la dilisis
- Realizar Aplicacin de protocolos en caso de complicaciones
durante la hemodilisis (hipotensin, calambres, nauseas, vmitos,
cefaleas)
- Control y registro de signos vitales y peso pos dilisis Tomar y
registrar signos vitales posdialisis
- Registrar Registro de complicaciones si se produjeron
complicaciones, durante la dilisis en la hoja de enfermera
- Pesar posdialisis para llevar un registro de lo extrado durante la
dilisis
- Calculo de: volumen, ultrafiltracin ,Na,
- Verificacin de concentrados etc.
- Vigilancia de balance hdrico ingresos y egresos
-

Interdependientes :Ej: asistencia nutricionista, asistencia

laboratorio
Evaluacin: la paciente logra eliminar cantidad de lquido programado
y sin presentar complicaciones.

La paciente logro disminuir en la sesin de 4 hrs de dilisis: su peso de

cunto a cunto? lo que te evidencia la salida de volumen y
disminucin del edema.

Que falta en las intervenciones

Dividir cada intervencin segn a quien corresponda
Intervenciones dependientes (indicaciones mdicas
Debes colocar la indicacin de los parmetros de la
dilisis que indico el medico
Intervenciones independientes las que realiza la
enfermera
Debes colocar todas las acciones que realiza la
enfermera durante el proceso dialtico Ej: control SV
cada cuanto - administracin medicamentos conexin
y desconexin del paciente a la dilisis-control del peso
pre y post
Intervenciones interdependientes las que realizan
otros profesionales
Supervisin de las actividades delegadas al tens o tpm-

2.- Disminucin del gasto cardiaco R/C alteracin de la

contractibilidad y de la poscarga secundario a HTA M/P

cardiopata hipertensiva. Este dg esta mal planteado no puedes
colocar dg medico (revisar planteamiento segn Henderson
inicial.)
Objetivo: Que la paciente mantenga un gasto cardiaco dentro de lo
normal, sin que se produzcan complicaciones. que complicaciones si no
me las describes en tus necesidades alteradas Mal planteado
Intervenciones
Dependientes
- Segn indicacin mdica: Amiodarona 20mg 1- 0 0

Independientes
- Medir la presin arterial regularmente durante la dilisis
- Controlar el estado respiratorio por si se producen sntomas como
la disnea
- Realizar valoracin de la circulacin exhaustiva en busca de falla
cardiaca: cianosis, disnea, llenado capilar, edema, temperatura de
las extremidades
- Registrar signos y sntomas significativos de alteracin del gasto
cardiaco
- Registrar arritmias cardiacas en caso que se produzcan y donde
aparecen las descripcin de los signos vitales (ritmo)
- Controlar el equilibrio de lquidos (ingestin/eliminacin y peso
diario)
- Controlar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas
cardiacas, niveles de electrolitos)
- Instruir al paciente y la familia sobre la limitacin de ciertas
actividades.
Interdependientes
- Gestionar interconsulta con cardilogo
Evaluacin: la paciente mantiene un gasto cardiaco dentro de lo
normal y no presenta complicaciones durante el proceso de dilisis.

Si el dg est mal planteado todo lo que sigue difcilmente estar correcto

Revisar

3.- Exceso de volumen de lquidos R/C compromiso de los

mecanismos reguladores cuales? M/P aumento de peso
interdialisis. De cuanto? Debes evidenciar como te das cuenta
de que la paciente presenta exceso de liquidos
Objetivo: Que la paciente no sobre aumente su peso? interdialisis. mal
planteado

Intervenciones
Dependientes
Independientes
- Registrar ingestas y eliminaciones de lquidos
- Explicar Educar el porqu de la restriccin hdrica
- Controlar y vigilar evaluacin y valoracin, valores de los
exmenes de laboratorio (HTO, BUN, albuminas, protenas totales,
sodio y potasio)
- Observar si hay signos y sntomas de retencin de lquidos
Cules?
- Controlar los cambios de peso pre y posdialisis y valorar su
evolucin
- Proporcionar la dieta prescrita por la nutricionista apropiada para
la paciente (baja en sodio, baja en lquido, de potasio y otros
electrolitos)
Evaluacin: la paciente no logra mantener su peso interdialisis,
llegando con su peso aumentado a la terapia. Evidenciado por ?

4.- Anemia secundaria R/C disminucin de la produccin de

eritropoyetina M/P prdida de sangre durante la dilisis, valor
hematocrito 22%. Mal planteado revisar segn sugerencias
anteriores
Objetivo: Que la paciente no disminuya y mantenga sus valores de
hematocrito.
Mal planteado
Intervenciones
Dependientes
- Segn indicacin mdica toma de exmenes serie roja (nfasis Hto
y Hb)
- SIM administrar fierro y cido flico. cada cuanto y que dosis
Independientes
- Tomar la muestra para los exmenes
- Valorar los resultados de Hto y Hb
- Valorar si presenta palidez, fatiga, disnea, palpitaciones,
taquicardia y equimosis.
- Administrar suplementos de fierro, cido flico y vitamina D.
- Administrar transfusiones sanguneas si as lo precisa no esta
indicado por el medico
- Evitar la prdida de sangre al desconectar de la hemodilisis
- Educar a la paciente que no debe hacer grandes esfuerzos en el
brazo donde mantiene la fistula para evitar hemorragias
- Educar a la paciente sobre higiene oral para evitar hemorragias
durante el cepillado de dientes.
- educar cuidados de la FAV generales
Interdependientes
- Coordinacin con laboratorio para el anlisis de las muestras.
independiente
Asistencia laboratorio en el procesamiento de las muestras
Evaluacin: la paciente logra mantener y no disminuye sus valores de
hematocritos.

5.- Desequilibrio nutricional R/C ingesta alimentaria inferior a

sus requerimientos nutricionales y absorcin de nutrientes
M/P diagnostico nutricional bajo peso que peso? evidenciado
por IMC 21,9.
Objetivo: Que la paciente logre un estado nutricional normal
incrementando su peso en 1 mes.
Todo paciente IRC tiene un desequilibrio nutricional implcito
a su enfermedad,
Tu puedes actuar directamente sobre eso, SI pero
Debes plantear tus dg en relacin a nutricin, solo para
compensar la malnutricin.
Y esto debe estar evidenciado con parmetros medibles
EJ: peso circunferencia abdominal-IMC aspecto de sus
tegumentos. y valores de exs de lab etc.
Intervenciones
Dependientes
Independientes
- Educar a la paciente y familiar sobre la ingesta y hbitos
alimenticios que debe mantener
- Educar a la paciente y familiar sobre la importancia de mantener
la dieta adecuada indicada
- Explicar a la paciente y familiar la dieta prescrita y el propsito de
esta misma.
- Informar a la paciente que tendr una pauta alimenticia
individualizada realizada por la nutricionista
- Evaluar el nivel de conocimiento que tiene la paciente sobre su
dieta, y el grado de cumplimiento esperado
- Educar a la paciente y familiar sobre los alimentos permitidos y
restringidos
- Evitaremos alimentos en con alto contenido de potasio
- Explicar a la paciente y familiar que la dieta puede ir
modificndose durante el tiempo al que se realice evaluacin
nutricional de acuerdo a sus requerimientos
- Asegurar una dieta rica en fibra para evitar e estreimiento

Asegurar que entienda los motivos de la restriccin de lquidos

entre dilisis para no acumular demasiado peso

Interdependientes
- Interconsulta con nutricionista
Evaluacin: se ira evaluando el peso durante mi pasanta por la dilisis
para evaluar si se logra el objetivo planteado.
No se logra evidenciar cambios en su peso e IMC se replanteara el dg e
intervenciones.

6.- Trastorno de la percepcin visual R/C alteracin de la

microcirculacin de la retina secundaria (diabetes e hipertensin) M/P
cambio en la agudeza visual verbalizacin de la paciente veo muy
poquito. (Resultado fondo de ojo) me imagino que la paciente lo
debe tener entre sus antecedentes.
Disminucion de la agudeza visual r/C alteracin de la
microcirculacin de la retina secundaria a patologa de base
(diabetes e hipertensin)M/P verbalizacin de la paciente
veo muy poquito resultado de evaluacin tabla de Snell
(Resultado fondo de ojo) me imagino que la paciente lo debe tener
entre sus antecedentes
Objetivo: Que la paciente logre asumir su disminucin visual
adquiriendo conocimientos entregados y pueda prevenir accidentes.
La paciente lograra asumir su disminucin visual y adaptarse
dentro de sus limitaciones, a realizar las actividades de la
vida diaria y mantener su auto valencia
Intervenciones
Dependientes
Independientes
- Identificarse al momento de acercarnos a la paciente. En caso de
que su limitacin sea importante
- Observar las reacciones de la paciente a la disminucin de la
visin.
- Ayudar a la paciente a establecer nuevas metas para aprender a
ver con los otros sentidos
- Caminar junto a la paciente cuando llegue a al centro y al salir
- Eliminar todo tipo de obstculos que puedan entorpecer su camino
y producir cadas

Educar a la familia que identifique ambientes peligrosos para la

paciente (escaleras, pisos resbaladizos, desniveles en el piso)
Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la
deambulacin
Mantener ayudas tcnicas en buen estado para su optimo uso
Colocar los objetos al alcance de la paciente para que no tenga
que hacer grandes esfuerzos
Explicar a la paciente que debe pedir ayuda en cuando quiera
moverse o deambular
sugerencias
Aplicar la evaluacin funcional el adulto mayor EFAM
Educar a la familia para que estimule la autovalencia
dentro de sus limitaciones
Educar a la familia en la importancia de mantener el
entorno familiar segn los requerimientos de la paciente
EJ. No cambiar los muebles de posicin
Ac puedes aplicar lo aprendido en atencin primaria en
relacin a la salud del adulto mayor.

Evaluacin: la paciente logra asumir los peligros que corre al tener una
disminucin de la visin y toma de forma positiva los conocimientos
entregados para as prevenir posibles accidentes. Y mantener su
autovalencia ac debes hacer el EFAM
7.- Alteracin de la movilidad fsica R/C fuerza muscular
reducida M/P capacidad limitada para realizar actividades
bsicas (deambular sola de manera segura, no poder baarse
sola, no poder realizar actividades como cocinar, barrer, subir
escaleras, etc.)
Con este dg planteado no aparecen elementos medibles que
evidencien el M/P
Ej: escala de barthel, EFAM, y slo aparece el downton.
Objetivo: Que la paciente logre realizar movimientos bsicos dentro
de su capacidad limitada que presenta y que no disminuya an ms
su fuerza muscular.
Intervenciones
Dependientes
Independientes

Valorar la movilidad de las articulaciones, la amplitud de

movimiento y la fuerza muscular
Determinar las limitaciones fsicas de la paciente al momento de
realizar ciertas actividades.
Educar y ayudar a la paciente a elegir actividades ldicas como
ejercicios ms apropiados para mantener o mejorar su resistencia
fsica de forma gradual de acuerdo a su estado.
Ensear ejercicios de fortalecimiento muscular y de movilizacin
de actividades
Ensear ejercicios pasivos para que los pueda realizar a diario
Educar a la familia sobre los cuidados que se debe tener con la
paciente para que no sufra cadas por su limitacin de
movimientos que presenta y la asistan durante movimiento que
sea de peligro para ella.

Interdependientes
- Coordinar visita con kinesilogo independiente asistencia
kinesiologo
Evaluacin: la paciente logra realizar actividades bsicas manteniendo
un poco mas independencia. Como lo mides y evidencias y en que
tiempo

8.- Duelo R/C muerte de persona significativa (esposo) M/P

duelo patolgico diagnosticado por psicloga y verbalizacin
de la paciente de extraar a su esposo (cambia su estado de
nimo al hablar sobre el).
Duelo complicado R/C muerte de persona significativa
(esposo) e inestabilidad emocional M/P verbalizacin de la
paciente de extraar a su esposo (cambia su estado de nimo
al hablar sobre el).
Objetivo: Que la paciente logre superar la muerte de su esposo con
ayuda psicolgica, contencin emocional por parte de su familia y
equipo de salud. en que tiempo.?
No olvides que los objetivos se temporalizan
Intervenciones
Dependientes

Independientes
- Alentar a una actitud positiva a la paciente, escuchndola y
acompandola
- Animar a la paciente a que manifieste verbalmente los recuerdos
de la perdida
- Fomentar la expresin de los sentimientos de una forma cmoda
para la paciente
- Comunicarle a los familiares
- Educar a paciente y la familia de facilitar mtodos de distraccin
para as mantener su mente ocupada para que no pens en esos
recuerdos que le causan tristeza
- Tratar de hacerle entender a la paciente que la muerte es un
proceso que natural
Interdependientes
- Coordinacin con psicloga(independiente) asistencia sicloga
Evaluacin: la paciente poco a poco comienza a superar la muerte de
su esposo gracias a la ayuda psicolgica y contencin emocional
entregada por su familia y personal de salud.
En este caso puedes aplicar la escala de depresin geritrica de
YESAVAGE, tambin conocimientos previos de atencin primaria
dentro de tus intervenciones

9.- Riesgo de desequilibrio hidro- electroltico R/C disfuncin

renal
Riesgo de desequilibrio hidro- electroltico R/C proceso
dialitico
Objetivo: Que la paciente no presente desequilibrio electroltico
(signos y sntomas) cuales? durante sus terapias de dilisis.
Intervenciones

Dependientes : describir las indicaciones mdicas en relacin

a la dilisis
Cuanto ultrafiltrado que tipo de concentrado a usar etc. QBQT-KTV etc.
Independientes
- Controlar la aparicin de signos de desequilibrio electroltico como
debilidad muscular, prurito, arritmias, etc)
- Observar si los niveles de electrolitos son normales en sangre
- Obtener muestras de orina y de sangre para el anlisis de niveles
de electrolticos alterados (Hto, BUN, Sodio, protenas y potasio)
- Monitorizar signos vitales cada cuanto y cuales
- Supervisar TENS de tareas programadas en relacin al proceso
dialitico
- Observar si hay indicios de sobrecarga de lquidos (edema,
distencin de las venas del cuello.
- Evaluar ubicacin y extensin del edema si lo hubiera
- Controlar los cambios de peso antes y despus de la dilisis
- Controlar ingesta de lquidos y alimentos ricos en electrolitos como
el sodio, potasio y fosforo
- Balance hdrico
- Calculo del volumen a extraer
Interdependientes
- Coordinar con nutricionista (independiente) asistencia nutricionista
Evaluacin: la paciente no presenta signos y sntomas de desequilibrio
hidro electroltico durante su terapia de dilisis. como lo evidencias

10.- Riesgo de infeccin R/C procedimiento invasivo,

manipulacin de FAV e inmunosupresin

Objetivo: Que la paciente no presente signos y sntomas de

infeccin. donde? En que tiempo
Intervenciones
Dependientes
Independientes
- Usar estrictamente tcnica asptica para la conexin y
desconexin de las lneas en el paciente.
- Instruir a la paciente y familia a identificar manifestaciones de una
infeccin de la fstula, si nota sensacin de tirantez local,
pequeas pstulas, ligero enrojecimiento, hinchazn, sensibilidad
a la presin, eventual salida de sangre y secrecin de la herida en
el lugar de puncin.
- Se debe utilizar material desechable estril, hacer punciones
seguras, intentar evitar las punciones errneas por la prdida de
sangre
- Observar que la fstula arterio-venosa interna (FAVI) no tenga
signos de isquemia e infeccin
- ensearemos a la paciente que entienda que la infeccin de la
fstula representa un foco de diseminacin de bacterias en el
organismo muy importante
- observar posibles complicaciones, especialmente a los signos de
alarma como enrojecimiento, hinchazn, dolor o supuracin
- ensear al paciente que debe realizar una buena compresin
durante al menos 10 a 15 min para evitar posibles sangrados de la
FAV
Interdependientes
Evaluacin: la paciente no presenta signos y sntomas de infeccin.

11.- Riesgo de osteodistrofia renal R/C metabolismo anormal

de la vitamina D, hipocalcemia, hiperfosfatemia revisar
conceptos y dg mdico en relacin a la etiqueta
Objetivo: Que la paciente no presente osteodistrofia renal durante
su tiempo en dilisis
Intervenciones
Dependientes
SIM administrar Phoslo, cido flico 5mg y tonopron.
Independientes
- Administrar los suplementos de fosforo, calcio y vitamina D
(Phoslo, cido flico 5mg y tonopron)
- Observar hallazgos anormales en los exmenes sanguneos del
fosforo y el calcio
- Valorar la presencia de hormigueo, espasmos corporales,
convulsiones y confusin
- Detectar arritmias ??? Como
- Evaluar electrocardiograma (segmento QT prolongado y cambios
en la conduccin auriculoventricular
- Fomentar a la paciente a la adaptacin del rgimen teraputico
Interdependientes
Coordinacin con nutricionista
Evaluacin: la paciente no ha presentado osteodistrofia renal durante
todo el tiempo que lleva en dilisis.

12.- Riesgo de cadas R/C disminucin de la agudeza visual y

escala downton
Objetivo: Que la paciente no presente cadas.
Intervenciones
Dependientes
Independientes
- Educar a la paciente y familiares sobre:
- Los factores de riesgo de cadas.
- Las caractersticas del ambiente que puedan aumentar la
posibilidad de cadas.
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Colocar los objetos ala alcance del paciente sin que tenga que a
ser esfuerzo.
- Instituir al paciente que pida ayuda cuando quiera movilizarse.
- Utilizar dispositivos fsicos de sujecin que limiten la posibilidad de
movimientos inseguros si est indicado.
- Proporcionar al paciente de medios de solicitud de ayuda (luz).
- Ayudar al paciente en su higiene y en todo lo que necesite.
- Orientar al paciente del orden de la habitacin.
Interdependientes
Evaluacin: la paciente no presenta cadas.

Bibliografa

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