Artculo original

Anales de Radiologa Mxico 2013;2:116-126

La endometriosis y su evaluacin
mediante tomografa multidetector.
Protocolo de colotomografa con
correlacin anatomopatolgica
Gaspar Alberto Motta-Ramrez,1 Marco Antonio Corres-Castillo,1 Catalina Romo-Aguirre2

RESUMEN

ABSTRACT

Antecedentes. La tomografa multidetector es utilizada para el

estudio del dolor plvico facilitando la identificacin del espectro de anormalidades de la endometriosis.
Objetivo. Revisar mediante tomografa multidetector/colotomografa los hallazgos que condicionan los diferentes patrones
de imagen y su correlacin histopatolgica con la endometriosis.
Material y mtodo. Estudio observacional, retrospectivo, transversal (de agosto de 2006 a abril de 2010) que incluy 15 pacientes a quienes se les realizaron tomografa multidetector/
colotomografa y cuyo diagnstico final de endometriosis fue
corroborado por ciruga e histopatologa. Las afecciones se clasificaron en 4 tipos segn su patrn de imagen: I) tumor en la
pared abdominal; II) lesin ocupativa colnica; III) proceso inflamatorio colnico y IV) tumor anexial.
Resultados. En 2 (13%) pacientes se identific el patrn I; en
1 (7%) al patrn II; en 2 (13%) pacientes el patrn III y en 2
(13%) pacientes el patrn IV. En 8 pacientes (53%) se demostr
patrn mixto de II (lesin ocupativa colnica) y algn otro de
los dos patrones restantes. En 9 pacientes (60%) se estableci
la correlacin de entre el estudio de imagen y el estudio histopatolgico. En 7 pacientes (47%) se estableci la correlacin entre
el estudio de imagen y la confirmacin histopatolgica de endometriosis.
Conclusiones. La identificacin del patrn II asociado con algn
otro patrn (por medio de colotomografa), con sospecha de
malignidad resulto negativa en 53% de los casos y con correlacin de endometriosis en 33%. Ante esto, se sugiere que en toda
paciente en la que por imagen se sospeche de lesin ocupativa
o proceso inflamatorio colnico asociado con tumor anexial deber considerarse la posibilidad de endometriosis evitndose la
ciruga radical. La asociacin de los patrones II con III y con IV
obliga a buscar, intencionadamente, el espectro de lesiones que
caracteriza a la endometriosis.

Background. Multidetector tomography is used to study pelvic

pain facilitating the identification of the spectrum of abnormalities of endometriosis.
Objective. Review, by means of multidetector tomography/
colonography, findings that condition the different image patterns and their histopathologic correlation in endometriosis.
Material and method. An observational, retrospective, transverse study (from August 2006 through April 2010) which included 15 patients who underwent multidetector tomography/
colonography and whose final diagnosis was of endometriosis
was corroborated by surgery and histopathology. Disorders
were classified in 4 types based on their image pattern: I) tumor
in abdominal wall; II) occupative colonic lesion; III) colonic inflammatory process, and IV) adnexal tumor.
Results. Pattern I was identified in 2 (13%) patients; pattern II
in 1 (7%); pattern III in 2 (13%) patients; and pattern IV in 2
(13%) patients. Eight patients (53%) presented a mixed pattern of II (occupative colonic lesion) and another of the two
remaining patterns. In 9 patients (60%) a correlation was established between the image study and the histopathologic study.
In 7 patients (47%) a correlation was established between the
image study and the histopathologic confirmation of endometriosis.
Conclusions. The identification of pattern II associated with another pattern (by colonography), with suspicion of malignancy
was negative in 53% of cases and with correlation of endometriosis in 33%. Consequently, we suggest that in any patient in
whom image studies raise a suspicion of occupative lesion or colonic inflammatory process associated with adnexal mass, the
possibility of endometriosis should be considered avoiding radical surgery. The association of patterns II with III and IV obliges
us to deliberately search for the spectrum of lesions that characterize endometriosis.

Palabras clave: endometriosis, tomografa multidetector, colotomografa, quiste endometrial, endometrioma.

Key words: endometriosis, multidetector tomography, colonography, endometrial cyst, endometrioma.

116

Anales de Radiologa Mxico

Endometriosis: colotomografa con correlacin anatomopatolgica

INTRODUCCIN
La endometriosis, originalmente descrita por von Rokitansky en 1860, se define como glndulas endometriales
funcionales y estroma fuera de la cavidad uterina que
condicionan una respuesta inflamatoria.1 Es una causa
importante de incapacidad y compromete la calidad de
vida de las mujeres que la padecen. Esta respuesta inflamatoria es acompaada de angiognesis, adherencias,
fibrosis, cicatrizacin, infiltracin neuronal y distorsin
anatmica que provocan dolor e infertilidad. Se estima
una prevalencia de 6 a 10% de las mujeres, predominantemente en edad reproductiva con un pico medio entre
los 25 y los 29 aos de edad y en entre 50 y 60% de las
mujeres y adolescentes con dolor plvico. De las mujeres
con infertilidad 50% presentan esta enfermedad.1

Presentacin clnica
Los factores de riesgo para la endometriosis incluyen obstruccin del flujo menstrual (como por ejemplo, asociada
con las anormalidades mllerianas). La nica caracterstica del ciclo menstrual significativamente asociada con
endometriosis fue un ciclo menor a 28 das o exposicin
a dietilestilbestrol in utero, una exposicin prolongada a
estrgenos endgenos (menarquia temprana, menopausia
tarda u obesidad), ciclos menstruales cortos, bajo peso
al nacer, exposicin a frmacos que rompan el ciclo endocrino. Una lactancia prolongada y mltiples embarazos
son factores protectores.
El dolor focal y la sensibilidad en la exploracin plvica
estn asociados con enfermedad plvica en 97% de los
pacientes y con endometriosis en 66% de las pacientes. El
dolor causado por endometriosis es usualmente crnico
(con duracin mayor o igual a 6 meses) y se asocia con
dismenorrea (50-90% de los casos), dispareunia, dolor
plvico profundo y dolor abdominal bajo con o sin dolor

Departamento de Radiologa e Imagen del Hospital ngeles del

Pedregal.
Departamento de Patologa del Hospital ngeles de Pedregal. Camino a Santa Teresa 1055 Col. Hroes de Padierna, 10700 Mxico,
D.F.

Correspondencia: Gaspar Alberto Motta Ramrez. Correo electrnico:

radbody2013@yahoo.com.mx
Recibido: 15 de diciembre 2012
Aceptado: 25 de marzo 2013

Vol. 12 No. 2 / abril-junio 2013

de la espalda baja. El dolor puede ocurrir impredeciblemente e intermitentemente durante el ciclo menstrual o
puede ser continuo, sordo, o agudo y exacerbarse con la
actividad fsica. El dolor empeora con el tiempo y puede
variar en sus caractersticas, los sntomas se superponen
con los de otras condiciones ginecolgicas (enfermedad
plvica inflamatoria, adherencias, quistes y masas ovricas, leiomioma y adenomiosis), condiciones no ginecolgicas y otros factores (sndrome de intestino irritable,
enfermedad inflamatoria del intestino, cistitis intersticial,
dolor miofascial, depresin o historia de abuso sexual.)1-3
El diagnstico definitivo se realiza al visualizar las lesiones
mediante ciruga.

Hallazgos radiolgicos
El ultrasonido es el mtodo de eleccin para el estudio
de la endometriosis debido a su disponibilidad, costo y
resolucin. Cuando los hallazgos no son concluyentes o
errneos se ha incrementado el uso de la resonancia magntica (RM) para una mejor caracterizacin. Debido a la
fisiopatologa de la enfermedad estas lesiones son mejor
visualizadas durante la fase tarda secretora del ciclo menstrual. La tomografa computada multidetector (TCMD) ha
sido propuesta para el estudio del dolor plvico agudo en
mujeres frtiles con la subsiguiente deteccin del espectro
de anormalidades atribuibles a la endometriosis.

Objetivo
Revisar los hallazgos que condicionan diferentes patrones
de imagen y su correlacin histopatolgica de endometriosis por TCMD y colotomografa con nfasis en el tracto
gastrointestinal.

MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio observacional, retrospectivo, de corte transversal (agosto de 2006 hasta abril de 2010) cuyo
universo incluy pacientes del Hospital ngeles Pedregal
(HAP) que se presentaron al servicio de urgencias con
sndrome abdominal doloroso, con las solicitudes enviadas
al Departamento de Imagen y Radiologa del HAP, con
especial nfasis en el tipo de estudio solicitado, la informacin clnica remitida y en la posibilidad diagnstica
asentada en ese documento referido como: Reporte de
estudios de Imagenologa. Servicio de Urgencias as como
aquellas en las que se sospechaba un proceso neoplsico

117

Motta-Ramrez GA et al

y cuyo diagnstico final fue endometriosis corroborada

por ciruga e histopatologa. A todas ellas se les realiz
tomografa abdominoplvica en la que se demostr la
endometriosis.
Se incluyeron 15 mujeres con edades entre los 24 y los
54 aos (promedio de 40 aos). De estas pacientes 12
(80%) fueron remitidas por el Servicio de Urgencias
y 3 (20%) formaban parte de la consulta externa y
acudieron con el citado formato a la realizacin de
estudios de TCMD. Las 15 pacientes fueron estudiadas
con equipos de TCMD de 8 y 16 detectores, utilizando
inyector electrnico para el uso del medio de contraste
yodado no inico, mediante protocolo intrainstitucional de TCMD abdominoplvica, colotomografa y
urotomografa.

Parmetros tomogrficos
Los estudios se realizaron con equipo multicorte (Somatom, Definition 64, Siemens) con kV y mAs automticos
(Care Dose 4D), colimacin de 3mm y pitch de 1, desde las
bases pulmonares hasta el perineo para incluir la totalidad
del tracto intestinal. En consideracin de las diferentes
indicaciones clnicas y la falla renal subyacente entre la
poblacin estudiada, el nmero de pacientes que recibi
medio de contraste (MC) por va intravenosa (IV), oral

y rectal, fue variable. La administracin del medio de

contraste por las diferentes vas se apeg a los protocolos
establecidos en nuestra institucin y en los pacientes
que recibieron medio de contraste por va intravenosa se
realiz estudio multifsico (cuadroI).
Datos clnicos y paraclnicos: con apoyo del Departamento de Archivo clnico del Hospital ngeles del Pedregal
(HAP) se revisaron los expedientes de los pacientes y se
recabaron diversos parmetros clnicos (edad, sexo, fecha
de ingreso y egreso, sintomatologa, diagnsticos referidos
por los mdicos al ingreso y que motivaron la solicitud
del estudio tomogrfico, as como la evolucin de cada
paciente); tambin valoramos el abordaje diagnstico con
otros medios diferentes a la tomografa como colonoscopia, biopsia, etctera.
Hallazgos tomogrficos: para fines estadsticos se clasificaron los patrones demostrados por imagen en 4 tipos: I.
Tumor en pared abdominal asociado con cirugas abdominales previas (imagen1); II. Lesin ocupativa colnica
(imagen2); III. Proceso inflamatorio colnico (imagen3)
y IV. Masa anexial (imagen4, cuadroII). Los estudios
tomogrficos se consideraron positivos en presencia
de uno de estos hallazgos o entremezclados entre s. Se
identificaron, adems, alteraciones tales como ascitis y
hallazgos extraintestinales.

Cuadro I. Protocolos de administracin de medio de contraste del Hospital ngeles Pedregal

Va

Medio de contraste (MC)

Cantidad

Intravenosa*
(braquial con catter a 18G)

Ioversol (Optiray 320; Mallinrockdt)

De 80 a 100ml con arrastre de 30ml de solucin salina

5% administrados con inyector Stellant (MedRad industries) a 250psi (libras por pulgada cuadrada) y flujo de
3ml/s

Oral

Ioversol (Optiray 320; Mallinrockdt)

Rectal

Iodotalamato de meglumina
(Conray; Mallinrockdt)

50ml de contraste diluidos en 1450ml de agua bebidos

continuamente durante una hora antes del estudio. Los
ltimos 100ml se toman una vez colocado el paciente
sobre la mesa de exploracin
50ml de contraste diluidos en 1450ml de solucin salina 5% administrados por bolsa de enema con el paciente sobre la mesa de exploracin

*Previa valoracin de los valores de creatinina srica y firma de consentimiento informado.

Protocolo de estudio tomogrfico multifsico de abdomen
Fases:
Simple
Arterial
Venosa
Excrecin

118

Retardo:
Sin retardo
Automtico con bolus tracking. 20 a 30 segundos de manera manual
60 a 80 segundos
7 a 10 minutos

Anales de Radiologa Mxico

Endometriosis: colotomografa con correlacin anatomopatolgica

Imagen 1. Paciente 1, de 25 aos, con patrn I que corresponde a tumor de pared abdominal con diagnstico histopatolgico de endometriosis de pared abdominal. A) Ultrasonido de la pared que demuestra lesin ocupativa heterognea bien definida con seal Doppler
intralesional; B-D) Imgenes de TC sagital, coronal y axial, respectivamente, que corroboran al proceso ocupativo. Obsrvese la estructura vascular en el corte axial que se correlaciona con la seal Doppler.

Vol. 12 No. 2 / abril-junio 2013

119

Motta-Ramrez GA et al

B
A

Imagen 2. A-B) Paciente 13, de 54 aos, con sospecha de lesin ocupativa colnica; por imagen se demostr patrn II. Se someti a
ciruga con reseccin del colon izquierdo con diagnstico histopatolgico de endometriosis en la muscular propia intestinal.

La informacin obtenida se plasm en tablas de Excel

2008. Para el anlisis de las variables del estudio se utiliz
estadstica descriptiva mediante medidas pertinentes de
tendencia central.

pacientes se identific el patrn III, proceso inflamatorio

colnico y, por ultimo, en 2 (13%) pacientes se identific
el patrn IV, masa anexial (imgenes3 y 4). Se identificaron, adems, alteraciones tales como ascitis y hallazgos
extraintestinales.

RESULTADOS

El patrn II, lesin ocupativa colnica, se asoci con el

patrn III, proceso inflamatorio colnico, en 5 (33%)
pacientes y con el patrn IV, tumor anexial en 2 (13%)
de las pacientes. Tambin se demostr la asociacin del
patrn III con el patrn IV en 1 (7%) paciente.

Las 15 pacientes incluidas fueron estudiadas as: 4 pacientes mediante TCMD abdominoplvica (27%), 7
pacientes mediante colotomografa (ColoTC, 46%) y 1
paciente mediante urotomografa (UroTC, 7%). Adems,
en 3 pacientes (20%) se realiz primeramente estudio de
ultrasonido y, posteriormente, TCMD abdominoplvica.
El diagnstico de endometriosis/endometrioma como hallazgo incidental se estableci en 5 (33%) pacientes. En 6
(40%) pacientes se estableci por imagen la posibilidad de
apendicitis aguda, en 2 se identific la asociacin de tumor
anexial y cambios inflamatorios en la regin apendicular;
en 4 (27%) pacientes se identific por imagen la lesin
ocupativa: 2 en la pared abdominal y 2 en la pared colnica.
Los estudios tomogrficos se consideraron positivos en
presencia de uno de estos hallazgos o entremezclados
entre s. En relacin con los 4 tipos de patrn por imagen:
en 2 (13%) pacientes se identific el patrn I, tumor en
la pared abdominal asociado con cirugas abdominales
previas (imagen 1); en 1 (7%) paciente se identific el
patrn II, lesin ocupativa colnica (imagen2); en 2 (13%)

120

En 8 pacientes (53%) se demostr el patrn mixto II:

lesin ocupativa colnica con otro patrn.
En 9 pacientes (60%) se estableci la correlacin de imagen con estudio histopatolgico. En 7 pacientes (47%) se
estableci la correlacin de imagen con la confirmacin
histopatolgica de endometriosis. En 2 (13%) pacientes
el patrn I, tumor en pared abdominal, asociado con
cirugas abdominales previas, se demostr que correspondan a implante endometrisico; de los 5 pacientes
de patrn II, lesin ocupativa y III, proceso inflamatorio,
hubo correlacin en 4 (27%) pacientes: 1 paciente (7%)
con endometriosis en la muscular propia intestinal; en 3
(20%) que resultaron con endometriosis periapendicular
extensa y en conjuncin con: endometriosis en tejido
retroperitoneal en 1 paciente (7%), 1 paciente con endometriosis transmural rectosigmoidea extensa estenosante
severa y 1 paciente con apndice cecal con endometriosis
Anales de Radiologa Mxico

Endometriosis: colotomografa con correlacin anatomopatolgica

C
D

Imagen 3. A-B) Paciente 12, de 47 aos, con patrn mixto II/III. Lesin intraluminal colnica con diagnstico histopatolgico de producto de reseccin de recto sigmoides con endometriosis transmural extensa estenosante severa y, adems, C-D) apndice con endometriosis.

periapendicular extensa nicamente; de los 2 pacientes de

II, lesin ocupativa y IV, tumor anexial, 1 paciente (7%)
result con endometrioma ovrico derecho y endometriosis colnica que se extenda desde la serosa hasta la
mucosa, con ulceracin focal.

patrn IV tumor anexial 1 (7%) result con cistoadenoma

mucinoso ovrico izquierdo. De los 5 pacientes de II, lesin ocupativa y III, proceso inflamatorio con sospecha de
endometriosis 1 (7%) paciente result con proctocolitis
crnica severa y moderada.

En 2 pacientes (13%) se estableci la correlacin de imagen con estudio histopatolgico que descart endometriosis: En los 2 (13%) pacientes en los que se identific el

El tracto gastrointestinal se vio involucrado en 5 (33%)

pacientes de aquellas con endometriosis plvica, el recto
y el colon sigmoides fueron los sitios ms comnmente

Vol. 12 No. 2 / abril-junio 2013

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Motta-Ramrez GA et al

Imagen 4. Paciente 8, de 33 aos, con patrn IV por imagen que

corresponde a tumor anexial. El diagnstico histopatolgico fue
de endometrioma ovrico derecho. Por patologa se comprob
patrn mixto II/IV: endometriosis colnica con extensin desde la
serosa hasta la mucosa y con ulceracin focal.

afectados. En 3 de esos 5 (60%) casos la afeccin se distingui por endometriosis periapendicular extensa.
La identificacin por ColoTC del patrn II, lesin ocupativa asociada con otro patrn, como se describe, provoc
el que se sospechara de malignidad en 8 de los pacientes
(53%) resultando negativa y con correlacin de endometriosis en 5 (33%).

En el universo de pacientes (15), 4 (27%) resultaron con

confirmacin histopatolgica de periapendicitis endometrisica; en 3 (20%) de ellos la sospecha clnica fue de
apendicitis aguda, con estudio de TC positivo, con signos
de afeccin apendicular aguda y confirmacin histopatolgica de periapendicitis endometrisica; con cuadro
clnico de sndrome doloroso abdominal y con TC donde
se estableci la posibilidad de afeccin apendicular en 3,
confirmndose histopatolgicamente la periapendicitis
endometrisica en tan slo 1 (7%) de ellos; 1 (7%) con
estudio de TC, sospecha de proceso neoplsico y confirmacin histopatolgica de endometriosis en el colon
izquierdo, con extensin transmural afectando la muscular
propia y periapendicitis endometrisica y, por ltimo,
2 (13%) con estudio de TC en los que se sospech de
afeccin periapendicular complicada (con plastrn) sin
confirmacin histopatolgica.

DISCUSIN
Los radilogos frecuentemente usan los trminos endometriosis y endometrioma de forma intercambiable. Sin
embargo es importante recordar que los endometriomas
son slo una parte del proceso de la enfermedad, la cual
incluye implantes endometriales y adherencias. A pesar
de que la endometriosis es un desorden ginecolgico
comn, la verdadera incidencia es difcil de establecer
y las estimaciones tienen un rango variable. Dado que
la anamnesis y examen fsico son limitados es necesario

Cuadro II. Patrones por imagen

Nmero de
paciente

Edad en
aos

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

25
39
45
41
47
42
50
33
52
31
31
47
54
24
46

Tipo de estudio
US/TC
US/TC abdominoplvica
TC abdominoplvica
TC abdominoplvica
ColoTC
ColoTC
US/TC abdominoplvica
TC abdominoplvica
ColoTC
ColoTC
ColoTC
ColoTC
ColoTC
UroTC
TC abdominoplvica

Patrn de Caractersticas del patrn

imagen
I
I
III
III
III
II
II
II
II
II
II
II
II
IV
IV

Tumor de pared abdominal

Tumor de pared abdominal
Proceso inflamatorio cecal
Proceso inflamatorio cecal
Proceso inflamatorio cecal/tumor anexial izquierdo
Lesin ocupativa/proceso inflamatorio cecal
Lesin ocupativa/proceso inflamatorio cecal
Tumor anexial, lesin ocupativa
Tumor anexial, lesin ocupativa
Lesin ocupativa/proceso inflamatorio recto sigmoides
Lesin ocupativa/proceso inflamatorio recto sigmoides
Lesin ocupativa/proceso inflamatorio recto sigmoides y apndice
Lesin ocupativa
Tumor anexial
Tumor anexial/hemoperitoneo

ColoTC: colotomografa; TC: tomografa computada; UroTC: urotomografa; US: ultrasonido.

122

Anales de Radiologa Mxico

Endometriosis: colotomografa con correlacin anatomopatolgica

realizar estudios de imagen y, eventualmente, laparoscopia

para avanzar en el proceso diagnstico. Es comn que el
diagnstico sea un hallazgo incidental en pacientes en
quienes se sospechaba otra afeccin.2
El objetivo del presente artculo es resaltar la utilidad de
la TCDM y de la ColoTC como mtodos de evaluacin
de los implantes endometriales (con nfasis en tracto
gastrointestinal) para diferenciar un proceso benigno de
uno maligno; hacer notar que los hallazgos radiolgicos
sumados a una adecuada historia clnica pueden reducir
nuestros diagnsticos diferenciales. Seguir los protocolos
de estudio realizando biopsias preoperatorias puede significar la diferencia entre un tratamiento quirrgico radical
y uno conservador.
El tracto gastrointestinal se ve involucrado en entre 12 y
35% de las mujeres con endometriosis plvica; el recto y el
colon sigmoides son los sitios ms comnmente afectados
(72-85% de los casos). En nuestra casustica la afeccin
al tracto gastrointestinal se distingui por endometriosis
periapendicular extensa en 60%.3

Fisiopatognesis de la endometrosis
Se han propuesto tres teoras: a) teora metastsica. Implantacin por menstruacin retrograda, diseminacin
hematgena y linftica e implantacin intraoperatoria;
b) teora metaplsica. Diferenciacin de las clulas peritoneales en clulas endometriales funcionales debido a
que ambas clulas derivan de la pared epitelial celmica
y c) teora de la induccin.
La teora ms ampliamente aceptada es la implantacin
metastsica por menstruacin retrograda. Esta teora
asume la transportacin de tejido endometrial del tero,
en forma retrograda, a la cavidad peritoneal. Las clulas
endometriales se mantienen viables y se implantan en
las superficies serosas fuera del tero. Tambin se han
asociado alteraciones en el lquido peritoneal que rodea
los rganos plvicos. Este lquido seroso (20ml) contiene secreciones ovricas como lquido folicular liberado
durante la ovulacin; hasta 90% de las mujeres presenta
lquido peritoneal con sangrado durante el perodo perimenstrual. La evidencia de cambios inflamatorios en la
endometriosis que pudieran afectar el lquido peritoneal
incluyen: proliferacin, activacin, y disfuncin fagoctica
de los macrfagos, secrecin de factores de crecimiento
y angiognicos, alteraciones en la respuesta inmunitaria

Vol. 12 No. 2 / abril-junio 2013

para destruir debris y disminucin de la citotoxicidad de

las clulas T y actividad de las clulas asesinas naturales
(natural killer).4

Ultrasonido
Se lleva acabo con un doble abordaje: transabdominal y
endocavitario, en particular endorrectal ya que se ha visto que es particularmente til en la evaluacin del septo
rectovaginal y los ligamentos uterosacros. El aspecto (en
el ultrasonido) est determinado por la naturaleza de los
focos endometriales que son frecuentemente nodulares
(secundarios a fibrosis reactiva) o de contenido lquido
(secundarios a hemorragia, por el tamao y la presencia de
adherencias); frecuentemente son hipoecoicos y pueden
ser ms fcilmente distinguibles respecto de las estructuras adyacentes. Las lesiones laminares tipo placa, con un
aspecto hipoecoico como pequeos ndulos, son reconocidas principalmente debido a su grosor en el septo rectovaginal, pero pueden tambin involucrar a los ligamentos
anchos y a la pared rectal. Se localizan principalmente en
el septo rectovaginal y con menos frecuencia en el septo
vesicovaginal. El Doppler color slo es utilizado para el
diagnstico diferencial entre lesiones endometriales y
estructuras anatmicas vasculares normales.
La lesin tpica de la endometriosis corresponde al endometrioma ovrico (quiste de chocolate) y llega a
presentarse de manera bilateral hasta en 50% de los casos.
Se manifiesta como un gran tumor ovrico isohipoecoico
con grosor de pared variable y dispersin homognea de
ecos. Algunas veces el contenido puede ser completamente anecoico y, ocasionalmente, llegar a tener niveles
lquido-lquido; con la aplicacin de Doppler color se
puede demostrar flujo alrededor pero no en el interior.2,3,5,6

Tomografa multidetector y y colotomografa

Las lesiones por endometriosis se localizan generalmente
en el borde antimesentrico del intestino. Se han descrito
4 patrones bsicos: a) masa polipoidea de base ancha que
se extiende hacia la luz del colon; b) pequeas lesiones
anulares; c) largos estrechamientos en forma de tnel
simulando constricciones y d) lesiones intramurales con
escalonamiento o fruncimiento del borde antimesentrico.
Es factible observar una combinacin de los siguientes patrones o cada uno por separado: patrn crenado asociado
con un tumor extramucosa en ms de la mitad de los casos.
El hallazgo de mucosa crenada en asociacin con un tumor

123

Motta-Ramrez GA et al

no mucoso es fuertemente sugestivo de involucramiento,

estrechamiento o aplanamiento de la pared del asa. Un
espectro de hallazgos similares a los implantes colnicos
pueden observarse en el involucramiento del leon que
pueden incluir efecto de masa extrnseca con espculas y
parlisis de los pliegues, lesiones anulares con espculas
en los pliegues y bordes cnicos abruptos o lesiones tipo
placa. Usualmente estas lesiones se observan dentro de
los 10cm adyacentes a la vlvula ileocecal.6-8
En la tomografa mutidetector (TCMD) la apariencia del
endometrioma es tambin inespecfica. Se presenta como
un tumor de densidad de tejidos blandos dentro de la
cicatriz en la pared abdominal o tracto gastrointestinal,
con componentes hiper e hipodensos compatibles con
hemorragia de duracin variable. El principal objetivo
de la tomografa es definir la extensin del tumor en el
sitio de afeccin e identificar implantes adicionales. La
aspiracin por aguja fina puede ayudar a establecer un
diagnstico preoperatorio.1
La TCMD combinada con la distensin del colon por
contraste transrectal (ColoTC) muestra la presencia de
ndulos endometriales slidos con reforzamiento positivo penetrando la pared engrosada del colon. Esta tcnica
tiene la ventaja de una alta resolucin espacial que evala
la profundidad de infiltracin de las lesiones en la pared
intestinal. El involucramiento del leon se observa en los
10 cm adyacentes a la vlvula ileocecal como reas de
estrechamiento excntrico. Un patrn de reforzamiento
estratificado en un segmento engrosado de la pared intestinal es utilizado para excluir condiciones malignas y es,
por lo tanto, un criterio muy importante para establecer el
diagnstico. Tal patrn puede presentar un doble halo o
configuracin en tiro al blanco. Otra variable que ayuda
a establecer el diagnstico es el grado de engrosamiento.
En general los procesos benignos resultan en un engrosamiento menor a 2cm mientras que engrosamientos de la
pared mayores a 3cm usualmente indican neoplasia. La
extensin y localizacin de la pared intestinal involucrada
debe ser evaluada. Aunque las condiciones inflamatorias y
neoplsicas pueden solaparse, en trminos de la longitud
de intestino involucrado, el anlisis ayuda a estrechar
los diagnsticos diferenciales: con pocas excepciones
(principalmente linfoma) el involucramiento de grandes
segmentos indica una condicin benigna. Cuando la grasa
perimesentrica se ve alterada junto al segmento engrosado de la pared intestinal se debe sospechar un proceso
inflamatorio.

124

Por el contrario, cuando la grasa perimesentrica es normal un proceso inflamatorio es menos probable. Cuando
la alteracin de la grasa es desproporcionadamente ms
severa que el grado de engrosamiento de la pared intestinal
este es uno de los hallazgos que permiten diferenciar de un
proceso inflamatorio y sugieren diverticulitis, apendicitis
o torsin epiploica.2,3,6-8

Manifestaciones de los implantes endometriales

en el tracto gastrointestinal
La prevalencia de los implantes endometriales en el tracto
gastrointestinal de los pacientes con endometriosis se estiman en entre 12 y 37%. Generalmente se ven afectados
los segmentos declives en la porcin de la pelvis y ms
raramente el segmento proximal del leon terminal. Las
reas ms comnmente afectadas, en orden decreciente de
frecuencia, son el colon recto sigmoides, apndice, ciego
e leon distal. Los implantes son usualmente serosos pero
pueden, eventualmente, infiltrar las capas subserosas y
causar un marcado engrosamiento y fibrosis de la muscularis propria. La mucosa casi siempre est intacta ya que
los implantes rara vez la infiltran. La respuesta inflamatoria a hemorragias cclicas puede llevar a la formacin de
adherencias, estenosis del asa intestinal u obstruccin. El
involucramiento del tracto gastrointestinal puede manifestarse con diarrea menstrual, dolor abdominal antes o
durante las evacuaciones (90.2%), dolor rectal que coincide con la menstruacin (88.5%), sangrado transrectal y
estreimiento, sntomas de obstruccin intestinal aguda,
crnica o intermitente (42.3%).7-9

Otros sitios atpicos de presentacin

Los implantes endometriales en el tracto urinario representan 20% de los casos, pero usualmente son asintomticos a menos que estn relacionados con enfermedad
plvica severa. La vejiga es el sitio ms comnmente
afectado, seguida por los urteres. Cuando se afecta la
vejiga los implantes frecuentemente se ven confinados
a la superficie serosa pero pueden infiltrar el msculo
y aparecer como tumores murales proyectados hacia la
luz de la vejiga, generalmente se localizan en el techo de
la vejiga y pueden ser visualizados mediante urografa
excretora, con ultrasonido, tomografa o resonancia. Esta
apariencia es indistinguible de una neoplasia y se requiere
de cistoscopia con biopsia para el diagnstico definitivo.
El tercio distal de los urteres es el segmento ms fre-

Anales de Radiologa Mxico

Endometriosis: colotomografa con correlacin anatomopatolgica

cuentemente involucrado y pueden hallarse implantes

en la adventicia ureteral. La invasin directa del urter
puede llevar a hiperplasia o fibrosis de la muscularis y
lmina propias, resultando en un estrechamiento de la
luz. La ureterografa revela una estrechez corta o de longitud media, usualmente cerca de la parte inferior de la
articulacin sacroilaca. El urter puede tener una pequea
estenosis, dilatacin abrupta y angulacin medial aguda.
Este estrechamiento puede causar dilatacin e incluso
obstruccin completa del urter proximal. Estos hallazgos
no son especficos y existen otras causas de estenosis en
el diagnstico diferencial.2,3,6,10
Un lugar muy comn son los sitios de herida quirrgica,
principalmente incisiones de cesreas (con una incidencia
reportada de endometriomas de 0.03-0.04%); los implantes pueden continuar dentro de los msculos rectos o
extenderse dentro de la grasa subcutnea, presentndose
como un tumor en la pared abdominal. Un dolor cclico
debido a la influencia hormonal ovulatoria sugiere el
diagnstico.
El diagnstico diferencial de un tumor dentro de una
herida quirrgica en la pared abdominal incluye hernias,
granulomas de suturas, abscesos, tumores malignos,
hematomas, y endometriomas. Un tumor doloroso en la
pared abdominal asociado con incisin previa (usualmente
cesrea u operacin ginecolgica) aumenta la sospecha
clnica de endometrioma.2,3,6,10
El ultrasonido es mtodo de eleccin para evaluar un
tumor en la pared abdominal. Es especialmente til
(excluyendo las hernias de pared) para determinar la
naturaleza del tumor. Mltiples lesiones dentro de la cicatriz incrementan la especificidad del diagnstico. Otra
pista en el diagnstico mediante ultrasonido es el aspecto
cambiante del endometrioma durante el curso del ciclo
menstrual.2,3,6,10

Cules son la especificidad y sensibilidad de

estos mtodos de estudio?
La sensibilidad en la deteccin de implantes focales endometriales con el ultrasonido es pobre. Sin embargo, para
la deteccin de endometriomas es excelente con reportes
de 83% de sensibilidad y 98% de especificidad. La certeza
diagnstica puede incluso elevarse con los estudios de flujo Doppler donde el flujo de la sangre (en endometriomas)
es usualmente perilesional.2,3

Vol. 12 No. 2 / abril-junio 2013

Transformacin maligna de implantes endometrisicos

La endometriosis se considera una condicin ovrica precancerosa, aunque la transformacin maligna es una complicacin poco comn. La incidencia de malignidad en pacientes con quistes endometrisicos de ovario vara de 0.6
a 0.8%. Aproximadamente 75% de los tumores en pacientes
con endometriosis se originan en quistes endometrisicos
y menos frecuentemente an en septo rectovaginal, recto
y colon sigmoides. El carcinoma endometrioide de ovario
es el tipo histolgico ms comn entre los endometriomas
seguido por el adenocarcinoma de clulas claras. Los carcinomas de ovario asociados con endometriosis son ms
frecuentes en mujeres jvenes (30-50 aos) cuando se les
compara con carcinoma de ovario en mujeres que no padecen endometriosis. La apariencia tpica de un carcinoma
relacionado con endometriosis es la de un gran quiste de
ovario con lquido hemorrgico y componentes de tejido
blando que refuerzan en la fase poscontraste.10,11

Apendicitis aguda secundaria a obstruccin

Los sitios de implantacin intestinal no son raros y se
presentan con un amplio espectro. Ocasionalmente la
endometriosis puede condicionar obstruccin apendicular
provocando un proceso inflamatorio agudo.12

CONCLUSIONES
Es indispensable que los radilogos reconozcan la amplia
gama de manifestaciones clnicas e imagenolgicas que
caracterizan a la endometriosis. Dado que la anamnesis y el
examen fsico son limitados es necesario realizar estudios
de imagen y eventualmente laparoscopia para avanzar en
el proceso diagnstico. Es comn el diagnstico incidental.
La identificacin por ColoTC del patrn II, lesin ocupativa, asociado con otro patrn con sospecha de malignidad
resulto negativa en 53% y con correlacin con endometriosis en 33%. Ante ese hecho, en toda paciente femenina
en la que por imagen se sospeche de lesin ocupativa
colnica o proceso inflamatorio colnico asociado con
tumor anexial deber considerarse la posibilidad de endometriosis. Debe establecerse correlacin histopatolgica
por biopsia antes de la intervencin quirrgica radical. La
asociacin del patrn II con los patrones III y IV obliga
a buscar intencionadamente el espectro de lesiones que
caracteriza a la endometriosis.

125

Motta-Ramrez GA et al

El ultrasonido es la modalidad de imagen de eleccin

resolucin para la identificacin de endometriosis en
lo que respecta al patrn IV, tumor anexial, debido a su
disponibilidad y bajo costo. El objetivo del presente artculo es resaltar la utilidad de la tomografa mutidetector
y de la colotomografa como mtodos de evaluacin de
los implantes endometriales (con nfasis en el tracto
gastrointestinal) diferenciando un proceso benigno de
uno maligno; permitiendo identificar los cuatro tipos de
patrn de imagen relacionados con la presentacin clnica
de la endometriosis. En nuestra casustica la afeccin al
tracto gastrointestinal se distingui por endometriosis
periapendicular extensa en 60% de las pacientes.

5.

6.

7.

8.
9.

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