UNIVERSDIDAD PRIVIVADA

ANTONIO GUILLERMO URRELO

FACULTAD DE INGENIERIA
INGENIERIA AMBIENTIAL Y PREVENCION DE RIESGOS

CURSO

GERENCIA DE RIESGOS I

INVESTIGACIN DE ACCIDENTE

TEMA

DOCENTE:

ING. ALAN CRUZ CAMPOS

ALUMNOS
AMBROSIO MANTILLA, Marcia
AGUILAR DAZ, Homero.
BRIONES RODAS, Gustavo
CASTAEDA LUZA, Shirley
CIEZA CUEVA, Evitelio.
COTRINA HUAMN, Elmer
GUISSA MENDOZA, Mara Elena
LPEZ MENDOZA, Jerson Omar
MENDOZA SOLS, Miguel
MORENO CORTEZ, Mayra Alejandra
PREZ ALARCN, Nancy
SANGAY ALCALDE, Walter
RODRGUEZ VIGO, Edson
VALDIVIA CHVEZ, Edgar Jhon
ZEGARRA CRDOVA, Jess

05, de Junio del 2015

PROCESO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES

FASE I: ANLISIS DE LA SITUACIN
1. Descripcin del accidente
Nos apersonamos al lugar del accidente, encontrando a una persona tendida en el suelo. Al
hacer la evaluacin de signos vitales se obtuvo como resultado que la persona haba fallecido,
unos metros delante del accidentado se encontraba un montacargas estacionado,
probablemente el causante del accidente. Encontramos dos personas en estado de shock.
2. Declaracin de los testigos del accidente
Al llegar a la escena del accidente se encontr el seor LUIS ALBERTO DAZ ZELADA
conductor del montacargas y tambin al seor Edson Rodrguez Vigo (supervisor del rea).
3. Tiempo en que la tarea debi haberse terminado
Esta tarea debi haberse terminado 4 de la tarde porque esa hora se transportaran las
cargas.
4. rea donde se desarroll la tarea
El lugar donde se desarroll la tarea fue el correcto (rea de operaciones)
5. Procedimiento de la tarea a realizar.
Observado el video determinamos que:
- No se cumpli con los procedimientos establecidos o no hubo procedimientos para tales
actividades:
Se debi seguir los siguientes pasos.
- Mantenga las horquillas entre 6 y 10 pulgadas sobre el suelo para evitar posibles peligros
en el suelo.
- Transporte la carga baja e inclinada hacia atrs.
- Recuerde que los montacargas son pesados en la parte de arriba cuando la carga es alta
y que un golpe lo podra voltear.
- No transporte nada en la proteccin superior.
- Viaje en reversa si la carga bloquea su visin.
- Siempre mire en la direccin en que viaja.
- Mantenga los brazos y piernas dentro del montacargas.
- Nunca trate de alcanzar por el mstil para acomodar la carga.
- No suba ni baje la carga mientras est en movimiento.
- Utilice un ayudante si usted no puede ver bien.
- Tenga precaucin en las superficies mojadas.
- Viaje a una velocidad apropiada.

6. Al arribo a la escena del accidente:

Al arribar a la escena del accidente o incidente, tomamos acciones inmediatas:
-

Tomar el control:

Controlar los accidentes potenciales secundarios que puedan producirse. Asegurar que el
rea est libre de peligros. Acordonar o colocar barricadas en el rea manteniendo a los
curiosos fuera.
Suspender las labores en el rea donde ocurri el accidente.
Tomar fotos y gravar videos para las evidencias
Identificar y conservar la evidencia
Tomar declaraciones de los testigos los ms pronto posible con la intencin que los relatos
de los hechos sean los fidedignos y cercanos a la realidad posible.
FASE II: RECOPILACIN DE INFORMACIN
a) Fuentes de Informacin:
Se recopilo informacin a travs de las 4 P:
1. Personas:
Supervisor de rea:
Le preguntamos inmediatamente cmo ocurri el evento, entonces l nos relat lo siguiente:
El chofer del camin fue atropellado por el montacargas ya que dicho conductor no se percat
que el montacargas est viniendo por detrs.
Conductor de montacargas.
En el momento que estaba transportando la carga, no me pude percatar que el chofer del
camin haba bajado y estaba cruzando la va por donde yo estaba conduciendo el
montacargas.
2. Partes:
-

Falta de sealizacin
Sobre carga

3. Posicin:
Grafico N 1

DESCRIPCIN: El trabajador bajo del camin en el rea donde

realizando el transporte de cargas.

se

estaba

GRAFICO N 2

DESCRIPCIN: El conductor del camin comenzo a caminar en forma distraida, y no se dio

cuenta de que el montacarga venia detrs de l provocandole la muerte.

FASE III: IDENTIFICAR CAUSAS

MODELOS DE CAUSALIDAD DE PRDIDAS

F
A

S
A
S

D
E

O
L

I
D

E
D

1. FALTA DE CONTROL
PROGRAMAS INADECUADOS

Falta de sealizacin
Falta de procedimientos para el manejo de maquinarias
Normas o procedimientos del sistema no adecuadas

2. CAUSAS BSICAS
FACTORES PERSONALES

Distraccin de chofer del camin

Probablemente el chofer del camin se encontraba con estragos de estrs.
Fatiga debido a las demandas o duracin de las tareas.
Trabajo repetitivo y aburrimiento por parte del conductor del camin.
Falta de supervisin al momento de realizar la tarea.

FACTORES DE TRABAJO

Falta de un viga
Falta de sealizacin en el rea de trabajo
Polticas prcticas y procedimientos mal ejecutados.
Falta de entrenamiento enfocado en problemas, monitoreo (observacin en el trabajo).
Desarrollo inadecuado de estndares.
Monitoreo inadecuado del uso de estndares de procedimientos, estndares y reglas.

3. CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUB-ESTNDARES
Actos sub-estndares del conductor del montacargas

No opero el montacargas con ayuda de otra persona que lo guie.

El conductor no conduca en reserva a pesar que el procedimiento lo establece en caso de
que la carga no le permita tener visibilidad en frente.
No utilizo la bocina cuando estaba trabajando con carga.

Actos sub-estndares del conductor del camin

El conductor se baja del camin cuando se est realizando la tarea

El conductor del camin estaba distrado.

CONDICIONES SUBESTNDAR

Sistema de advertencia inadecuado.

Exposicin a ruido

4. INCIDENTE O ACCIDENTE
CONTACTO

Golpeado por el montacargas dando como resultado el fallecimiento instantneo del

trabajador.

5. PRDIDA
PERSONA

Fallecimiento del conductor del camin: Carlos Alberto Rivera Gonzales

PROCESO

Paralizacin temporal de la tarea por el accidente ocurrido.

D. FASE IV: MEDIDAS PREVENTIVAS/CORRECTIVAS

MEDIDAS PREVENTIVAS

Medidas preventivas organizativas: Estas son para reducir la exposicin al riesgo

estableciendo grupos o turnos de trabajo.
Formacin e informacin a los trabajadores.
observaciones planificadas de tarea.

Medidas preventivas de control

Control peridico de las actividades de trabajo: inspecciones peridicas a los puestos de

trabajo para comprobar que las condiciones de trabajo no han cambiado, incorporacin de
equipos de trabajo, cambio de posicin de los mismos, operaciones de reparacin o
mantenimiento especiales.
Control de la organizacin y mtodos de trabajo. Para que cumplan los panes de prevencin
diseados al efecto.

CROQUIS

Vista en planta en el rea donde donde ocurri el accidente

Vista perspectiva en el rea donde ocurri el accidente

Vista frontal en el rea donde ocurri el accidente

FORMATO PARA LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

Orden de Inspeccin N: 012-12

Fecha: 29/02/2012

1.- DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

1.1.- Nombres y Apellidos: Carlos Alberto Rivera Gonzales DNI: N 42508510
1.2.- Fecha de nacimiento: 05 mayo 1942 Edad: 70 Gnero: M X F
1.3.- Domicilio: Calle Bellavista 532 Telf.: 943178102 Distrito: Puerto de Lirquen Provincia: Bio bio
1.4.- Ocupacin / puesto de trabajo: Conductor
1.5.- Categora del trabajador: Cdigo 2; Descripcin: Empleado
1.6.- Antigedad en el puesto de trabajo: 20 Aos
1.7.- Fecha de ingreso a la empresa: 17 /02 /1992; Rgimen laboral: 5 das a la semana
1.8.- Tipo de contrato de trabajo: Indefinido
1.9.- Jornada laboral: 48 horas a la semana; Turno: Maana / Tarde
1.10.- Se encuentra en Planilla: No Si (X); Forma de remuneracin: Deposito en Cuenta
1.11.- ltima remuneracin recibida: Enero del 2012
1.12.- SCTR: No requiere ( ) No tiene ( ) Si tiene (X): Pensiones (Salud)

2.- DATOS DEL EMPLEADOR

2.1.- Nombres y Apellidos o Razn Social: MTC Transportes S.A.C
2.2.- Domicilio legal: AV. 14 de Febrero 1518 Telf.: 141011
Distrito: Puerto de Lirquen Provincia: Bio Bio
2.3.- Actividad econmica: Transporte (almacenamiento y comunicaciones) Cdigo CIIU (Tabla 2): I
2.4.- RUC: N 10716534235 ; Registro MYPE: N 14855
2.5.- Representante legal: Cieza Cueva Evtelo
2.6.- N trabajadores 65 Supervisor SST No-- Si (X) Comit SST No_Si (X)

3.- DATOS DEL ACCIDENTE

3.1.- Lugar de ocurrencia: En la direccin que figura en 2.2: Si (X) No (x)
Especificar: rea de carga y descarga
3.2.- Fecha del accidente: Da de la semana: 29/02/2012 Hora: 15 horas 25 min.
3.3.- Horas continuas trabajadas al momento de ocurrir el accidente: 3 horas
3.4.- Forma del accidente (Tabla 3): Cdigo (28) Descripcin: Atropellamiento por mquina
3.5.- Agente causante (Tabla 4): Cdigo: (19) Descripcin: Vehculos o medios de trasporte en
general
3.6.- Parte del cuerpo afectada (Tabla 5) Cdigo: (00) Descripcin: Otros (Mortal)
3.7.- Naturaleza de la lesin (Tabla 6) Cdigo: (00) Descripcin: Otros (Mortal)
NOTA: Las Tablas referidas en esta hoja se encuentran publicadas en el DS. N 0082010-TR: Modificatoria del Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo.

4.- DATOS DE LA INVESTIGACIN

4.1.- Fecha(s) en la(s) que se efectu la investigacin in situ: 29/02/2012
4.2.- Testigos presenciales: No: ( ) Si: (X)
- Nombres y ocupacin si hubo testigos:
- Edson Rodrguez Vigo (Supervisor)
- Luis Alberto Daz Zelada. (Conductor de Montacargas)
4.3.- Testimonios firmados anexados al expediente: No: ( ) Si (X)

4.4.- Entrevistas efectuadas: A testigos: No : ( ) Si: (X)

4.5.- Personas de la empresa entrevistadas y cargos:

Edson Rodrguez Vigo (Supervisor)

Luis Alberto Daz Zelada. (Conductor de Montacargas)

4.6.- Se han solicitado mediciones o pruebas: No: ( ) Si: (X)

Especificar:

Se ha verificado con el video de la cmara de seguridad.

4.7.- Descripcin de la ocurrencia y circunstancias que produjeron el accidente:

Los operados de montacargas estaban realizando su trabajo con normalidad; mientras que el
conductor del camin debi de haber esperado a que los operarios de montacargas terminen su
trabajo, pero este imprudentemente bajo del camin, y cruzo la va de forma descuidada; mientras
que el operario de montacargas trasportaba materiales que obstruan la visin, y no se percat que
el conductor del camin estaba transitando por la va. Ocasionado la muerte del conductos del
camin.
4.8.- Actividad / tarea / labor especfica que realizaba el accidentado al
momento del
accidente:
El conductor estaba esperando que coloquen todas las cargas en el camin
El conductor que haba bajado del camin, cruz la va de forma distrada, y no se percat del
montacargas.
4.8.1 Dicha actividad / tarea / labor era su trabajo habitual: Si (X) No ( )
4.8.2 Se haba efectuado un anlisis de riesgos documentado relacionado
especficamente con la referida actividad / tarea / labor: No: () Si: (X)
4.8.3 Se haba analizado el riesgo relacionado con el accidente: No (x)

Si (X)

Descripcin: Riesgo de atropello.

4.8.4 Se haban determinado medidas de prevencin y proteccin para
el referido riesgo: No (x) Si (X)

controlar

Especificar las medidas:

- Se establecieron procedimientos estndar de trabajo, para la carga y descarga de material; y para
la operacin de montacargas.
4.8.5 Se haban implementado las referidas medidas de control Si ( ) No(X)
4.8.6 Si no fueron implementadas, especificar el motivo:
-

No haba un viga de los montacargas.

5.-ANALISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE

Basado en la TASC (Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas) aplicable a los

Accidentes de Trabajo
CAUSAS INMEDIATAS / DIRECTAS (marcar con una x a la izquierda de los actos o
condiciones que contribuyeron al accidente)
ACTOS
CONDICIONES
Manejo de equipo sin autorizacin o con
autorizacin vencida
X Falla de seales de maniobra u otra
advertencias o seales
Falla en el control de energa peligrosa
(bloquear / contener)
Manejo
inadecuado
o
velocidad
inadecuada
Anular o puentear dispositivos de X
seguridad
Uso inadecuado de equipo, herramienta,
maquinaria, vehculo
No utilizacin o uso inapropiado del EPP

Protecciones y barreras inexistentes,

insuficientes o inadecuadas
EPP faltante, inadecuado, deteriorado o
alterado
Herramienta,
equipo,
maquinaria,
instalacin defectuosa
Congestin en el lugar de trabajo o accin
restringida / limitada
Sistema de advertencia / sealizacin
inexistente o inadecuado
Riesgo de explosin o incendio por
atmsfera, sustancias u objetos
Desorden, aseo inexistente o deficiente

X Carga excesiva o mal estibada / fijada al

gancho del equipo de izaje
Almacenamiento inadecuado

Exposicin a ruido, vibraciones

Manipulacin o levantamiento manual de

carga inadecuado
Posicionamiento inadecuado para ejecutar
la tarea u operacin
Manutencin del equipo en operacin
Bromas,
acto
temerario,
osada,
negligencia, exceso de confianza
X Distraccin, falta de concentracin /
coordinacin
Uso inapropiado de equipo, herramienta,
mquina, vehculo
No seguir procedimientos o instructivos de
trabajo
Otros actos:

Exposicin a radiacin no ionizante /

ionizante
Exposicin a temperaturas extremas (frio /
calor)
Exposicin
a
sustancias
qumicas
peligrosas
Iluminacin inexistente / inadecuada
Ventilacin / inexistente / inadecuada
Exposicin a atmsfera peligrosa (con falta
de oxgeno / txica)
Abertura, borde de losas /plataforma sin
proteccin contra cada
Hecho vandlico / delincuencial
Otras condiciones:

CAUSAS BSICAS / RAZ (marcar x a la izquierda de los factores involucrados en el

accidente, indicando a la derecha de cada factor, el nmero del sub factor
correspondiente, de acuerdo a lo que figura en el acpite 4.2 del Protocolo para la
Investigacin de Accidentes de Trabajo)

FACTORES PERSONALES
Capacidad fsica / fisiolgica inadecuada
X Capacidad
menta
l/
psicolgica
inadecuada
Aspecto fisiolgico inadecuado

FACTORES DE TRABAJO
X

Falta de liderazgo y/o supervisin

Ingeniera inadecuada
Adquisiciones inadecuadas

Aspecto psicolgico inadecuado

Mantenimiento inadecuado

Falta de conocimiento
Falta de habilidad

Herramientas,
equipos,
inadecuados
Uso y desgaste excesivo

Motivacin inadecuada

Otros factores de trabajo:

vehculos

Otros factores personales:

FALTA DE CONTROL (marcar con x , indicando a la derecha, el tipo de falta de
control de acuerdo a lo que figura en el referido acpite 4.2)
No se cuenta con estndares de trabajo
Los estndares de trabajo presentan
inadecuaciones
No se cuenta con Sistema de Gestin de
El sistema de Gestin de SST presenta
SST
inadecuaciones

6.- NORMAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO INFRINGIDAS

Ley 29783
Reglamento de la Ley 29783 (Decreto Supremo N 005-2012-TR)
Ley Procesal de Trabajo N 29497

7.- CONCLUSIONES
-

Se concluye que el trabajador no sigui los procedimientos correspondientes dados por la

empresa, adems no se asegur que en el lugar solo este el personal autorizado, hubo falta de
sealizacin y no hubo un viga. En primer lugar, los accesos al montacargas tienen que estar
ms controlados. Tambin se tiene que respetar los procedimientos dados por la empresa, No
se debe transitar libremente por debajo de la plataforma de carga.
Para realizar cada tarea es necesario contar con medidas preventivas necesarias, que nos
permitan evitar accidentes o incidentes durante el desarrollo de estas.
Se debe de realizar una retroalimentacin en toda la organizacin, para que los trabajadores
tomen conciencia de las consecuencias de no seguir los procedimientos establecidos

8.- MEDIDAS DE PREVENCIN Y PROTECCIN SEALADAS POR EL

COMO ACCIONES CORRECTIVAS
OBLIGACIONES DE LOS TRABAJADORES

EMPLEADOR

De acuerdo a las causas bsicas identificadas se desarrolla y se implementa las medidas correctivas
en el Trabajo el cual define un conjunto de obligaciones a los trabajadores, las principales son:

1. Colaborar y asistir a los programas de capacitacin en salud ocupacional que disponga la empresa.
2. Utilizar y cuidar el equipo de proteccin personal que le debe suministrar la organizacin.
3. Cuidar los avisos, seales y advertencias sobre salud ocupacional.
Responsabilidad.
La conduccin de montacargas
El conductor del montacargas es responsable de un buen uso de su equipo tanto en lo que se refiere
a:
Seguridad en general en el centro de trabajo: El conductor es responsable de las distintas
situaciones que puede generar o provocar por su actuacin incorrecta.
Vehculo y carga. El costo econmico del montacargas y de las cargas manipuladas condiciona a
que el conductor debe ser persona preparada y por ello responsable del equipo que maneja.
Conviene que las organizaciones establezcan los procesos para la acreditacin de licencias, para la
operacin de este tipo de vehculos, en donde se garantice la experiencia y las habilidades necesarias
para los operadores de acuerdo con las regulaciones nacionales o las normativas especficas de las
empresas.
NORMAS DE MANEJO, MANIPULACIN DE CARGAS:
La manipulacin de cargas debera efectuarse guardando siempre la relacin dada por el fabricante
entre la carga mxima y la altura a la que se ha de transportar y descargar bajo los siguientes criterios,
en las diferentes fases del transporte:
Recoger la carga y elevarla a unos 15cm, sobre el suelo.
Circular llevando el mstil inclinado el mximo hacia atrs.
Situar la carretilla frente al lugar y en posicin prevista para depositar la carga.
Elevar la carga hasta la altura necesaria manteniendo la carretilla frenada. Para alturas superiores a
4 metros programar las alturas de descarga y carga con un sistema automatizado que compense la
limitacin visual que se produce a distancias altas.

Existen elementos relacionados con la operacin de montacargas que pueden ser

generadores de riesgos.

El rea donde circula: debe tener una sealizacin, en el area solo debe estar el viga y no
debe haber otros personal circulando en el lugar.

El operador: Debe estar capacitado

El montacargas: Debe tener sus revisiones tcnicas

Inspector de Trabajo MTPE

Inspector Auxiliar de Trabajo MTPE

MTODO TABLA SCAT

ACCIDENTE MORTAL CON MONTACARGA
1. EVALUACIN POTENCIAL DE PERDIDA SI NO ES CONTROLADO
1.1.

POTENCIAL DE SEVERIDAD DE PRDIDA:

Mayor.
1.2. PROBABILIDAD DE OCURRENCIA:
Alta.
1.3. FRECUENCIA DE EXPOSICIN:
Grande.
2. TIPO DE CONTACTO O CUASI CONTACTO CON ENERGA O SUSTANCIA.
2 Golpeado por (Impactado por objeto en movimiento) (Ver
1,2,4,5,6,9,10,12,13,14,15,16,20,26).
5

CI

Atrapado (Puntos de Pellizco y Mordida) (Ver CI 5, 6, 11, 13,14, 15,16,18).

7
Atrapado
entre
o
debajo
1,2,5,6,9,11,12,13,14,15,16,22,28).

(Chancado,

Amputado)

(Ver

3. (CI) CAUSAS INMEDIATAS O DIRECTAS (CI).

3.1. Actos subestandar/inseguros.
2 Omisin de advertir (Ver CB 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15).
3 Operar a velocidad indebida (Ver B2, 3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,15).
8 Carga Incorrecta (Ver CB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13,15).
9 Colocacin incorrecta (Ver CB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13,15).
10 Levantar incorrectamente (Ver CB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,12, 13,15).
11 Posicin indebida (Ver CB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,12, 13,15).
3.2.

Condiciones subestandar / inseguras.

20 Sistema de Advertencia Inadecuado (Ver CB 8,9, 10,11, 12,13).

4. (CB) CAUSAS BSICAS / SUBYACENTES (CB).
4.1. Factores personales.
1. Capacidad Fsica / Fisiolgica Inadecuada (Ver NAC 6, 9, 12, 15, 18).
- 1.6 Defecto de visin.
- 1.7 Defecto de audicin.

CI

2. Tensin Fsica o Fisiolgica (Ver NAC 4, 6,9,11,12,13,15,18,20).

3.2 Fatiga debida a carga o duracin del trabajo.
3.3 Fatiga debida a falta de descanso.
4.2. Factores laborales.
8. Liderazgo y/o Supervisin Inadecuados.
8.6. Planificacin o programacin inadecuada del trabajo.
9.5. Evaluacin inadecuada de la preparacin operativa
5. (NAC) NECESIDADES DE ACCIN DE CONTROL (NAC) = FALTA DE CONTROL.

5.1 Procedimiento de investigacin de Accidente/Incidente

5.2 Alcance e Investigaciones establecidos
5.3 Seguimiento y Medidas de Correccin
5.4 Utilizacin de Anuncio de Accidente Mayor
5.5 Uso de Informacin de Alto Potencial de Incidente
5.6 Participacin de la Gerencia de Operaciones
5.7 Informe e Investigacin de Incidentes
5.8 Mantenimiento de Informes de Accidente/Incidente
5.9 Monitoreo Peridico del Programa