MINISTERIO

DEL
INTERIOR

INSTANCIA PARA EL INICIO DE UN PROCEDIMIENTO

ADMINISTRATIVO EN LA GUARDIA CIVIL

GUARDIA CIVIL

DIRECCIN GENERAL

Solicitud genrica

Imprimir

1.- SOLICITANTE
Nombre y apellidos

NIF, NIE, pasaporte

Provincia

Lugar de nacimiento

Hijo/a de

y de

2.- DOMICILIO HABITUAL DEL SOLICITANTE

Tipo de va

Nombre de la va

Localidad

Provincia
Tlf. mvil

Tlf.

Fecha de nacimiento

C.P.

Correo electrnico

3.- REPRESENTANTE (Art 32.3 Ley 30/92). Es necesario aportar un poder de representacin, vlido y en vigor.
NIF, NIE o CIF

Nombre y apellidos

Razn social

Tlf.

4.- DOMICILIO DE NOTIFICACIN

Tipo de va

Nombre de la va

Localidad
Tlf.

Correo electrnico

Provincia
Tlf. mvil

C.P.

Correo electrnico

5.- TRAMITES QUE SOLICITA

6.- FUNDAMENTA LA PRESENTE SOLICITUD

7.- AUTORIZACIN CONSULTA DATOS A LA ADMINISTRACIN

AUTORIZO la consulta de mis datos en los siguientes archivos de la Administracin, para la resolucin de este procedimiento
administrativo. (escribir S o NO, segn corresponda). Si no da el consentimiento deber aportar la documentacin para acreditar
la informacin que el trmite requiera.
Registro Central de Penados y Rebeldes.

Sistema de Verificacin de Datos de Identidad y Residencia

8.- DOCUMENTOS NECESARIOS

9.- OTROS DATOS DE INTERS PARA EL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO

10.- FECHA Y FIRMA DE LA SOLICITUD

,a

, de

, de

Fdo.
En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se le informa que sus datos personales van a
ser incorporados al fichero que por razn de la materia le corresponda de los incluidos en la Orden INT/1202/2011, de 4 de mayo, por la que se regulan los
ficheros de datos de carcter personal del Ministerio del Interior, con la finalidad de proceder a dar inicio al procedimiento que solicita, a cuyo efecto ser
destinatario de la informacin aquel Servicio o Unidad competente para su resolucin.
Asimismo, si lo desea puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin previstos por la Ley, dirigindose por escrito a la Direccin
General de la Guardia Civil, Oficina de Informacin y Atencin al Ciudadano, C/ Guzmn El Bueno n 110 - 28003 Madrid, desde donde se remitir su solicitud
a la autoridad competente sealada en el prrafo anterior.
(Ejemplar para la Guardia Civil)

MINISTERIO
DEL
INTERIOR

INSTANCIA PARA EL INICIO DE UN PROCEDIMIENTO

ADMINISTRATIVO EN LA GUARDIA CIVIL

GUARDIA CIVIL

DIRECCIN GENERAL

Solicitud genrica

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1.- SOLICITANTE
Nombre y apellidos

NIF, NIE, pasaporte

Provincia

Lugar de nacimiento

Hijo/a de

y de

2.- DOMICILIO HABITUAL DEL SOLICITANTE

Tipo de va

Nombre de la va

Localidad

Provincia
Tlf. mvil

Tlf.

Fecha de nacimiento

C.P.

Correo electrnico

3.- REPRESENTANTE (Art 32.3 Ley 30/92). Es necesario aportar un poder de representacin, vlido y en vigor.
NIF, NIE o CIF

Nombre y apellidos
Tlf.

Razn social

Correo electrnico

4.- DOMICILIO DE NOTIFICACIN

Tipo de va

Nombre de la va

Localidad
Tlf.

Provincia
Tlf. mvil

C.P.

Correo electrnico

5.- TRAMITES QUE SOLICITA

6.- FUNDAMENTA LA PRESENTE SOLICITUD

7.- AUTORIZACIN CONSULTA DATOS A LA ADMINISTRACIN

AUTORIZO la consulta de mis datos en los siguientes archivos de la Administracin, para la resolucin de este procedimiento
administrativo. (escribir S o NO, segn corresponda). Si no da el consentimiento deber aportar la documentacin para acreditar
la informacin que el trmite requiera.
Registro Central de Penados y Rebeldes.

Sistema de Verificacin de Datos de Identidad y Residencia

8.- DOCUMENTOS NECESARIOS

9.- OTROS DATOS DE INTERS PARA EL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO

10.- FECHA Y FIRMA DE LA SOLICITUD

,a

, de

, de

Fdo.
En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se le informa que sus datos personales van a
ser incorporados al fichero que por razn de la materia le corresponda de los incluidos en la Orden INT/1202/2011, de 4 de mayo, por la que se regulan los
ficheros de datos de carcter personal del Ministerio del Interior, con la finalidad de proceder a dar inicio al procedimiento que solicita, a cuyo efecto ser
destinatario de la informacin aquel Servicio o Unidad competente para su resolucin.
Asimismo, si lo desea puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin previstos por la Ley, dirigindose por escrito a la Direccin
General de la Guardia Civil, Oficina de Informacin y Atencin al Ciudadano, C/ Guzmn El Bueno n 110 - 28003 Madrid, desde donde se remitir su solicitud
a la autoridad competente sealada en el prrafo anterior.
(Ejemplar para el Interesado)