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Organizacin Panamericana de la Salud

Documentos bsicos de la Organizacin Panamericana de la Salud.
17 ed Washington, D.C: OPS, 2007.
(OPS. Documento Oficial N 325)
ISBN 978 92 7 532 842 2
I. Ttulo II. Serie
1. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
2. CONSTITUCIN Y ESTATUTOS
3. AGENCIAS INTERNACIONALES
4. ORGANIZACIN Y ADMINISTRACIN
NLM WA 540
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Organizacin Panamericana de la Salud, 2007
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La educacin teraputica: Programa Cubano de educacin en diabetes
ndice
Membrete............................................................................................................................i
Prlogo para la publicacin ...........................................................................................v
Hacia la construccin de un modelo terico ...............................................................1
De la reflexin terica a la aplicacin prctica ........................................................15
La estrategia cubana de educacin en diabetes. .....................................................25
Discusin cientfica .......................................................................................................49
Conclusiones...................................................................................................................55
Referencias bibliogrficas .............................................................................................57
Anexo 1...........................................................................................................................73
Anexo 2...........................................................................................................................77
Anexo 3 ...........................................................................................................................81
Anexo 4...........................................................................................................................83
Cuadros, grficos y tablas

Cuadro 1.
Principales resultados del proceso de educacin continuada
37
Cuadro 2.
Cursos brindados para la capacitacin
39
Cuadro 3.
Promedio anual de proveedores de salud
40
Cuadro 4.
Principales necesidades derivadas del estudio diagnstico
44
Grfica 1.
Sensibilidad instructiva Media de las puntuaciones

en prueba inicial y final.
29
Grfica 2.
Validez de concurrencia segn media de puntuaciones en

prueba final y tipo de informacin recibida.
29
Grfica 3.
Distribucin porcentual de los pacientes segn puntuacin

en pruebas de conocimientos.
30
Media de los niveles de glucemia al inicio y final

de los diferentes estudios.
31
Distribucin porcentual del tipo de conducta asumida ante diferentes

aspectos del tratamiento un ao despus de haber recibido el CIBDM
31
Grfica 6.
Distribucin porcentual de los diabticos tipo 1
35
Grfica 7.
Distribucin porcentual de pacientes de 60 aos y ms

segn puntuaciones en prueba de conocimientos.
36
Media de respuestas correctas en pruebas de conocimientos

a pacientes tipo 2 obesos.
36
Grfica 9.
Distribucin porcentual de los pacientes encuestados
42
Tabla 1.
Validez discriminante segn Media de las puntuaciones

en prueba de conocimientos y nivel de escolaridad.
30
Tabla 2.
Frecuencia de pacientes con destrezas ante el tratamiento.
37
Tabla 3.
Frecuencia de pacientes con adhesin al tratamiento.
37
Tabla 4.
Frecuencia y evolucin de la retinopata diabtica

en pacientes insulino dependientes seguidos por
la consulta interactiva y grupo control.
38
Frecuencia y evolucin de la nefropata diabtica

en pacientes insulino dependientes seguidos por
la consulta interactiva y grupo control
38
Media de la puntuacin obtenida
39
Grfica 4.
Grfica 5.
Grfica 8.
Tabla 5.
Tabla 6.
Membrete
A: Dr. Alberto Barcel
Unidad de Enfermedades No Transmisibles
OPS Washington
De: Dr. Orlando Landrove
Direccin de Enfermedades No Transmisibles
Ministerio de Salud Pblica Cuba
Asunto: Aval para la publicacin: La educacin teraputica. Propuesta de un modelo terico desde la experiencia del Programa Cubano de Educacin en Diabetes.
Fecha: 30 de marzo de 2005.
Estimado Dr. Barcel:
Hemos seguido muy de cerca el quehacer profesional de la Dra. Rosario Garca y el
Dr. Rolando Surez y consideramos que su trabajo en la educacin de personas con
diabetes ha sido continuado y cientficamente novedoso y riguroso.
La informacin que en estos momentos aspiran a publicar es una produccin cientfica que ana no slo los resultados, durante 25 aos, de su trabajo en personas
con diabetes (los cules estn avalados por el rigor cientfico de las investigaciones
realizadas), sino tambin la generalizacin de la experiencia prctica hacia un
modelo terico de educacin teraputica a personas con enfermedades crnicas.
Con esta obra los autores se propusieron exponer el marco terico que sustenta la
necesidad de un modelo alternativo de accin para el seguimiento a largo plazo de
las personas con enfermedades no transmisibles, conceptuar la educacin teraputica identificando su interaccin con la promocin y educacin para la salud, presentar un modelo terico y ejemplificar su utilidad y eficacia desde la experiencia
de la estrategia cubana de educacin en diabetes.
En el captulo 1 se exponen los principales desafos de la dimensin educativa en el
seguimiento a largo plazo y se propone un modelo terico para la accin. El captulo 2 expresa el lugar de la educacin teraputica dentro del cuidado clnico, sus
retos y contradicciones para proponer la transformacin prctica mediante un
modelo terico centrado en la persona. El captulo 3 ejemplifica la posibilidad de
la puesta en prctica de estas acciones desde la experiencia de la estrategia cubana
de educacin en diabetes. Por ltimo, en el captulo 4, se realiza el anlisis y discusin cientfica para concluir la importancia de la educacin como acto teraputico, que exige una pedagoga y comunicacin especial centradas en la persona y en
el desarrollo de su capacidad y responsabilidad para cuidar de su salud.
Todos conocemos el auge que, en los ltimos aos, han tomado las enfermedades
no transmisibles, principalmente en la poblacin adulta y que, como expresan los
autores, este problema de salud exige de un enfoque diferente en el cuidado, donde
ii
es necesario que la persona aprenda a cuidarse y el proveedor de salud aprenda a
ensear a cuidarse.
Varios han sido los esfuerzos por lograr cambios en la poblacin y disminuir el
impacto de las enfermedades no transmisibles. Recordemos el programa finlands
de intervencin en Diabetes e Hipertensin arterial y el proyecto CARMEN de la
Organizacin Panamericana de la Salud, por slo citar algunos, y nos percataremos de que solamente uniendo cuidados y educacin saldremos exitosos de la
tarea, siempre que la dimensin educativa se desarrolle con el mismo rigor cientfico que se desarrollan los aspectos clnicos y teraputicos.
Ah est precisamente el valor de esta obra, donde los autores han enriquecido su
experiencia prctica con la incursin en elementos de las ciencias de la educacin,
el comportamiento y la comunicacin para disear un modelo terico de pedagoga teraputica que evalan aplicndolo en personas con diabetes, pero fcilmente generalizable al resto de las enfermedades crnicas, toda vez que dicho modelo
se centra en la persona con la enfermedad, sus creencias de salud, inquietudes,
motivaciones y barreras percibidas ante el cuidado diario (ya en nuestro pas se
han hecho estudios con esta metodologa en el campo de la hipertensin arterial
con resultados similares).
Slo nos resta decir, que el currculo de trabajo de ambos autores es rico en produccin cientfica, con reconocimientos nacionales e internacionales que los han
hecho merecedores de la condicin de expertos en el tema de educacin en diabetes y que su trabajo trasciende nuestras fronteras, destacndose en la Asociacin
Latinoamericana de Diabetes, la Asociacin Europea de Diabetes y la Federacin
Internacional de Diabetes.
Consideramos que la publicacin de esta obra resultara til en, al menos, tres
vertientes:
1) Diseminar los resultados de un trabajo exhaustivo que tiene la novedad de
avalar una propuesta terica con ms de 20 aos de trabajo de investigacin,
cosa no comn en las publicaciones de este tema.
2) Permitir a otros grupos de trabajo enriquecerse con esta experiencia, reproducirla si les resulta til o sobre las bases de sus postulados tericos construir sus
propias propuestas acordes a su contexto sociocultural.
3) Servir de material de estudios en la formacin de los proveedores de salud en
el campo de la educacin teraputica.
Por todo lo antes expuesto, entregamos nuestro aval para la publicacin de dicho
material.
Atentamente,
Dr. Orlando Landrove
Direccin Enfermedades No Transmisibles
MINSAP.
iii
A: Dr. Alberto Barcel
Unidad de Enfermedades No Transmisibles
OPS Washington
De: Dr. Oscar Daz Daz
Director
Instituto Nacional de Endocrinologa
La Habana Cuba
Asunto: Aval para la publicacin: La educacin teraputica. Propuesta de un
modelo terico, desde la experiencia del Programa Cubano de Educacin en
Diabetes.
Fecha: 30 de marzo de 2005.
Estimado Dr. Barcel:
Por medio de la presente doy a conocer el aval que, por unanimidad, otorg nuestro Consejo Cientfico para que el trabajo La dimensin educativa de la atencin
a personas con enfermedades crnicas. Propuesta de un modelo terico desde la
experiencia en Diabetes, que concursara en el Forum Nacional de Ciencia y
Tcnica, donde result premiado y que ahora brindamos para su publicacin.
Como su ttulo indica, en esta ocasin los autores, tras una amplia revisin bibliogrfica y un serio trabajo de ms de 20 aos, profundizan en la generalizacin terica del modelo de educacin teraputica por ellos desarrollados en el trabajo de
educacin a personas con diabetes, contribuyendo a la solucin de un importante
problema de salud en la poblacin adulta. y abordndolo con un enfoque novedoso en esta rama del saber.
Consideramos que el trabajo realizado muestra un alto grado de especializacin,
donde la prctica diaria se convierte en la base del desarrollo y aval de la eficacia
del modelo terico propuesto.
Aunque prcticamente todos aceptamos la importancia de la dimensin educativa
para promover salud, prevenir y tratar enfermedades, pocos la llevan a la prctica
exitosamente y muchos menos han investigado con rigor cientfico cules son las
herramientas adecuadas para mejorar su eficacia. El resultado es que contamos con
excelentes medios de prevencin y un arsenal teraputico para prolongar los aos
de vida de estos enfermos pero no hemos sido capaces de aumentar la calidad de
vida de esos aos, contradiccin que emerge en cuanta tribuna cientfica se aborda
el problema.
iv
Tal como expresan los autores, la produccin cientfica internacional sobre el tema
lo aborda parcialmente, careciendo a menudo de la integracin terico - prctica,
por lo que este documento se encontrara entre los pioneros con un enfoque integral y una evaluacin rigurosa y sostenida a travs del tiempo, cuyos resultados
parciales han sido objeto de una amplia divulgacin cientfica en eventos y revistas nacionales e internacionales.
En este marco, la presente propuesta de publicacin tiene la virtud de brindar un
nuevo enfoque y un producto bien estructurado que desde la introduccin - ubica
al lector en la novedad cientfica del tema para dejarla claramente expuesta en los
siguientes captulos, destacando de manera precisa, el trayecto cientficamente recorrido para la construccin del modelo terico propuesto, el cual, a su vez, esta avalado por los resultados obtenidos en su regreso a la prctica y donde se destacan
aspectos que se informan por vez primera a la comunidad cientfica internacional.
Por todo lo anterior, el Consejo Cientfico de nuestra institucin en reunin ordinaria, entendi que el trabajo tiene una importante vigencia y que los autores lo han
desarrollado con seriedad y rigor cientfico, a travs de los aos, por lo que era tributario de representar a la institucin en esta esfera.
Dr. Oscar Daz
Presidente del Consejo Cientfico
Director
Prlogo para la publicacin

La educacin teraputica. Propuesta de un modelo terico
desde la experiencia del Programa Cubano de Educacin en Diabetes.
Prof. Oscar Mateo de Acosta Dr. Sc.
Tal como se expone en la presente obra, diferentes fenmenos sociodemogrficos
han influido en el cuadro actual de salud de la poblacin, situando a las enfermedades no transmisibles como principal problema de salud del adulto.
La educacin teraputica de las personas con este tipo de enfermedades, as como
la de sus familiares ms allegados, constituye en nuestros das un reto importante
en la investigacin y prctica clnica, toda vez que la ptima calidad del tratamiento y calidad de vida de las personas con estas enfermedades dependen de la comprensin, destreza y motivacin que ellas tengan para gestionar da a da, su autocuidado y de la capacidad de los proveedores de salud para lograr ese nivel de comprensin, destreza y motivacin en las personas a las que brindan sus servicios.
Por supuesto que esta afirmacin de carcter universal, est condicionada, como
bien se seala en la obra que nos ocupa, a los diferentes enfoques, polticas y estrategias de salud que se tracen los distintos pases. No obstante, hay otra barrera que
superar hacia el interior de los diferentes sistemas y servicios de salud: la aceptacin de que en el actual desarrollo del proceso salud/enfermedad no siempre se
puede curar, y que cuidar implica compartir responsabilidades, facilitar comprensin y gestionar compromisos ante el autocuidado diario, lo cual impone la necesidad de un cambio de enfoque entre el abordaje de los problemas agudos y los problemas crnicos.
Aunque prcticamente todos aceptamos la importancia de la dimensin educativa
para promover salud, prevenir y tratar enfermedades, pocos la llevan a la prctica
exitosamente y muchos menos han investigado con rigor cientfico cules son las
herramientas adecuadas para mejorar su eficacia. El resultado es que contamos con
excelentes medios de prevencin y un arsenal teraputico para prolongar los aos
de vida de estos enfermos pero no hemos sido capaces de aumentar la calidad de
vida de esos aos, contradiccin que emerge en cuanta tribuna cientfica se aborda el problema.
Reconocer la dimensin educativa y profundizar en todos sus retos no es slo un
hecho vigente e insoslayable, sino que es una va para afrontar el problema con
rigor cientfico y ser ms eficaces en los resultados.
En este marco, la presente obra tiene la virtud de brindar un nuevo enfoque y un
producto bien estructurado que desde la introduccin - ubica al lector en la
novedad cientfica del tema para dejarla claramente expuesta en los siguientes
vi
captulos, destacando de manera precisa, el trayecto cientficamente recorrido para
la construccin del modelo terico propuesto, el cual, a su vez, esta avalado por
los resultados obtenidos en su regreso a la prctica y donde se destacan aspectos
que se informan por vez primera a la comunidad cientfica internacional.
Entre sus principales meritos se destacan:
El rigor cientfico mantenido desde la identificacin del problema hasta la
transformacin prctica con un quehacer durante mas de veinte aos y siempre consecuente con la filosofa y estrategia por las cuales se tom partido.
El enriquecimiento terico surgido de la experiencia internacional anterior, y

del abordaje interdisciplinario que integra elementos de diferentes disciplinas
mdicas y sociales.
La sistematicidad y continuidad temporal del estudio, que permiti el transito

de la prctica a la generalizacin terica, regresando a la prctica con capacidad para transformarla, lo que constituye la garanta de los resultados obtenidos y la caracterstica diferencial de este material, cuando lo comparamos con
otros publicados por prestigiosos grupos internacionales de trabajo en educacin teraputica.
No puedo terminar sin glosar la personalidad y trayectoria de los autores del libro,
cuya formacin en el campo de la diabetes se inici en esta institucin y que por
sus esfuerzos, honestidad, disciplina cientfica y dedicacin sin reservas al campo
de la educacin en diabetes han podido alcanzar un nivel cientfico destacado,
reconocido nacional e internacionalmente y avalado por tres premios internacionales y 18 nacionales.
Por todo lo anterior, considero que el presente libro adems de recopilar la fundamentacin terica, aplicabilidad y sistematizacin de un modelo de educacin teraputica sirve al lector de gua para encontrar caminos propios en el fortalecimiento de las acciones encaminadas al diseo, ejecucin y evaluacin a programas de
educacin a personas con enfermedades crnicas y por qu no? a cualquier programa dirigido a educar y empoderar a personas con otros tipos de enfermedades
que requieran el desarrollo de habilidades para su control.
Hacia la construccin
de un modelo terico
1.1 Antecedentes y primer acercamiento al problema
La salud es un fenmeno dinmico que resulta de la compleja e intrincada relacin entre una base biolgica, factores sociales, econmicos, culturales, y de conductas, que influyen sobre ella y la modifican (Langer A 1995).
Si bien una red multicausal es la que determina los fenmenos de la salud, enfermedad y muerte, el peso de los factores no se distribuye uniformemente (Anzola
E. 1989). Aunque los avances tecnolgicos y transformaciones en la atencin
mdica, debidos en gran parte - a la Revolucin Cientfico Tcnica del siglo
XX, han representado una posibilidad general de progreso y han producido un
mejoramiento de la salud de la poblacin (Conferencia Ibero-Panamericana
1988), sus efectos concretos no han implicado un avance sustancial en los diferentes grupos poblacionales.
El milenio termin y no se alcanz la ambicionada meta propuesta en Alma Ata
SALUD PARA TODOS EN EL AO 2 000. La urbanizacin y la industrializacin se asocian con contaminacin atmosfrica, estilos de vida sedentarios,
hbitos alimentarios no sanos que contribuyen al sobrepeso y la obesidad, y
situaciones estresantes que incidieron en el cuadro de salud del siglo (Gmez M
1998, Depart. de laction sociale et de la sant 1998a) provocando el aumento
del nmero de personas con ENT, enfermedades que poseen un denominador
comn - su carcter crnico, su gravamen psicolgico, su interferencia en la vida
diaria y su posibilidad de transitar a una situacin aguda, producto del incumplimiento de las medidas teraputicas (Assal J Ph 2000a).
Esta realidad de la situacin actual de la salud del adulto nos enfrenta a una serie
de cuestionamientos:
Cul es la causa del desequilibrio existente entre los avances clnicos y teraputicos alcanzados en el ltimo siglo y su impacto en los ndices de salud
de la poblacin?.
Cules son las caractersticas diferenciales de las situaciones agudas y crnicas de salud?
Pueden tratarse situaciones esencialmente diferentes con un mismo modelo
de intervencin?.
1.2 Planteamiento del problema en su marco de referencia

Establecer un adecuado diagnstico clnico, descansa en gran medida en los conocimientos del mdico, quien ante una situacin de urgencia (infarto de miocardio,
paro respiratorio, obstruccin intestinal, coma metablico, desequilibrio electroltico etc.) deber, valindose de su competencia profesional, decidir con rapidez la
instauracin del tratamiento especfico; situacin muy diferente de la que plantea
el abordaje de la cronicidad para la prevencin de la fase aguda, que descansa en
la responsabilidad compartida mdico/paciente (Assal J Ph 1996, Uldry Ch,
Leuenberger Ph 1997).
Resolver el problema agudo y el seguimiento a largo plazo de la cronicidad son
dos situaciones con objetivos comunes pero donde el rol del proveedor de salud es
bien diferente y, en ocasiones, hasta pareceran incompatibles (Assal J Ph 1999).
Las acciones dirigidas a dar solucin a los problemas agudos de salud estn bien
diseadas en el modelo de atencin hospitalaria, para lo cual se desarrollan
ampliamente los programas acadmicos de las diferentes Escuelas de Medicina. No
obstante, la situacin aguda o de urgencia representa slo alrededor de un 10% de
los problemas de salud de la poblacin y frecuentemente tiene como causa bsica
la descompensacin o complicacin de un trastorno crnico (hipertensin arterial,
asma bronquial, diabetes mellitus, hernia intestinal, etc) mal tratado o mal atendido por aos y que representa cerca del 90% de los problemas de la poblacin adulta actual (Assal J Ph 2000b).
Aunque etiolgica y clinicamente son bien diferentes unas de otras, las ENT comparten algunos puntos comunes, principalmente en lo que concierne a las gestiones
de prevencin y tratamiento. La presencia de una ENT conlleva el seguimiento a
largo plazo, exige un modelo de atencin que difiere esencialmente del modelo de
accin mdica para afrontar las situaciones agudas (Assal J Ph 1996, Uldry CH,
Leuenenger 1997, Jacquemet S 1998) e implica una situacin de aprendizaje que se
ha mantenido a la zaga cuando la comparamos con el desarrollo de los cuidados
clnicos (Assal J Ph y col 1994, Garca R, Surez R 1997a, Garca R, Surez R
1999a), porque lo que generalmente se hace es seguir la cronicidad de la ENT con
el modelo tradicional de solucin de la fase aguda: se establece un rpido diagnstico, se orienta lo que se debe y lo que no se debe hacer sin tener en cuenta:
Que en el acto de controlar la enfermedad se puede daar la sensacin de
bienestar general (Fox C 1995).
Que para controlar la enfermedad hay que gestionar la responsabilidad de tratamiento con la persona enferma,
Que para lograr una persona responsable hay que transitar del modelo de
accin biomdico a un modelo alternativo, con un enfoque integral de la persona y una dimensin educativa que es la piedra angular de la atencin clnica en el seguimiento a largo plazo.
3
En la mayora de las ocasiones, el sistema de salud se destaca en el establecimiento del diagnstico y programa teraputico, pero no en las competencias especificas
para promover salud mediante el desarrollo de hbitos sanos de vida; para controlar los factores de riesgos mediante una adecuada accin de prevencin y educacin para la salud; y mucho menos en aquellas acciones dirigidas a formar un
enfermo consciente y responsable ante el cuidado y control de su enfermedad.
Evitar la aparicin de
la ENT es un desafo que
antecede al cuidado e
involucra la competencia
profesional, las polticas
de salud y el modo de
Si bien la dramtica situacin de una crisis aguda pone de

manifiesto la pericia profesional del cuerpo mdico, no deja de
arrastrar en su trasfondo- el fracaso de la labor preventiva,
del control de la cronicidad en el cuidado ambulatorio de personas con enfermedades no transmisibles y nutricionales y es
en la medida en que las acciones de salud superan las situaciones agudas, que se va profundizando en los procesos de larga
duracin, donde uno de los principales desafos es precisamente evitar la ocurrencia de los ataques agudos (Schoonbroodt C,
Glinas A 1998, Lacroix A, Assal J Ph 2000).
vida de la comunidad.
Ocuparse de la accin
educativa en la prctica
de intervencin preventiva
es evidente y necesario... .
Luego si queremos resolver el desequilibrio existente entre los

avances clnicos y teraputicos alcanzados en el ltimo siglo y
su impacto en los ndices de salud de la poblacin adulta hay
que ir a la puesta en prctica de un modelo de accin alternativo que garantice una mayor eficacia en el seguimiento a
largo plazo de las personas con ENT. Es necesario instaurar
una nueva percepcin de la relacin enfermo/terapeuta
(Koulrisky F. 1998).
1.3. La enfermedad no transmisible.

Premisas tericas y desafos que impone.
Prevenir y curar son los componentes esenciales del acto de cuidar (DIvernois JF,
Gagnayre R. 1995). La prevencin puede tener un carcter primario cuando se
dirige a evitar la enfermedad, o un carcter secundario y terciario cuando acta
en grupos de riesgo o en personas enfermas para evitar las complicaciones (Rojas
F. 1993, DIvernois JF, Gagnayre R. 1995).
Evitar la aparicin de la ENT es un desafo que antecede al cuidado e involucra la
competencia profesional, las polticas de salud y el modo de vida de la comunidad. Ocuparse de la accin educativa en la prctica de intervencin preventiva es
evidente y necesario, aunque realmente todava existe una gran distancia entre lo
que se espera y lo que realmente se ha logrado en el conjunto de las acciones de
Salud Pblica (Schoonbroodt C, Glinas A. 1998).
La Educacin para la salud, definida por la OMS como un campo especial de las
Ciencias de la Salud, cuyo objetivo es la transmisin de conocimientos y el de-
4
sarrollo de una conducta encaminada a la conservacin de la salud del individuo,
el colectivo y la sociedad (Bury JA 1990, Green LW, Frankish CJ 1994, Giordan
A. 1996, Giordan A y col 1996), interacciona de manera directa con las acciones
de prevencin primaria y secundaria y resulta fundamental para lograr que los
individuos modifiquen sus comportamientos no sanos. Es ante todo, acciones
comunes de participacin (Cardaci D 1992) que fueron mencionadas desde 1920
por Winslow, (Winslow CEA 1920) quien habl de la organizacin de la comunidad para la educacin de los individuos hacia su salud personal (Gmez M 1998).
El concepto de Promocin de Salud aparece citado igualmente por Winslow en
los tratados sobre Salud Pblica desde los aos 20 (Winslow 1920) y por Sigerist
(Sigerist HE 1941 y 1946), es retomado a punto de partida del
Informe Lalonde (Lalonde M. 1974), profundizado en la Carta
de Otawa para la promocin de Salud (Carta de Ottawa 1985)
...un proceso que da a
e influenciado por el movimiento europeo y canadiense sobre
la poblacin los medios
la nueva salud pblica (Ashton J 1990). Se vincula a los
de ejercer un mayor
esfuerzos por democratizar los sistemas sanitarios, aumentar
la participacin del pblico en el cuidado de la salud, fortalecontrol sobre su propia
cer la coordinacin intra e intersectorial y aumentar la eficasalud y de mejorarla
cia de las acciones (Granados R 1995, Queirolo C. 1995,
Arroyo H y Cerqueira MT 1997,). Su definicin ms difundipara el bienestar fsico,
da la caracteriza como un proceso que da a la poblacin los
mental y social... . El
medios de ejercer un mayor control sobre su propia salud y
de mejorarla para el bienestar fsico, mental y social (Green
proceso educativo es
LW, Frankish CJ 1994, De Roux GL 1994). Por tanto es ms
el arma principal de
amplia que la Educacin para la Salud, se dirige a animar
la prevencin primaria
procesos para remover limitaciones sociales y del bienestar
humano (OPS 1993, Estrada JH, Montoya A 1995) facilitar
y secundaria y los
que las personas alcancen todo su potencial en cuanto a la
programas de promocin
salud y disfruten de la mxima calidad de vida que est a su
alcance (OPS 1992a) modificando sus valores, creencias y
y de educacin para la
actitudes, y cambiando las condiciones que producen las
salud, resultan imprescausas de morbilidad y mortalidad en la poblacin.
cindibles para afrontar

Para ello es necesario implementar estrategias de intervencin
que tengan en cuenta la accin intersectorial, el papel activo
del individuo para seleccionar caminos saludables y la accin
comunitaria a nivel local (Benguigui Y et al 1999).
el desafo de la prevencin de las ENT en

poblaciones de riesgo... .
El proceso educativo es el arma principal de la prevencin

primaria y secundaria (Arguedas C et al 1998) y los programas de promocin y de educacin para la salud, resultan
imprescindibles para afrontar el desafo de la prevencin de las ENT en poblaciones de riesgo y en aquellas acciones dirigidas a fortalecer a la poblacin supues-
5
tamente sana para verificar, acrecentar y mejorar su salud (Ashton J 1990,
Granados P 1995).
Tanto unos como otros pueden ser desarrollados desde cualquiera de los diferentes puestos de trabajo y perfiles profesionales en el campo de la salud, pero imponen el desafo de lograr la interdisciplinaridad e intersectorialidad programada
desde y hacia la comunidad (Martnez S 1994, Apfel J 1996, Muoz F y col 2000)
pues all donde el hombre vive y trabaja es donde desarrolla salud o enferma. El
diagnstico de la situacin de salud de la comunidad se constituye en elemento
idneo, tanto para identificar los principales problemas, riesgos, comportamientos
y creencias de salud como para evaluar la eficiencia de las estrategias de intervencin introducidas (Martnez S, 1994), y el principal papel del mdico de familia es
asistir a la comunidad en el entendimiento del proceso de salud y ayudarlos a
hacer los cambios necesarios para mejorar su calidad de vida en los aspectos relacionados con la salud (Zimmerman GL y col 2000).
Pero la presencia de una ENT va ms all de estas necesidades. Si el cuidado clnico basado en un diagnstico acertado y la seleccin de una terapia adecuada
puede ser suficiente ante una situacin aguda, y depende, principalmente, del desempeo profesional del mdico; la cronicidad y su desarrollo clnico estn muy
relacionados con los comportamientos y estilos de vida e imponen afrontar determinadas exigencias teraputicas que descansan, principalmente, en las decisiones
que la persona asume ante su cuidado diario (Assal J Ph 1996).
Desde el punto de vista de la persona enferma y sus allegados, mientras la situacin aguda de salud impone un evento generalmente rpido, doloroso y molesto,
un descansar en la competencia profesional del proveedor de salud, una actitud
pasiva y paciente; la presencia de una enfermedad crnica puede transitar sin sntomas, ocupa toda la vida y requiere una persona activa y responsable ante su cuidado diario (Assal J Ph 1996, Garca R y col 1997a, Garca R. 1999, Garca R,
Surez R 1999b), capaz y formada ms que informada sobre los requerimientos de
su enfermedad, adiestrada para los ajustes teraputicos necesarios de acuerdo a las
diferentes situaciones de su vida diaria, adems de saber identificar los signos de
alarma que anuncian la posible aparicin de una descompensacin o situacin
aguda y actuar en consecuencia. HAY QUE APRENDER A CUIDARSE y muchas
veces no se acepta de manera espontnea este convertirse en responsable de su
propia salud (Assal J Ph 2000a).
Desde el punto de vista de los proveedores de Salud, la atencin del enfermo
crnico implica un modelo diferente que fuerza a sobrepasar la visin biolgica y
el desempeo clnico (Assal J Ph 1996) para involucrar los aspectos psicolgicos,
de orden familiar y social (Garca R. 1998) un cambio en la relacin del profesional de la salud con la enfermedad, donde el primero no dirige, interviene y controla directamente el tratamiento sino que establece un contrato teraputico con
6
el enfermo, en quien recae, en gran parte, la responsabilidad del cumplimiento y ajuste diario de sus exigencias. Este hecho impone una situacin de riesgo
para ambos y exige un saber hacer profesional en donde no basta identificar
cmo piensan y actan estos enfermos sino que es necesario desentraar por qu
piensan y actan de esa manera (Estrada JH, Montoya A 1995). Hay que fortalecer el conocimiento mdico con habilidades de otras disciplinas de la conducta para ser eficaces en la formacin de un persona capaz y responsable ante la
enfermedad, para ensearle a controlarla (Lacroix A et al. 2001) sin afectar su
bienestar general y para ayudarlos a reflexionar sobre qu es mejor para su
salud. Cada contacto entre los proveedores de salud y los enfermos de larga
duracin siempre lleva explcita o implcitamente una situacin de aprendizaje (Garca R y col 1997a, WHO 1998, Arguedas C y col 1998, Lacroix et al 2001).
Si el enfermo debe aprender a cuidarse, EL PROVEEDOR DE SALUD DEBE
ENSEAR AL ENFERMO COMO LLEVAR A CABO ESE CUIDADO DIARIO y si
esto fallara cualquier avance teraputico resultara ineficaz.
Por ltimo y no por ello menos importante, desde el punto de vista de las polticas y estrategias de salud, la oferta y calidad de los servicios est supeditada, en primera instancia, a la decisin poltica y capacidad econmica de los
estados. En segunda instancia, al interior del sistema de salud, a las prioridades
que establezca y los recursos que dedique para afrontarlas. De acuerdo a la primera instancia, la proteccin de la salud del sector adulto requiere un equilibrio
armnico y una distribucin equitativa entre el desarrollo de las polticas de
salud y el desarrollo global de la sociedad (Restrepo H 1995). Hacia el interior
del sistema de salud, si bien de manera general, el enfoque mdico - social, las
acciones de promocin y educacin para la salud, y la ms reciente incorporacin del modelo del seguimiento a largo plazo y su dimensin educativa han ido
ganando espacio en las ltimas dcadas, an queda un largo camino por recorrer, donde los principales desafos a afrontar (Colectivo de autores 1998) se
pueden resumir en:
La poca conviccin de los polticos de salud respecto al papel que desempean
las acciones de promocin, educacin sanitaria y educacin teraputica en la
solucin de los problemas.
El escaso prestigio cientfico de estas disciplinas en el campo de las Ciencias
de la Salud.
La poca importancia del tema dentro de la formacin de pregrado y la escasa
integracin de los principios y mtodos de las Ciencias Sociales, los cuales,
hasta el momento, slo han tenido una presencia marginal, controlada, supeditada y externa (Cardaci D 1992).
El temor a la posible prdida de autoridad o descrdito del profesional de la
salud frente a una persona con conocimientos sobre su enfermedad.
La definicin de quines pueden ser los encargados de desarrollar los programas de promocin y aquellos de educacin teraputica, y la creacin de cursos, diplomados y maestras en la materia, a fin de superar la escasa disponi-
7
bilidad de recursos humanos capacitados y motivados para desarrollar estas
actividades.
Formar, convencer, motivar y fortalecer a las personas con ENT para que participen activamente en su tratamiento, aprendan a acoplar las posibles limitaciones
de su enfermedad con su actividad diaria y se motiven para afrontarlas uno y otro
da (WHO 1998) es el objetivo especfico de la Educacin Teraputica una disciplina mucho ms reciente y de carcter ms particular que entra en juego
cuando la enfermedad ya est instalada, el seguimiento a largo plazo es requerimiento mandatorio y el fin ltimo de las acciones de salud se dirige a disminuir
las crisis agudas y la aparicin o desarrollo de las complicaciones crnicas (Garca
R, Surez R 1999a).
1.4. La educacin teraputica.

Considerada en su
conjunto como acto
teraputico, la educacin
del paciente tiene un
poderoso impacto sobre
toda la gama de indicadores clnicos, contribuyendo
significativamente a reducir las tasas de morbilidad
y mortalidad... y a disminuir los costos de los
Conceptualizacin y caracterizacin. Interaccin con la

Promocin y Educacin para la salud. Devenir histrico.
La educacin del paciente es un ACTO TERAPEUTICO
(Grueninger U 1996) que consiste en la gestin de comprensin y compromiso con vistas a obtener una calidad de vida
satisfactoria a pesar de la omnipresencia de la enfermedad
(Assal J Ph 1996). No es educacin para el tratamiento sino
educacin como tratamiento. Se compone de un conjunto de
actividades coordinadas hacia la construccin de saberes,
habilidades y estrategias de anticipacin y solucin de problemas que deben traducirse en el desarrollo de capacidades
para tomar decisiones adecuadas y asumir comportamientos
que concilien sus valores y proridades con los requerimientos
teraputicos, minimizando la dependencia de la enfermedad y
de los servicios de salud.
servicios de salud... .
Al igual que la ENT, la educacin teraputica, se relaciona con

enfermedades que implican un seguimiento a largo plazo a
menudo sin perspectiva de retorno (Uldry Ch, Leuenberger
PH 1997), e incluye la prevencin de las complicaciones agudas y crnicas. Hay
que aprender a afrontar el desafo del proceso de salud y darle un nuevo sentido
(Jacquemet S 1998).
Considerada en su conjunto como acto teraputico, la educacin del paciente tiene
un poderoso impacto sobre toda la gama de indicadores clnicos, contribuyendo
significativamente a reducir las tasas de morbilidad y mortalidad por ENT y a disminuir los costos de los servicios de salud (Grueninger U 1996, Assal J Ph 2000a).
Si se tiene en cuenta que la definicin de la educacin para la salud es la transmisin de conocimientos y el desarrollo de una conducta encaminada a la conser-
8
vacin de la salud del individuo, el colectivo y la sociedad, la Educacin
Teraputica est implcita en esta disciplina con la que comparte elementos
comunes como son mejorar el estado de salud mediante una accin sistemtica y
un saber hacer especfico; pero a su vez tiene diferencias particulares que la
hacen formar un subconjunto o rama especial dentro de la disciplina general.
Mientras la educacin para la salud trabaja para reducir los riesgos de enfermar
y la enfermedad (prevencin primaria y secundaria), la educacin teraputica trabaja con la persona enferma en funcin de prevencin terciaria. (Lacroix y col,
Assal J PH 2000) e incluye sensibilizacin, concientizacin,
informacin, aprendizaje del autocuidado y apoyo psicosocial
... siendo muy frecuente
(Assal J Ph 2000a, Halbertsma J y col 2000). Es un proceso
continuo y sistemtico, integrado al cuidado y dirigido a ayuencontrar que los programas
dar a las personas y sus allegados a cooperar con el Proveedor
educativos se centren en
de Salud en la mejora de la calidad de vida (Assal J Ph
2000a).
una informacin fisiolgica
y tcnica que nada tiene que
En el devenir histrico, la necesidad de educar a las personas

enfermas no es ni un descubrimiento ni un fenmeno nuevo.
ver con las necesidades
En el campo de la Diabetes, enfermedad que ilustra por excereales y sentidas de las
lencia la estrategia del tratamiento de las ENT; ya en 1875,
personas enfermas, estableBouchardat (Bouchardat A 1875) haca mencin a la necesidad de que el diabtico entendiera su rgimen alimentario y
ciendo una barrera entre
en 1919 Joslin dedic un captulo a educacin diabetolgica
su pensar y el saber de los
en su Manual de Diabetes (Joslin EP 1919). Pero estos aspectos no comienzan a desarrollarse de manera sistemtica hasta
proveedores... .
1972, a partir del trabajo pionero de Leona Miller (Miller L y
col 1972), en que el dominio de la pedagoga entra en el arsenal teraputico y se prueba, por vez primera en la historia de la medicina, que
la educacin al paciente juega un papel protagnico en el cuidado de las personas con enfermedades crnicas (Bidat E 1998).
No obstante, su prctica ha estado ampliamente influenciada por el enfoque biomdico; siendo muy frecuente encontrar que los programas educativos se centren
en una informacin fisiolgica y tcnica que nada tiene que ver con las necesidades reales y sentidas de las personas enfermas, estableciendo una barrera entre
su pensar y el saber de los proveedores de salud. Estas actividades informativas
no son capaces de desarrollar habilidades para la toma de decisiones, no influyen
en la conducta ni desarrollan una persona capaz y responsable ante el autocuidado diario (Jacquemet S 1998, Arguedas C y col 1998, Garca R, Surez R 1999b.
Garca R 1999). Por otra parte, an resulta difcil encontrar un servicio que ponga
igual nfasis en los aspectos educativos que en los cuidados clnicos. La educacin ha sido subordinada, o a lo mximo, ha transitado paralela a los cuidados
clnicos pero no integrada a ellos como parte esencial de los mismos.
9
Ya en la dcada del 90 surgieron la Declaracin de Saint Vincent (Diabetes Care
and Research in Europe 1990) y la Declaracin de las Amricas DOTA (OPS 1996,
Alleyne G 1996) las cuales enfatizan el papel de la educacin en la disminucin
del problema de salud Diabetes y resaltan la importancia de que cuidados y educacin deben estar integrados en la organizacin del seguimiento mdico.
La Educacin Teraputica tal como fue concebida en los aos 90 es fruto, tanto de
las necesidades del cuadro actual de la situacin de salud de la poblacin adulta
como de un enfoque mucho ms amplio de la concepcin de salud, planteado en
las propuestas de reforma del sector (OMS 1994, OPS/OMS et al 1995), pero que
se remonta al principio menos reciente planteado por la Educacin Sanitaria
que afirmaba que el individuo es el principal agente de salud (Lacroix A, Assal J
Ph 2000).
La Educacin Teraputica ha devenido en una rama de las Ciencias de la Salud y,
como tal, no puede basarse slo en la experiencia sino que requiere de un trabajo
desarrollado sobre una base terica y un mtodo pedaggico que, desde la filosofa de accin hasta los recursos de evaluacin garanticen la eficacia de la accin
educativa. La investigacin e intervencin en el campo de la educacin teraputica necesitan un mayor desarrollo y requieren afrontarlas con el mismo inters,
rigor cientfico y motivacin que usualmente se dedica para la investigacin biomdica (Garca R, Surez R 1997a, Assal J Ph 1999, Golay A y col 2000).
1.5. La educacin teraputica.

Particularidades en el adulto y diferencias con el proceso
de educacin general.
Si bien el hombre naci para aprender y se mantiene aprendiendo a lo largo de toda
su vida (Grueninger U 1996) su estilo de aprendizaje difiere de una etapa a la otra.
La persona adulta se mantiene en un continuo proceso de formacin que implica
cambios en sus modos de pensar, sus sentimientos y sus conductas ante diferentes influencias, y el xito en el aprendizaje proviene de una transformacin de las
concepciones iniciales del aprendiz. La apropiacin de un nuevo conocimiento
surge de la confrontacin con sus conocimientos anteriores y de sus propias concepciones de la nueva informacin (Giordan A et al 1996, Giordan A 1999). La
confrontacin, el cuestionamiento, el descubrimiento son fundamentales en el proceso de aprendizaje del adulto (Assal J Ph 2000a).
Este proceso de aprendizaje
Es emprendido por iniciativa propia, siempre que se encuentra una distancia o
diferencia entre lo que se sabe o hace y lo que se quiere saber o hacer.
Se nutre y apoya en la experiencia de vida. Cualquiera sea su saber, toda persona tiene una experiencia, una historia, su propia respuesta del mundo y sus
presupuestos sobre el saber a adquirir (Bercovitz A 1998).
10
Se orienta a la identificacin y solucin de los problemas de la vida diaria.

Debe tener bien definidos los objetivos e intereses del individuo.
Y debe ser un reflejo de lo que ellos aspiran en su diario quehacer (Grueninger
U 1996).
Desde el punto de vista de la situacin de enfermedad, la dimensin educativa

tambin tiene sus caractersticas muy particulares:
El seguimiento a largo plazo de los enfermos crnicos requiere un abordaje
integrador con un enfoque mdico social que fuerza a los proveedores de salud
a buscar mtodos y tcnicas que, junto al control del trastorno fisiolgico,
ayuden a estas personas a reflexionar sobre lo que es mejor para su salud y
cmo aprenderlo a partir de la experiencia diaria.
Mientras el aprendizaje normal siempre implica la adquisicin de algo
nuevo, en el caso de la enseanza teraputica el primer paso es renunciar a
determinadas cosas y asumir otras imponiendo modificaciones de hbitos y
conductas.
La iniciativa del adulto, propia del proceso de aprendizaje general, encuentra
en la educacin teraputica una primera reaccin de rechazo a aceptar la
enfermedad como parte de su vida, y las motivaciones para aprender dependen del grado de aceptacin de la enfermedad (WHO 1998).
La experiencia de vida que nutre y apoya el proceso de aprendizaje del adulto, en la educacin teraputica se enfrenta con una compleja senda de valores diferentes y, a veces, opuestos (Assal J Ph 2000a). Cada quien posee una
concepcin muy propia del proceso salud - enfermedad y da un significado
y una representacin muy individual a su enfermedad que a menudo est
muy lejos del modelo cientfico y fisiolgico que le brindamos. Ante la presencia de una ENT hay que incursionar en el significado individual que cada
quien tiene de su situacin y calidad de vida, pues las ideas, opiniones y criterios sobre aspectos de la salud influyen en las conductas de salud (Heijmans
H y col 1998, Garca F y col 2000, Nez F, Leal E 2001a).
Todos los tratamientos crnicos tienen un punto comn: se inmiscuyen en la
existencia del enfermo, en sus relaciones familiares y en su desempeo social
(Vaincre lasthme 1996) y dejan un sentimiento de prdida de la integridad con
la percepcin de un futuro con complicaciones (Lacroix A, Assal J Ph 2000).
Como expresin de aprendizaje, la educacin teraputica se desarrolla en un contexto pedaggico menos favorable que el aprendizaje humano general:
No se pueden seleccionar los educandos de acuerdo a la edad o el nivel de
escolaridad. Hay que lograr la eficacia en cualquiera de los casos.
El conocimiento anterior - base sobre la cual se construye el nuevo conocimiento - en el tema de salud est permeado de criterios, opiniones, creencias
y valores individuales - no siempre acertados - que influyen en el proceso de
aprendizaje.
Los requerimientos de un estilo de vida sano pueden ser ajenos o peor an,
11
entrar en conflicto con creencias personales arraigadas durante aos (OPS

1992b, Garca R, Surez R 1992).
La necesidad de lograr una persona autnoma y responsable se afecta ante la
realidad de que el conocimiento adquirido no garantiza la total independencia
entre el proveedor de salud y la persona enferma sino que ms bien constituye un aprendizaje de la gestin de dependencia (DIvernois JF, Gagnayre R
1995).
La informacin que se brinda puede resultar provisional, polmica, contradictoria o sujeta a cambios. Los objetivos del mdico, con frecuencia no coinciden y en ocasiones contradicen los deseos del enfermo.
La experiencia de vida que

nutre y apoya el proceso de
aprendizaje del adulto,
en la educacin teraputica
se enfrenta con una compleja
senda de valores diferentes... .
Ante la presencia de una
ENT hay que incursionar en
el significado individual que
cada quien tiene de su situacin y calidad de vida... .
Si la pedagoga del aprendizaje de la persona enferma tiene

sus particularidades, no se podr entonces extrapolar los
modelos de accin propios de la enseanza formal o escolarizada, sino que nutrindose de los principios generales de
los diferentes modelos tericos de enseanza/aprendizaje
hay que llegar a la construccin de una pedagoga especial
de la Enseanza Teraputica.
Por su parte, encarar una pedagoga diferenciada obliga, en
primer lugar, a identificar las caractersticas personales de los
educandos y adaptar el proceso de enseanza/aprendizaje a
sus necesidades especficas (Olry-Louis I 1996). La educacin
teraputica del adulto no es una excepcin y su eficacia debe
asumir el reto de superar las contradicciones existentes entre
los dos polos del problema: la enfermedad con sus exigencias
y la persona enferma con sus sentimientos, ansiedades y
barreras percibidas ante la enfermedad.
1.6. Hacia la propuesta de un modelo terico

para la Educacin teraputica
Para fortalecer la dimensin educativa del cuidado a largo plazo y ser ms eficaces en los resultados, es necesario desarrollar un modelo especial de pedagoga
teraputica que d un vuelco tanto a los objetivos como a los mtodos de enseanza/aprendizaje en materia de salud.
Los programas de educacin en salud, en sentido general establecen un modelo de
comunicacin interpersonal y/o en colectivo con un diseo vertical y autocrtico,
dirigido a lograr cambios de comportamientos pero con un patrn conductual
establecido desde el polo emisor (proveedores de salud).
Sin embargo, parecera que la comunicacin participativa facilitara ms el cumplimiento de los objetivos, incorporando a todos los involucrados a la reflexin del
12
problema, bsqueda de soluciones y toma de decisiones (Sikos G 2000, Carlson A,
Rosenqvist U 1990), lo que adems puede realizarse a travs de una correcta combinacin de los diferentes niveles comunicacionales y abriendo el espacio educativo hasta el entorno sociocotidiano de las audiencias metas, pues el adulto aprende conceptualizando y explicando lo que ha percibido y experimentado, poniendo
en prctica lo que comprendi de lo que le fue enseado (Bercovitz A 1998).
Si tenemos en cuenta:
Que el principal objetivo de un programa de educacin
teraputica es desarrollar en los pacientes la comprensin
de su situacin, las destrezas y motivaciones para cumplir
con las exigencias teraputicas y de tomar decisiones adecuadas ante los ajustes diarios,
Que las exigencias teraputicas del seguimiento a largo
plazo no tienen da de asueto.
Que no hay un enfermo prototipo, pues las caractersticas
individuales y sociales son dismiles de una persona a otra,
(Schaffino KM y col 1998),
Que cada persona construye su propia manera de ver y
entender la enfermedad, y cmo se relaciona esta con su
vida cotidiana, (Petrie KJ, Wienmann JA 1998).
Que ensear no es trasmitir sino transformar y
Que resulta obvio que, el programa debe trascender los
estrechos marcos de una consejera directa y fisiolgica
para planificar tcnicas participativas de discusin abierta
en pequeos grupos, que facilite el anlisis de los problemas y la bsqueda de alternativas de solucin,
... se reconocern y
utilizarn aspectos de los
diferentes paradigmas
educativos, enfatizando
los modelos de educacin
interactiva y la enseanza
recproca de Vygostky ...
la educacin teraputica
debe caracterizarse por su
estructuracin programada,
con un enfoque integral,
una metodologa interdisciplinaria y una ejecucin
sistmica y sistemtica... .
las actividades as concebidas deben superar el modelo ESTIMULO RESPUESTA para lograr la interaccin sobre las bases
de una metodologa de enseanza recproca y considerando de
muy alto valor la evaluacin dinmica del desempeo real (Alvarez A, Del Ro P
1990, Chadwik CB 1991).
Este modelo terico se basar en los siguientes principios conceptuales:
Carcter social del hombre
Carcter necesario de la participacin activa del hombre en la construccin de
su salud.
Influencia de la accin del grupo en la toma de decisiones individuales y el
desarrollo de un estilo de vida sano.
Desde el punto de vista metodolgico, se reconocern y utilizarn aspectos de los
diferentes paradigmas educativos, enfatizando los modelos de educacin interactiva y la enseanza recproca de Vygostky (Alvarez A, del Ro P 1990), donde juega
13
un papel fundamental la actividad del sujeto del conocimiento y el educador deviene en un facilitador del proceso de enseanza/aprendizaje, con un enfoque que
tiene en cuenta tanto las caractersticas individuales (no hay un individuo igual a
otro) como la interaccin social (no hay un individuo aislado de su entorno social).
Profundizando en la teora de la comunicacin y utilizndola en servicio de la educacin teraputica, se propone que el proceso educativo debe basarse en los
siguientes principios comunicacionales:
Reconocimiento de las diferencias de la audiencia en cuanto a variables generales y clnicas.
Trabajo interdisciplinario y sistmico, al cual se incorporen mdicos, personal
de enfermera, dietistas, podlogos, psiclogos, educadores, comunicadores,
socilogos, el propio enfermo y sus allegados.
Aproximacin a estas personas superando las tendencias a relacionarse con
ellos como si se tratara de seres limitados o inferiores.
Construccin de un mensaje sencillo, real y optimista co-producido y re-elaborado en la interaccin del grupo.
Utilizacin de un espacio educativo que no se asle de los espacios y momentos de la vida cotidiana del enfermo (entorno familiar y social).
Que los grupos asuman y dirijan el proceso y que todos participen en la toma
de decisiones a partir de su experiencia y saber.
Que la comunicacin se base en el dilogo, el intercambio, la voluntad de compartir y el apoyo mutuo (Agazarian Y 1996, Liebeman M 1996).
Desde el punto de vista tico, se reconocen los siguientes derechos del paciente
(Declaracin de San Jos 1991, Kutty P 1997):
Derecho a CONOCER sobre su cuerpo, su enfermedad, su tratamiento, su futuro y sobre el porqu de las decisiones de su mdico, avanzando - con su propio ritmo - en la comprensin de su enfermedad.
Derecho a EXPRESARSE, a comunicarse libre y espontneamente con el personal de salud, a aprender a cuidarse, a compartir con otros sus dudas y experiencias.
Derecho a SER ESCUCHADO Y RESPONDIDO, a no ser forzado a una adaptacin pasiva, a plantear sus inquietudes, a satisfacer su curiosidad, a reflexionar
sobre el tratamiento.
Derecho a DISCREPAR a ser un perceptor activo, para defender su capacidad de
saber y para entender su propia situacin.
Derecho a EQUIVOCARSE, a no ser reprimido cuando no cumple lo indicado,
a reconocer sus limitaciones, a no vivir con sentimientos de culpa, a aprender
a indagar y rectificar a partir de los errores, a comprender la necesidad de bsqueda conjunta.
Derecho a DECIDIR SOBRE SU SALUD, a sentirse seguro de s mismo, a
disfrutar sus decisiones sanas.
14
Desde el punto de vista organizativo, la educacin teraputica debe caracterizarse
por su estructuracin programada, con un enfoque integral, una metodologa
interdisciplinaria y una ejecucin sistmica y sistemtica.
De la reflexin terica a la
aplicacin prctica
2.1. La dimensin educativa en la prctica actual
del cuidado clnico
La evolucin del concepto Salud, la mejor comprensin de la relacin entre prevencin y cuidados, el trnsito del modelo bio-mdico, - centrado en un enfoque
orgnico-curativo hacia el modelo mdico social que toma en cuenta el complejo conjunto de factores orgnicos, psicosociales y ambientales desde las acciones de prevencin de la enfermedad hasta la compaa del moribundo hacen que
la Salud Pblica actual haya ampliado su campo de accin y ponga especial nfasis en aquellos factores que influyen los comportamientos humanos y hacen de la
educacin para la salud un resultado, a la vez que puente, entre las diferentes concepciones y acciones de salud (DIvernois JF, Gagnayre R 1995).
En el caso especfico de la ENT, la educacin de la persona enferma representa un
proceso indisolublemente unido al cuidado clnico (DIvernois JF, Gagnayre R 1995,
Garca R, Surez R 1999b).
Llevada a la prctica, esta dimensin educativa, debe responder a las necesidades
reales y sentidas y a las potencialidades de la persona enferma (DIvernois JF,
Gagnayre R 1995, Garca R, Surez R 1999b) con un proceso de enseanza aprendizaje, verdadera y obligatoriamente, concebido en su doble sentido educador/educando (Bachimont J 1992).
Para el enfermo crnico, el aprendizaje de competencias y comportamientos de
salud es necesario para vivir. Desde el anuncio del diagnstico, la persona afronta
una nueva manera de pensar sobre su cuerpo, su salud, su cotidianeidad y su futuro (Lacroix A, et al 1995) y debe transitar por la vida con su enfermedad y la modalidad de su tratamiento. Desde el punto de vista prctico, no se trata de que la persona aprenda a estar enferma sino que aprenda a incorporar la enfermedad y sus
requerimientos teraputicos a su vida y este proceso de aprendizaje estar influenciado por el contexto de esa vida, el grado de aceptacin de la enfermedad y la capacidad individual para afrontar la nueva situacin (Lacroix A, Assal J Ph 2000).
El Proveedor de salud, por su parte, debe renunciar a la accin de curar para enfrentar la misin de cuidar y ensear a cuidarse, lo que implica en la prctica una transferencia de competencias hacia el enfermo y sus allegados (Luban B 1995). Mientras
en la situacin aguda, el mdico desempea el papel protagnico, en la accin de
cuidar y ensear a cuidarse deviene en el intermediario que facilita el proceso de
aprendizaje y de reconstruccin de la integridad. Debe conocer los puntos de vis-
16
tas, las creencias de salud, motivacin y manera de aprender de la persona enferma; y necesita no slo de la actualizacin clnica, que le facilite el control de la
enfermedad, sino principalmente de estrategias que le permitan optimizar la calidad
de vida de estas personas (Leplege A, Hunt S 1997, Feste C 1992, Jacquemet S 1998)
teniendo en cuenta que una persona es mucho ms que el funcionamiento de un
sistema biolgico o el dao de determinado rgano del sistema (Garca R 1999).
Ambos, proveedores de salud y enfermos deben aprender a trabajar unidos, y
compartir responsabilidades; a aceptar las crisis y las recadas, tomndolas en
cuenta en un proceso de construccin por etapas, donde junto a las competencias
relacionadas con el tratamiento, se encuentra un espacio de desarrollo personal en
el que deben quedar bien definidas las distancias existentes entre la salud y la
enfermedad, la persona y la enfermedad, el acoplamiento y la autonoma
(Jacquemet S 1998).
2.2. Derivaciones prcticas de la dimensin educativa del cuidado.

Retos y contradicciones
La primera derivacin prctica del seguimiento a largo plazo y su dimensin educativa es, precisamente, la necesidad de transitar de un modelo de atencin de situacin aguda hacia el paradigma alternativo del seguimiento a largo plazo en situacin de aprendizaje (Assal J Ph 1996).
La segunda sera la conviccin de que satisfacer este desafo requiere del planeamiento e implantacin de programas de educacin teraputica que, junto al cuidado clnico, contribuyan a disminuir el impacto de las ENT en la poblacin adulta.
En tercer lugar, habra que delimitar cules son las caractersticas o requerimientos
que deberan reunir estos programas para considerarse apropiados a los objetivos
que se plantean. Puesto que factores ambientales, socio econmicos y culturales
influyen en el problema, las investigaciones encaminadas a delimitarlo y las acciones dirigidas a disminuirlo requieren una formacin profesional ms amplia que
aborde al hombre integralmente (Garca R y col 1997a, Garca R 1998) y con una
intervencin interdisciplinaria que se nutra de los conocimientos de las Ciencias de
la Salud y de las Ciencias Sociales como recurso metodolgico central.
Los programas de promocin de salud fijarn su atencin en impulsar estilos de
vida y ambientes saludables (Restrepo H 1991). Los programas de educacin para
la salud se centrarn en el control de los factores y situaciones de riesgo de desarrollar la enfermedad y los programas de atencin integral a personas con ENT
sern concebidos en la unin indisoluble de cuidados y educacin teraputica. Los
programas de educacin teraputica se dirigirn a la persona enferma y sus allegados, ensendoles a cuidarse y a reorganizar su vida adaptando su tratamiento a
las variaciones de su cotidianeidad (Assal J Ph 1996).
17
La percepcin individual es elemento bsico para el acto teraputico de ensear a
cuidarse (Weinmann JA et al 1996, Petrie KJ) y est fuertemente influenciada por
la estructura de personalidad, las creencias de salud, la situacin psicosocial, el
nivel escolar y el entorno cultural as como por la comprensin, destrezas y confianza que tengan ante el cuidado diario. En el seguimiento a largo plazo, la persona slo aceptar la restriccin impuesta por un tratamiento si es capaz de percibir las posibilidades de riesgos o efectos indeseables que implicara no asumir esta
restriccin (Karlson B and Agardh C 1997). Mientras el enfermo no est consciente de los riesgos que enfrenta y no se considere susceptible de complicaciones, difcilmente se adherir a los requerimientos teraputicos, pues no valora sus beneficios (Garca R 1998).
... elevar el grado de

conocimiento para que la
necesidad objetiva que
hemos detectado coincida
con la necesidad subjetiva
En cuanto a la motivacin para seguir el

tratamiento uno y otro da. Mejor que culpar a los pacientes por su incumplimiento
lo cual aumenta el estrs (Sau V 1996)
ser ayudarles a identificar los mtodos
ms eficaces para que tomen conciencia
de sus necesidades de salud y acten en
consecuencia (Garca R y col. 1997a).
del enfermo. Este proceso

Por ltimo hay que tener presente que los
comportamientos adems de respuestas
realizarse muy cuidadosason estmulos al cambio. Hay que apoyarse en los comportamientos positivos para
mente para lograr el
reforzar la motivacin del paciente. Hay
adecuado equilibrio entre
que elevar el grado de conocimiento para
que la necesidad objetiva que hemos
la percepcin de riesgo y
detectado coincida con la necesidad subjelas barreras percibidas
tiva del enfermo (Gonzlez U 2001, Prez
R 2001). Este proceso de concientizacin
para afrontarlos.
debe realizarse muy cuidadosamente para
lograr el adecuado equilibrio entre la percepcin de riesgo y las barreras percibidas para afrontarlos. Una percepcin de riesgo separada de la capacidad de afrontarlo slo provocara temores que pueden conducir a la depresin o a la negacin de la enfermedad y afectan tanto el estado emocional como la respuesta adaptativa ante ella.
de concientizacin debe
No obstante, cuando se hace un anlisis detallado del desarrollo convencional del

cuidado y educacin de las personas con ENT, de manera general se encuentra que
los proveedores de salud encargados de desarrollar la dimensin educativa del cuidado a largo plazo generalmente no estn preparado para ello. La accin se centra en la enfermedad y no en la persona enferma. Se utiliza una comunicacin
directa y autoritaria sin dar oportunidad a que la persona exprese que significa
18
realmente para l/ella la enfermedad, qu hace realmente para afrontarla y por qu
lo hace. El proveedor de salud es el sujeto y a las personas enfermas no se les
permite otra alternativa que ser el objeto de aprendizaje (Garca R 1999).
Esta es la estrategia perfecta para que las personas sean en vez de actores simples espectadores ante su propio problema, y no resulta difcil entender por qu los
proveedores de salud se sienten desalentados con la poca eficacia de sus acciones y
por qu las personas enfermas se defraudan y pierden la confianza en su quehacer
con la enfermedad.
2.3. Transformando la prctica

La gestin educativa, al igual que la gestin clnica debe
seguir un proceso riguroso y continuo. Se debe iniciar en el
diagnstico que toma en cuenta las caractersticas de la enfermedad y el modo de vida de la persona enferma y permite precisar los objetivos comunes y particulares. A partir de los
objetivos se eligen los mtodos.
Lo primero es centrar la accin en el hombre y no en la enfermedad o en el funcionamiento fisiolgico del rgano daado.
Lo segundo es no suplir el papel activo y responsable que cada
persona debe tener ante el desarrollo de su salud (Lindgren B
1996). Lo tercero es que no se trata de curar una enfermedad
sino de ensear a la persona con determinada enfermedad a
cuidarse (Castelsegue M et al 1994, Jacquemet S 2000).
... queda la inquietud relacionada con la posibilidad

real de que la persona a veces ya anciana, con un
bajo nivel de escolaridad,
con un contexto socio
cultural que influye en sus
creencias y conceptos de
salud, y en ocasiones con
situaciones de vida que lo
No hay duda que, por una parte, el proveedor de salud est

mantienen aislados, sin
mejor formado para seleccionar un buen programa teraputiredes de apoyo social co que para desarrollar con eficacia un programa de educacin
teraputica. Por otra parte, queda la inquietud relacionada
aprenda a vivir con una
con la posibilidad real de que la persona - a veces ya anciaenfermedad... .
na, con un bajo nivel de escolaridad, con un contexto socio
cultural que influye en sus creencias y conceptos de salud, y
en ocasiones con situaciones de vida que lo mantienen aislados, sin redes de apoyo
social - aprenda a vivir con una enfermedad y cooperar activamente en su autocuidado diario.
La respuesta a esta interrogante podemos encontrarla en las fuentes de la
Pedagoga del Adulto. Citando a Paulo Freire uno de los ms importantes educadores del siglo XX (Freire P 1992) Toda persona, no importa cual sea su nivel
o contexto socio cultural, es capaz de analizar crticamente su situacin y de
reformar sus reflexiones a partir de las reflexiones de otro..., nadie debe pensar
por otro ni imponer sus pensamientos en los dems, como el hombre no existe
aislado de su realidad, el inicio de todo proceso de aprendizaje debe partir de la
19
situacin diaria y su experiencia personal, que determina su percepcin de los
hechos, para que puedan comenzar a actuar. Si aplicamos estos principios pedaggicos a la educacin teraputica habra que dedicar los esfuerzos, ms que a
imponer a la persona enferma una imagen y un comportamiento de cuidado que
nosotros hemos diseado por su propio bien a ayudarlos a identificar su nueva
situacin de vida y a reconstruir su integridad en la cual la enfermedad crnica
tiene su lugar propio (Jacquemet S 1998). Este modelo exige:
Respetar la funcin protagnica de cada individuo ante la construccin

de su salud
- En este escenario, el papel protagnico no lo tiene ni la enfermedad ni el proveedor de salud con sus conocimientos especializados. El centro de la
Educacin Teraputica est en LA PERSONA ENFERMA.
- Hay que favorecer un proceso en el que el grupo descubra y elabore su propia interpretacin del mensaje. Hay que dejar hablar a la persona enferma y
escuchar con atencin cmo construye su problema (Philips J 1999). Nadie
mejor que ella para iniciar la discusin sobre el tema, desde sus propias percepciones, sus ansiedades, sus necesidades reales y sentidas y sus vivencias
cotidianas.
- Se dar importancia vital al momento del diagnstico. Conociendo que la
enfermedad crnica provoca cierto grado de frustracin del paciente ante la
incapacidad mdica para resolver el problema de manera definitiva, es fcil
comprender que una percepcin emocional negativa en el momento del diagnstico puede afectar la futura posicin de la persona para afrontar la
enfermedad.
- Cada nuevo tratamiento debe hacerse sentir en la persona. Frecuentemente
el proveedor de salud juzga como indisciplinada a la persona que trata de
evaluar, con sus propias experiencias, la eficacia de su tratamiento y de su
aprendizaje (Assal J Ph 2000a). El enfermo, por su parte, ve al mdico ms
como un crtico que como un apoyo; y el sentimiento de fracaso, especialmente cuando se repite, es causa de distanciamiento (Zimmerman GP 2000).
Para evitarlo, el Proveedor de Salud ser un facilitador del encuentro con el
problema y sus vas de solucin, observar y caracterizar el modelo individual de afrontar la enfermedad (Jacquemet S 2000) y no asumir una posicin de experto conocedor de todo sobre el tema pero ajeno a la angustia
que provoca la realidad o la posibilidad de una complicacin que afecta no
slo la perspectiva sobre la enfermedad sino tambin aquella sobre la vida
social y las relaciones personales (Garca R y col 1994, Schoonbroodt C et
Glinas A 1998).
Un contenido general adaptado a la necesidad individual y coproducido en el

grupo.
Lo primero a tener en cuenta al decidir el contenido de la educacin teraputica son las caractersticas particulares de cada PERSONA. No hay un enfermo
20
igual a otro. El sexo, la edad, el nivel de escolaridad influyen en el nivel de
comprensin o en la respuesta conductual ante el problema (Anderson RM
1995). La duracin de la enfermedad es otro factor a tener en cuenta. No puede
abordarse el tema de igual manera para aquellos que se inician con la enfermedad que para los que ya superaron la primera etapa de adaptacin (Garca R y
col 1993, Alexander W y col 1996, The Medicine Group of Education 1998).
El contenido principal del aprendizaje ser sobre la accin (Garca R. 1995a,
Garca R 1995b). El mensaje tiene una formulacin abierta y problmica a partir de la experiencia objetiva y la interpretacin subjetiva de los participantes
para, mediante la confrontacin de opiniones, construir entre todos el mensaje final.
Un proceso de enseanza-aprendizaje que abarque al hombre integralmente:

soma, psiquis y entorno social.
Conociendo que la percepcin es la etapa que precede a la responsabilidad y
la accin (Fox C. 1995) y que los signos de depresin en estas personas se relacionan ms que con la severidad de la enfermedad, con la interpretacin individual que cada uno tiene sobre las cargas que representa vivir con una ENT,
el proceso de enseanza/aprendizaje no puede limitarse al conocimiento, debe
actuar ms sobre los sentimientos y las reacciones emocionales del paciente
(The Medicin Group of Education 1998, Garca R 1999).
Mtodos y tcnicas de participacin

Los mtodos pedaggicos pueden ser clasificados de diferentes maneras, atendiendo a las audiencias metas a las que se dirigen: nios, adultos, ancianos; al
nmero de participantes: colectivo, en pequeos grupos, cara a cara; o al
dominio de aprendizaje que se aspira obtener: capacidad intelectual, habilidad
prctica, actitudes.
Desde el punto de vista de la prctica, de acuerdo a las edades se puede afirmar que para los nios aprender y jugar son acciones inseparables (Lecompte
J 1998) los adolescentes necesitan un modelo educativo alejado del modelo
escolar formal y que responda a sus necesidades de socializacin e identificacin personal; el adulto requiere mtodos que le ayuden a identificar su problema y buscar alternativas de solucin (Carlson A, Rosenqvist U 1990), mientras el anciano progresa con mensajes muy prcticos y emitidos uno cada vez.
Por su parte, los mtodos colectivos de aprendizaje agrupan personas con las
mismas necesidades, intereses y nivel de competencia por lo que son tiles
cuando se desarrollan los objetivos comunes de aprendizaje. Sin embargo
cuando se desarrollan acciones para alcanzar los objetivos particulares,
el mtodo de discusin cara a cara responde mejor a la individualidad de la
persona.
21
Deben reforzarse las actividades en pequeos grupos con la educacin individual, ambas apoyadas con material impreso que destaque, sencilla y grficamente, los aspectos principales del contenido educativo. As se aprovechan las
ventajas de los diferentes mtodos y tcnicas educativas. Las primeras tienen
la ventaja de la influencia del grupo en el individuo, de la co-produccin del
mensaje entre todos. La segunda facilita la respuesta a la percepcin y necesidad particular (Kauffman CH y col 1991, Garca R y col 1994, Garca R
1998, The Medicine Group of Education 1998). Tambin deben propiciarse
ambientes ldicos que faciliten la manifestacin espontnea y la expresin natural.
... cualquiera sea el objetivo
de aprendizaje y el mtodo
seleccionado, la motivacin
es la fuente de energa
del aprendizaje y el conocimiento anterior la base de
incorporacin del nuevo
conocimiento. ... siempre
No existe un mtodo mejor que otro, cada

mtodo tiene sus ventajas y desventajas en
funcin del objetivo de aprendizaje propuesto para cada actividad. En ocasiones es
til la combinacin de ms de un mtodo y
siempre se tendr en cuenta que el mtodo
seleccionado cumpla con los principios de
pertinencia grado de adaptacin a los
objetivos y de la participacin activa.
En todo caso, cualquiera sea el

objetivo de aprendizaje y el mtodo selecconocido, de la experiencia
cionado, la motivacin es la fuente de
energa del aprendizaje y el conocimiento
personal... .
anterior la base de incorporacin del
nuevo conocimiento. Por tanto siempre
hay que partir de algo conocido, de la experiencia personal y lo nuevo que se
aprenda tiene que responder a un valor personal.
hay que partir de algo
El mtodo debe ser apoyado con tcnicas que tengan en cuenta que:
La persona o el grupo no sean concebidos como receptores de informacin
sino como productores de informacin, informacin que ha de ser compartida
y perfeccionada en el grupo para alcanzar la accin y el cambio.
Ms eficaces que la charla o la clase, resultan las tcnicas de participacin
(Garca R y col 1997a, Sikos G 2000) que enfrentan al enfermo con situaciones previamente establecidas o con inquietudes que ellos plantean, les ayudan
a identificar el problema y a buscar las posibles vas de solucionarlo, compartiendo opiniones de unos y otros a partir del conocimiento previo y la experiencia cotidiana (Garca R y col 1994, Garca R y col 1997a, Sadur CN y col
1999, Sikos G 2000).
22
La materia siempre se abordar en la interrelacin del control y los cuidados
especficos para lograrlo, procurando que la actividad se centre ms que en la
simple transmisin de informacin, en el desarrollo de destrezas prcticas y en
el reforzamiento de conductas adecuadas. Nada mejor que guarlos a la concientizacin de que ocuparse del autocuidado hoy, garantiza un maana sin
preocupaciones.
El mensaje educativo debe dejar bien claras y definidas las orientaciones sobre
qu, por qu y cmo hacer (Garca R, Surez R 1996a, Garca R, Surez R
1996b, Garca R y col 1997a, Surez R y col 1997) con
un lenguaje muy sencillo, preciso y concreto. Los proveedores de salud se formaron en un lenguaje profesional y
La clave est en el saber
ahora necesitan entender y hacerse entender en el lenguaescuchar y reformular lo
je de las personas a las que brindan el servicio (Assal J Ph
expresado... . La comuni2000). La clave est en el saber escuchar y reformular lo
expresado para despus guiar hacia la confrontacin
cacin slo habr cumpli(Kauffman Ch y col 1991) y el anlisis que finalmente
do su objetivo teraputico
permita la bsqueda de alternativas de solucin. La
comunicacin slo habr cumplido su objetivo teraputicuando modifique la consco cuando modifique la construccin de la realidad de la
truccin de la realidad de
persona enferma y genere nuevas posibilidades de afrontar la enfermedad.
la persona enferma... .
Tener en cuenta las mediaciones situacionales en el

proceso.
Hay que tener en cuenta que la persona enferma no est aislada de su entorno. Familiares y amigos influyen en sus determinaciones. El escenario ms
cercano a la persona enferma es su entorno familiar, entorno que resulta fundamental tanto en el enfoque de la enfermedad como en determinadas actitudes ante las exigencias teraputicas (Fukunushi I et al 1998).
En un peldao superior se encuentra la comunidad, que posee una trayectoria socio-histrica concreta, que le confiere su particularidad socio-cultural.
En las acciones educativas, estas mediaciones adquieren especial significado
porque es all donde el hombre desarrolla su vida. En el caso concreto del
Sistema Nacional de Salud en Cuba, la Atencin Primaria de Salud toma en
cuenta la interaccin de todas las redes de apoyo social y tiene posibilidad de
insertar a las diferentes instituciones estatales y sociales en el anlisis y puesta en prctica de las acciones de salud.
El centro laboral o escolar es otra institucin a tener en cuenta. Cada individuo se siente parte de su colectivo de trabajo y los valores que predominan
en el grupo son incorporados, en mayor o menor grado a los valores individuales. Por otra parte la actividad laboral o escolar influye directamente y -
23
a su vez es influida por los procesos de salud enfermedad y deben ser un
aspecto ms a tener en cuenta en la educacin teraputica
Los medios de difusin masiva ejercen una creciente mediacin en la audiencia y muchas veces funcionan como comunidad de referencia y de apropiacin. En nuestro contexto los medios de difusin masiva son de propiedad
estatal y resulta totalmente factible utilizarlos como apoyo de la educacin
teraputica.
Un proceso de evaluacin continuada

La evaluacin es un componente clave de los programas que busca identificar si un proyecto o una accin alcanz los objetivos establecidos y en qu
medida se lograron estos, para as determinar qu est funcionando y qu
est fallando y tomar decisiones al respecto (Garca R y col 1997a, Garca R.
1998, Jacquemet S et al 1998); tendr un carcter evolutivo y se interesar
tanto de la evolucin de la calidad de vida del paciente como de la eficacia
de la intervencin educativa (Giordan A et al 1996).
Desde el punto de vista de la persona enferma, la evaluacin sobre la enfermedad y las exigencias del tratamiento tendr en cuenta el grado de conocimientos y destrezas desarrollados, el grado de adhesin al tratamiento, el
impacto sobre los indicadores clnicos y la necesidad de usar servicios de
urgencia o ingreso hospitalarios por descompensacin metablica y debe
reflejar sus resultados en la historia clnica. (Garca R y Surez R 1996b).
En cuanto a los programas de educacin teraputica, tendr en cuenta la
deteccin de necesidades educativas (evaluacin diagnstica) (Garca R y col
1997b) la valoracin de la eficacia del programa (evaluacin de proceso)
(Garca R y col 1997b, Garca R 1998, Kauffman Ch y col 1991) as como la
determinacin de su repercusin en los ndices de salud y en la calidad de
vida de las personas enfermas (evaluacin de impacto) (Garca R y col 1994,
Garca R, Surez R 1996a, Garca R 1998, The Medicine Group of Education
1998).
2.4. Estructuracin de la accin en un programa

de intervencin educativa
Disear las etapas de accin en las intervenciones de salud y traducir los objetivos
a la prctica ponen ms de un inconveniente a la accin (Gmez M 1998), pues si
bien se hace necesario seguir un algoritmo de decisin, diferentes autores (Green
LW, Kreuter HW 1991, Renaud L et al 1997) coinciden en que no hay una gua de
trabajo que pueda reemplazar los planes y modelos de accin.
Gmez Zamudio (Gmez M 1998), inspirado a su vez en la gua del servicio de
salud del Area Central de Sydney Australia (Central Sydney Area Health Service
24
1994) propone cuatro fases para la intervencin en promocin de salud: planificacin, implantacin, evaluacin y sostenibilidad. Las cuatro fases son interdependientes y en ocasiones se superponen para formar un continuo, es decir, que
algunas actividades se relacionan con fases precedentes o posteriores.
Por su parte, la joven rama de la Educacin Teraputica tambin ha hecho sus
intentos de operacionalizacin y Giordan (Giordan A et al 1996) propone el
modelo alostrico con 4 etapas de accin, cada una de las cuales determina la
siguiente: Identificacin de necesidades, definicin de los objetivos pedaggicos,
seleccin de contenidos y mtodos, y evaluacin.
Bien que se utilicen estas u otras guas para la accin, lo ms importante es saber
que identificada la necesidad de disear un programa de Educacin Teraputica,
hay que adaptar la gua general de accin a las particularidades de cada situacin
especfica. Por otra parte, todo programa debe tener bien identificados su filosofa de accin y sus objetivos a corto, largo y mediano plazo. De la primera se derivarn los mtodos y tcnicas. De los segundos, las metas y acciones de las cuales
debe quedar bien establecido quines son responsables del cumplimiento de cada
una de las actividades y el cronograma de realizacin.
A nuestro modo de ver, otro aspecto de suma importancia en la estructura del
modelo es su enfoque integral y sistmico que involucre a todos los grupos dianas,
dirigindose en primer lugar a capacitar al proveedor de salud, responsable de
organizar, ejecutar, y evaluar el programa; en segundo lugar se dirigir a las personas enfermas y sus allegados; en tercer lugar a los grupos de riesgos; y por ltimo, pero no por ello menos importante, a la concientizacin de los que deciden las
polticas de salud en la importancia del desarrollo de esta tarea.
La estrategia cubana
de educacin en diabetes.
Filosofa, lneas de trabajo y principales resultados.

El seguimiento de las personas con diabetes tuvo una evolucin ascendente durante el siglo XX.
En una primera etapa (1921), el descubrimiento de la insulina permiti la correccin de una situacin metablica hasta ese momento mortal. En una segunda
etapa (dcada del 50), el descubrimiento de los antibiticos permiti controlar las
numerosas infecciones y severas complicaciones que de ellas se derivaban. Otro
avance de esta etapa fue el mejoramiento del control metablico mediante la incorporacin de los compuestos orales hipoglucemiantes al arsenal teraputico. En una
tercera etapa (1972) se incorpora el dominio de la pedagoga en la educacin del
paciente. En una cuarta etapa (dcada del 90) se pone en evidencia que el seguimiento a largo plazo es la base que sustenta las acciones del programa mdico y
educacional (Bidat E 1998).
Prevencin, cuidados y educacin constituyen la trada de la atencin integral a las
personas con diabetes. Tal como fue declarado en la introduccin a las Cartas
Docentes (The Teaching Letters 1996, Diabetes Education Study Group 1999), la
diabetologa de finales del siglo XX termin por asumir muy claramente la idea de
que no existe tratamiento eficaz de la Diabetes sin educacin y entrenamiento de
su portador. La educacin teraputica devino as en la piedra angular de la atencin integral a las personas con diabetes ( Garca R y col 1993, Garca R 1995b,
Garca R, Surez R 1996b, Garca R 1998, Sikos G 2000) pero mientras la prevencin y los cuidados teraputicos avanzaron de forma vertiginosa durante el siglo,
las actividades educativas tuvieron su propia historia mantenindose como el eslabn ms dbil de la cadena (Assal J Ph et al 1994, Garca R, Surez R 1997a, Assal
J Ph 1998).
A fortalecer este eslabn se dedic el Centro de Atencin al Diabtico (CAD) del
Instituto Nacional de Endocrinologa (INEN) desde su creacin en 1972, y ya en los
aos 80 contaba con un Programa de Educacin en Diabetes (Garca R, Surez R
1992) que en su constante perfeccionamiento devino en la actual Estrategia Cubana
de Educacin en Diabetes, reconocida nacional e internacionalmente (Garca R y col
1993, Garca R y col 1997a, Garca R 1998, Garca R y Surez R 1999a).
El presente captulo se propone hacer una sntesis del desarrollo de esta estrategia
desde sus antecedentes hasta sus ms recientes resultados para ejemplificar la posibilidad de aplicacin de los postulados tericos expuestos en los captulos anteriores y los beneficios de su continuo y sistemtico desarrollo.
26
3.1. Antecedentes del Programa

Se iniciaba la dcada del setenta y ya haban surgido en Europa y Amrica del
Norte, algunos Centros de Atencin al Diabtico, cuando cabe el honor al INEN
de crear el primer centro de este tipo en Amrica Latina y el Caribe, el cual cuenta entre sus principales funciones con la tarea de educar a las personas con diabetes y sus allegados (Garca R y col 1987).
En la dcada del 80, nuestro perfil profesional nos llev a la ejecucin de una
serie de investigaciones (Garca R y col 1985, Garca R, Surez R 1986, Garca R
y col 1992) encaminadas a determinar la repercusin de la diabetes en la actividad social de las personas o viceversa, encontrndose como una constante de sus
resultados: el escaso conocimiento que las personas tenan sobre su enfermedad y las consecuencias que esto acarreaba en su control metablico.
De manera general, se encontr que las personas no tenan conocimientos sobre
la Diabetes o no saban como llevarlos a la prctica en su cuidado diario; que la
falta de conocimientos llevaba a toma de decisiones inadecuadas que obstaculizaban el buen control metablico; el mal control metablico, por su parte, conduca a descompensaciones agudas y complicaciones crnicas que afectaban la
actividad estudiantil y laboral de estas personas, incida en sus ausencias a la
escuela y al trabajo, y desarrollaba en ellos sentimientos de minusvala y malestar general (Garca R 1995b). Era necesario fortalecer la dimensin educativa, y
para ello no eran suficientes los conocimientos clnicos sobre la enfermedad.
Se revisaron las acciones educativas existentes en otros pases y su efectividad en
el logro de los objetivos y se estudiaron diferentes estrategias pedaggicas para
identificar sus ventajas y desventajas en el campo de la salud. El anlisis regional, reflej que en Europa se destacaban la figura cimera del prof J Ph Assal (1) y
el Grupo de Estudios en Educacin, de la Asociacin Europea para el estudio de
la Diabetes, cuyas Teaching Letters han recorrido el mundo (Teaching Letters
1996, Diabetes Education Study Group 1999) con los objetivos principales de
proporcionar conocimientos, adiestrar en la adquisicin de habilidades y, sobre
todo, conseguir un cambio en la forma de actuar. Los grupos de Amrica del
Norte se desarrollaban ms en la lnea pragmtica destacando la necesidad de
cambiar las conductas y mejorar la adhesin al tratamiento (OConnor PJ et al
1992). No encontramos, en aquel entonces, pronunciamientos al respecto en
Amrica Latina.
En nuestro centro, esta funcin se realizaba, como era tradicional en la poca,
mediante cursos cclicos que brindaban una informacin fisiolgica y tcnica, de
qu estaba ocurriendo con el pncreas de estas personas adems de desarrollar los
pilares fundamentales del tratamiento: dieta, ejercicios y medicamentos.
27
Los cursos tenan un cronograma de accin pero estaban muy lejos de conformar
un programa educativo como tal. No obstante, ya en aquel momento, nuestra
institucin tena el mrito de ser pionera en la creacin de un centro especializado en el continente latinoamericano y de tener clara visin sobre el papel de la
dimensin educativa en el seguimiento clnico de estas personas, aunque resultaba
impostergable la tarea de mejorar la calidad de esta accin educativa.
3.2. Primera etapa de desarrollo

Diseo del programa y primer corte evaluativo
Con todos estos antecedentes y despus de una amplia revisin de los programas
de educacin existentes en el mundo en aquel momento, se dise un Programa
de Educacin en Diabetes que respondiera a las caractersticas de nuestro entorno
sociocultural(Garca R, Surez R 1992), se confeccionaron los instrumentos de
medicin que facilitaran el proceso evaluativo, se realiz una evaluacin peridica
de los resultados cognitivos y conductuales obtenidos con la aplicacin del Curso
de Informacin Bsica sobre DM (Garca R y col 1988, Garca R, Rodrguez M
1989, Garca R, Surez R 1992) y, tomando como base estos resultados, se instrumentaron los cambios psicopedaggicos necesarios para mejorar la eficacia del
Programa.
3.2.1. Diseo del programa(2)

La filosofa del programa se bas en el paradigma mdico social, centrado en el
hombre, en la necesidad de la participacin activa y responsable del individuo en
el desarrollo de su proceso de salud y en la influencia del grupo en el individuo.
Se diriga a personas diabticas (Educacin Teraputica), poblacin de riesgo
(Educacin preventiva) y poblacin general (promocin de estilos de vida sano).
Era desarrollado por un equipo interdisciplinario y como principios educacionales
se planteaban el mximo respeto a las apreciaciones y criterios del enfermo, y un
clima de comprensin mutua donde la persona sintiera libertad para expresar sus
inquietudes y dificultades a fin de conocer sus opiniones y sentimientos sobre la
enfermedad.
Las principales tareas desarrolladas por el programa durante esta etapa fueron:
Los Cursos de Informacin Bsica sobre Diabetes Mellitus (CIBDM) de 6 u 8
encuentros, dirigido a personas que se inician con la diabetes, llegan por primera vez al Centro o presentan desconocimiento en el manejo de la enfermedad; y tenan como objetivo que el enfermo y familiar recibieran de manera
prctica y sencilla, la informacin mnima necesaria para manejar su tratamiento. Estos cursos funcionaban todo el ao en horario diurno y trimestralmente en horario nocturno, con duracin de una semana.
28
Los Crculos del diabtico, actividad educativa peridica y sistemtica para

aquellas personas que ya haban pasado el CIBDM.
Educacin especializada a pacientes hospitalizados, dirigida especialmente a

orientar en las causas especficas del ingreso y evitar las complicaciones
durante el mismo.
Paralelamente se desarrollaban Cursos sobre aspectos clnicos y psicopedaggicos

para capacitar a los proveedores de salud en el cuidado y educacin de las personas con diabetes y actividades educativas a poblacin general por los medios de
comunicacin masiva.
Como elemento esencial del Programa, se encontraba el proceso de evaluacin
continuada que constitua el factor esencial para medir la relevancia, el progreso
y rendimiento del programa y era la base de la modificacin y perfeccionamiento
del mismo.
A esta primera etapa de desarrollo correspondieron 4 investigaciones evaluativas.
La primera se dirigi a validar mediante pruebas psicomtricas . los instrumentos
de medicin confeccionados para evaluar la eficacia del CIBDM (Garca R, Surez R
1991). La segunda realiz un primer corte evaluativo (Garca R y col 1988). La tercera realiz un estudio comparativo para determinar la eficacia del mtodo de elaboracin conjunta en el aprendizaje de la dieta (Garca R, Rodrguez M 1989), elemento de menores resultados en el primer corte evaluativo y por ltimo se volvi a
evaluar la eficacia del CIBDM despus de introducidos algunos cambios metodolgicos en el proceso de enseanza/aprendizaje (Garca R, Surez R 1992) (3).
La caracterizacin, objetivos y metodologa de cada una de estas investigaciones
puede consultarse en el ANEXO 1.
Todos los pacientes fueron informados de los objetivos y procedimientos de las
investigaciones y su consentimiento informado fue tomado en modelo escrito,
expresndoles que podan abandonar el estudio si as lo deseaban en cualquier
etapa de su desarrollo.
Entre los principales resultados de esta etapa se encontr que el instrumento para
medir el grado de conocimientos mostr una adecuada sensibilidad instructiva con
una diferencia significativa (P 0,001) entre los resultados de la prueba antes de
aplicar el curso y despus de aplicado ste [Grfica 1].
La asociacin de las puntuaciones obtenidas en prueba inicial y los conocimientos anteriores (validez de concurrencia) mostr un aumento de la puntuacin
directamente proporcional al nivel de conocimiento, con diferencia significativa
(P 0,02) entre los diferentes grupos [Grfica 2] y una validez de construccin dis-
29
Grfica 1. Sensibilidad instructiva Media de las puntuaciones
en prueba inicial y final.
Media de puntuaciones
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Puntaje Mximo
Posible
P = 0,001
Inicial
les
ra
ne
Ge
ol
ntr
o
C
n
me
a
dic
Me
Final
tos
l es
g
os
d
ida
Cu
ra
ne
eta
Di
ta
To
Aspectos evaluados
Fuente: Garca R, Surez R. 1991 Confiabilidad y validez de un cuestionario

de conocimientos en diabetes. Rev Cubana Endocr 1: 16
Grfica 2. Validez de concurrencia segn media de puntuaciones

en prueba final y tipo de informacin recibida.
Media de puntuaciones
100
90
80
70
Puntaje Mximo Posible

Puntaje Mnimo Suficiente
60
50
No informacin
40
Lecturas
Curso Anterior
30
20
10
0
Ge
es
ral
e
n
ol
ntr
o
C
Me
en
am
c
i
d
tos
Cu
les
sg
do
ra
ne
eta
Di
ta
To
ida
Aspectos evaluados
Fuente: Garca R, Surez R. 1991 Confiabilidad y validez de un cuestionario

de conocimientos en diabetes. Rev Cubana Endocr 1: 16
30
criminante con diferencia (P 0,001) entre las dos pruebas para todos los niveles
de escolaridad [Tabla 1]
Tabla 1. Validez discriminante segn Media de las
puntuaciones en prueba de conocimientos y nivel
de escolaridad.
Escolaridad
Momento
Primaria
Enseanza media
Enseanza superior
Inicial
Final
53,3 21,2
65,1 25,6
77,6 21,7
85,4 13,78
91,4 10,3
96,7 5,3
P 0,001
Fuente: Garca R, Surez R. 1991 Confiabilidad y validez de un cuestionario de

conocimientos en diabetes. Rev Cubana Endocr 1: 16
La medicin de consistencia interna, utilizando el coeficiente de Pearson y aplicando la frmula Spearman Brown, reflej una r 0,89 lo cual constituy un buen grado
de confiabilidad. A partir de estos resultados, todos los instrumentos utilizados para
mediciones cuantitativas fueron sometidos a igual proceso de validacin.
En todas las investigaciones realizadas en esta etapa se encontr un significativo
aumento de los conocimientos [Grfica 3] y destrezas ante el cuidado diario independientemente de la edad, el grado de escolaridad, el tipo y duracin de la diabetes. Tambin se encontr una significativa disminucin (P 0,02) de las cifras de
glucemia.
Grfica 3. Distribucin porcentual de los pacientes
segn puntuacin en pruebas de conocimientos.
80
80
P 0,02
100
P 0,01
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
P 0,001
80
60
40
20
Final
Inicio
Primer Corte
Insuficiente
Final
Inicio
Segundo Corte
Mnimo Suficiente
Satisfactorio
Inicio
Final
Introduccin del mtodo de

elaboracin conjunta
Excelente
Fuente: Garca R, Surez R. La educacin del paciente diabtico. Premio Latinoamericano al mejor trabajo
de atencin y educacin a diabticos. Ed. Ciencias Mdicas. 2 reimpresin. Ciudad de la Habana 1992,
pp 7- 15.
31
Grfica 4. Media de los niveles de glucemia al inicio y final de los diferentes estudios.
Media de HBA1c
16
13,6
12,9
14
12
10
9,5
8,3
8
P 0,02
6
4
2
0
Inicio
Final
1er Corte
2 Corte
Fuente: Garca R, Surez R. La educacin del paciente diabtico. Premio Latinoamericano al mejor
trabajo de atencin y educacin a diabticos. Ed. Ciencias Mdicas.
2 reimpresin. Ciudad de la Habana 1992, pp 7- 15.
El mtodo de elaboracin conjunta mostr ser ms eficaz en el aprendizaje que la

tradicional clase expositiva pero, al ao de haber pasado el curso, las personas
mostraban una disminucin del conocimiento adquirido y el curso no influa de
forma mantenida en el cambio de conductas [Grfica 5]
Grfica 5. Distribucin porcentual del tipo de conducta asumida ante diferentes aspectos
del tratamiento un ao despus de haber recibido el CIBDM
%
100
P 0,001
80
60
40
20
0
Adecuada
No adecuada
Fuente: Garca R, Surez R. La educacin del paciente diabtico. Premio Latinoamericano al mejor
trabajo de atencin y educacin a diabticos. Ed. Ciencias Mdicas.
En resumen, esta etapa dio como principal resultado, un producto: El Programa

de Educacin en Diabetes, lo cual llev implcito la determinacin de los recursos
humanos y materiales necesarios para la ejecucin del programa as como la evaluacin continuada para la identificacin de las estrategias educativas ms efec-
32
tivas para cumplir los objetivos, la modificacin o fortalecimiento de los puntos
dbiles detectados y sobre las bases de estos resultados se avanz hacia una etapa
superior de trabajo: la profundizacin del marco terico y el perfeccionamiento
del programa.
3.3. Segunda etapa de desarrollo: del programa inicial

a la estrategia interactiva de educacin en Diabetes.
Determinados los logros y deficiencias de la primera etapa, se realiz una nueva
revisin bibliogrfica que permiti comparar nuestros resultados con aquellos obtenidos por los principales grupos internacionales de trabajo en la educacin en
Diabetes. Entramos as en la segunda etapa de desarrollo - el perfeccionamiento del
programa - para llegar a plantear la estrategia interactiva de educacin en diabetes (4) que es reconocida nacional e internacionalmente por el carcter novedoso de
su metodologa y por los positivos resultados de su desarrollo y evaluacin.
La estrategia (Garca R y col 1993, Garca R 1998, Garca R, Surez R 1999c) mantuvo su filosofa de trabajo inicial planteada desde la primera etapa de desarrollo y
estableci tres lneas principales de accin:
Capacitacin de los proveedores de salud en el cuidado y educacin a personas
con diabetes.
Educacin del paciente y sus allegados
Informacin a la poblacin general y los grupos de riesgos (se desarrolla en el
conjunto de acciones para disminuir las ENT).
3.3.1. La educacin a pacientes y familiares

Para la educacin a pacientes y familiares el programa establece que la tarea educativa se inicia en el momento del diagnstico, durar al igual que la diabetes- toda
la vida y responder a las situaciones especficas por las que atraviesa el individuo.
El proceso educativo ambulatorio se divide en dos etapas:
El CIBDM ya mencionado desde la primera etapa de desarrollo y cuyo propsito es desarrollar un proceso de enseanza/aprendizaje, dirigido a sensibilizar y
adiestrar a las personas diabticas y sus allegados para afrontar las exigencias
teraputicas.
Su contenido educativo es similar al posteriormente propuesto en los kits de

supervivencia del Diabetes Education Study Group (Diabetes Education Study
Group of the European Association for the Study of Diabetes 1995) y su metodologa plantea que se aprende haciendo, reunidos en pequeos grupos.
Durante esta etapa el contacto individual se dirige a identificar las necesidades particulares y a ejercicios de demostracin para afrontar las exigencias teraputicas.
Como medios de enseanza se crearon juegos didcticos (5) y folletos instructivos
33
(Consejos dietticos para el paciente diabtico (Garca R y col 1986), Lo que todo
diabtico debe saber (Mateo de Acosta O, Garca R 1990 y 1991) y El diabtico insulino dependiente (Garca R y col 1990), que refuerzan el proceso educativo de forma
sencilla y tienen alcance masivo.
Un proceso de educacin continua (mensual o trimestral de acuerdo al momento educativo) que interacta con la relacin interpersonal brindada en los diferentes servicios y dirigido a aquellas personas que ya recibieron el CIBDM. Esta
etapa tiene como objetivo desarrollar habilidades y conductas que promuevan
la formacin paulatina de un estilo de vida que facilite el buen control metablico sin menoscabo del desarrollo de la actividad social ni afectacin del bienestar general y su propsito es el fortalecimiento (empowerment) de las personas con Diabetes en el desarrollo de sus destrezas, en su seguridad ante la vida
y en la toma de decisiones para un mejor control metablico, despus de haber
entendido que el control metablico es el medio ms eficaz de evitar las complicaciones a corto y largo plazo (Grupo de Estudio de Educacin Teraputica de
la SED 2000).
La educacin a pacientes hospitalizados se mantiene como fue propuesta en la

primera etapa de desarrollo.
Desde el punto de vista metodolgico, la comunicacin en cualquiera de las etapas

se basa fundamentalmente en un proceso participativo (Kaplun M 1983) que
pone ms nfasis en lo cualitativo que en lo cuantitativo, en lo formativo que en lo
informativo. En su etapa ms avanzada desarrolla la participacin interactiva apoyada en las capacidades cognitivas, afectivas y volitivas del hombre (Leclercq G
1996). El educador es un facilitador del proceso de aprendizaje, ordenando y organizando el dilogo en desarrollo no formal para crear condiciones pedaggicas que
favorezcan el logro de los objetivos.
Unido a esta estrategia comunicacional se propone un modelo pedaggico que desarrolla en el grupo las capacidades para pensar y decidir junto al proveedor de salud
y crea situaciones de aprendizaje donde los participantes se ejercitan en la identificacin de sus necesidades y la bsqueda de alternativas de solucin (Garca R y col
1997a). Se da gran importancia a la experiencia cotidiana individual y a la experiencia del grupo como SUJETO SOCIAL desarrollando el respeto, la cooperacin y
la bsqueda conjunta de alternativas de solucin. El punto de partida de las discusiones no se centra en la Diabetes como enfermedad sino en la persona diabtica y sus mediaciones sociales; se dirige a identificar las maneras de percibir la
enfermedad y facilita la coproduccin de mensajes teniendo en cuenta las necesidades reales y sentidas de los enfermos y sus allegados. El dilogo y la discusin se
promueven en un ambiente informal y espontneo que facilita la autoexpresin de
las experiencias y sentimientos individuales con seguridad y libertad. Una vez identificados los problemas de los miembros del grupo, se plantean alternativas de solu-
34
cin que surgen de la experiencia vivida, bien por la persona que plantea el problema o por otros participantes y por ltimo se reflexiona en las posibles tomas de decisiones (Garca R y col 1993, 1994 y 1997a, Garca R, Surez R 1999d). El esquema general de accin se inicia con sesiones individuales para identificar significados y necesidades sentidas. Durante el dilogo se procura fortalecer al individuo y
motivarlo para su prxima incorporacin al grupo. Las dinmicas de grupo se inician con tcnicas de animacin para desinhibir a los participantes. Sigue con tcnicas de reflexin y anlisis para discutir sobre el control metablico y otros aspectos clnicos mantenidos desde la ltima consulta. Se exploran sentimientos. Se estimulan los logros alcanzados y se buscan alternativas de solucin para aquellos casos
con menor control metablico. Al final se discute un tema educativo que responda
a las necesidades sentidas y problemas priorizados por los participantes. El educador lleva control de estos temas para sembrar nuevas inquietudes sobre temas no
priorizados por el grupo. Estas discusiones en pequeos grupos permiten como
planteaba Freire (Freire P 1992) rectificar criterios sobre las bases de la experiencia de otros. El mensaje final va de lo prctico cotidiano al mayor entendimiento
de los diferentes aspectos de la enfermedad y es el resultado de la interaccin de
cada individuo en la doble funcin emisora y perceptora, enriquecido con el aporte de todos (comunicacin interactiva).
Se mantiene que el proceso de evaluacin es elemento esencial del programa en
ambas etapas de desarrollo, que se inicia en la evaluacin diagnstica (Pacheco D
1991), la cual permite determinar la situacin inicial de los grupos. Contina con la
evaluacin de proceso para identificar tanto las experiencias de aprendizaje que desarrollan las audiencias metas como la eficacia de los diferentes mtodos y tcnicas
aplicados. Por ltimo se establecen investigaciones de impacto para determinar la
eficacia del programa en formar una persona responsable de s, determinar su
influencia en los ndices de salud y en la calidad de vida de las personas con diabetes (Evaluacin de impacto) y ha implicado un constante proceso de investigacin
que desarrolla los mtodos cuantitativos y cualitativos de acuerdo a los objetivos de
cada estudio concreto (Garca R y col 1993) y que actualmente cuenta con los resultados de ms de 10 investigaciones realizadas a lo largo de 20 aos de trabajo.
En resumen el programa asume las posiciones del paradigma mdico social, el
supuesto de que cuidados y educacin deben formar una unidad indisoluble, la utilizacin de la estructura y los recursos humanos y materiales ya establecidos en el
Sistema Nacional de Salud, el enfoque interdisciplinario, la toma conjunta de decisiones y el carcter necesario de la evaluacin sistemtica.
3.3.2. Principales resultados obtenidos durante esta etapa en la educacin

a personas con Diabetes y sus familiares. (6)
Las investigaciones realizadas en esta etapa incluyeron estudios para evaluar la eficacia del proceso de educacin continuada en el desarrollo de conocimientos, des-
35
trezas y conductas para vivir con la Diabetes en grupos de personas con diabetes
tipo 1 (Garca R, Surez R 1993, Garca R y col 1994; Garca R, Surez R 1997b,
Garca R, Surez R 1999a), en personas diabticas con ms de 60 aos de edad
(Garca R, Surez R. 1996a, Garca R y col1997b, Garca R, Surez R. 1998) y en personas obesas con diabetes tipo 2 (Garca R., Surez R 1999b).
El propsito de estas investigaciones era determinar la eficacia del mtodo interactivo en el desarrollo de una persona capaz y responsable hacia el cuidado diario.
Las caractersticas, objetivos y metodologa de cada una de estas investigaciones
pueden consultarse en el ANEXO 2.
Entre los principales resultados de esta etapa se encontr que las investigaciones
para evaluar la eficacia de mtodos y tcnicas aplicadas (Garca R, Surez R 1993,
Garca R y col 1994, Garca R, Surez R. 1996a, Garca R, Surez R 1997b) mostraron que la educacin en pequeos grupos con el mtodo de participacin interactiva permiti a los participantes el intercambio de experiencias, aprender de los otros
y reforzar criterios y sentimientos positivos ante el cuidado diario y fue ms eficaz
cuando se compar con los resultados obtenidos en intervenciones educativas tradicionales, tal como posteriormente hayan reportado otros autores en diferentes
campos de la educacin teraputica (Green LW, Kreuter MW 1991, Leclercq G 1996,
Assal J Ph. 1998, The Medicine Group Education 1998, Sadur CN y col 1999,
Pantelides EA, Bott S 2000, Zimmerman y col 2000, Trento M y col 2001).
El estudio evaluando a personas con diabetes tipo 1 (Garca R y Surez R 1999c)
mostr un significativo aumento de los conocimientos sobre diabetes (P=0,02), en el
grupo seguido con la metodologa interactiva [Grfica 6].
Grfica 6. Distribucin porcentual de los diabticos tipo 1
segn puntuaciones en prueba de conocimientos
60
90
INICIO
FINAL
80
P = 0,02
50
70
60
40
50
30
40
30
20
20
10
10
0
Control
Ensayo
Insuficiente
Control
Mnimo Suficiente
Satisfactorio
Ensayo
Excelente
Fuente: Garca R, Surez R 1999c. Continuous care and education for type 1 diabetic patients.
One to one consultations or group sessions? Diabetologa 42: A 256, 967.
36
Similares resultados se encontraron cuando se analiz el estudio dirigido a evaluar personas con 60 o ms aos de edad (Garca R, Surez R 1996a, Garca R,
Surez R 1998). donde se puede observar un aumento significativo de los conocimientos sobre diabetes despus de 5 aos del proceso educativo (P 0,000)
[Grfica 7], y en el estudio dirigido a diabticos tipo 2 con sobrepeso corporal
(Garca R., Surez R 1999d). [Grfica 8].
Grfica 7. Distribucin porcentual de pacientes de 60 aos
y ms segn puntuaciones en prueba de conocimientos.
%
80
P 0,000
70
60
50
40
30
20
10
0
Inicio
5 aos despus
Insufic.
Mnimo Suf
Satisfactorio
Excelente
Fuentes: Garca R, Surez R. 1996a. Diabetes Education in the elderly: a 5 year follow-up of an
interactive approach. Patient Educ Couns; 29: 87 97
Garca R, Surez R. 1998. Beneficios de la educacin contnua en los pacientes diabticos de edad
avanzada. Rev Focus On. Servier 1: 2-3
Grfica 8. Media de respuestas correctas en pruebas

de conocimientos a pacientes tipo 2 obesos.
Media de las puntuaciones
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Inicio
Al ao
Puntuacin mxima posible = 20
Fuente: Garca R., Surez R 2001. Resultados cubanos del programa latinoamericano de educacin a
pacientes diabeticos no insulino-dependientes (PEDNID-LA). Rev Cubana Endocrinologa 2001; 12(2):
82-92.
37
El cuadro 1 consolida los resultados ms generales de este proceso evaluativo a
corto plazo (1 ao de seguimiento) en todos los grupos.
Cuadro 1. Principales resultados del proceso de educacin continuada
Disminucin del promedio de niveles de HBA de 12 a 7,6% (P=0,001)
Disminucin de la dosis de medicamentos (P=0,000 en NID; P=0,02 en ID)
Disminucin de la frecuencia de sobrepeso corporal: al principio presente en

el 77% de los casos y al final slo en el 20% (P=0,000))
Disminucin de las hospitalizaciones promedio por descompensacin metablica en Diabticos tipo 1 de 2-3 por ao/persona al inicio a menos de 1
anual al final.
Fuentes: Garca R 1999. A diabetes education programme based on an interactive patient centred
approach: the Cuban Experience. West Indian Medical Journal; 48 (Suppl. 1): 17.
Garca R, Surez R. 1996a. Diabetes Education in the elderly: a 5 year follow-up of an interactive
approach. Patient Educ Couns; 29: 87 97
Garca R, Surez R 1997b. Programa de Educacin en Diabetes del INEN. Evaluacin de 15 aos de
trabajo. Rev Cubana Endocr; 8:15.
Garca R., Surez R 1999d. Resultados cubanos del primer ao de aplicacin del PEDNIDLA. Rev
Cubana de Endocr.; 10 (Suppl): 46.
Garca R., Surez R 2001. Resultados cubanos del programa latinoamericano de educacin a pacientes diabeticos no insulino-dependientes (PEDNID-LA). Rev Cubana Endocrinologa; 12(2): 82-92.
Despus de 5 aos de seguimiento educativo (mediano plazo) (Garca R, Surez R

1999d) haban aumentado significativamente (P 0,001) las destrezas para afrontar el tratamiento [Tabla 2] y la adhesin al tratamiento tambin mostraba una
significativa mejora [Tabla 3].
Tabla 2. Frecuencia de pacientes con destrezas ante el tratamiento.
Destrezas en
Tcnica de inyeccin
Manejo de alimentacin
Manejo de hipoglucemias
Diabticos tipo 1
Inicio
Final
Diabticos tipo 2
Inicio
Final
22,0
12,5
5,0
20,2
12,9
97,5
92,5
92,3
86,5
95,2
P 0,000
Tabla 3. Frecuencia de pacientes con adhesin al tratamiento.

Diabticos tipo 1
Inicio
Final
P
Alimentacin
Ejercicio Fsico
Cuidado de pies
Automonitoreo
60,0
12,5
12,1
5,0
94,8
17,9
97,2
84,6
0,001
NS
0,000
0,0001
Diabticos tipo 2
Inicio
Final P
35,1
15,5
10,8
86,5
83,1
86,2
96,6
95,3
0,000
0,000
0,000
0,003
Fuentes: Garca R, Surez R 1999c. Continuous care and education for type 1 diabetic
patients. One to one consultations or group sessions? Diabetologa 1999, 42: A 256, 967.
Garca R, Surez R. Diabetes Education in the elderly: a 5 year follow up of an interactive
approach. Patient Education Couns 1996; 29: 87-97
38
En el grupo tipo 1 de reciente debut se estudi la aparicin y desarrollo de las
complicaciones a largo plazo (Garca R, Surez R 1999c) (7) donde se encontr que
la retinopata diabtica haba sido significativamente menor P 0,000 en el grupo
seguido con la metodologa interactiva al compararlo con aquellos pacientes que
slo reciban educacin mediante la consulta mdica tradicional [Tabla 4].
Tabla 4. Frecuencia y evolucin de la retinopata diabtica en pacientes
tipo 1 seguidos por la consulta interactiva y grupo control.
Grupo
Momento
Inicio
5 aos despus
Interactivo
38 (95%) Fondo Ojo normal

2 (5%) Retinopata no
proliferativa ligera (RNPL)

1 (2,5%) estable
1 (2,5%) avanz a moderada
Control

4 (10%) RNPL
3 (9,6%) pas a RNPL

3 (9,6%) estable
1 (3,2%) pas a moderada
con maculopata
P=0,000
Fuente: Garca R, Surez R 1999c Continuous care and education for type 1 diabetic
patients. One to one consultations or group sessions? Diabetologa 42: A 256, 967.
Similar resultado se obtuvo cuando se evalu la evolucin de la nefropata y la

neuropata perifrica [Tabla 5].
Tabla 5. Frecuencia y evolucin de la nefropata y neuropatas diabtica en
pacientes tipo 1 seguidos por la consulta interactiva y grupo control
Ao
GC
Nefropata
CI
Neuropata perifrica
G
CI
Otras neuropatas
GC
CI
1995
7,5
5,0
2,5
0,0
0,0
0,0
1999
22,5
7,6
19,4
10,2
3,2
0,0
P 0,002
P 0,001
NS
Fuente: Garca R, Surez R 1999c Continuous care and education for type 1 diabetic
patients. One to one consultations or group sessions? Diabetologa 42: A 256, 967.
Tambin se encontr una disminucin de los signos de depresin y un aumento

de los sentimientos de responsabilidad y confianza ante el tratamiento [Tabla 6].
39
Tabla 6. Media de la puntuacin obtenida

en el cuestionario de sentimientos y conductas.
Sentimiento sobre
Media de la puntuacin obtenida

Grupo Control
Grupo interactivo
1995
1999
1995 1999
(Puntaje mximo posible = 10)
Seguridad de vida
6,9
7,1
6,6
9,8
Seguridad ante el tratamiento
8,8
8,6
8,9
10,0
Aceptacin social
9,8
9,4
9,2
9,8
Energa de vida
6,4
7,6
6,2
10,0
Autonoma
2,3
3,8
2,1
9,6
Responsabilidad ante el
tratamiento
4,3
4,5
4,2
9,5
Conducta asumida
4,2
5,3
4,3
9,8
P 0,0000
Fuente: Garca R, Surez R 1999c Continuous care and education for type 1 diabetic patients. One
to one consultations or group sessions? Diabetologa 42: A 256, 967.
3.3.3. Principales resultados de la etapa en los aspectos relacionados

con la capacitacin a proveedores de salud para la educacin
a personas con diabetes.
Durante esta etapa se continu la tarea de capacitacin del personal de salud que
trabajaba directamente con las personas con diabetes, a fin de habilitarlos no slo
en los aspectos clnicos sino tambin en los aspectos psicopedaggicos requeridos
para el seguimiento de estas personas, as como en los principios tericos asumidos en el modelo educativo propuesto.
Como actividades propias de esta tarea se desarrollaron cursos nacionales y provinciales cuyo promedio en el perodo (1985 1989) se muestra en el Cuadro 2.
Cuadro 2. Cursos brindados para la capacitacin
de los proveedores de salud.
Cantidad
Promedio asistencia
Materia
Nivel
Actualizacin en Diabetes
Nacional
Provincial
5
12
30
46
Aspectos Clnicos y
Psicopedaggicos
Nacional
Provincial
2
10
30
55
40
Tambin se realizaron entrenamientos en el CAD del INEN, tanto a personal del
Centro como a profesionales de salud de otros servicios del Sistema Nacional de
Salud (SNS) [Cuadro 3].
Cuadro 3. Promedio anual de proveedores de salud

entrenados en el Centro de Atencin al Diabtico.
Especialidad
Promedio Anual
Residentes de Endocrinologa
15
Mdicos graduados
12
Psiclogos
Dietistas
10
Personal de enfermera
15
Podlogos
Fuente: Garca R, Surez R. La educacin del paciente diabtico. Premio Latinoamericano al

mejor trabajo de atencin y educacin a diabticos. Ed. Ciencias Mdicas. 2. Reimpresin.
Ciudad de la Habana 1992. Pp. 7-15.
3.3.4. Resumen de esta etapa

Como resumen de esta etapa de desarrollo se puede expresar que transit de un
programa con objetivos muy concretos para la actividad institucional hacia una
estrategia mucho ms completa, con un marco terico ms amplio y una proyeccin ms integral del trabajo. Cada una de las investigaciones evaluativas, permiti avanzar en el perfeccionamiento del programa quedando demostrada la eficacia del modelo propuesto y su resultado ms importante fue que el Programa
de Educacin en Diabetes del INEN devino en una Estrategia de Educacin
Interactiva reconocida por el Ministerio de Salud Pblica y la Academia de
Ciencias como una INNOVACIN TECNOLGICA y recomendando su generalizacin a otros servicios del Sistema Nacional de Salud. Para ello, se present el producto en el Encuentro de Generalizacin del INEN y, aprobado en esta reunin, se
someti al criterio de jueces de la Comisin Nacional de Diabetes, donde se tom
la decisin de incorporarlo al Programa Nacional de Diabetes y generalizarlo a
todo el sistema de salud. La estrategia fue reconocida tambin por importantes
grupos europeos de trabajo (Diabetes Education Training Unit, Estocolmo, Suecia,
Grupo de Trabajo de la Universidad de Dusseldorf, Alemania y Divisin
dEnseignement Thrapeutique des maladies chroniques. Centre Collaborateur
OMS, Annexe Thury Hpitaoux Universitaires de Genve, Suiza) y latinoamericanos (Asociacin Latinoamericana de Diabetes, el grupo de educacin de la DOTA
y la regin para Sur Amrica y Centro Amrica (SACA) de la Federacin
Internacional de Diabetes.
41
3.4. Tercera etapa de desarrollo

Extensin de la estrategia al Sistema Nacional de Salud
Tomada la decisin de continuar el programa, haba que mantener su continuo perfeccionamiento (Garca R, Surez R 2000) y avanzar al paso siguiente: identificar
su utilidad en otros grupos de trabajo, el grado de sostenibilidad del programa en
esos niveles y crear las estructuras que ayudaran a su aplicacin en dichos contextos (Generalizacin). A ello dedicamos nuestra tercera etapa de desarrollo.
Si bien la estructura y los principios generales eran vlidos para cualquier proceso
de educacin teraputica, un programa educativo no puede ser extrapolado de un
contexto a otro sin tomar en cuenta las caractersticas particulares de cada uno de
ellos. La estrategia haba sido puesta en prctica y evaluada en un centro especializado (nivel terciario de salud) y corresponda ahora ponerla en prctica y mostrar
su eficacia en el resto del Sistema. Los servicios provinciales de Diabetes y los
Centros Provinciales de Atencin al Diabtico no deban presentar dificultades pues
su estructura de trabajo y las personas por ellos atendidos eran similares a los del
Servicio Nacional: atencin brindada por el especialista en Endocrinologa y predominio de diabticos tipo 1, con largo tiempo de duracin de la enfermedad, mal
control metablico y presencia de complicaciones; por tanto se comenz de inmediato la capacitacin de los proveedores de salud de los servicios provinciales as
como la introduccin del programa con el apoyo de las Comisiones Provinciales de
Diabetes y los Centros de Atencin al diabtico en cada provincia.
Sin embargo, la batalla educativa y de prevencin haba que ganarla en la Atencin
Primaria de Salud (APS) (Llanos G, Libman I 1995, Organizacin Panamericana de
la Salud 1998) donde se atiende ms del 80% de la poblacin diabtica, casi todos
diabticos tipo 2 con ms de 60 aos de edad y donde la atencin es brindada por
mdicos de familia. Surgan nuevas interrogantes para esta etapa de trabajo.
Estaban capacitados los mdicos de familia para la funcin educadora? Se ajustaba el contenido educativo a la poblacin diabtica de la Atencin Primaria?
Poda mantenerse la estructura organizativa propuesta? Se contaba con los
recursos necesarios?
Para dar respuesta a todas estas interrogantes se desarroll una investigacin/accin de carcter nacional (Garca R, Surez R 1997c). con el objetivo de
hacer el diagnstico de la situacin de educacin en Diabetes en la APS y a partir
de las necesidades detectadas durante el diagnstico, disear y ejecutar un proyecto de desarrollo que facilitara la introduccin de un proceso de educacin a personas con diabetes, continuo y sistemtico y que, sobre las bases de la experiencia
del INEN (Garca R 1995a, Garca R 1995b, Garca R, Surez R 1995. Garca R,
Surez R 1997c, Garca R 1999, Garca R, Surez R 1999a) respondiera a las caractersticas y necesidades particulares de esos servicios, detectadas durante la etapa
del diagnstico. (8)
42
El estudio parti de la hiptesis de que la educacin a personas con diabetes en la
Atencin Primaria de Salud, tal como se estaba realizando, no promova una actitud
capaz y responsable del paciente ante su tratamiento y fue concebido en dos etapas.
La etapa diagnstica que consisti en una investigacin de campo que abarc las tres
principales regiones del pas (occidente, centro y oriente) para identificar la situacin
de educacin a personas con diabetes; un anlisis documental para determinar en qu
cuanta era aplicable el modelo terico del Programa de Educacin del INEN e identificar y valorar la documentacin que sustentaba la realizacin de las acciones educativas en Diabetes, en las reas de salud; y una tcnica de participacin que facilitara la interpretacin y profundizacin cualitativa de la situacin hallada durante la
investigacin de campo.
La etapa de accin se centr en el diseo y ejecucin de un proyecto de desarrollo
que permitiera la introduccin del programa del INEN dando respuesta a las necesidades detectadas durante el diagnstico. Las caractersticas, objetivos y mtodos utilizados en esta investigacin se pueden consultar en el ANEXO 3.
3.4.1. Resultados de la investigacin de campo.

Los resultados obtenidos en la entrevista realizada a los proveedores de salud (N
176) mostraron que 82% reconoca la diabetes como un importante problema de
salud, que declaraban educar a los pacientes durante la consulta mdica pero que el
95,8% de ellos expresaba que no conocan mtodos educativos o de comunicacin y
que esta actividad se realizaba de forma espontnea segn los pacientes preguntaban.
En la encuesta a personas con diabetes (N 523), el 62,7% declar que su mdico le
indicaba lo que tena que hacer sin explicarle el por qu; el 22,1% deca que le explicaba algo pero que no le entenda pues eran cosas mdicas; slo el 19,2% declar
que el mdico le explicaba y discuta con l sobre su control metablico y las decisiones teraputicas a tomar. [Grfica 9].
Grfica 9. Distribucin porcentual de los pacientes encuestados
segn opinin sobre cmo le informaba el mdico.
19.2
58.7
22.1
Slo le indica el tratamiento
Le explica algo
Le explica y toma decisiones con l
Fuente: Garca R 1995a. Elaboracin de una estrategia de comunicacin interactiva para la educacin
al paciente diabtico adulto en la Atencin Primaria de Salud. Tesis para obtener el grado de Master
en Tecnologa Educativa. La Habana. Mayo de 1995.
43
A 298 (56,9%) les gustara ser ms escuchados y poder discutir con su mdico las
decisiones teraputicas. El 35,3% declar que le resultaba difcil entender a su
mdico y 83,2% estimaba que no era posible hacer lo que el mdico le indicaba.
Mientras 18 (1,5%) se inclinaban por aprender durante la consulta mdica, 515
(98,5%) prefera tener actividades en grupos con otros pacientes.
Todas las observaciones realizadas permitieron identificar al proveedor de salud
como la fuente productora del mensaje educativo y el 86,3% de los enfermos fue
tratado como receptor pasivo. En el 23% de las observaciones se constat el uso
de terminologas mdicas que no se correspondan con el nivel de conocimiento del
paciente y se basaban en informacin fisiolgica sobre la enfermedad. Slo el
36,7% abord las necesidades individuales, las situaciones familiares y laborales.
En el anlisis documental los expertos se pronunciaron por consenso en que el
modelo terico que sustenta el programa del INEN es vlido para los servicios de
la APS pero priorizando la educacin al diabtico tipo 2 que representa ms del
90% de los casos y enfatizando los mtodos y tcnicas ms adecuados al adulto
mayor (> de 60 aos) dado el promedio de edad que predomina en la poblacin
dispensarizada por Diabetes en esos servicios. Tambin se pronunci por consenso en que no exista un documento que normara la accin educativa al paciente
diabtico en la APS y que el documento que menciona la funcin de educacin
para la salud del mdico de familia (Ministerio de Salud Pblica de Cuba 1988).
lo hace de manera muy general e imprecisa. Haba escasez de material de apoyo
(folletos, plegables etc.) y los murales o no tocaban el tema o lo abordaban con
mensajes muy generales y poco prcticos.
La tcnica de participacin facilit la identificacin y acercamiento entre proveedores de salud y personas con diabetes. Cuando se compararon las opiniones de
unos y otros se encontr que mientras el proveedor de salud no identific la funcin emisora del paciente, el 65,2% de estos ltimos consider la posibilidad de
ayudar a otros pacientes desde su propia experiencia adems que reconoca la
conversacin con pacientes como un espacio de aprendizaje.
El conjunto de estos resultados llev a la construccin de un cuadro de deteccin
de necesidades cuyos resultados permitieron llegar a las siguientes conclusiones
diagnsticas, sin encontrar diferencias estadsticas entre las reas de salud, provincias y regiones estudiadas:
La educacin a personas con diabetes en la APS se realizaba de manera espontnea sin que existiera un programa escrito que guiara, normara y evaluara la
accin.
La metodologa utilizada en las actividades educativas limitaba el grado de participacin del enfermo y no integraba la dimensin biomdica y psicosocial.
De manera general, haba escasez de materiales escritos.
Se encontraron discrepancias entre la participacin que se quiere lograr del
44
enfermo y la que realmente se le brinda oportunidad de tener, as como en la
opinin de proveedores de salud y enfermos sobre los mejores momentos y
espacios educativos, con lo cual qued demostrada la hiptesis de que el proceso de enseanza/aprendizaje no promova con la eficacia esperada una actitud responsable del paciente ante su tratamiento.
Las principales necesidades derivadas de estas conclusiones, surgidas durante la
tcnica de participacin se exponen en el cuadro 4.
Cuadro 4. Principales necesidades derivadas del estudio diagnstico
Falta de un programa que sistematice la accin educadora

en personas con diabetes en la Atencin Primaria de Salud.
Necesidad de un documento que gue metodolgicamente

la introduccin y aplicacin prctica del Programa.
Escasa capacitacin de los proveedores de salud

para el desempeo de la accin educadora.
Fuente: Garca R 1995a. Elaboracin de una estrategia de comunicacin interactiva para la

educacin al paciente diabtico adulto en la Atencin Primaria de Salud. Tesis para obtener
el grado de Master en Tecnologa Educativa. La Habana. Mayo de 1995.
3.4.2. Proyecto de desarrollo
(9)
Teniendo en cuenta que el diagnstico realizado en los servicios de la APS mostr

la necesidad de una intervencin que planificara, guara y evaluara la educacin a
personas con diabetes en estos servicios, el proyecto se propuso el diseo y establecimiento de una estrategia de accin que contribuyera a la solucin de las dificultades encontradas, mediante la .estructuracin de las normas para un programa
de educacin en diabetes en la APS, la capacitacin de los proveedores de salud
para las acciones educativas y la introduccin escalonada del programa de educacin en los servicios de la APS.
Como objetivo general se plante establecer las polticas, estrategias, mtodos y
acciones para la introduccin paulatina en el nivel primario de salud del Programa
de Educacin en Diabetes, sobre las bases de una comunicacin interactiva y un
enfoque de sistema que desarrollara la capacidad del proveedor de salud para formar una persona responsable y activo ante su cuidado diario.
Este objetivo general se desarrollara mediante los siguientes objetivos particulares:
Establecer los objetivos, estrategias y metodologa del Programa de Educacin
en Diabetes (Estndares o Norma Nacional) para los servicios de la APS.
Redactar y editar una Gua Metodolgica que orientara de manera prctica, el
desarrollo del proceso educativo en los consultorios del mdico de familia.
45
Disear y ejecutar la estrategia de capacitacin de los proveedores de salud,

para afrontar la educacin de las personas con diabetes.
Implementar la estrategia general de accin para garantizar la extensin del
Programa a los diferentes servicios de la APS en el pas.
Como estrategia de trabajo se plante que la generalizacin en el nivel primario se

fundamentara en el trabajo del mdico y la enfermera del consultorio de familia,
interactuando con los Grupos Bsicos de Trabajo, los endocrinlogos del Area y los
educadores de la salud. El proyecto se centr en los principios conceptuales, metodolgicos y comunicacionales sustentados por el Programa de Educacin en
Diabetes del INEN, pero teniendo en cuenta las necesidades locales, e incorporado
al paquete general de las acciones para el cuidado de las ENT. La accin se iniciara con las actividades de capacitacin de los proveedores de salud en los principios, mtodos y tcnicas de comunicacin interactiva que facilitan el planteamiento de situaciones problmicas, el desarrollo de habilidades para la identificacin de
necesidades, la bsqueda de alternativas de solucin y la construccin de planes de
accin para hacer ms efectivas las acciones de educacin a personas con diabetes.
La capacitacin de los proveedores de salud se realiza de forma escalonada, progresiva y sistemtica y utilizando la misma metodologa que despus ellos deben asumir durante el proceso de educacin al paciente. La Comisin Nacional de Diabetes
desarrolla los cursos provinciales. Los participantes en los cursos provinciales repiten la accin en los municipios y los participantes en los municipios la replican en
las reas de salud. Cada taller debe tener un producto al final de su realizacin que
se concretiza en un plan para reproducir la accin en el escaln inmediato inferior.
Cada 2 aos se realizan Talleres provinciales de evaluacin para determinar como
avanza el desarrollo de las tareas surgidas de los talleres de capacitacin.
Talleres provinciales
Talleres municipales
Acciones en las Areas de Salud
Talleres de evaluacion
La Gua metodolgica deba tener un lenguaje sencillo y prctico y sus orientaciones responderan a los principios generales del programa pero con flexibilidad y
posibilidad creativa para las diferentes reas de salud y constituye un material de
apoyo de los Talleres de Capacitacin.
46
Se mantuvieron las polticas de trabajo enunciadas en la estrategia y el proyecto
involucraba, desde el punto de vista de los administradores y ejecutores del programa a la Comisin Nacional de Diabetes, a las Comisiones Provinciales de
Diabetes, al Centro Nacional de Promocin y Educacin para la Salud y a sus departamentos provinciales y municipales; a la Direccin Nacional de Servicios
Ambulatorios en la Atencin Primaria, a los responsables del Programa de Acciones
para la atencin de las ENT y al dpto. de Educacin Continuada.
Desde el punto de vista de los beneficiarios del programa, el proyecto se dirigi
a proveedores de salud de la APS, a las personas con diabetes y sus allegados, y a
los grupos de riesgo.
Para dar cumplimiento a los objetivos planteados se establecieron las siguientes
acciones, definiendo para cada una de ellas el objetivo, tareas que derivaba, metodologa, responsables de ejecutarla y mtodos evaluativos :
Accin: Confeccin segn criterio de expertos de los Estndares o NORMA
NACIONAL para la educacin a personas con diabetes en la APS.
Tareas:
- Revisin por expertos del documento base del INEN
- Anlisis y validacin de la adaptacin del documento al nivel primario.
- Redaccin final del documento.
Accin: Redaccin y edicin de la GUA METODOLGICA que orientara, de

manera prctica, el desarrollo del proceso educativo en los consultorios de
familia.
Tareas:
- Consulta de expertos
- Redaccin y validacin de la Gua
- Edicin y distribucin de la gua en los Talleres de Capacitacin.
Accin: Diseo y programacin de las acciones de capacitacin

Tareas:
- Diseo de los Cursos
- Proyecto metodolgico del proceso
- Proyecto de seleccin de los participantes
- Evaluacin de los Cursos
Accin: Extensin del Programa de Educacin en Diabetes a las Areas de Salud

Tareas:
- Celebracin de los Cursos y entrega de las Guas
- Identificacin de los lderes formales e informales
- Implementacin del CIBDM
- Creacin de los Crculos de educacin continuada
- Evaluacin de los CIBDM y la actividad de los Crculos
47
3.4.3. Principales resultados de la ejecucin del proyecto de desarrollo.
a) El proyecto fue aprobado por la Comisin Nacional de Diabetes constituyendo una de las principales lneas de accin del Programa Nacional de Diabetes
para apoyar la Declaracin de las Amricas (OPS/OMS 1999).
b) El documento que establece los Estndares o NORMA NACIONAL para la educacin a personas con diabetes, resumido en el ANEXO 4, fue discutido y
aprobado en Reunin Ordinaria de la CND a finales de 1995.
c) LA GUA METODOLGICA (Garca R, Surez R 1996b) tambin fue confeccionada y sometida a criterio de expertos en el ltimo semestre de 1995. Su edicin fue realizada en 1996 y se entreg en los Cursos Talleres, en cantidades
suficientes para que haya una en cada consultorio de la familia, constituyendo un medio bsico de los mismos.
d) La ejecucin escalonada de los TALLERES DE CAPACITACIN comenz en
1996. Ya se celebraron en todas las provincias y se realiza la reproduccin de
estos hasta las reas de salud, lo cual se supervisa y controla mediante reuniones territoriales 2 veces al ao y los talleres bienales provinciales de evaluacin (Surez R, Garca R 1998).
e) De todas estas acciones surgi la solicitud de establecer un diplomado de
Cuidados y Educacin a personas con diabetes en la Atencin Primaria de
Salud, diseado en el Instituto Nacional de Endocrinologa pero descentralizado a las diferentes Facultades de Salud en el pas y cuyas convocatorias se
iniciaron en el ao 2 000, habindose ya celebrado en 9 provincias con un
total de 272 participantes diplomados.
f)
LA INTRODUCCIN DEL PROGRAMA DE EDUCACIN A PERSONAS CON

DIABETES, en las reas de atencin se comenz en 1997 y ha derivado las
siguientes actividades:
45 trabajos de investigacin para determinar la situacin local
Aplicacin del programa tanto en su etapa de Curso de Informacin Bsica
como en el proceso de educacin continuada, mediante la creacin de
Crculos del Diabtico.
16 trabajos de investigacin para evaluar la intervencin educativa con los
pacientes.
Reuniones territoriales (diferentes zonas de una provincia o diferentes provincias de una regin) con sesiones de discusin de aspectos administrativos y metodolgicos relacionados todos con la introduccin del programa
educativo y su imbricacin con el resto del Programa Nacional de Diabetes
y con el paquete de acciones para el tratamiento y control de las ENT.
Creacin de Consultas interdisciplinarias de diabetes en las reas de salud.
48
Celebracin de Talleres Provinciales de evaluacin de la pertinencia y el
avance del proyecto de accin.
Como resumen de esta etapa se puede expresar que la investigacin/accin planificada fue llevada a cabo en el tiempo previsto y con la necesaria calidad cientfica.
El diseo del proyecto de accin respondi a las necesidades encontradas y se
insertaba adecuadamente dentro de los Objetivos, perspectivas y directrices de la
Salud Pblica de Cuba para el ao 2000 (Ministerio de Salud Pblica 1992). Su ejecucin contribuy a la interaccin entre los diferentes niveles del Sistema Nacional
de Salud facilitando el acercamiento del nivel terciario a la APS y viceversa, tal
como est planteado en las polticas del Sistema Nacional de Salud y en el
Programa de trabajo del mdico y enfermera de la familia (Ministerio de Salud
Pblica de Cuba 1988).
La INNOVACIN TECNOLGICA producto de la segunda etapa fue generalizada al
Sistema Nacional de Salud durante esta etapa y como proyeccin futura de trabajo
se iniciar el diseo de un modelo evaluativo cotinuo a nivel de todo el sistema.
Notas
(1)
Prof. Jean Phillipe Assal. Division dEnseignement Thrapeutique pour maladies chroniques. Dept. De
Mdicine Interne. Centre Collaborateur OMS. Annexe Thury Hpitaoux Universitaires de Genve.
(2)
El diseo y puesta en prctica de este Programa recibi el PREMIO AL MEJOR TRABAJO EN EDUCACIN
EN DIABETES EN AMRICA LATINA, en su primer otorgamiento durante el VII Congreso de la Asociacin
Latinoamericana de Diabetes. Repblica Dominicana 1989.
(3)
El informe que recoge el resultado de este perodo evaluativo Programa de Educacin en Diabetes del
Instituto Nacional de Endocrinologa. Evaluacin del quinquenio 1985 1989 FUE PREMIADO EN
EL CONCURSO ANUAL DE LA SALUD. Ministerio de Salud de la Repblica de Cuba, 1990.
(4)
Premio en el VIII FORUM NACIONAL DE CIENCIA Y TECNICA (1994).

RESULTADO RELEVANTE DE LA ACADEMIA DE CIENCIAS DE CUBA 1995.
(5)
Garca R, Surez R. Diabecartas. Juego de cartas para el paciente diabtico. Registro de Autor 1754/93.
Oficina Nacional de Invenciones, Informacin Tcnica y Patentes. Repblica de Cuba. RESULTADO
RELEVANTE DEL VII FORUM PROVINCIAL DE CIENCIA Y TECNICA. LA HABANA, CUBA 1993.
Garca R, Surez R. Diabedados. Juego de dados para el paciente diabtico. Registro de Autor 1790/94.
Oficina Nacional de Invenciones, Informacin Tcnica y Patentes. Repblica de Cuba. RESULTADO
RELEVANTE DEL IV Encuentro Provincial de Ciencia y Tcnica. LA HABANA, CUBA 1994.
(6)
Premio en el Concurso Anual al Mejor Trabajo de Salud Pblica 1995.

Premio a la mejor comunicacin oral presentada en el VIII Congreso de la Federacin Espaola
de Asociaciones de Educadores en Diabetes. Murcia, Espaa 1998.
(7)
PREMIO A MEJORES RESULTADOS EN CARTELES PRESENTADOS. IV Encuentro de Diabetes. Instituto

Nacional de Endocrinologa y Hospital Hnos Ameijeiras. Ciudad de la Habana, junio del 2000.
RESULTADO MUY RELEVANTE EN EL XIV FORUM DE CIENCIA Y TECNICA. Municipio Plaza
de la Revolucin Noviembre 2001
(8)
Mencin de Honor en el Concurso Anual de la Salud 1997.
(9)
RESULTADO DESTACADO en el I FORUM NACIONAL DE LA SALUD 1998.

PREMIO en el XII FORUM NACIONAL DE CIENCIA Y TECNICA, 1998.
Discusin cientfica
Mltiples fueron los factores que en el pasado siglo permitieron que el quehacer por
la salud del hombre transitara desde el tradicional concepto de la medicina como
nica fuente de proteccin de la salud hacia una visin integral del proceso
salud/enfermedad que exige del sector un marco conceptual integral , un enfoque
intersectorial, un trabajo interdisciplinario (Albert L 1998, Piura J 1998, Prieto D,
Aguirre del Busto C 2000) y un devenir del sentido de la participacin desde la
forma ms rudimentaria que consideraba a las personas como beneficiarias de los
servicios hasta la visin ms moderna de ejercer el control sobre sus derechos de
proteccin de salud (Celedn C, No M. 1999, Celedn C, No M 2000).
El discurso terico de finales del siglo XX no deja lugar a dudas del desarrollo conceptual de las funciones esenciales de la Salud Pblica (Muoz F y col 2000,
OPS/OMS 2000. Dpt de la Action Sociale 1998b), del carcter eminentemente multidisciplinario y efectivamente interdisciplinario de las Ciencias de la Salud (Lage
A, 1992, Llovet JJ, Ramos S 1995) abarcando campos diversos y complementarios,
entre los que se incluyen los propios de las ciencias bsicas y biomdicas, los que
ataen directamente a la administracin de salud (Dpartment de laction sociale et
de la sant 1998c. Bott S. 2000) y los relacionados con las ciencias sociales
(Dpartment de laction sociale et de la sant 1998c, Muoz F y col 2000, Rojo N
y Garca R 2000).
Esta necesidad de construccin de nuevos enfoques y acciones en el campo de la
Salud Pblica, junto al reconocimiento de que la salud de los individuos no es esttica (Laborde M 1996) y resulta, en buena parte de sus condiciones y modos de vida
( Davis DL 1997, Gmez M 1998, Albert L 1998, OPS 1998, Vals C y col 1999,
Nez de Villavicencio F y Leal Z 2001b) han hecho que la promocin y educacin
en salud se encuentren entre las ramas de obligado desarrollo y bsqueda de nuevas metodologas que garanticen una mayor coherencia entre los aspectos tericos
conceptuales y operacionales (Piura J 1998).
Por otra parte, no puede olvidarse que la situacin de salud del planeta exige que
se ponga especial nfasis en los problemas de carencia de salud (Piura J 1998,
Celedn C, No M 2000) y dentro de ellos se priorice a los concernientes al adulto
mayor que en el ao 2 000 alcanz la cifra de 550 millones con un pronstico de
aumentar a 1100 millones en el 2025 pronosticando la Organizacin de Naciones
Unidas que en el 2 004 1 de 4 habitantes ser mayor de 60 aos (OPS/OMS 1999,
De la Osa JA 2001).
50
Este sector poblacional es el mejor representante del desequilibrio existente entre
los relevantes avances clnicos y teraputicos obtenidos a todo lo largo de la centuria y su verdadero impacto en el proceso de salud de la poblacin.
Hbitos alimentarios incorrectos, sedentarismo, estrs psicosocial, polucin atmosfrica y consumo de elementos txicos son, entre otros, factores de riesgos muy
vinculados a los comportamientos y modos de vida, que han incrementado la presencia de las ENT en la poblacin adulta y las han convertido en la mayor parte
de las afecciones atendidas por los servicios de salud
(OPS/OMS 1999, Gonzlez U 2001) transitando de forma crnica y silenciosa, pero constituyendo las principales causas de
... No basta con los
muerte del adulto mayor (Alfonso JC 2001), afectando objetiavances teraputicos,
vamente la cotidianeidad y subjetivamente la imagen que de
s tiene el individuo, y convirtindose en uno de los problela traduccin de estos
mas de salud ms preocupantes del siglo XXI (Dept de la
en resultados concretos
Action Sociale 1998a).
depende no slo de la
Al reconocer la importancia de los comportamientos, estilos y
tecnologa disponible
modos de vida en el proceso salud/enfermedad la solucin de
sino, sobre todo, de la
los problemas de salud deviene ms compleja pues es mucho
ms fcil controlar un determinante biolgico directamente
comprensin y buena
responsable de estas, que modificar un comportamiento - con
utilizacin de sta por
efectos placenteros inmediatos - para evitar en un futuro
lejano una enfermedad no segura (Dept de la Action Sociale
parte de las personas
1998a). En este sentido, las investigaciones sociales resultan
enfermas .
tiles para colaborar con programas y polticas de salud brindando los datos empricos que precisan para tomar decisiones;
las que evalan intervenciones son de obvia relevancia para
identificar las estrategias ms eficaces en determinados contextos, y las investigaciones cualitativas contribuyen a la interpretacin de los problemas, significados,
necesidades y contextos sociales de las diferentes comunidades (Horwitz N 1995,
Stuart L, Wiles PG 1997).
Ya una vez presente la enfermedad, el modelo biomdico que considera a la patologa en un momento determinado y busca tratarla o curarla, no ha dado respuesta a la problemtica (OPS 1990, Dept de la Action Sociale 1998c). Junto a la gentica, el entorno y la casualidad, cada cual influye su proceso de salud con su conducta. No basta con los avances teraputicos, la traduccin de estos en resultados
concretos depende no slo de la tecnologa disponible sino, sobre todo, de la comprensin y buena utilizacin de sta por parte de las personas enfermas (Karlson
B, Agardh CD 1997, Morales F 1999). Identificar la distancia entre lo que se
conoce y lo que se comprende es la va ms segura para explicar las divergencias entre lo que se conoce y lo que se pone en prctica, as como para entender
la diferencia existente entre los avances teraputicos y su impacto en la salud del
51
adulto (Stuart L, Wiles PG 1997). Hay que facilitar el abordaje integrador de la persona enferma, hay que redistribuir responsabilidades, formarlo para que maneje los
imperativos del tratamiento (Horwitz N 1995) y para que se motive para hacerlo
uno y otro da sin menoscabo de su autoestima y sentimientos de bienestar general. He aqu la justificacin para un programa estructurado de educacin teraputica y la necesidad de un estudio riguroso que particularice sus diferencias especficas en el campo de la educacin para la salud y eleven su eficacia.
La educacin a personas con enfermedades crnicas representa un importante
reto en el trabajo de los proveedores de la salud: superar el reduccionismo de un
enfoque mdico-asistencial e impone un saber hacer ms abarcador que incursione en los principios y mtodos de otras ciencias (Garca R, Surez R. 2001a).
La Educacin teraputica es un dominio pblico, un espacio clnico donde las
investigaciones e intervenciones necesitan la interaccin simultnea de diferentes
disciplinas (Assal J Ph 2000a) entre las que sobresalen la comunicacin y la pedagoga. Pero, si bien los basamentos de la educacin teraputica se construyen
sobre los principios generales de estas ciencias, no puede hacerse una simple
extrapolacin. Hay que lograr un proceso de anlisis y sntesis cuyo producto final
sea una PEDAGOGA Y COMUNICACIN TERAPUTICA que, basada en
el respeto del hombre, sus derechos, valores y creencias as como en su forma
particular de enfocar la enfermedad, le ayude a incorporarla de manera positiva
como una condicin ms de su vida. La persona cn la enfermedad es, a su vez,
cuidadora y gestora de su salud y esto slo se logra cuando estn formadas en esa
gestin cotidiana (Lacroix A et al 2001).
Esta concientizacin, aparentemente bien definida en la discusin terica, an presenta importantes contradicciones en la prctica, donde la medicina sigue ostentando un protagonismo hegemnico hacia el interior del trabajo salubrista y donde
los aspectos biomdicos se tratan con rigor cientfico, pero el abordaje de lo social
tiende a explorarse sobre las bases de la espontaneidad como si para esto bastara
con el sentido comn (Llovet JJ, Ramos S 1995).
Hay innumerables enfermedades en las cuales la Educacin Teraputica puede cambiar significativamente la eficacia del tratamiento, mejorando la calidad de los servicios y la calidad de vida de los pacientes(Garca C y col 1996, Valverde MA y col
1998, White MC et al 1998, Prevost S et al 2000). Diferentes trabajos se refieren
a los xitos y fracasos en la tarea de ayudar a las personas a cambiar, sobre las
barreras para el cambio, y sobre el papel del mdico en el aumento de estos resultados (Klein R et al 1996, Arauz AG y col 1997, Smith DE et al 1997, Rollnick S
et al 1997, Miller NH et al 1997, Rodrguez O y col 1998, Lascano BG y col 1999,
Puente GG y col 1999, Arduz AG 2001).
En nuestra opinin la eficacia de la Educacin Teraputica como nueva rama del
quehacer salubrista, depender de la seriedad con que se aborde su concepcin
52
terica en un paradigma diferente de gestin de salud y de la habilidad prctica
para lograr su unin indisoluble al cuidado clnico en la bsqueda del bienestar
general.
Se impone la aceptacin de reforzar las acciones del cuidado con el arsenal de
mtodos y tcnicas de las ciencias humansticas; de capacitar al profesional de la
salud para afrontar el modelo de seguimiento a largo plazo y su dimensin educativa; y de reorganizar los servicios con este enfoque integral, donde existan espacios interdisciplinarios para ensear al enfermo crnico a vivir
con la enfermedad.
Los problemas concretos

Con un enfoque dialctico, el discurso terico debe partir de la
prctica (de la identificacin de los problemas y de las alternativas de solucin) y su desarrollo debe reincorporarnos nuevamente a esa prctica, en un estado superior del conocimiento y con herramientas que nos permitan transformar la
realidad.
de la prctica diaria nos

llevaron a la bsqueda
de sus causas y vas de
solucin. Estos resultados,
ampliaban el marco teri-
Este fue el algoritmo que gui nuestro trabajo en la educacin

co y conducan a una
en Diabetes. Los problemas concretos de la prctica diaria nos
llevaron a la bsqueda de sus causas y vas de solucin. Cada
nueva etapa de desarrollo
etapa de desarrollo era evaluada con rigor cientfico y sus
y perfeccionamiento ... . .
resultados incorporados a la prctica. Estos resultados, a su
vez ampliaban el marco terico y conducan a una nueva
etapa de desarrollo y perfeccionamiento, y as - en un crecimiento espiral - se logr durante la primera etapa, un producto: EL PROGRAMA
INSTITUCIONAL DE EDUCACIN EN DIABETES. Introducido en la prctica, su
perfeccionamiento dio lugar a una innovacin tecnolgica: LA ESTRATEGIA
INTERACTIVA DE EDUCACIN EN DIABETES (Garca R y col 1993, Garca R y col
1997a), enriquecida con elementos tericos y prcticos que fueron reconocidos
nacional e internacionalmente como una estrategia novedosa y con resultados eficaces, entre los que se destacan el aumento de la eficacia del tratamiento sin
aumentar los costos, puesto que todas las acciones se realizaron con los recursos
materiales y humanos existentes en el Sistema Nacional de Salud . De este nuevo
peldao se regres a la prctica en un PROCESO DE GENERALIZACIN que oblig a una nueva produccin cientfica y resultados concretos entre los que se destacan la pertinencia y eficacia de su proyecto de desarrollo, cuyos estndares o
normas, planteados en 1995, coinciden con las planteadas por la Declaracin de
las Amricas en el ao 1999 (Comit de Educacin DOTA 1999), la Gua
Metodolgica fue propuesta por la regin de Centro y Sur Amrica (SACA) de la
Federacin Internacional de Diabetes para endosarla como documento de la
Asociacin y los Talleres Bienales de evaluacin realizados han mostrado el avance del proceso escalonado de capacitacin del Proveedor de Salud.
53
El Programa Nacional de Diabetes (Daz O 1999), en el cual estas acciones constituyen su subprograma fundamental, ha presentado en la ltima dcada - a diferencia del resto de los programas en ENT una disminucin de las tasas de mortalidad (Ministerio de Salud Pblica 2000), y si bien no se ha realizado una investigacin que, en un anlisis multivariado, pueda afirmar que la causa directa de
estos resultados sea el proceso educativo, si se conoce que el Programa Nacional de
Diabetes estuvo sujeto a similares carencias en medicamentos y reactivos que el
resto de los programas; que las personas con diabetes compartan, como el resto de
la poblacin, la misma crisis socio econmica de los aos 90 en nuestro pas,
reconocida como perodo especial y debida, por una parte, a la desaparicin del
campo socialista en los pases de Europa del Este y, por otra, al incremento del fuerte bloqueo econmico que sufre nuestro pas. El nico elemento que diferenciaba
al Pograma Nacional de Diabetes era, precisamente, su continuo proceso de educacin a proveedores de salud y pacientes.
Entre las experiencias ms relevantes de nuestro quehacer en la educacin teraputica se deben sealar:
La unidad en la interdisciplinaridad del equipo de trabajo. No se consider
una disciplina subordinada a otra, ni se parti del discurso acadmico para definir el espacio y funcin de cada una de ellas. El punto de partida de la discusin fue el problema a resolver, y mediante su anlisis e interpretacin, cada
miembro aport lo mejor de su desempeo profesional para darle solucin.
El hombre como centro del problema de salud. La enfermedad, como entidad,
slo existe en los textos de Medicina. Los proveedores de salud no curan enfermedades sino personas enfermas, no cuidan rganos daados sino personas con
daos en determinados rganos
El enfoque multifactorial del desarrollo de la enfermedad, desde el riesgo de
sufrirla hasta su diagnstico y posterior evolucin.
La aceptacin de que no hay un enfermo igual a otro, ni un enfermo aislado de su entorno sociocotidiano. Una misma enfermedad tiene tantas particularidades objetivas y significados subjetivos como personas hayan portadoras
de ella.
La integracin en un mismo programa de la educacin al paciente y la capacitacin del Proveedor de Salud para cumplir esta funcin (Surez R, Garca
R 1987, Surez R, Garca R 1998, Surez R y col 2000), aspectos reconocidos
como importantes pero desarrollados de manera independiente en otros programas internacionales.
La estructuracin del programa en un algoritmo dialctico que se inici en la
prctica criterio de la verdad , se elev a la construccin de un modelo terico general y regres a la prctica a transformar la realidad comprobando su
eficacia y generalizando sus resultados.
En el campo de la educacin teraputica existen grupos con teoras muy bien fundamentadas pero con ausencia de una continuidad y progreso sistemtico en esta
54
labor evaluativa. Por otra parte, hay otros informes sobre resultados de la accin
educativa sin expresar la teora y metodologa utilizada para obtener sus buenos o
malos resultados.
En nuestra opinin, el enfoque del proceso salud/enfermedad como parte del micro
y macro sistema social y el abordaje de los aspectos de gerencia de salud en la ejecucin del programa, unido a las ventajas que ofrece, en nuestro contexto social,
el reconocimiento de la salud como derecho del pueblo (Ramos C y AldereguaJ
1990, Ley de Salud Pblica, anteproyecto 2001) y la existencia de un Sistema
Nacional de Salud fueron las bases que permitieron obtener nuestros resultados.
La unidad de teora y prctica as como el desarrollo sistmico y sistemtico de ms
de veinte aos de evaluacin en el campo de la diabetes - enfermedad crnica que
exige de forma imperante el aprendizaje de su portador -, constituye una experiencia hasta el momento no informada por otros grupos de trabajo.
El marco terico centrado en la persona y no en las exigencias particulares de la
enfermedad nos permiti inferir que la filosofa y estrategia de accin asumidas
podran trascender el marco particular de las personas con diabetes y generalizarse a programas de educacin teraputica en otras enfermedades no transmisibles
que afectan el cuadro de salud de la poblacin mientras su sostenibilidad se asegura con la transferencia de la experiencia y el desarrollo de las capacidades de los
proveedores de Salud de los diferentes servicios, unido a la prioridad que los decisores del sistema brinden a esta alternativa necesaria e impostergable de la cronicidad y su seguimiento a largo plazo.
Si el siglo XX se caracteriz por el desequilibrio existente entre los avances clnicos y teraputicos de una parte y, por la otra, los pobres resultados obtenidos en
la poblacin, donde la prevalencia de las ENT y complicaciones que de ellas se
derivan tiene un significativo aumento, el siglo XXI slo encontrar una verdadera solucin a este problema reforzando la cadena de acciones por sus eslabones
ms dbiles. Hay que aumentar los estudios dirigidos a identificar las causas primarias de estas enfermedades y trabajar en la prevencin de los factores de riesgos para disminuir el aumento de la incidencia por ENT y hay que hacer un mayor
nfasis en la dimensin educativa del tratamiento de las personas que ya las tienen diagnosticadas, a fin de que tengan una mejor comprensin de su enfermedad
y contribuyan activamente a su control, disminuyendo las complicaciones y otros
efectos adversos.
51
Conclusiones
Factores de riesgos vinculados a los comportamientos y modos de vida han incrementado la prevalencia de las Enfermedades No Transmisibles convirtindolas en el
principal problema de salud de la poblacin adulta.
Reconocer la importancia de los comportamientos, estilos y modos de vida en el
proceso salud/enfermedad complejiza las acciones de prevencin y cuidados puesto que modificar comportamientos exige de UN SABER HACER DIFERENTE. Hay
que ensear a la persona a cuidarse y a todo lo largo de su vida. Esto obliga a transitar hacia un modelo alternativo en el cual la dimensin educativa debe estar presente desde las acciones de prevencin hasta el diario quehacer con la enfermedad.
Cada acto de cuidar lleva implcita la funcin de ensear y cada accin educativa
tiene como finalidad cuidar.
LA EDUCACIN es, entonces, un acto teraputico y ocupa un espacio clnico que
requiere la interaccin simultnea de diferentes disciplinas, cuyo producto final sea
UNA PEDAGOGA Y COMUNICACIN TERAPUTICA, que basada en el respeto a
las percepciones y valores del hombre e identificando el significado particular que
cada quien da a su enfermedad, le ayude a incorporarla de manera positiva como
una condicin ms de su vida. Esta concienciacin aparentemente bien definida en
la discusin terica, an presenta contradicciones en la prctica. El enfoque biomdico sigue ostentando un protagonismo hegemnico hacia el interior de los servicios de salud, y se minimiza tanto el enfoque social como la situacin de aprendizaje. La eficacia de la accin depender, entonces, de la habilidad prctica para
disear, aplicar y evaluar programas educativos que enriquecidos con el arsenal de
los mtodos y tcnicas de diferentes disciplinas sociales, capaciten al proveedor de
salud para afrontar la exigencias del seguimiento a largo plazo y reorganizar los
servicios con espacios interdisciplinarios para ensear al enfermo y sus allegados a
vivir con la enfermedad.
El modelo terico planteado en el presente trabajo, centrado en la persona y no en
la enfermedad, en el principio de la participacin interactiva y en el apoyo del grupo
a la toma de decisiones individuales, mostr ser eficaz en el incremento de los conocimientos sobre la enfermedad, en el desarrollo de habilidades para afrontar el tratamiento y en el cambio de los comportamientos.
El algoritmo que guo la accin: de la prctica cotidiana (planteamiento y bsqueda de solucin de los problemas) al desarrollo terico, y de ste nuevamente a la
56
prctica para transformarla permiti el avance en espiral desde el producto inicial
hasta su generalizacin terica y prctica.
Recomendaciones
Incorporar al tratamiento de las personas con Enfermedades No Transmisibles,

el modelo alternativo propuesto, donde cuidados y educacin forman una
unidad indisoluble con un enfoque multifactorial que abarque desde el riesgo
de sufrirla hasta el derecho a morir dignamente, despus de haber transitado
por una vida con cuidados y calidad.
Abordar esta accin con un enfoque interdisciplinario cuyo punto de partida

sea el problema de salud y sus alternativas de solucin.
Garantizar la formacin del Proveedor de Salud en esta visin integral desde

el currculo acadmico del pregrado y mediante cursos, entrenamientos, diplomados y maestras durante el postgraduado.
Extender la experiencia ganada en diabetes para disear otros programas de

educacin teraputica, sobre las bases del carcter social del hombre y la
necesidad de su participacin protagnica en el cuidado de su salud.
Desarrollar polticas de salud que enfaticen todas estas acciones desde la

Atencin Primaria de Salud..
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72
Anexos
Caracterizacin de las investigaciones correspondientes

a la primera etapa de desarrollo
Investigacin: Estudio de la confiablidad y validez de instrumentos de medicion.
Objetivo: Determinar el grado de confiabilidad y validez del instrumento de medicin a utilizar para medir conocimientos sobre diabetes mellitus.
Tipo de estudio: Evaluacin psicomtrica
Metodologa: Se confeccion un cuestionario de preguntas de seleccin excluyente,
sobre el esquema de 5 reas de contenido y segn programa de clases, objetivos de
aprendizaje y consulta de cuestionarios de otros grupos internacionales de trabajo.
El cuestionario fue sometido a criterio de jueces y aplicado a 50 pacientes en un
estudio piloto a fin de determinar el ndice de dificultad. De 53 preguntas iniciales fue reducido a 35.
Se calific sobre 100 puntos y la calificacin fue clasificada segn criterio de
expertos - en: Insuficiente < 70; Mnimo Suficiente 70-79; Satisfactorio 80-89;
Sobresaliente 90-100.
Despus del pilotaje el cuestionario fue aplicado a 230 pacientes antes y despus
de recibido el Curso de Informacin Bsica y los resultados fueron sometidos a un
proceso de validacin psicomtrica.
La confiabilidad se determin por medicin de la consistencia interna. La validez
de contenido fue determinada por criterio de jueces. La sensibilidad instructiva se
bas en la diferencia entre los resultados de los dos momentos de medicin. La
validez de concurrencia se estableci mediante la diferencia entre diferentes fuentes de informacin sobre diabetes. La validez discriminante relacion el nivel de
escolaridad con la puntuacin obtenida en las pruebas.
Anlisis estadstico: Se aplic la Prueba de Duncan para anlisis de varianza de
una va; Coeficiente de correlacin de Pearson con frmula Spearman Brown y
Coeficiente de correlacin parcial de rangos de Kendall.
Publicacin: Garca R, Surez R. Confiabilidad y validez de un cuestionario de conocimientos en Diabetes. Rev Cubana Endocr 1991; 1: 16-24
74
Investigacin: Primer corte evaluativo del curso de informacin bsica sobre diabetes mellitus (cibdm).
Objetivo: Determinar la eficacia del CIBDM aplicado en el CAD del INEN.
Tipo de estudio: Experimental sucesivo
Universo de trabajo: Pacientes diabticos atendidos en el CAD en el perodo comprendido de julio a diciembre de 1985, N = 291.
Metodologa: El grado de conocimiento sobre la enfermedad se estableci mediante cuestionario creado al efecto y debidamente validado segn mtodo psicomtrico (Garca R, Surez R 1991). La prueba fue aplicada antes e inmediatamente
despus de recibido el CIBDM.
Transcurrido un ao de la aplicacin del curso, se envi una encuesta por correo
a un grupo de estos pacientes, elegidos al azar, con el objetivo de explorar la adhesin al tratamiento mantenida durante el perodo sealado y su influencia en la
modificacin de las causas de ingreso.
Publicaciones: Garca R, Surez R, Mateo de Acosta O. La educacin del diabtico. Nuestra experiencia en el Centro de Atencin al Diabtico del Instituto Nacional de Endocrinologa. Rev Cubana Med 1988; 27: 61-69.
Garca R, Surez R. La educacin del paciente diabtico. Premio Latinoamericano
al mejor trabajo de atencin y educacin a diabticos. Ed. Ciencias Mdicas. 2
reimpresin. Ciudad de la Habana, 1992. Pp 7-15.
Investigacin: Evaluacin de diferentes mtodos de enseanza de la dieta.
Objetivo: Evaluar el grado de eficacia de cada mtodo y determinar cul incorporar al proceso de enseanza.
Tipo de estudio: Experimental Ensayo/Control
Muestra: N = 30 para cada grupo, seleccionados de los participantes en tres semanas del CIBDM aplicado en el Centro de Atencin al Diabtico del Instituto Nacional de Endocrinologa.
75
Metodologa: Instruccin diettica
En el Grupo control se procedi a la explicacin individual de la dieta con entrega
de modelo impreso. Despus se imparti una clase terica segn mtodo expositivo (35 minutos) y un ejercicio prctico sobre intercambio de alimentos segn mtodo expositivo. El Grupo ensayo recibi la explicacin individual de la dieta y la
entrega de modelo impreso. Despus recibi una explicacin terica segn mtodo
de elaboracin conjunta y un ejercicio prctico, utilizando igual mtodo y complementado con la utilizacin de la bandeja y medida de diferentes intercambios de alimentos. La dietista recibi entrenamiento previo en el mtodo didctico a utilizar.
El grado de conocimiento sobre la enfermedad se estableci mediante cuestionario
creado al efecto y debidamente validado segn mtodo psicomtrico (Garca R,
Surez R 1991). La prueba fue aplicada antes e inmediatamente despus de recibido el CIBDM segn sistema de pruebas idnticas sin retroalimentacin y a los 30
das de aplicado el curso segn sistema de pruebas paralelas. El grado de confiabilidad de ambas pruebas fue de 0,87 y 0,85 respectivamente.
La adhesin al tratamiento fue determinada por encuesta diettica segn mtodo
recordatorio de 24 horas realizada en tres momentos (antes del curso, y a los 15 y
30 das despus de finalizado el curso. Los datos fueron sometidos al clculo de
desviaciones del plan diettico sugerido por Christensen y col.
La percepcin del paciente sobre el mtodo de enseanza fue recogida en encuesta de opinin aplicada al final del curso.
Anlisis estadstico: Se utilizaron estadgrafos tales como frecuencia, media y su
desviacin estndar. Las diferencias estadsticas se determinaron por Prueba T
Student, aceptando un nivel de significacin menor de 0,05.
Publicacin: Garca R, Rodrguez M. Evaluacin de distintos mtodos de enseanza diettica. Rev Cubana HIG y Epidemiol 1989, 26: 310.
Investigacin: Evaluacin del curso de informacin bsica despus de introducidos algunos cambios metodolgicos en el proceso de enseanza aprendizaje.
Objetivo: Determinar la eficacia deL CIBDM aplicado en el CAD del INEN, despus
de introducidos los cambios.
Tipo de estudio: Experimental sucesivo
Universo de trabajo: Pacientes diabticos atendidos en el CAD en el perodo comprendido de julio a diciembre de 1989, N = 242.
Metodologa: El grado de conocimiento sobre la enfermedad se estableci mediante cuestionario creado al efecto y debidamente validado segn mtodo psicomtrico
76
(Garca R, Surez R 1991). La prueba fue aplicada antes e inmediatamente despus
de recibido el CIBDM.
Transcurrido un ao de la aplicacin del curso, se envi una encuesta por correo
a un grupo de estos pacientes, elegidos al azar, con el objetivo de explorar la adhesin al tratamiento mantenida durante el perodo sealado y su influencia en la
modificacin de las causas de ingreso.
Publicaciones: Garca R, Surez R, Mateo de Acosta O. La educacin del diabtico.
Nuestra experiencia en el Centro de Atencin al Diabtico del Instituto Nacional
de Endocrinologa. Rev Cubana Med 1988; 27: 61-69.
Garca R, Surez R. La educacin del paciente diabtico. Premio Latinoamericano
al mejor trabajo de atencin y educacin a diabticos. Ed. Ciencias Mdicas. 2
reimpresin. Ciudad de la Habana, 1992. Pp 7-15.
Anexos
Caracterizacin de las investigaciones correspondientes

a la segunda etapa de desarrollo
Objetivo: Valorar la influencia de un proceso de educacin interactiva en los conocimientos, destrezas y adhesin al tratamiento as como su repercusin en el control metablico y en algunos sentimientos y conductas relacionados con la DM.
Tipo de estudio: Diseo experimental caso/control
Metodologa: La muestra incluy 40 pacientes diabticos tipo 1, mayores de 15
aos de edad y con menos de 5 aos de duracin de la enfermedad, elegidos por
orden consecutivo de asistencia a consulta. Se evaluaron conocimientos sobre DM,
destrezas y grado de adhesin al tratamiento, control metablico, sentimientos y
conductas ante la enfermedad.
Los resultados se comparan con un grupo de diabticos tipo 1 con menos de 5 aos
de duracin de la enfermedad, seleccionados consecutivamente de los que acudan
a consulta y que fueron seguidos con el mtodo tradicional de cuidados clnicos y
educacin teraputica. Todos fueron informados de los objetivos del estudi y se
tom constancia escrita de su voluntariedad para participar en el estudio.
Intervencin educativa. Ambos grupos reciban el CIBDM y al terminar este se desarrollaba una dinmica de grupo dirigida a la motivacin en el cumplimiento del
tratamiento y su repercusin en el control metablico.
Despus fueron seguidos peridicamente (mensualmente en el primer semestre y
trimestralmente despus de ese perodo).
El seguimiento en el Grupo interactivo fue en consulta en pequeos grupos donde
la evaluacin clnica, la dosis de insulina y el anlisis de los problemas era realizado por todo el grupo, guiados por el mdico y el educador, utilizando el mtodo
de discusin para identificar problemas, buscar alternativas de solucin y tomar
decisiones. Al final del encuentro se realizaba la tcnica de orientacin individual
con aquellos casos que as lo requeran. El grupo control fue seguido en consulta
individual donde la educacin se apoyaba en la relacin mdico/paciente. Los
pacientes que presentaban dificultades en algn aspecto del tratamiento eran remitidos al personal de salud adecuado para el caso: dietista, podlogo etc.
Los conocimientos fueron medidos en un cuestionario debidamente validado y con

buen grado de confiabilidad ( r = 87) aplicado al inicio, 6 meses despus y al final
del estudio.
La destreza y adhesin al tratamiento fue recogida por el mdico o educador en
cada una de las consultas mediante la observacin directa y participante, la discusin en tcnica participativa y el criterio del mdico.
Los sentimientos y conductas fueron medidos en otro cuestionario creado al efecto con similar grado de confiabilidad (r = 0,83) y aplicado al inicio, 6 meses despus y al final del estudio. Tambin se realiz un estudio cualitativo de historia de
caso. Las variables generales y clnicas fueron tomadas de la Historia clnica.
El autocontrol diario fue recogido en la libreta de control individual. El control
metablico se determin por glucemia en ayunas y postprandial de 3 horas (Mtodo
de Schmidt. Autocontrol con tiras reactivas. Hemoglogina Glucosidada HBA1c.
Glucosuria cualitativa y presencia o no de complicaciones agudas.
Anlisis estadstico: Para establecer diferencias estadsticas se aplic la Prueba de
Chi Cuadrado, el anlisis de varianza por rangos para muestras independientes de
Kruskall Wallis y la prueba de rangos sealados y muestras relacionadas de
Wilcoxon. Se acept una P < 0,05 como criterio de significacin.
Publicacin: Garca R, Surez R. Gmez J, Romero MI, Portilla L. 1994. Educacin
interactiva vs educacin convencional en diabticos insulino dependientes. Rev.
Avances en Diabetologa ): 45-62.
Investigacin: Evaluacin de una intervencin educativa en diabticos mayores
de 60 aos. 5 aos de seguimiento en un modelo de participacin interactiva.
Objetivo: Valorar la influencia de un proceso de educacin interactiva en los conocimientos, destrezas y adhesin al tratamiento as como su repercusin en el control metablico y en algunos sentimientos y conductas relacionados con la DM.
Tipo de estudio: Diseo experimental sucesivo (antes/despus).
Universo de trabajo: Fueron invitados todos los pacientes mayores de 60 aos que
recibieron el CIBDM durante 1989 N = 208. Como criterio de exclusin se tuvieron en cuenta trastornos fsicos o psquicos que interfirieran en la comunicacin.
Rehusaron participar 22 (11%).
Metodologa: Se mantuvieron reuniones mensuales de 90 100 minutos de duracin en pequeos grupos donde participaban los pacientes, sus allegados y los proveedores de salud. La reunin asuma un carcter informal y se iniciaba con diferentes tcnicas de presentacin y animacin. Despus los grupos entraban en el
79
ncleo de la discusin sobre las bases de solucin de situaciones problmicas,
donde todos participaban aportando sus ideas. Al final de cada reunin los grupos
planteaban los tpicos que deseaban discutir en la prxima reunin. La agenda
poda ser estructurada o no estructurada, segn la situacin y se enfocaba hacia
objetivos educacionales y de apoyo social. Las actividades grupales fueron combinadas con el contacto individual. Actividades sociales y culturales fueron incorporadas para afianzar los objetivos educativos y de apoyo social.
Los conocimientos fueron medidos en un cuestionario debidamente validado y con
buen grado de confiabilidad ( r = 87) aplicado al inicio, 6 meses despus y al final
del estudio. La destreza y adhesin al tratamiento fue recogida por el mdico o
educador en cada una de las consultas mediante la observacin directa y participante, la discusin en tcnica participativa y el criterio del mdico. Las variables
generales y clnicas fueron tomadas de la Historia clnica. El autocontrol diario fue
recogido en la libreta de control individual. El control metablico se determin por
glucemia en ayunas y postprandial de 3 horas (Mtodo de Schmidt. Autocontrol
en orina con tiras reactivas. Hemoglogina Glucosidada HBA1c. Glucosuria cualitativa y presencia o no de complicaciones agudas.
Anlisis estadstico: Se realiz una evaluacin de carcter cuantitativo donde las
diferencias estad 1sticas fueron determinadas por Prueba de Chi Cuadrado y TStudents aceptdose P < 0,05 como criterio de significacin. Se complement el estudio con una exploracin cualitativa cuyos resultados se expresan con las mismas
palabras que los participantes utilizaron para expresar su modo de pensar y sentir.
Publicacin: Garca R, Surez R. Diabetes Education in the elderly: a 5-year followup of an interactive approach. Patient Educat & Counseling 1996 29: 87 97.
Investigacin: Evaluacin del programa latinoamericano de educacin de personas diabticas no insulino dependientes (pednid-la)
Nota: Este proyecto form parte de un estudio multicntrico de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes, en el cual nuestro pas represent la regin centroamericana y del Caribe. Participaron 10 pases.
Objetivo: El objetivo de este estudio es evaluar en forma prospectiva durante 24
meses- los cambios clnicos, bioqumicos, teraputicos y econmicos obtenidos en
un grupo de personas con diabetes tipo 2, que no se inyectan insulina, despus de
participar en un programa de educacin grupal estructurado.
Tipo de estudio: Investigacin evaluativa de carcter sucesivo (antes/despus).
Diseo muestral: Cada pas seleccion por orden cronolgico de aparicin en consulta ambulatoria peridica, 40 pacientes diabticos tipo 2, de ambos sexos, meno-
80
res de 65 aos, con sobrepeso corporal (Indice de masa corporal > 27). El tamao
de muestra se defini en funcin del mnimo requerido para lograr diferencias significativas entre los valores de HBA 1c iniciales y finales del estudio. La frmula
empleada (Glantz SA: Primer of Biostatistics. Mc Graw-Hill 1992) asumi un error
alfa 0 0,05, Desviacin estandar del cambio esperado = 15.
Metodologa: Los conocimientos fueron medidos en un cuestionario internacional
aplicado al inicio, 6 meses despus y al final del estudio. La destreza y adhesin
al tratamiento fue recogida por el mdico o educador en cada una de las consultas mediante la observacin directa y participante, la discusin en tcnica participativa y el criterio del mdico. Las variables generales y clnicas fueron tomadas
de la Historia clnica. El autocontrol diario fue recogido en la libreta de control
individual. El control metablico se determin por Hemoglogina Glucosidada
HBA1c. Glucosuria cualitativa y presencia o no de complicaciones agudas. Realizadas a los 4, 8, 12, 16, 20 y 24 meses postcurso, as como en los seis meses previos al inicio del estudio para compararlos con los datos postcurso
Anlisis estadstico: Se realiz una evaluacin de carcter cuantitativo donde las
diferencias estad 1sticas fueron determinadas por Prueba de Chi Cuadrado y TStudents aceptdose P < 0,05 como criterio de significacin.
Aspectos ticos: Todos los pacientes fueron informados de los objetivos de la intervencin educativa y dejaron constancia escrita de su voluntariedad para participar, conociendo que son libres de abandonar el proceso si lo estimaran conveniente. Cada grupo de trabajo constituir una unidad operativa siendo responsable de
la seleccin de sus pacientes, el dictado de los seminarios eductivos, el control
peridico y el registro de las variables en los formularios ad hoc y de su envo a
la institucin sede (CENEXA, Argentina). Los resultados finales, conclusiones y
posibles recomendaciones surgidos del mismo sern consideradas en conjunto. En
toda presentacin general deben figurar las Unidades operativas intervinientes, sus
integrantes yla coordinacin correspondiente.
Publicaciones: Garca R, Surez R. 1999d. Resultados cubanos del primer ao de
aplicacin del PEDNID_LA. Rev Cubana de Endocr 10 (Suppl): 46.
Garca R, Surez R 2001. Resultados cubanos del programa latinoamericano de
educacin a pacientes diabticos no insulino-dependientes (PEDNID-LA). Rev
Cubana Endocr 2001; 12:82-92
Anexos
Caracterizacin de la investigacin/accin correspondiente

a la tercera etapa de desarrollo
Investigacin: Diagnstico de la situacin y proyecto de desarrollo para la
educacin a personas con diabetes en la atencin primaria de salud.
Objetivo: Diagnosticar cul era la situacin de educacin a personas con diabetes en esos servicios a fin de determinar las necesidades educativas y disear una
estrategia que permitiera la introduccin del Programa de Educacin en Diabetes
del INEN, respondiendo a las necesidades detectadas durante el diagnstico.
Tipo de estudio: Investigacin accin de carcter nacional.
Diseo muestral: Se seleccionaron dos provincias por cada regin (occidente,
centro y oriente). En cada una de las provincias se estudi un Area de Atencin
y dentro de ella se seleccionaron, por muestreo aleatorio sistemtico, los consultorios que entraran en el estudio. En cada consultorio fueron entrevistados
su mdico y enfermero/a as como un grupo de personas dispensarizadas por
diabetes, seleccionadas por igual sistema de muestreo entre las que tenan de 15
a 75 aos y no presentaban ningn impedimento fsico o mental para la
comunicacin.
Metodologa: Para la etapa diagnstica se realizaron entrevista a mdicos, enfermeras y miembros de los grupos bsicos de trabajo, encuestas a pacientes, observaciones directas de actividades educativas, un anlisis documental y una tcnica de participacin que permitiera una interpretacin cualitativa de la situacin.
Para la segunda etapa se dise un proyecto de accin que respondiera a las
principales necesidades detectadas en la primera etapa. El proyecto inclua las
acciones, tareas, responsables y cronograma de accin y su ejecucin fue piloteada en un Municipio de Ciudad de la Habana para garantizar su sostenibilidad.
Anlisis estadstico: Para establecer diferencias estadsticas en el anlisis cuantitativo se aplic la Prueba de Chi Cuadrado y se acept una P < 0,05 como criterio de significacin.
Publicaciones: Garca R, Surez R 1997c. Diagnstico de la situacin de educacin en diabetes en la Atencin Primaria . Rev Cubana Endocr; 8: 65.
82
Garca R, Surez R 2000. The Cuban Diabetes Eduction Program. Twenty years
of experience. Diabetes Research and Clinical Practice (DRCPEQ) Official Journal
of the IDF Western Pacific Region 50 (suppl 1): 82 -86
Anexos
Estndares Nacionales para el desarrollo del Programa de

Educacin a personas con diabetes,diseado y evaluado en el
Instituto Nacional de Endocrinologa
1. De la uniformidad y organizacin administrativa
La organizacin, implementacin, ejecucin y evaluacin del programa en los
diferentes servicios del Sistema Nacional de Salud es responsabilidad de un
grupo de trabajo nacional coordinado por el responsable de educacin a
pacientes y el responsable de capacitacin y docencia de la Comisin Nacional
de Diabetes. Forman parte del grupo de trabajo: el responsable provincial de
diabetes, el responsable nacional y provinciales de Enfermedades No
Transmisibles en los Centros de Promocin y Educacin para la Salud, y personas con diabetes reconocidas por su aceptacin y buen enfrentamiento de la
enfermedad. Se formarn grupos de trabajo con los homlogos a nivel provincial, municipal y local.
2. De los objetivos y recursos
Los objetivos y recursos necesarios para la ejecucin del programa aparecen
enunciados en el Programa Nacional y en la gua para la educacin a personas
con diabetes en la Atencin Primaria de Salud.
Objetivo general
Contribuir a la disminucin de la morbilidad y mortalidad por diabetes,
- asegurando que la persona enferma y su familiar allegado reciba una adecuada educacin como parte de su tratamiento,
- mejorando los conocimientos y los estilos de vida en los grupos de riesgo,
- brindando informacin a la poblacin sobre el impacto de la Diabetes
Mellitus, as como promover hbitos de vida sanos que disminuyan la obesidad y el sedentarismo y combatiendo hbitos txicos y otros no saludables..
Objetivos particulares
- Disear una estrategia que establezca los objetivos, mtodos y acciones para
la educacin en diabetes.
- Establecer, ejecutar y controlar un plan de accin que garantice la introduccin del proceso educativo en los diferentes niveles de atencin de salud as
como la capacitacin de los proveedores de salud para afrontar con eficacia
la tarea.
- Establecer un proceso evaluativo que permita la identificacin de la situacin de educacin en todos los niveles de atencin y en trminos de necesidades locales, organizacin, proceso, resultados e impacto de las actividades
educativas.
84
- Enriquecer la accin educativa de la institucin de salud mediante la utilizacin del resto de las instituciones sociales de comunicacin, organizaciones
de masas, casas de la cultura, medios de difusin masiva etc.
3. De la infraestructura del programa
El programa de educacin utilizar los recursos humanos y materiales ya existentes en el Sistema Nacional de Salud desde los consultorios del Mdico y
Enfermero de familia, hasta las instituciones de nivel terciario, lo que incluye
las reas de salud, los centros de atencin al diabtico, los servicios hospitalarios, los institutos de investigaciones y los centros de promocin y educacin
para la salud, as como las comisiones de Diabetes y Enfermedades No
Transmisibles en las distintas instancias de salud.
Utilizar una poltica de organizacin administrativa que garantice el trabajo
interdisciplinario y la toma conjunta de decisiones. Tambin se trabajar en
estrecha interaccin con el resto de las instituciones sociales mencionadas en
los objetivos particulares, a fin de que participen en la accin y fortalezcan las
redes de apoyo social.
4. De los coordinadores
El coordinador nacional de educacin a personas con diabetes ser responsable de la implementacin, ejecucin y evaluacin del programa, as como de
la interaccin entre los grupos locales de trabajo y el grupo provincial para
intercambiar experiencias, evaluar la marcha del programa e informar al grupo
de trabajo nacional que se reunir una vez al ao con los grupos de trabajo
provinciales.
El coordinador nacional de formacin de recursos humanos ser responsable
de proveer y coordinar la educacin continuada y progresiva del personal de
salud involucrado en el programa. Ambos coordinadores certificarn la idoneidad de los educadores en cuanto a conocimientos, habilidades y experiencias
de trabajo.
5. De los requisitos que debe reunir el personal que forme parte del grupo de
trabajo (local, municipal, provincial o nacional).
El grupo de trabajo nacional debe tener interdisciplinaridad, no menos de cinco
aos de experiencia en la atencin a personas con diabetes, reunirse al menos
dos veces al ao, participar junto a los coordinadores nacionales en la revisin,
evaluacin y perfeccionamiento del programa, redactando las recomendaciones pertinentes para cada etapa de evaluacin.
Los miembros de los grupos provinciales, municipales y locales deben tener
conocimientos sobre los cuidados y la educacin de las personas con diabetes,
avalado por certificado de Diplomado o Taller Nacional cuyos currcula inclu-
85
yen actualizacin clnica y principios, mtodos y tcnicas de la pedagoga interactiva propuesta en el programa. Cada equipo local est formado, al menos, por
el mdico, la enfermera y el educador de la salud, pero el principio general es
que todo el personal del equipo de salud del servicio tome parte activa del proceso educativo incluyendo donde los haya, el psiclogo, podlogo, trabajador
social, dietista, profesor de educacin fsica etc.). Tambin se incorporan al equipo personas con diabetes y lderes locales con conocimientos en diabetes y motivados por esta tarea educativa.
6. De las estrategias de trabajo
El programa de educacin en diabetes formar parte integral del Programa
Nacional de diabetes y fomentar una poltica de accin en la cual cuidados y
educacin del paciente constituyan un binomio integral e indisoluble.
El trabajo se basar en los documentos que norman los objetivos, estrategias y
mtodos de la Educacin en diabetes dentro del Programa Nacional de Diabetes,
as como su operatividad en las unidades de los diferentes niveles del Sistema
Nacional de Salud.
La accin educativa tendr en cuenta tanto las necesidades particulares de la
poblacin diabtica como los objetivos, propsitos y directrices del Sistema
Nacional de Salud para disminuir las enfermedades no transmisibles.
La introduccin del proceso educativo en los diferentes servicios se iniciar con
el diagnstico de la situacin local y la capacitacin de los proveedores de salud
de los diferentes niveles de atencin, con especial nfasis en el mdico y enfermero de los consultorios de familia. Los resultados del diagnstico derivarn el
establecimiento de un plan de accin que responda a los principios fundamentales del programa y a las necesidades locales detectadas.
7. De la capacitacin de los educadores
Se apoya en los miembros de la Comisin nacional de Diabetes, sus homlogos
en la provincia, los especialistas del Instituto Nacional de Endocrinologa y otras
instituciones docentes del Sistema Nacional de Salud para desarrollar una continua accin de capacitacin.
Los profesionales dedicados a la capacitacin y adiestramiento de los proveedores
de salud estarn avalados por un currculo vitae que testimonie un adecuado
grado cientfico y docente y una experiencia profesional respaldada por resultados concretos de la actividad diaria. Deben tener certificado del diplomado en
Cuidados y Educacin en diabetes o de los Talleres realizados al efecto.
8
Del programa de educacin

El programa debe ser accesible a toda persona con diabetes y familiares allegados.
86
Los servicios de atencin secundaria y terciaria y dentro de ellos los Centros de
Atencin al Diabtico, pondrn el nfasis en las personas con diabetes tipo 1,
la embarazada y el nio y adolescente diabtico, as como personas con complicaciones asociadas.
La Atencin Primaria de Salud pondr el nfasis en personas con DM tipo 2
y apoyar el seguimiento educativo de las personas con diabetes tipo 1, la
embarazada diabtica, el nio y adolescente diabtico.
El programa se desarrollar en dos etapas: el curso de informacin bsica,
dirigido a personas que se inician con la diabetes o carecen de los conocimientos y destrezas mnimos suficientes para el autocuidado diario; el proceso de
educacin continuada, llevado a cabo regular y sistemticamente mediante los
crculos del diabtico en la Atencin Primaria de Salud y las clnicas especializadas en la atencin secundaria y terciaria.
Los objetivos, mtodos y actividades educativas se basarn en el principio de
la participacin activa y responsable del sujeto en el desarrollo de su proceso
de salud y explotarn las ventajas de los diferentes niveles de comunicacin:
interpersonal, en pequeos grupos y colectiva, facilitando la discusin en un
ambiente horizontal que desarrolle la capacidad de detectar necesidades, buscar alternativas de solucin y toma de decisiones acordes a las necesidades y
posibilidades reales. Esta metodologa est claramente definida en el
Programa Nacional de Educacin a personas con diabetes, adaptada a la
Atencin Primaria en la Gua para la educacin a personas con diabetes tipo
2 y forman parte del currculo terico y prctico de la capacitacin de los
educadores.
Las acciones del programa educativo sern apoyadas con la edicin de material complementario dirigido tanto al proveedor de salud (manual, gua metodolgica, etc.) como a la poblacin meta (libros, folletos, juegos y plegables).
La poblacin a educar se define localmente, teniendo en cuenta el proceso de
dispensarizacin que existe en nuestros consultorios del mdico de familia, lo
que permite identificar nmero de personas con diabetes, tipo de diabetes,
edad y necesidades educativas particulares.
Las personas con diabetes tendrn acceso al programa por todas las vas antes
mencionadas mediante el uso de los diferentes servicios del Sistema Nacional
de Salud.
9. De las actividades
El trabajo se basar en los documentos que norman los objetivos, estrategias y
mtodos de la Educacin en Diabetes dentro del Programa Nacional de
87
Diabetes, as como su operatividad en las unidades de los diferentes niveles del
Sistema Nacional de Salud, desarrollando actividades:
De diagnstico de la situacin de cuidados y educacin en diabetes.
Las reas de salud y otros servicios de diabetes realizarn su diagnstico
situacional mediante trabajos de terminacin de residencia, proyectos de
investigacin en el Area y talleres evaluativos dirigidos en todos los casos
a identificar las discrepancias que existen entre los objetivos, mtodos y
resultados esperados segn lo establecido en el Programa Nacional de
Diabetes y lo realmente alcanzado en el servicio analizado, cules seran
las necesidades a resolver y cules las posibles alternativas de solucin.
Los diferentes servicios pueden dirigirse a la Comisin Nacional de
Diabetes o al Instituto Nacional de Endocrinologa para recibir orientacin y apoyo en la realizacin de estas actividades.
De capacitacin a los proveedores de salud.
Diplomado de Cuidados y Educacin a personas con diabetes en la
Atencin Primaria de Salud.
Cursos Talleres sobre cuidados y educacin de personas con diabetes.
Cursos de Actualizacin en aspectos clnicos y teraputicos de la DM.
Conferencias y seminarios sobre el tema
Entrenamiento en los Centros de Atencin al Diabtico.
Cursos Talleres de tcnicas de participacin dirigidas a aumentar conocimientos, desarrollar destrezas, facilitar el anlisis de situaciones y promover motivaciones.
Reproduccin de materiales que actualicen en los criterios de diagnstico, clasificacin, teraputica y educacin en DM.
De educacin a personas con diabetes y sus allegados.
Para mejorar conocimientos y destrezas:
- Curso de Informacin Bsica
- Demostraciones prcticas
- Visitas de terreno
Para mejorar conductas:
Actividades sistemticas y continuas mediante Educacin interpersonal
en la relacin mdico/paciente y con el resto de los proveedores de salud
y en actividades peridicas en pequeos grupos (Crculos del Diabtico).
De prevencin en grupos de riesgos y promocin en la comunidad.
Se utilizarn las actividades que se corresponden con el paquete de acciones establecidos en el Sistema Nacional de Salud para la prevencin de
las enfermedades no transmisibles y la promocin de estilos sanos de
vida.
88
10. Del contenido educativo para las personas con diabetes
- Qu es la diabetes. Principales tipos clnicos.
- El control de la diabetes cmo conocerlo?cmo lograrlo?cmo mantenerlo?.
- La alimentacin de las personas con diabetes. Caractersticas y particularidades.
- La actividad fsica
- Relacin entre alimentacin, actividad fsica y control metablico
- Compuestos Orales Hipoglucemiantes e insulina.
- Cuidados de los pies
- Cuidados generales y cuidados especiales
- Factores psicosociales y estrs.
- Complicaciones agudas y crnicas. Cmo identificarlas? Cmo determinar
sus causas? Cmo evitarlas?
- La diabetes y el embarazo. Educacin preconcepcional
- Estilos de vida sanos vs hbitos txicos
Durante la primera etapa (Curso de Informacin Bsica) EL CONTENIDO
tendr una secuencia lgica de aprendizaje, de lo general a lo particular.
Durante la segunda etapa, el contenido no estar pre-establecido sino que se
desarrollar de acuerdo a las necesidades reales y sentidas de los pequeos
grupos.
11. De la evaluacin
El proceso evaluativo tendr un carcter continuo y sistemtico, e incluir evaluaciones diagnsticas, de proceso, de resultados y de impacto.
Se dirigir a determinar, por diferentes mtodos, los avances y logros de la
accin educativa, detectar los problemas y obstculos para su progreso y utilizar esta informacin para la toma de decisiones en cuanto a modificacin,
reforzamiento y continuidad del programa.
Ser una herramienta de trabajo que permita definir los avances y logros del
programa en relacin con su diseo, as como detectar las barreras que puedan
impedir o demorar el logro de sus objetivos en trminos de relevancia, progreso y eficacia. Incluye actividades de monitoreo y supervisin; trabajos locales
de investigacin para determinar la eficacia de las acciones en trminos de
resultado e impacto; talleres de evaluacin locales, territoriales, provinciales y
nacionales para determinar el grado de desarrollo de las actividades educativas
a diferentes niveles del Sistema Nacional de Salud.
Parmetros de evaluacin:
- N de conferencias, seminarios y otras actividades de capacitacin brinda
das en el ao
- N de Talleres municipales y provinciales celebrados
89
- N de proveedores de salud que han participado en los cursos talleres
- Porcentaje de reas de salud, provincias y municipios incorporados a los
Talleres
- Porcentaje de reas de salud que tienen incorporado el Programa de
Educacin
- Avances relacionados con el diagnstico inicial en trminos de:
- percepciones relacionadas con el problema de salud diabetes
- grado de solucin de las necesidades detectadas durante el diagnstico
- grado de cumplimiento del plan de accin derivado de los Talleres
- N de actividades de investigacin y docencia realizadas en el desarrollo
del programa educativo
- Porcentaje de reas que desarrollan el CIBDM
- Actividades de educacin continuada (Crculo de Diabtico) establecidas
- Las personas con diabetes deben ser evaluadas de acuerdo a los objetivos
del programa teniendo en cuenta:
- Parmetros educacionales: grado de conocimiento sobre diabetes, destre
zas desarrolladas para afrontar el autocuidado diario.
- Parmetros conductuales: sentimientos ante la enfermedad (barreras percibidas); grado de adhesin a los diferentes pilares del tratamiento; afectaciones de la diabetes en el desempeo social.
- Parmetros clnicos y de laboratorio: presencia de sntomas; niveles de
glucosa y lpidos en sangre; frecuencia de complicaciones agudas y
crnicas; necesidad de servicios de urgencia y/o hospitalizacin por descompensaciones agudas o complicaciones de la diabetes, peso corporal,
tipo y dosis diaria de
90
Resea de los autores

Prof. Rosario Garca Gonzlez. Dr. Sc. Investigadora y profesora titular del Instituto
Nacional de Endocrinologa
Graduada de la Licenciatura en Sociologa con el primer expediente de ese curso en la UH,
Cuba, (1980) Master en Ciencias de la tecnologa educativa, Instituto Latinoamericano de
Comunicacin Educativa, Mxico 1995 con el reconocimiento de Excelencia Acadmica.
Obtuvo el grado de Dra. en Ciencias Sociolgicas Ph.D. en 1995 con la evaluacin del
Programa Cubano de Educacin en Diabetes ante el Tribunal Permanente del Ministerio de
Educacin Superior. En el 2002 obtuvo el grado de Dra. en Ciencias (DrSc). con la defensa
del modelo terico expuesto en este libro. Su desempeo profesional se ha centrado en el
diseo, implementacin, ejecucin y evaluacin del Programa Cubano de Educacin en
Diabetes. Actualmente es investigadora Titular y Jefa del Dpto. de Educacin y Trabajo
Social del Instituto Nacional de Endocrinologa. Responsable Nacional de Educacin en
Diabetes. Profesora Adjunta de la Escuela Nacional de Salud Pblica. Miembro del Tribunal
para el otorgamiento del grado cientfico de Dr. en Ciencias de la Salud. Miembro Titular
de la Sociedad Cubana de Diabetes, Asociacin Latinoamericana de Diabetes y de la
Federacin Internacional de Diabetes (Coordinadora Adjunta del Grupo de Educacin de la
Regin SACA). Tiene una amplia produccin cientfica nacional e internacional y ha mantenido intercambio de experiencias y trabajo con importantes grupos internacionales de
trabajo en educacin a personas con diabetes.
Prof. Rolando Surez Prez. Endocrinlogo de primero y segundo grado. Profesor e

Investigador Titular del Instituto Nacional de Endocrinologa
Graduado en 1965 de doctor en Medicina en la UH. Especialista en Endocrinologa (1973).
Su desempeo profesional se ha centrado en la clnica del adolescente diabtico y en el
Programa de Educacin en Diabetes con nfasis en los aspectos de capacitacin a los proveedores de salud en los cuidados de educacin a personas con diabetes. Actualmente es
investigador titular, profesor auxiliar y vice director docente del Instituto Nacional de
Endocrinologa, responsable Nacional de capacitacin en diabetes. Secretario del Comit
Ejecutivo de la Sociedad Cubana de Diabetes, Miembro titular de la Asociacin
Latinoamericana de Diabetes y de la Federacin Internacional de Diabetes. Tiene una
amplia produccin cientfica nacional e internacional y ha mantenido intercambio de
experiencias y trabajo con importantes grupos internacionales de trabajo en educacin a
personas con diabetes.

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La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha sido responsable de la traduccin, impresin y distribucin de

La educacin teraputica: Programa Cubano de educacin en diabetes

La educacin teraputica: Programa Cubano de educacin en diabetes

Cuadros, grficos y tablas

Principales resultados del proceso de educacin continuada

Cursos brindados para la capacitacin

Promedio anual de proveedores de salud

Principales necesidades derivadas del estudio diagnstico

Sensibilidad instructiva Media de las puntuaciones

Validez de concurrencia segn media de puntuaciones en

Distribucin porcentual de los pacientes segn puntuacin

Media de los niveles de glucemia al inicio y final

Distribucin porcentual del tipo de conducta asumida ante diferentes

Distribucin porcentual de los diabticos tipo 1

Distribucin porcentual de pacientes de 60 aos y ms

Media de respuestas correctas en pruebas de conocimientos

Distribucin porcentual de los pacientes encuestados

Validez discriminante segn Media de las puntuaciones

Frecuencia de pacientes con destrezas ante el tratamiento.

Frecuencia de pacientes con adhesin al tratamiento.

Frecuencia y evolucin de la retinopata diabtica

Frecuencia y evolucin de la nefropata diabtica

Media de la puntuacin obtenida

La educacin teraputica: Programa Cubano de educacin en diabetes

La educacin teraputica: Programa Cubano de educacin en diabetes

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La educacin teraputica: Programa Cubano de educacin en diabetes

Prlogo para la publicacin

La educacin teraputica: Programa Cubano de educacin en diabetes

El enriquecimiento terico surgido de la experiencia internacional anterior, y

La sistematicidad y continuidad temporal del estudio, que permiti el transito

La educacin teraputica: Programa Cubano de educacin en diabetes

La educacin teraputica: Programa Cubano de educacin en diabetes

1.2 Planteamiento del problema en su marco de referencia

La educacin teraputica: Programa Cubano de educacin en diabetes

Si bien la dramtica situacin de una crisis aguda pone de

Luego si queremos resolver el desequilibrio existente entre los

1.3. La enfermedad no transmisible.

La educacin teraputica: Programa Cubano de educacin en diabetes

cindibles para afrontar

el desafo de la prevencin de las ENT en

El proceso educativo es el arma principal de la prevencin

La educacin teraputica: Programa Cubano de educacin en diabetes

La educacin teraputica: Programa Cubano de educacin en diabetes

La educacin teraputica: Programa Cubano de educacin en diabetes

1.4. La educacin teraputica.

Conceptualizacin y caracterizacin. Interaccin con la

Al igual que la ENT, la educacin teraputica, se relaciona con

La educacin teraputica: Programa Cubano de educacin en diabetes

y tcnica que nada tiene que

En el devenir histrico, la necesidad de educar a las personas

La educacin teraputica: Programa Cubano de educacin en diabetes

1.5. La educacin teraputica.

La educacin teraputica: Programa Cubano de educacin en diabetes

Se orienta a la identificacin y solucin de los problemas de la vida diaria.

Desde el punto de vista de la situacin de enfermedad, la dimensin educativa

La educacin teraputica: Programa Cubano de educacin en diabetes

entrar en conflicto con creencias personales arraigadas durante aos (OPS

La experiencia de vida que

Si la pedagoga del aprendizaje de la persona enferma tiene