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ACTUALIZACION SOBRE HELICOBACTER PYLORI
Los autores analizan los conocimientos cientficos actuales acerca de Helicobacter pylori y los aspectos
relevantes para la prctica clnica
New England Journal of Medicine 347(15):1175-1186 Oct 2002
Autores:
Suerbaum S y Michetti P
Institucin/es participante/s en la investigacin:
Institute of Hygiene and Microbiology, University of Wrzburg, Wrzburg, Alemania; Division of Gastroenterology and Hepatology, Lausanne
University Medical Center, Lausana, Suiza
Ttulo original:
[Helicobacter pylori infection]
Ttulo en castellano:
Infeccin por Helicobacter pylori
Introduccin
Desde el primer cultivo de Helicobacter pylori, hace 20 aos, el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad
gastroduodenal cambiaron sustancialmente, ya que pas a considerrsela como una enfermedad infecciosa en
la cual la eliminacin del agente causal cura el proceso. Est en evaluacin el papel de esta bacteria en la
patogenia del cncer gstrico y otras patologas del tracto gastrointestinal superior. La terapia antimicrobiana
disponible es efectiva. En esta resea, los autores analizan los conocimientos cientficos actuales acerca de H.
pylori y los aspectos que son relevantes para la prctica clnica.
Epidemiologa y transmisin
La infeccin por H. pylori ocurre en todo el mundo, pero su prevalencia vara entre los diferentes pases y
entre los grupos poblacionales dentro del mismo pas. La prevalencia global se relaciona con las condiciones
socioeconmicas, es mayor del 80% en los pases en desarrollo y del 20% al 50% en las naciones
industrializadas. La infeccin se adquiere por medio de la ingestin oral de la bacteria y se transmite
principalmente dentro de las familias en la infancia temprana; en los pases desarrollados predomina la
diseminacin directa mediante el vmito, saliva o heces, mientras que en los subdesarrollados, el agua es una
ruta importante. No hay evidencias de transmisin zoontica, aunque se encontr H. pylori en primates. La
infeccin por este patgeno en los adultos es generalmente crnica y no se cura sin tratamiento adecuado,
mientras que en los nios la eliminacin espontnea de la bacteria es frecuente. En los pases industrializados,
la tasa de adquisicin de H.pylori disminuy marcadamente en las ltimas dcadas dadas las mejoras en las
condiciones sanitarias. Los humanos tambin pueden infectarse con Helicobacter heilmannii, una bacteria
espiralada hallada en perros, gatos, cerdos y primates, cuya prevalencia es de aproximadamente el 0.5%.
Helicobacter heilmannii causa slo gastritis leve en la mayora de los casos, pero se encontr una vinculacin
con el linfoma asociado al tejido linfoide de la mucosa (MALT).
Patognesis
La mucosa gstrica est bien protegida contra las infecciones bacterianas. Helicobacter pylori est altamente
adaptado a este nicho ecolgico mediante una serie de caractersticas que le permiten entrar en el moco,
nadar y orientarse espacialmente en l, unirse a las clulas epiteliales, evadir la respuesta inmune y, como
consecuencia, producir la colonizacin persistente y la transmisin. El genoma de H. pylori codifica casi 1 500
protenas. Las ms importantes son las de la membrana externa, conocidas como protenas Hop, que incluyen
la mayora de las adhesinas, y las codificadas por genes que pueden activarse y desactivarse mediante
mutagnesis, que comprenden las enzimas que modifican la estructura antignica de las molculas de
superficie, controlan la entrada de ADN extrao dentro de la bacteria e influyen sobre la motilidad bacteriana.
El genoma de H. pylori cambia continuamente durante la colonizacin del husped por medio del ingreso de
pequeas piezas de ADN extrao proveniente de otras cepas en las infecciones mixtas persistentes o
transitorias. Despus de ser ingerida, la bacteria evade la actividad bactericida luminal gstrica y entra en la
capa mucosa.
En esta primera etapa son esenciales la produccin de ureasa y la motilidad. La ureasa hidroliza la urea en
dixido de carbono y amonio, lo que permite la sobrevida del patgeno en un medio cido. Helicobacter pylori
puede unirse estrechamente a las clulas epiteliales por mltiples componentes de la superficie bacteriana
como la adhesina BabA y otros miembros de la familia Hop. La mayora de las cepas expresan la citotoxina
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vacuolada VacA y el islote de patogenicidad cag (cag-PAI). La VacA es una exotoxina que se inserta dentro de
la membrana epitelial celular y forma un canal dependiente de voltaje, a travs del cual se liberan bicarbonato
y aniones orgnicos que probablemente sirvan como nutrientes. Adems, se dirige contra la membrana
mitocondrial, donde causa la liberacin de citocromo c y provoca apoptosis. El cag-PAI es un fragmento
genmico que contiene 29 genes y las protenas que codifica se ensamblan para formar un complejo aparato
de secrecin capaz de liberar CagA desde la bacteria al citoplasma de las clulas epiteliales gstricas, cuya
fosforilacin lleva a una respuesta celular tipo factor de crecimiento y a la sntesis de citoquinas por parte del
husped.
Respuesta del husped a H. pylori
Helicobacter pylori causa inflamacin gstrica continua en casi todas las personas infectadas. Esta inflamacin
consiste en el reclutamiento inicial de neutrfilos, seguido por linfocitos T y B, clulas plasmticas y
macrfagos, junto con el dao de las clulas epiteliales. Dado que la bacteria raramente invade la mucosa
gstrica, la respuesta del husped se desencadena cuando se une a las molculas del complejo mayor de
histocompatibilidad de las clulas epiteliales y provoca su apoptosis. Los cambios posteriores en estas ltimas
dependen de la translocacin de CagA y la consiguiente produccin de citoquinas y de la actividad de ureasa y
las porinas de H. pylori que contribuyen a la extravasacin y quimiotaxis de neutrfilos. El epitelio gstrico
infectado contiene niveles aumentados de interleuquinas (IL) 1, 2, 6 y 8 y factor de necrosis tumoral ALFA
(TNF-ALFA). La IL8 es un potente activador quimiotctico de los neutrfilos y cumple una funcin
preponderante. Las cepas de H. pylori cag-PAI positivas provocan una mayor liberacin de IL8. El
reclutamiento linfocitario se facilita por la expresin, mediada por quemoquinas, de las molculas de adhesin
de clulas vasculares (VCAM-1) y de adhesin intercelular (ICAM-1), que son necesarias para la extravasacin
linfocitaria. La respuesta a H. pylori est mediada por los linfocitos T colaboradores tipo 1, se cree que debido
al incremento en la sntesis de IL8. La citotoxina VacA y el Fas producido por el TNF-ALFA provocan la rotura
de la barrera epitelial y apoptosis. Las citoquinas producidas por los macrfagos pueden alterar la secrecin
de moco, mientras que las originadas en la mucosa gstrica causan cambios en la secrecin cida y la
homeostasis. Adems, las especies reactivas de oxgeno, producto de la activacin de los neutrfilos,
contribuyen al dao epitelial.
Curso clnico de la infeccin
El curso clnico de la infeccin por H. pylori es altamente variable y es influido tanto por factores microbianos
como del husped. El modelo y la distribucin de la gastritis correlacionan con el riesgo de secuelas clnicas.
En efecto, los pacientes con gastritis antral, la forma ms comn de gastritis causada por H. pylori, estn
predispuestos a la aparicin de lceras duodenales, mientras que aquellos con gastritis del cuerpo gstrico y
atrofia multifocal lo estn a las lceras gstricas, atrofia gstrica, metaplasia intestinal y cncer gstrico.
Helicobacter pylori es responsable de la mayora de las lceras duodenales y gstricas y hay evidencias de
que incrementa el riesgo de cncer gstrico y de linfoma MALT. El papel de este patgeno en la dispepsia no
asociada con lcera es controvertido. En la enfermedad por reflujo gastroesofgico, la erradicacin de H.
pylori es motivo de discusin, ya que si bien se observ que la terapia supresora cida a largo plazo puede
agravar la gastritis del cuerpo gstrico y aumentar el riesgo de cncer gstrico, algunos estudios sugirieron
que la infeccin por esta bacteria protege contra el reflujo gastroesofgico. Sin embargo, ensayos recientes no
encontraron que la erradicacin afecte negativamente las tasas de recada en esta patologa y toma
importancia frente al riesgo de lcera y carcinoma gstricos. Helicobacter pylori tambin fue implicado en la
patognesis de enfermedades extragstricas como la aterosclerosis y patologas cutneas, aunque la
documentacin es escasa y la asociacin controvertida.
Pruebas diagnsticas
La infeccin por H. pylori puede diagnosticarse por mtodos no invasivos o por biopsias endoscpicas de la
mucosa gstrica. Los mtodos no invasivos incluyen pruebas de urea en el aire exhalado y serolgicas, y los
ensayos de deteccin de antgenos en materia fecal. La prueba de urea en el aire exhalado se basa en la
actividad de ureasa de H. pylori en el estmago, permite la deteccin cualitativa de la infeccin activa y su
sensibilidad y especificidad son mayores del 90%. Est indicada para el diagnstico inicial de la infeccin y el
seguimiento luego de la terapia de erradicacin (despus de un intervalo de 4 semanas).
Puede utilizarse en nios mayores de 6 aos con seguridad, pero se necesita su validacin en los menores de
esa edad. Las pruebas serolgicas son econmicas y ampliamente utilizadas para el diagnstico inicial. Si bien
su sensibilidad y especificidad son similares a las de la prueba de urea en el aire exhalado, se encontraron
diferencias segn los distintos laboratorios, por lo cual se requiere la validacin local. No son de utilidad en
nios pequeos y tienen limitaciones en cuanto a la determinacin del xito teraputico. Los ensayos para la
deteccin antignica en materia fecal constituyen una alternativa a la prueba de urea en el aire exhalado, con
una sensibilidad del 89% al 98% y una especificidad mayor del 90% Son adecuadas para el seguimiento
(luego de un intervalo de 8 semanas despus del tratamiento) y en nios de todas las edades, por lo cual
podran ser el mtodo de eleccin no invasivo en este grupo etario. Los pacientes con sntomas alarmantes
como anemia, hemorragia gastrointestinal o prdida de peso, as como los mayores de 50 aos, deben ser
sometidos a una endoscopia para el diagnstico. La prueba de eleccin en el material obtenido es la de
ureasa, ya que permite la deteccin de actividad de ureasa en forma rpida y econmica con una sensibilidad
del 79% al 100% y una especificidad del 92% al 100%. Puede mejorarse la sensibilidad con biopsias
adicionales, pero se observaron resultados falsos negativos en los individuos con hemorragia activa o reciente
o en tratamiento con antibiticos o agentes antisecretorios. El cultivo de H.
pylori con pruebas de sensibilidad antibitica no est indicado de rutina para el diagnstico inicial, pero se
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las pruebas diagnsticas slo se recomiendan cuando los sntomas son lo suficientemente graves como para
justificar la terapia.
Perspectivas
Helicobacter pylori constituye una de las infecciones bacterianas ms comunes en humanos. La comprensin
del genoma puede ayudar a aclarar la patognesis y propiciar la aparicin de nuevas terapias. Aunque se han
realizado grandes progresos en el estudio de los factores de virulencia del patgeno y sus variaciones, esta
informacin an no fue usada en la prctica clnica. Las asociaciones entre las caractersticas bacterianas y el
riesgo de enfermedad no se han definido suficientemente bien como para guiar al mdico en la toma de
decisiones teraputicas. En animales, se consiguieron xitos con la vacunacin preventiva y teraputica, pero
es difcil la traslacin de la vacunacin a los humanos, en parte debido al poco conocimiento de la inmunologa
del estmago.
Autoevaluacin de Lectura
Introduccin
El trmino de esteatohepatitis no alcohlica (EHNA) define una enfermedad heptica grasa caracterizada por
elevacin de aminotransferasas, inflamacin y ocasionalmente fibrosis, en ausencia de consumo de alcohol
suficiente para motivar dichos cambios. Puede progresar a la cirrosis. Su patogenia es poco clara, pero se ha
asociado con obesidad, diabetes mellitus, hiperlipidemia, hiperinsulinemia y resistencia a la insulina. No existe
tratamiento para modificar el curso de esta enfermedad. Se recomienda perder peso por su asociacin comn
con la obesidad, pero las dificultades en la adhesin a la dieta suelen llevar al fracaso de esta estrategia.
Recientemente, dos nuevos agentes empleados para adelgazar (sibutramina y orlistat), que actan por
diferentes mecanismos, han mostrado eficacia. La sibutramina reduce el apetito e induce gasto de energa a
travs de una accin central, mientras que el orlistat inhibe la absorcin grasa actuando localmente en el
intestino. Los autores se propusieron investigar los efectos de estas drogas sobre los niveles de
aminotransferasa y las imgenes de ultrasonido en pacientes obesos con EHNA.
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Mtodos
El estudio tuvo diseo prospectivo, aleatorizado. Incluy a 25 pacientes obesos con EHNA de los consultorios
de Endocrinologa y Medicina Interna. Trece fueron tratados con sibutramina y doce con orlistat, y en ambos
casos 4 eran hombres y las dems mujeres, con seguimiento de 6 meses. Las edades eran similares en los
dos grupos. Cuatro individuos tenan diabetes tipo 2 y reciban sulfonilureas.
Se realiz examen completo de pruebas funcionales hepticas, ecografa efectuada por un especialista que
desconoca la droga recibida por el paciente. La esteatosis fue calificada de leve, moderada y severa, de
acuerdo a Saverymuttu y col., y se le asign puntajes de 1, 2 y 3, respectivamente. Se calcul el ndice de
masa corporal (IMC) y se consider obesidad a los valores mayores de 30. Se obtuvo el ndice cintura/cadera
como referencia de la distribucin grasa corporal.
Resultados
El IMC, el puntaje de la ecografa para esteatosis heptica, la resistencia a la insulina y la glucosa srica, la
insulina, triglicridos, aspartato y alanino transaminasas y la gammaglutamil transpeptidasa disminuyeron, y
la fosfatasa alcalina aument, en todos los casos de manera significativa, al final del estudio en ambos
grupos. Mientras que el ndice de cintura/cadera no se modific en el grupo tratado con sibutramina, se vio
incrementado significativamente en el grupo tratado con orlistat.
Discusin
A pesar de que la EHNA generalmente presenta curso subclnico, una proporcin importante de pacientes
puede presentar fibrosis progresiva que lleva a la cirrosis y complicaciones subsecuentes de la hipertensin
portal. Por el contrario, el hgado graso simple no es probablemente progresivo. Cuando los estudios por
imgenes como el ultrasonido sugieren esteatosis en presencia de niveles de aminotransferasa elevados y sin
otras causas aparentes de hgado graso, puede estar indicada la biopsia heptica para confirmar el
diagnstico. Sin embargo, dado que la naturaleza de la enfermedad es en general benigna y no existe
tratamiento efectivo demostrado, muchos profesionales no recomiendan la biopsia.
Informes preliminares de algunos estudios sugieren efecto positivo de la prdida de peso gradual y del cido
ursodesoxiclico, pero son necesarios anlisis ms especficos para confirmarlo. En una prueba piloto, no se
observ mejora clnica, bioqumica ni histolgica significativas despus de un ao de terapia con clofibrato.
No obstante, resultados iniciales sugieren posible beneficio con gemfibrozil, que mejor significativamente los
niveles medios de aspartato y aminotransferasas luego de 4 semanas de tratamiento.
El reconocimiento de la patogenia de la EHNA puede ayudar al tratamiento. Sin embargo, an no est bien
definida. El factor responsable de la transicin de un hgado con niveles excesivos de triglicridos (hgado
graso) a un proceso inflamatorio progresivo se desconoce. La principal hiptesis contempla el papel del estrs
oxidativo, la peroxidacin de los lpidos y la liberacin de citoquinas. En la esteatosis heptica, el exceso de
triglicridos puede presentarse como sustrato para la peroxidacin. Esta puede iniciar la formacin de
intermediarios citotxicos en el hgado que a su vez causen injuria celular directa, o la iniciacin de una
respuesta inflamatoria que llevar a ella. Los cidos grasos libres tambin estn considerados responsables
del aumento de especies reactivas de oxgeno y peroxidacin de lpidos capaces de llevar al dao de
membranas biolgicas. Recientemente, la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina han sido sealadas
como las causantes de EHNA. Se piensa que la resistencia a la accin perifrica de la insulina facilita la
liplisis, lo que resulta en una mayor produccin de cidos grasos libres. Estos no slo sirven como sustratos
para los triglicridos, iniciando la esteatosis, sino que tambin pueden aumentar directamente el estrs
oxidativo celular en forma directa. A pesar de que no se midieron niveles de cidos grasos libres, los autores
hallaron que ambas drogas indicadas para reducir la obesidad consiguieron disminucin sustancial del peso
corporal, triglicridos sricos, insulinemia y resistencia a la insulina en los pacientes.
En conclusin, sealan los autores, el presente estudio ha mostrado que la sibutramina y el orlistat mejoran
significativamente las anormalidades ecogrficas y los desequilibrios bioqumicos en pacientes obesos con
EHNA y confirma la interrelacin entre obesidad, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, hiperglucemia e
hipertrigliceridemia.
Autoevaluacin de Lectura
Respuesta Correcta
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Introduccin
La proctocolectoma total con anastomosis ileoanal (AIA) es el tratamiento quirrgico de eleccin para
pacientes con colitis ulerosa (CU) refractaria o con displasia. El mismo procedimiento se realiza de rutina en
pacientes con poliposis familiar adenomatosa (PFA). Si bien la ciruga generalmente cura la CU, pueden haber
complicaciones luego de la AIA. La complicacin ms frecuente a largo plazo es la pouchitis, un proceso
inflamatorio del reservorio ileal. Los estudios mostraron que 24%-46% de los pacientes con CU presentan al
menos un episodio de pouchitis dentro de los 10 a 11 aos de realizada la ciruga. En contraste, la prevalencia
de pouchitis en pacientes con PFA va de 0% a 10%, sugiriendo que algn mecanismo subyacente de la CU
predispone a los pacientes a esta complicacin. Los factores de riesgo asociados incluyen CU grave, iletis,
episodios previos de pouchitis, presencia de manifestaciones extraintestinales de CU (especialmente colangitis
esclerosante primaria), presencia de anticuerpos citoplasmticos perinucleares en neutrfilos, y evidencia de
enfermedad de Crohn.
La etiologa y la fisiopatologa de la pouchitis no son muy claras. El hecho de que se produce casi
exclusivamente en pacientes con CU y que generalmente responde a antibiticos, sugiere una etiologa
infecciosa con predisposicin gentica.
Otros factores pueden estar involucrados, como los efectos de una mayor carga microbiana, alteraciones de la
inmunidad innata y adquirida, interacciones entre microorganismos y mecanismos de defensa, y enfermedad
inflamatoria intestinal.
El diagnstico y tratamiento de estos pacientes puede resultar complicado. En este artculo se discuten los
aspectos relacionados con el manejo clnico.
Diagnstico
Los sntomas ms comunes de pouchitis son el aumento de la frecuencia de las deposiciones, urgencia fecal,
calambres abdominales y molestias pelvianas. Ocasionalmente puede haber fiebre, malestar, meteorismo,
hemorragias y manifestaciones extraintestinales, si bien no son especficos. Los pacientes con pouchitis no
constituyen un grupo homogneo, por lo que pueden presentar diferentes manifestaciones endoscpicas e
histolgicas de la enfermedad.
Hay dos formas de abordar al paciente con AIA sintomtica: la estrategia de primero tratar o la de primero
examinar. En la prctica, la pouchitis a menudo se diagnostica al iniciar el paciente un ensayo
teraputico/diagnstico con antibiticos (ATB) (metronidazol o ciprofloxacina). Si responde a la prueba
teraputica con ATB, se asume el diagnstico de pouchitis.
Si no, se realiza una endoscopia del reservorio. Esta estrategia de primero tratar tiene la desventaja de
someter a muchos pacientes a terapia antibitica innecesaria. Adems, puede haber un efecto placebo,
especialmente en pacientes con colon irritable. Tambin pueden responder los pacientes con sobrecrecimiento
bacteriano yeyunal proximal sin pouchitis.
En estas dos ltimas situaciones, la respuesta a ATB puede ser interpretada errneamente como confirmacin
de la sospecha clnica de pouchitis, por lo que idealmente el diagnstico debera confirmarse por endoscopia.
Es razonable proponer la estrategia de primero examinar, si bien no existen criterios diagnsticos
universalmente aceptados en trminos de endoscopia e histologa. Los instrumentos diagnsticos propuestos
consisten en tres componentes: sntomas clnicos, endoscopia e histologa. El ms utilizado de ellos es el
ndice de actividad de pouchitis de Hidelberg (IAPH), en que se calcula un puntaje total a partir de tres escalas
de 6 puntos para sntomas clnicos, hallazgos endoscpicos y cambios histolgicos. Un puntaje de 7 o ms es
diagnstico de pouchitis.
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azatioprina. En aquellos con evidencia de enfermedad de Crohn que afecta el reservorio ileal, puede ser de
utilidad el tratamiento con infliximab (un anticuerpo monoclonal contra el factor alfa de necrosis tumoral).
La 6-mercaptopurina y la azatioprina son los dos agentes inmunosupresores ms utilizados como terapia de
mantenimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, y pueden ser usadas en casos crnicos o resistentes
a ATB.
En conclusin, el tratamiento inicial de la pouchitis aguda debe realizarse con ATB. Si el paciente responde y
no tiene recidivas frecuentes, pueden ser tratados con el mismo agente en caso de ser necesario. Si el
paciente respondi a la terapia inicial pero tiene recadas frecuentes que requieren terapia de mantenimiento,
puede intentarse con el uso de probiticos. Si en cambio se trata de una pouchitis crnica, se puede usar una
combinacin de dos ATB. Si se logra remisin, se pueden usar probiticos para mantenerla. En el caso de que
haya evidencia de enfermedad de Crohn, puede ser beneficioso el tratamiento con terapia inmunomoduladora.
Autoevaluacin de Lectura
**Institute
of Diagnostic
Ttulo original:
[CT and MRI Findings of Multifocal Hepatic Steatosis Mimicking Malignancy]
Ttulo en castellano:
Hallazgos por Resonancia Magntica y Tomografa Computada Acerca de la Esteatosis Heptica Multifocal que Simula Malignidad
Introduccin
La infiltracin grasa del hgado (esteatosis) es una entidad que puede presentarse en forma difusa o focal. La
variedad difusa no debe ser confundida con otros procesos patolgicos, dadas sus caractersticas de imagen
en la tomografa computada (TC) y la ecografa. En la TC, la infiltracin focal grasa se caracteriza por un rea
no esfrica de baja densidad sin efecto de masa, que localiza preferentemente cerca de la vescula biliar o
adyacente al ligamento falciforme. La esteatosis heptica conlleva problemas diagnsticos, dado que su
apariencia hipodensa en la TC hace difcil su diferenciacin de un tumor heptico focal o una metstasis,
especialmente cuando hay lesiones multifocales. El propsito de este informe fue determinar las
caractersticas imagenolgicas por TC y resonancia magntica (RM) de la esteatosis heptica multifocal, como
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Autoevaluacin de Lectura
Cul de los siguientes no es un factor predisponente de esteatosis heptica?
A. Alcoholismo.
B. Obesidad.
C. Tabaquismo.
D. Malabsorcin de protenas.
Respuesta Correcta
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