SOLICITUD OLD MUTUAL AHORRO

FECHA DE LLENADO

dd

NUEVO PLAN DE APORTACIONES REGULARES

mm

aaaa

No. DE FOLIO

1. DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE/ASEGURADO

TTULO
Sr.

Sra.

Srita.

Lic.

Ing.

Dr.

NOMBRE COMPLETO DEL CONTRATANTE/ASEGURADO

Monica

Nombre(s)

Soltero

mm

Otro

Suarez

Perez
Apellido paterno

ESTADO CIVIL
dd

Arq.

Casado

Apellido materno

viuda

Otro

SEXO

Femenino

Masculino

aaaa

mexico

5 9

FECHA DE NACIMIENTO

Mexicana
NACIONALIDAD

PAS DE NACIMIENTO

CURP

RFC

PESM590831MTCRRN07

PESM590831K92

OCUPACIN
Es residente de otro(s) pas(es)? Si
Es ciudadano de otro(s) pas(es)? Si

ACTIVIDAD O GIRO
No

PROFESIN

ama de casa

NMERO DE SERIE DEL CERTIFICADO DIGITAL DE LA FIEL (en caso de contar con l)

Cul (es) ?

No Cul (es) ?

Es responsable del pago de impuestos de otro(s) pas(es)? Si

No

Cul es (son)?

Si es responsable del pago de impuestos en los E.E.U.U. por favor indicar su nmero de identificacin tributaria (TIN):
DOMICILIO PARTICULAR DEL CONTRATANTE/ASEGURADO
Nombre de la Calle Avenida o Va

Av Ramon Mendoza

Nmero Exterior e Interior

Entidad Federativa Estado

(villahermosa
)

(tabasco

C.P.

Telfono casa (indicar clave lada)

(

Delegacin, Municipio o Demarcacin Poltica

Fracc villa las palmas numero 40s

40

Ciudad o Poblacin

9931738856

Colonia o Urbanizacin

Telfono oficina (indicar clave lada)

tifelpe@hotmail.com

Celular

Correo electrnico

DOMICILIO FISCAL DEL CONTRATANTE/ASEGURADO (en caso de ser diferente al domicilio particular).
Nombre de la Calle Avenida o Va

Nmero Exterior e Interior

Ciudad o Poblacin

Entidad Federativa Estado

Colonia o Urbanizacin

Delegacin, Municipio o Demarcacin Poltica

C.P.

2. INFORMACIN DEL PLAN

Deducible (Fideicomiso 437)

No Deducible (Fideicomiso 436)

Meta de Ahorro: Plan Personal de Retiro

Meta de Ahorro:

Indique la cantidad que desea deducir (llenar esta opcin en caso de que su producto sea un Plan Personal de Retiro):

Educacin

a) Lmite mximo sealado en la Ley del Impuesto Sobre la Renta*

Old Mutual actualizar el tope de manera automtica conforme lo que seale la Ley del Impuesto Sobre la Renta en
cada ejercicio fiscal (anual) en que se encuentre activo el contrato.

Vivienda
Retiro
Patrimonio
Otros

b) La cantidad de*:_____________________________________________
Usted podr solicitar la modificacin de dicho monto dos das hbiles antes del cierre de cada ao calendario en que
se encuentre activo su contrato, de no hacerlo se entender que el monto a deducir es el que indica en este prrafo.
*En cualquiera de los dos casos el Contratante/Asegurado deber considerar lo siguiente: el monto total de las deducciones (gastos mdicos,
gasto funerarios, intereses reales por crditos hipotecarios, incluyendo los planes personales de retiro y la cuenta especial para el ahorro,
etc.) que podrn efectuar los contribuyentes en los trminos del Art. 151 y del Art. 185, no podrn exceder de la cantidad que resulte menor
entre cuatro salarios mnimos generales elevados al ao del rea geogrfica del contribuyente, o del 10% del total de los ingresos del
contribuyente, incluyendo aquellos por los que no se pague el impuesto.

PROGRAMA DE APORTACIONES
Objetivo de inversin
Frecuencia mensual

Aportacin comprometida

Plazo de aportaciones (indicar # de meses)

INFORMACIN DEL FIDEICOMISO:

En relacin con la presente solicitud y sujeto a la aceptacin de la misma por parte de Old Mutual Life, S.A. de C.V., me adhiero como Fideicomitente Adherente al Contrato
de Fideicomiso en donde Old Mutual Life, S.A. de C.V., acta como institucin Fiduciaria, y cuyo objetivo es que la Fiduciaria administre e invierta mi Fondo Individual en
Administracin en los trminos del mismo.
Oficinas Corporativas: Bosque de Ciruelos 162, Col. Bosques de las Lomas, 11700, Mxico D.F. - T. 01(55) 5093 0220, F. 01(55) 5245 1272 - 01 800 0217 569
servicio@oldmutual.com.mx - www.oldmutual.com.mx

3. SUMA ASEGURADA
La suma asegurada ser la establecida en la cartula de la Pliza e ir disminuyendo de manera mensual, a partir del primer mes de vigencia del plan, en el monto
equivalente a las aportaciones comprometidas mensuales, las cuales forman parte de su Programa de Aportaciones, hasta una suma asegurada mnima equivalente al
1% del Fondo Individual en Administracin, la cual se mantendr hasta el fin de la vigencia del Contrato de Seguro.
La suma asegurada estar sujeta a las polticas de suscripcin del seguro de vida y no necesariamente tendr el mismo valor del Objetivo de Inversin determinado por
el Asegurado, el cual tambin aparecer en la cartula de la Pliza.
El seguro de vida mximo por vida asegurada cubre hasta $2,000,000.00 M.N.
4. INFORMACIN DEL SEGURO
BENEFICIARIOS
1.

David Tiburcio

Felgueroso

Nombre(s)
Apellido paterno
Domicilio: Mismo del Contratante/Asegurado SI
NO

Nmero Exterior e Interior

Ciudad o Poblacin

Entidad Federativa Estado

Nombre(s)

Apellido paterno

Domicilio: Mismo del Contratante/Asegurado SI

Ciudad o Poblacin

Entidad Federativa Estado

Nombre(s)
Apellido paterno
Domicilio: Mismo del Contratante/Asegurado SI
NO

SI
1.

NO

HIJO

100

dd

Porcentaje (%)

Delegacin, Municipio o Demarcacin Poltica

C.P.
mm

aaaa

Fecha de nacimiento

Parentesco

Porcentaje (%)

(En caso de que su respuesta sea NO por favor llene la siguiente informacin)

Nmero Exterior e Interior

Ciudad o Poblacin
BENEFICIARIO IRREVOCABLE

aaaa

Colonia o Urbanizacin

Apellido materno
NO

Nombre de la Calle Avenida o Va

Nombre de la Calle Avenida o Va

mm

Apellido materno
Fecha de nacimiento
Parentesco
(En caso de que su respuesta sea NO por favor llene la siguiente informacin)

Nombre de la Calle Avenida o Va

2.

3.

dd

01061983

PEREZ

Colonia o Urbanizacin

dd

Delegacin, Municipio o Demarcacin Poltica

C.P.
mm

aaaa

Apellido materno
Fecha de nacimiento
Parentesco
(En caso de que su respuesta sea NO por favor llene la siguiente informacin)

Nmero Exterior e Interior

Colonia o Urbanizacin

Entidad Federativa Estado

Firma de autorizacin como Irrevocable*

2.
3.
*Slo es necesaria la firma de los Beneficiarios elegidos como irrevocables.

Porcentaje (%)

Delegacin, Municipio o Demarcacin Poltica

C.P.

Advertencia A). En caso de que se desee nombrar como Beneficiarios a menores de edad, no se
debe sealar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su
representacin, cobre la indemnizacin. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la
forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al Contrato de Seguro como el instrumento adecuado para tales
designaciones. La designacin que se hiciera de un mayor de edad como representante de
menores Beneficiarios durante la minora de edad de ellos puede implicar legalmente que se
nombra Beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso slo tendr una obligacin moral,
pues la designacin de Beneficiarios en un Contrato de Seguro le concede el derecho
incondicionado de disponer de la Suma Asegurada.
Advertencia B). En caso de que algn Beneficiario haya sido designado en forma irrevocable, el
Asegurado habr renunciado a su derecho de revocar su designacin en trminos del artculo
176 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

CUESTIONARIO MDICO
(Seleccione slo una opcin e indique con una X su respuesta)

Edad:

Estatura:

Peso:

A. Padece actualmente alguna incapacidad o sntomas de alguna enfermedad? Cul?

No (

Si (

B. En los ltimos cinco aos ha padecido alguna enfermedad o lesin que requiera hospitalizacin? Cul?

No (

Si (

C. Ha sufrido algn accidente o enfermedad como cncer, diabetes, padecimientos renales, cerebrales, cardiovasculares, etctera, cuyas
No (

Si (

D. Se encuentra actualmente bajo tratamiento mdico, psiquitrico, psicolgico o de cualquier otro tipo?

No (

Si (

E. En alguna propuesta de seguro de vida ha sido declinado, diferido o aceptado en condiciones especiales?

No (

Si (

F. Consume bebidas alcohlicas?, y su frecuencia

No (

Si (

G. Ha sido informado que es portador del VIH?

No (

Si (

H. Ha sido informado que padece de sntomas relacionados con el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)?

No (

Si (

I. Ha recibido tratamiento en relacin con cualquiera de los padecimientos mencionados anteriormente?

No (

Si (

J. Realiza vuelos en aeronaves no comerciales?, y su frecuencia

No (

Si (

K. Practica alguno de los siguientes deportes? Motociclismo, automovilismo, motonutica, buceo, alpinismo, equitacin, tauromaquia u otros de
alto riesgo. Indique si la prctica es amateur o profesional, y su frecuencia.

No (

Si (

L. Fuma usted actualmente? Indique el nmero de cigarros o puros al da.

No (

Si (

M. Ha variado su peso ms de 5 kilos en el ltimo ao? Cunto y por qu?

No (

Si (

N. Presta sus servicios en cualquier organismo policaco, militar, de seguridad pblica o privada, o utiliza armas para el desempeo de su trabajo?

No (

Si (

O. Realiza alguna actividad (profesional o amateur) que tenga algn riesgo inherente (ejemplos chofer, electricista, bombero, piloto u operador de
maquinaria pesada)?

No (

Si (

P. Consume o ha consumido drogas enervantes?, Qu tipo de drogas y su frecuencia?

No (

Si (

Q. Algn otro riesgo no considerado que desee declarar? Cul?

No (

Si (

consecuencias permanezcan en la actualidad?

Tipo de Aeronave

Nota de conformidad. "De conformidad con los artculos 8, 9, 10 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, se advierte que si el solicitante incurre en omisiones o declaraciones inexactas de los
hechos importantes que sean o deban ser conocidos para la apreciacin del riesgo y que puedan influir en las condiciones convenidas, la compaa aseguradora quedar facultada para considerar
rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no haya influido en la realizacin del siniestro".

Oficinas Corporativas: Bosque de Ciruelos 162, Col. Bosques de las Lomas, 11700, Mxico D.F. - T. 01(55) 5093 0220, F. 01(55) 5245 1272 - 01 800 0217 569
Pg. 2
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5. INFORMACIN DEL PORTAFOLIO DE INVERSIN DEL FONDO INDIVIDUAL EN ADMINISTRACIN

CUESTIONARIO DE PERFIL DE INVERSIN

PUNTOS

1. En cunto tiempo piensa usar los recursos de esta inversin?

a) Menos de 3 aos
(-5 pts.)

b) Entre 3 y 5 aos
(0 pts.)

c) Entre 5 y 8 aos
(5 pts.)

2. Cul es el escenario que mejor se adeca a las expectativas personales para el resultado de esta inversin?
a) Ganancias potenciales bajas pero
sin ningn tipo de altibajos en el
comportamiento de la inversin
(1 pt.)

b) Ganancias potenciales moderadas pero

con una posibilidad baja de minusvalas
en un horizonte de 12 meses
(2 pts.)

c) Ganancias potenciales importantes pero

con una posibilidad media de minusvalas
en un horizonte de 12 meses
(3 pts.)

d) Ms de 8 aos
(6 pts.)

d) Ganancias potenciales mximas pero

con una posibilidad mayor de minusvalas
en un horizonte de 12 meses
(4 pts.)

3. Cul es la expectativa de rentabilidad para esta inversin en un intervalo de un ao? (sin que esto sea una garanta de rentabilidad)
a) Entre 4% y 7%
(-5 pts.)

b) Entre -3% y 12%

(0 pts.)

c) Entre -15% y 21%

(5 pts.)

d) Entre -28% y 28%

(7 pts.)

4. Cul sera la reaccin en el supuesto de que en algn momento, el valor de la inversin inicial sufriera una disminucin temporal (minusvala)?
a) Vendera la totalidad de
la inversin de inmediato
(-5 pts.)

b) Vendera nicamente parte

de la inversin
(0 pts.)

c) Buscara asesora profesional

para determinar qu hacer
(5 pts.)

d) Sabiendo que en el largo plazo podr recuperar

las minusvalas y podra obtener ms ganancias, no
hara nada
(7 pts.)

5. Cul es su percepcin de su nivel de conocimiento de productos financieros?

a) Bajo
(0 pts.)

b) Medio
(1 pt.)

c) Alto
(2 pts.)

d) Experto
(3 pts.)

6. En qu ha invertido usted en el pasado?

a) Chequeras, pagars, seguros de vida
(0 pts.)

b) Opcin anterior + fondos de inversin

en instrumentos de deuda
(1 pt.)

c) Opcin anterior + fondos de inversin

en instrumentos de renta variable
(2 pts.)

d) Opcin anterior + acciones en directo

(3 pts.)

7. De qu manera espera que sus ingresos se puedan modificar durante el periodo de la inversin?
a) Mis ingresos podran disminuir
(1 pt.)

b) Mis ingresos se mantendrn estables

(2 pts.)

c) Mis ingresos podran incrementarse un poco

(3 pts.)

d) Mis ingresos se podran incrementar de manera importante

(4 pts.)

8. Old Mutual recomienda que entre mayor proporcin de su patrimonio total represente esta inversin, ms conservador sea su portafolio. Con esto en mente,
qu proporcin aproximado del total de su patrimonio representa esta inversin?
a) Ms del 50%
(1 pt.)

b) Entre el 30% y el 50%

(2 pts.)

Portafolio Premium Old Mutual:

c) Entre el 10% y el 30%

(3 pts.)

d) Menos de 10%
(4 pts.)

- Estabilidad: [-12 , 19] - Moderado: [20 , 26] - Dinmico: [27 , 32] - Especulativo: [33 , 38]

BLOQUE 1: Objetivos de la inversin

BLOQUE 2: Conocimientos y experiencia financiera

BLOQUE 3: Situacin financiera del inversionista

TOTAL
PUNTOS

Nota: Los resultados de dicho cuestionario de perfil financiero slo constituyen una referencia. Si usted no desea esta recomendacin puede seleccionar un portafolio de inversin distinto.

Para la inversin de sus aportaciones, seleccione el tipo de portafolio de inversin:

Portafolio de Referencia (manejo con discrecionalidad limitada de la cuenta).
Estabilidad

Moderado

Dinmico

Especulativo

El Contratante/Asegurado se reserva el derecho de cambiar de un portafolio de referencia a otro, o de cambiar de un portafolio de referencia a uno individual, o viceversa,
mediante aviso a Old Mutual. En caso de que el Contrante/Asegurado desee modificar la distribucin de su portafolio de inversin a una diferente a la de los portafolios
de referencia, implica que deber de cambiar a un portafolio individual. Lo anterior, en el entendido de que cualquier cambio solicitado se llevar a cabo cuando lo permita
el tipo de inversin respectiva.
Las decisiones de inversin que puede tomar el Contratante/Asegurado nicamente se refieren al Fondo Individual en Administracin el cual est administrado a travs
de un Fideicomiso, y no al Costo del Seguro.
6. INSTRUCCIN PARA EL ENVO DE DOCUMENTACIN
Kit de Bienvenida
Old Mutual, consciente de la conservacin de nuestros recursos naturales, ha desarrollado opciones para que la mayora de su documentacin sea electrnica. Por lo tanto,
su Kit de Bienvenida ser enviado al correo electrnico que nos registr en sus datos generales.
Estado de Cuenta
Usted siempre podr consultar su Estado de Cuenta electrnico de manera
trimestral a travs del portal Old Mutual Net. Tambin, tiene la opcin de
elegir el envo a su domicilio particular.
Envo de manera semestral de Estado de Cuenta
a domicilio particular

Old Mutual piensa en verde y une esfuerzos para cuidar el medio

ambiente. Lo invitamos a sumarse al reto de generar un cambio
positivo por un futuro ms saludable para usted y su familia.

Importante: Su Pliza estar siempre disponible a travs del portal de Old Mutual Net.
7. AUTORIZACIN DEL CONTRATANTE/ASEGURADO
El cliente declara actuar: En nombre y por cuenta propia

En nombre y por cuenta de un tercero

Nombre del tercero

(en caso de declarar que acta en nombre de un tercero, ser necesario llenar una solicitud adicional en la cual se incluya la informacin y documentacin del Propietario Real - tercero)

AVISO DE PRIVACIDAD
Old Mutual Life, S.A. de C.V., con domicilio el sealado en el membrete de esta solicitud, le informa que los datos personales y/o personales sensibles recabados a travs
de la misma, sern tratados nicamente para todo lo relativo al contrato de seguros celebrado entre el solicitante (Titular de los Datos) y Old Mutual Life, S.A. de C.V.,
(Responsable), poniendo a su disposicin para conocer el contenido completo del presente aviso nuestro sitio en Internet: www.oldmutual.com.mx, por lo que el Titular de
los Datos en este acto y con la firma de la presente solicitud, otorga su consentimiento expreso para tales efectos.
HE LEDO Y ESTOY DE ACUERDO EN QUE SON CIERTOS LOS DATOS QUE SE ESPECIFICAN EN LA PRESENTE SOLICITUD Y ADHESIN AL FIDEICOMISO.
Advertencia C. Este documento slo constituye una Solicitud de Seguro y, por lo tanto, no representa garanta alguna de que la misma ser aceptada por la compaa de seguros ni de que, en caso
de aceptarse, la aceptacin concuerde totalmente con los trminos de la solicitud.

IMPORTANTE:

Firma del Contratante/Asegurado

Por su seguridad le recomendamos llamar a Servicio Atencin al Cliente

antes de realizar su primer depsito. Tel. 01(55) 5093 0220 - 01800 0217 569

La documentacin contractual y la nota tcnica que integran este producto estn registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artculos 36, 36-A,
36-B Y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo registro nmero CNSF-S0088-0069-2013 de fecha 18/02/2013
Pg. 3

8. INFORMACIN DE LA CUENTA BANCARIA DEL CONTRATANTE/ASEGURADO

Periodicidad de la domiciliacin: Cobro mensual

Acepto

No acepto

domiciliar mi contrato.

Importe a debitar: $
Da de domiciliacin:

DD

Mes y ao de inicio de la domiciliacin:

Deseo la actualizacin automtica segn inflacin (anual) S

MM

AAAA

NO

FIRMA DEL TITULAR DE LA CUENTA

Notas:
- nicamente es posible seleccionar un da al mes. El dbito se aplicar mensualmente.
- Para poder realizar el dbito en la fecha indicada, es necesario ingresar la solicitud a la empresa dos (2) das hbiles antes.
- Si el da seleccionado es inhbil, el dbito se aplicar al da hbil inmediato siguiente.
- En caso de que en el da seleccionado para la aplicacin del dbito, la cuenta bancaria no tuviera fondos suficientes, la empresa aplicar nuevamente el cargo automtico en el transcurso de los
siguientes 7 (siete) das hbiles despus de la fecha pactada por el cliente en la presente solicitud.

DATOS DE LA CUENTA BANCARIA

Nmero de cuenta:

Banco (Razn Social):

Sucursal:
Seleccione una opcin para debitar:
Nmero de CLABE (18 dgitos):
Nmero de tarjeta de DEBITO:
INFORMACIN DE CUENTAS BANCARIAS EN LAS QUE SE REALIZARN EL CARGO AUTOMTICO Y DEPSITOS. Solicito y autorizo a la empresa para que instruya al Banco correspondiente, para que con cargo a la cuenta
bancaria identificada por el nmero CLABE arriba detallada, realice por mi cuenta los pagos por el concepto que en este documento se detalla, por el importe y con la periodicidad que tenga establecida con la empresa. Asimismo
convengo en que el Banco queda liberado de toda responsabilidad si la empresa ejercitara acciones contra m derivado de la ley o contrato que tengo celebrado y que el Banco no estar obligado a efectuar ninguna aclaracin o
reclamacin a la empresa; ni a interponer recursos de ninguna especie contra multas, sanciones o cobros indebidos, todo lo cual en caso de ser necesario ser ejecutado por m. El Banco tampoco ser responsable si la empresa no
entregara oportunamente los comprobantes de servicio, o si los pagos se realizaran extemporneamente por razones ajenas al Banco, quien tendr absoluta libertad de cancelarme este servicio si en mi cuenta no existieran fondos o
crdito suficiente para cubrir uno o ms de los pagos que requiera, asimismo autorizo a la empresa para realizar un cargo de $10.00 (diez pesos 00/100 M.N.) ms IVA en caso de que la cuenta indicada no cuente con los fondos
suficientes para cubrir el cobro pactado, o bien sta estuviera bloqueada por algn motivo. Por todo lo anterior, me obligo a sacar en paz al Banco de cualquier eventualidad que pudiera surgir con motivo de este servicio. Asimismo,
autorizo irrevocablemente a la empresa, para que con motivo de la presente autorizacin proporcione cualquier informacin al Banco directamente o a travs de terceros respecto a la cuenta bancaria aqu identificada. Los montos
debitados sern abonados por mi banco a la empresa 48 horas despus.
Los montos debitados sern abonados por El Banco 48 horas despus y se vern reflejados en mi (nuestra) consulta por internet 72 horas despus.
En caso de objetar algn cargo por la domiciliacin aqu autorizada, esta deber ser realizada directamente en la institucin de crdito de la cuenta registrada a la que se debite el cargo, Old Mutual no realizar reembolso alguno por este
concepto, solo cancelar las domiciliaciones subsecuentes una vez que le sea notificada la objecin por el cargo de domiciliacin respectivo.

Acepto que la cuenta bancaria arriba sealada se registre en sus sistemas para el(os) retiro(s) parcial(es) o total de mi contrato. Entiendo que Old Mutual nicamente realizar depsitos a la cuenta
bancaria cuyo Titular sea el Contratante/Asegurado.

OM-AR-AHORRO-05122013

En caso de efectuar sus aportaciones de manera directa al banco o va banca electrnica, le pedimos hacerlo a travs de su nmero de referencia a las cuentas bancarias a nombre de Old Mutual
Life, S.A. de C.V., de su preferencia: Banorte convenio 41951, Banamex 554563 Suc. 870, Bancomer convenio CIE 70915, Santander 65501687875 y HSBC convenio RAP 5227. Old Mutual NO se
hace responsable por pagos hechos a terceros. Si no cuenta con su nmero de referencia le pedimos comunicarse a Servicio Atencin al Cliente.

Pg. 4

Autorizacin de Cargo Automtico de Aportaciones

a Cuenta CLABE, Tarjeta de Crdito/Dbito
Da

Mes

Ao

Datos del Contratante/Asegurado

Nombre completo del Contratante/Asegurado

No. de Contrato/Pliza
Tipo de Plan: Old Mutual Ahorro

Cambio*

Alta

SOLICITUD Y AUTORIZACIN. Solicito y autorizo a Old Mutual Life, S.A. de C.V. (la empresa) para que instruya al banco correspondiente, que con cargo a la cuenta/tarjeta bancaria,
detallada en la parte inferior del presente documento, realice por mi cuenta el descuento por concepto, importe y periodicidad que en este documento se detalla. Esta autorizacin estar
vigente mientras que no la revoque expresamente y por escrito el que suscribe. Asimismo, manifiesto mi conformidad, y me obligo a sujetarme a las polticas que se establezcan para este
tipo de servicio, en particular y de forma enunciativa ms no limitativa a las siguientes condiciones: (a) La suscripcin de pagars a favor del banco emisor para documentar el cargo en
cuenta/tarjeta bancaria no ser necesaria, siendo reconocidos los importes que aparezcan al amparo de esta autorizacin en el estado de mi cuenta/tarjeta bancaria; (b) En caso de
insuficiencia de fondos en mi cuenta/tarjeta bancaria, manifiesto conocer que los pagos (aportaciones) correspondientes sern rechazados, siendo de mi entera responsabilidad el pago
del principal adeudo (aportaciones vencidas) con la empresa as como los cargos, intereses y accesorios que se lleguen a generar; y (c) S y reconozco que las disposiciones que regulan
el manejo de mi cuenta/tarjeta bancaria son independientes a la presente autorizacin por lo que dicha cuenta/tarjeta bancaria se regir por el propio contrato de cuenta/tarjeta bancaria
que he celebrado con el banco emisor. Estoy enterado tambin de que en cualquier momento podr pedir al Banco que cancele sin costo la realizacin del cargo recurrente solicitado e
informar a la empresa dicha cancelacin, siempre y cuando no existan adeudos pendientes relacionados al servicio contratado. Asimismo autorizo irrevocablemente a la empresa, para
que con motivo de la presente instruccin proporcione cualquier informacin al banco directamente o a travs de terceros respecto a la cuenta/tarjeta bancaria aqu identificada.
*Por as convenir a mis intereses y de conformidad con la presente instruccin de cambio de cuenta/tarjeta bancaria, reconozco que la empresa a partir de la fecha de la presente,
realizar nica y exclusivamente los cobros correspondientes a la cuenta/tarjeta bancaria registrada en este acto, dejando sin efecto cualquier otra cuenta/tarjeta bancaria registrada con
anterioridad; por lo que libero a la empresa de cualquier responsabilidad presente o futura por el cumplimiento de dicha instruccin.
Autorizo y declaro conocer que:
a) El primer dbito se realice en la fecha ms prxima posible una vez se ingrese esta solicitud y los cargos subsecuentes sean realizados los das
de cada mes,
iniciando el mes siguiente al mes en que sea posible realizar el primer dbito aqu mencionado
b) Si el da seleccionado es inhbil, el descuento se aplicar al da hbil inmediato siguiente.
c) La empresa podr realizar reintentos de domiciliacin bajo las polticas que ella misma seale (no aplica para tarjeta de crdito).
d) En caso de que en el reintento del descuento haya sido rechazado por insuficiencia de fondos o cuenta bloqueada autorizo a la empresa a realizar un cargo de $10.00 (diez pesos
00/100 M.N.) ms I.V.A.
e) Los montos debitados sern abonados por el banco 48 horas hbiles despus y se vern reflejados en m consulta por internet 72 horas hbiles despus.
f) En caso de objecin de algn pago (aportacin) por el descuento aqu autorizado, sta deber ser realizada directamente al banco a la que se debite el pago. La empresa no realizar
reembolso alguno por este concepto, solo cancelar los futuros descuentos una vez que le sea notificada la objecin por el pago.

Periodicidad del cargo automtico:

Mensual

Monto del descuento:

Deseo la actualizacin automtica segn inflacin (anual):

No

Datos de la Cuenta/Tarjeta Bancaria

Seleccione una opcin para debitar:
Tarjeta de dbito o Cuenta CLABE

Institucin bancaria:

Nmero de CLABE (18 dgitos):

Nmero de tarjeta dbito:
NOTA: Acepto que la cuenta bancaria arriba sealada se registre en sus sistemas para el(os) retiro(s) parcial(es) o total de mi contrato. Entiendo que Old Mutual nicamente realizar
depsitos a la cuenta bancaria cuyo Titular sea el Contratante/Aasegurado.

Tarjeta de crdito (Visa Mastercard)

Institucin bancaria:

Nmero de tarjeta:
Si usted desea registrar una cuenta bancaria para retiro(s) parcial(es) o total le solicitamos llenar los siguientes datos:

Nmero de CLABE (18 dgitos):

Nmero de tarjeta dbito:

Se verific que la tarjeta de crdito est a nombre del contratante y se

encuentra vigente.
Nombre:
Da

Mes

Ao

Fecha:

Firma del titular de la cuenta/tarjeta bancaria

(Debe de ser el mismo que el Contratante/Asegurado)

Firma del Agente

Oficinas Ejecutivas
Old Mutual Mxico | Bosque de Ciruelos 162, Col. Bosques de las Lomas, C.P. 11700, Mxico, D.F. - T. 01(55) 5093 0220 - F. 01(55) 5245 1272 - 01800 0217 569 - www.oldmutual.com.mx

OM-AUTORIZACION_CARGO_AUTOMATICO_300114

Campo para uso exclusivo del Agente de Seguros.

NOTA: Solo se aceptan depsitos a la cuenta bancaria cuyo Titular sea el Contratante/Asegurado.

ESPECIFICACIONES OLD MUTUAL AHORRO

No. DE FOLIO

NUEVO PLAN DE APORTACIONES REGULARES

CARACTERSTICAS DEL PLAN
APORTACIONES
Aportacin Comprometida: Aportaciones mensuales
desde $1,500.00 M.N.*
*Considerando que para esta opcin el plazo mnimo del programa
de aportaciones deber ser de 10 aos para cumplir con el
mnimo total de aportaciones.

Mnimo Total de Aportaciones: $180,000.00 M.N.

Aportacin Extraodinaria: La aportacin extraordinaria
se considerar exclusivamente como ahorro adicional y
estar disponible conforme a la liquidez de los fondos, al
tener sus aportaciones comprometidas al corriente.
Plazo del Plan de Aportaciones: Mnimo 5 aos**
**Considerando que para esta opcin el valor mnimo de las
aportaciones en el programa de aportaciones deber ser de
$3,000.00 M.N. para cumplir con el mnimo total de aportaciones.

SEGURO DE VIDA

TIPO DE PORTAFOLIO DE INVERSIN

La suma asegurada ser la establecida en la cartula de la

Pliza e ir disminuyendo de manera mensual, a partir del
primer mes de vigencia del plan, en el monto equivalente a las
aportaciones comprometidas mensuales, las cuales forman
parte de su Programa de Aportaciones, hasta una suma
asegurada mnima equivalente al 1% del Fondo Individual en
Administracin, la cual se mantendr hasta el fin de la vigencia
del Contrato de Seguro.

Acceso a Portafolios Premium o

Portafolio de Referencia de
acuerdo a su perfil de inversionista:
Estabilidad
Moderado
Dinmico
Especulativo

La suma asegurada estar sujeta a las polticas de suscripcin

del seguro de vida y no necesariamente tendr el mismo valor
del Objetivo de Inversin determinado por el Asegurado, el cual
tambin aparecer en la cartula de la Pliza.
El seguro de vida mximo por vida asegurada cubre hasta
$2,000,000.00 M.N.

BENEFICIOS DEL CLIENTE INVERSIONISTA

Acceso a la Multi-Plataforma
de Inversin de Old Mutual

Acceso a Old Mutual Net

Diversificacin
Acceso a los Portafolios Premium o Portafolios de
Referencia de acuerdo a su perfil de inversionista:
Estabilidad, Moderado, Dinmico y Especulativo

Servicio Atencin al Cliente (SAC)

Consulta de saldo, portafolio de inversin

y movimientos a travs de Old Mutual Net

Consulta de saldos y detalle de posicin por

audiorespuesta

Suscripcin gratis para consulta de

documentos en lnea

Solicitar retiros, cambios de Portafolio

Premium o Portafolios de Referencia va
telefnica a travs del SAC

Consulta de estados de cuenta

Dudas y sugerencias

CARGOS RECURRENTES
COSTO DEL SEGURO
Por Anualidad. Hasta 6 (seis) das de Salario Mnimo General Vigente en el Distrito Federal. Este cargo se cobra por Ao Pliza o al momento de la cancelacin.
Por Mantenimiento.

Anterior a cumplir con el Programa de Aportaciones:

2% anual

Posterior a cumplir con el Programa de Aportaciones:

0.8% anual
Aos

Por Cancelacin Anticipada.

Aplicar el cargo de acuerdo al plazo inicial y a los aos transcurridos
al momento de la cancelacin.

Estos porcentajes sern sobre el valor del Fondo Individual en Administracin

que se calcular diariamente y se cobrar al final de cada mes calendario o al
momento de la cancelacin.

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Old Mutual podr cobrar por Servicios Adicionales que prestan

al Contratante/Asegurado.

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RGIMEN FISCAL - APLICA PARA PLAN DEDUCIBLE (FIDEICOMISO 437)

Deduccin mxima:
Retencin al retirar los recursos antes de los 65 aos:
Retencin al retirar los recursos despus de los 65 aos:
Acumulacin a ingresos al retirar la suma a partir de los 65 aos:
Exencin:

10% del ingreso anual, hasta un mximo de 5 salarios mnimos anuales del rea geogrfica* (ver nota importante).
20% sobre las aportaciones ms los intereses reales.
Ninguna.
Se acumula a ingresos el capital invertido y los rendimientos reales generados, como ingresos por pensiones,
dividiendo dichos ingresos entre un periodo de 10 aos y aplicando la exencin prevista en la LISR para pensiones.
LISR permite una exencin de 15 salarios mnimos anuales para las pensiones y dems haberes de retiro (IMSS,
AFORE, pensiones corporativas, planes personales de retiro).

Las autoridades fiscales pueden realizar modificaciones o cambios en los Planes Personales de Retiro. En caso de que las autoridades realicen cambios en estos
planes, Old Mutual dar aviso en forma inmediata a todos los clientes.
*NOTA IMPORTANTE.
El Contratante/Asegurado deber considerar lo siguiente: El monto total de las deducciones (gastos mdicos, gasto funerarios, intereses reales por crditos
hipotecarios, incluyendo los planes personales de retiro y la cuenta especial para el ahorro, etc.) que podrn efectuar los contribuyentes en los trminos del
Art. 151 y del Art. 185, no podrn exceder de la cantidad que resulte menor entre cuatro salarios mnimos generales elevados al ao del rea geogrfica del
contribuyente, o del 10% del total de los ingresos del contribuyente, incluyendo aquellos por los que no se pague el impuesto.
DOCUMENTACIN REQUERIDA PARA CONTRATAR
Copia de Identificacin Oficial

Copia de Comprobante de Cuenta Bancaria

Copia de Comprobante de Domicilio

Comprobante de Inscripcin para la Firma Electrnica Avanzada, cuando cuente con ella.

Copia del RFC/CURP

En caso de efectuar sus aportaciones de manera directa al banco o va banca electrnica, le pedimos hacerlo a travs de su nmero de referencia a las cuentas bancarias a nombre de Old Mutual
Life, S.A. de C.V. de su preferencia: Banorte convenio 41951, Banamex 554563 Suc. 870, Bancomer convenio CIE 70915, Santander 65501687875 y HSBC convenio RAP 5227. Old Mutual NO se
hace responsable por pagos hechos a terceros. Si no cuenta con su nmero de referencia le pedimos comunicarse a Servicio Atencin al Cliente.

Oficinas Corporativas: Bosque de Ciruelos 162, Col. Bosques de las Lomas, 11700, Mxico D.F. - T. 01(55) 5093 0220, F. 01(55) 5245 1272 - 01 800 0217 569
servicio@oldmutual.com.mx - www.oldmutual.com.mx

OM-AR-AHORRO-ESPECS-05122013

Resumen de los beneficios y consecuencias fiscales del Plan Personal de Retiro, conforme al artculo 151 fraccin V de la Ley del Impuesto Sobre la Renta y al oficio de
autorizacin No. 330-SAT-10102 de la S.H.C.P.

CONSTANCIA DE ENTREVISTA
Y PRESENTACIN DE CLIENTE
Nombre del Financial Planner, Consejero Financiero o Agente de Seguro:
N del Financial Planner, Consejero Financiero o N de Cdula del Agente de Seguro:
Nombre del Contratante/Asegurado:
dd

Fecha de la entrevista:

monica perez suarez

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A) NIVEL DE INGRESO MENSUAL DEL CONTRATANTE/ASEGURADO:

De $0 a $5,000

De $5,001 a $10,000

De $50,001 a $100,000

Ms de $100,001

De $10,001 a $20,000

De $20,001 a $50,000

B) DOCUMENTACIN DE IDENTIFICACIN DEL CONTRATANTE/ASEGURADO

Credencial de elector

Licencia de conducir

Cdula profesional

Otro

Cartilla del SMN Liberada

Pasaporte

C) DATOS DEL CONTRATANTE/ASEGURADO

Persona Expuesta Polticamente (PEP)

Persona residente de un pas con rgimen fiscal preferencial conforme a las listas emitidas por la S.H.C.P.
Personas con actividades econmicas especiales publicadas en el D.O.F. el 14 de mayo de 2004

Especifque:

Sus padres, abuelos, hijos, nietos, hermanos, cnyuge, concubina o concubinario, hijos del cnyuge o concubina/concubinario, suegros son personas expuestas
polticamente (PEPs)*:
Si

No
(En caso de contestar afirmativamente indique nombre y parentesco)

*Persona Expuesta Polticamente es aquel individuo que desempea o ha desempeado funciones pblicas destacadas en un pas extranjero o en territorio nacional, considerando, entre otros, a
los jefes de Estado o de Gobierno, lderes polticos, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarqua, altos ejecutivos de empresas estatales o funcionarios o miembros
importantes de partidos polticos.

D) ORIGEN DE LOS RECURSOS

Fideicomiso, venta de bienes muebles e inmuebles, recursos gubernamentales

Herencia, comercio, comisiones, premios, liquidacin laboral

Honorarios, bonos, inversin, ahorros

Sueldo, aguinaldos, primas, pensiones

E) ENTREVISTA CON EL CLIENTE

1. Las respuestas dadas por el cliente sobre su actividad, ingresos y origen de recursos, son
coherentes con el medio en el que el cliente se desempea.

SI

NO

2. Fue clara, concreta y precisa la respuesta del cliente sobre el origen de sus recursos.

SI

NO

3. El monto de ahorro inicial o los compromisos de ahorro futuro del cliente, concuerdan con sus
objetivos financieros.

SI

NO

SI

NO

4. Tiene algo que agregar que ayude a tener un buen conocimiento del cliente.
En caso afirmativo, especifique:

Firma del Financial Planner, Consejero Financiero o Agente de Seguro

servicio@oldmutual.com.mx - www.oldmutual.com.mx

constancia_entrevista_cliente_vida_081113

Presento a ustedes al cliente de la referencia, a quien conozco y he entrevistado personalmente, con el propsito de dar cumplimiento a la Poltica de conocimiento del
cliente de Old Mutual, as como a las Disposiciones de carcter general en materia de prevencin y deteccin de operaciones con recursos de procedencia ilcita y
financiamiento al terrorismo emitidas por la Secretaria de Hacienda y Crdito Pblico y publicadas en el Diario Oficial el 14 de mayo del 2004.