Ao de la diversificacin productiva y

del fortalecimiento de la educacin

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela Acadmico Profesional de Enfermera
APLICACIN DEL PROCESO DE ENFERMERA DE CUIDADO DE ENFERMERA
A UN PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL

CURSO:

Enfermera Bsica

ALUMNA:

Ventocilla Sosa Angela Ivon Blanca

DOCENTE DE TEORIA:

LIC. Ana prncipe

DOCENTE DE PRACTICA: LIC. Florencia Cruzado

CICLO: III

TURNO: Maana
LIMA PERU 2015

ENFERMERIA

PROCESO DE CUIDADOS DE
Pgina 1

Este trabajo es
dedicado a mi madre que me apoyo y estuvo en todos
los momentos bueno y malos; tambin agradezco a la LIC,
Florencia Cruzado por los mtodos de enseanza que nos
ha trasmitido para as poder especializarnos mas en nuestra
carrera por lo tanto encontrando mi objetivo.

ENFERMERIA

PROCESO DE CUIDADOS DE
Pgina 2

INDICE
Pg.

INTRODUCCION
CAPITULO I VALORACION
1.1 Situacin problemtica.5
1.2 Recoleccin de datos...5
1.3 Organizacin de datos segn Virginia Henderson12
1.4 Confrontacin terica y anlisis e interpretacin......13
CAPITULO II DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
2.1 Organizacin de las palabras claves..
2.2 Listado Diagnostico...
CAPITULO III PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCION DE ENFERMERIA
3.1 Priorizacin de diagnstico...
3.2 Objetivos..
3.3 Plan de cuidado .
CAPITULO IV INTERVENCION DE ENFERMERIA
4.1 Preparacin intervencin registros...
CAPITULO V EVALUACION DE ENFERMERIA
5.1 Confrontacin de resultados
5.2 Cumplimiento global de metas
5.3 Revaloracin del PEC
CAPITULO VI
6.1 Conclusiones, recomendaciones y limitaciones
BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................
ANEXOS.

ENFERMERIA

PROCESO DE CUIDADOS DE
Pgina 3

INTRODUCCION

El proceso de atencin en enfermera es la herramienta estratgica por el que el

profesional de enfermera utiliza sus conocimientos, habilidades para diagnosticar y
tratar las respuestas de la persona a los problemas reales o potenciales de salud.

Es importante ya que consiste en una serie de acciones para cumplir el objetivo de

enfermera, mantener el bienestar ptimo de la persona usuaria, y si esta cambia
proporcionarle

la calidad de asistencia de enfermera que la situacin exija para

obtener de nuevo al estado de bienestar. El proceso de enfermera debe guiar a la

calidad de vida, impulsa la investigacin, facilita el proceso de control evaluacin,
promueve un mayor grado de interaccin entre la enfermera y la persona usuario.
En este caso el tema fue aplicacin del proceso de enfermera en los cuidados
enfermera a un paciente con Tumor Cerebral, es decir, un tumor es cualquier masa
generada por el crecimiento anmalo o descontrolado de clulas. Los tumores
cerebrales se clasifican atendiendo a diversos factores, como el lugar donde se
encuentran, el tipo de clulas que involucran y la velocidad de su crecimiento. lo cual
perjudica seriamente al paciente.

ENFERMERIA

PROCESO DE CUIDADOS DE
Pgina 4

CAPITULO I

VALORACIN DE ENFERMERIA

1. SITUACION PROBLEMTICA:
En el Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas, ubicado en el Jr. Ancash N 1271
Barrios Altos, en el servicio de Neurociruga, Sala Corazn de Jess, en la cama N9
se encuentra un paciente de sexo femenino aproximadamente de 40 aos de edad, en
posicin semifowler, esta con los parpados cerrados con una potruccion en el lbulo
occipital temporal del hemisferio derecho del cerebro, con SNG, con traqueotoma
colocado en tubo T, con una va perifrica en el MSI conectado a un frasco ClNa, con
catter urinario teniendo as una bolsa recolectora. Al interactuar con el paciente no
responde verbalmente.
RECOLECCION DE DATOS:
a) DATOS SUBJETIVOS:
A la entrevista:
A la entrevista con su esposo refiere En el mes de diciembre del 2014 atrs empez
a sentir, dolor de cabeza, fiebre, y le daba convulsiones que poco a poco Ivn
aumentando ms, y al acostarse no poda dormir por el dolor de cabeza, me siento
preocupado por mi esposa que an no se sana
b) DATOS OBJETIVOS:
Al examen fsico:
Paciente de 43 aos de edad post operado de 4 meses de hospitalizacin con Dx DE
TUMOR CERBRAL, en posicin semifolwer, piel caliente T: 38.1 y palidez, de piel
mucosa, con presencia de tumoracin frontal gigante de aproximado 10x15cm de
consistencia blanda, los parpados abiertos con escala de gaslow 8/15pts con pupilas
isocricas de 3mm, con SNG clampada y no responde verbalmente que es afsico,
Con dificultad para alimentarse, dieta lquida, con dificultad respiratoria, y traqueotoma
con tubo T, con Oxigeno terapia 9lt.x, con presencia de secreciones bronquiales color
verdoso, con una va perifrica en el miembro superior izquierdo conectado a un frasco
de ClNa 9% x 1000 + ClK al 20% a 25gotas , abdomen distendido con presencia de
RHA, presenta paal para las deposiciones pero hace tres das estuvo con
estreimiento, con incontinencia urinaria CUP conectado a una bolsa recolectora
con orina de color amarillo calrica, con cuadriplejia, en las cuatro extremidades,
CFV: T: 38.1, FC: 12X, PA: 140/90mmhg, IMG:

ENFERMERIA

PROCESO DE CUIDADOS DE
Pgina 5

3. DOCUMENTALES:
a).- DATOS GENERALES:
Nombre y Apellidos:
Edad:

43

Sexo:

Femenino

Estado Civil:

Jenny Quispe de la Cruz

Conviviente

Ocupacin:

Ama de Casa

Grado de Instruccin:
Religin:

sec. Completa

Evanglica

Fecha de Ingreso:
N de cama:

19/01/15

Historia clnica: 590181

Direccin:

PSJ JRGE Chvez Mz3 Lot 9 MAZAMARI

Persona responsable:

Luis Ortiz

b) DATOS BASICOS SOBRE LA ENFERMEDAD ACTUAL

DATOS HISTORICOS:
b.1.- PROBLEMA ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 3meses

Forma de inicio: 29 de diciembre del 2014
Curso: progresivo
Signos y sntomas principales:

Cefalea
Mareos
Nauseas
Vmitos
Convulsiones
Somnolencia
Afasia
Hipertensin
Hipertermia

ENFERMERIA

PROCESO DE CUIDADOS DE
Pgina 6

 Relato de la enfermedad:
Familiares informan que paciente inicia su enfermedad hace +3 meses
constantes por cefaleas tipo avanzado as mismo refiere que comienza a
perder la fuerza muscular MSI la cual hace progresiva hasta que le
impida caminar. Acude al INCN dado el crecimiento del cerebro y RMM
progresa su cuadro con nuseas y vmitos. E s visto en consulta externa
y lugar de exmenes preoperatorio es interna.
Funciones biolgicas:
Apetito: disminuido
Sed:
conservado
Sueo:
disminuido
Orina:
conservado
Deposicin: estreida
Peso: conservado
Hbitos nocivos:
Caf: (-)
Alcohol: (-)
Drogas: (-)
b.2.- ANTECEDENTES PERSONALES:
Fisiolgicos:
Crecimiento y desarrollo infantil
Patolgicos:
Enfermedades anteriores: TBC termino con su tratamiento.
Intervencin quirrgica anterior:
Alergias: No tiene alergias
Accidentes:
Hospitalizaciones anteriores:
b. 3.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: vivo
Padre: vivo
Hermanos: vivo
DATOS ACTUALES
DIAGNOSTICO MEDICO
Sndrome:
Motor piramidal sensitivo
Topogrfico:
ENFERMERIA

PROCESO DE CUIDADOS DE
Pgina 7

 Frontal; parietal; temporal.

Etiologa:
Tumor cerebral
Conclusin de resonancia magntica:
Se observa una lesin expansiva en el ovulo frontal derecho que capta
costras en su periferia, se asocia al leve edema cerebral perlesional,
condiciona leve herniacin subtalcina, comprime vialdrastas frontal del
ventrculo letral derecho y a la rodilla del cuerpo calloso. Se recomienda
para mayor caracterizacin ampliar con espectroscopia y/o su biopsia a
considerar en los diagnsticos diferenciales o a procesos neo formatico o
tuberculona_ absceso

TRATAMIENTO MEDICO:
Cloruro de sodio 9% x 100 + CLK 20% (CLNa 9% X 1000 + CKL 20%) dos
ampollas, todo a 15 gotas por minuto)
Vancomisina de 500 mg / ev 1ampolla c/ 12 horas
Omeprosol 40 mg / una amp -ev c/ 12 horas.
Carvamasepina 200 mg /SNG cada 8 horas
Paracetamol / 15 gr #1 tableta por va oral c/ 8 horas.
Metamezol una amp por ev PRN
Gravol 500 mg / 1amp ev PRN
Globazamol 1c SNG c/ 25hrs
Ceftazidoma 1 ampolla ev
ClNa 9% x 1000 + Na (2 ampollas) K ( 1 ampolla )
Amicasina 300 mg / 1 ampolla ev c/12 horas
Clobazon 10mg / 1 tableta SNG c/ 24 horas

EXAMENS AUXILIARES:
MUESTRA

RESULTADO

VALOR
REFERENCIAL

7800 pmmc

4000-10000

HEMOGRAMA:
Leucocitos:

ENFERMERIA

PROCESO DE CUIDADOS DE
Pgina 8

Hemates:
Eosinofilos:
Basofilos:
Monocitos:
Linfositos:

4250,000 pmmc
5%
0%
4%
30%

380-580
1-4
0-2
4-8
20-50

Mielocitos:
Juveniles:
Abastonados:
Segmentados:
Neutrfilos:
Hemoglobina:
Hematocritos
Plaquetas:
VCM:
HCM:
CHCM:
OBS
T de coagulacin:
T de sangra:
Grupo sanguneo:
Factor Rh:
Glucosa:
Urea:
Creatinina:
TGO:
TGP:
Serologa - Lues:
HIV-I-II:
BIOQUMICA:
AGLUTINACIONES
Tfico
Tifico
Paratfico
Paratfico
Brucella

0%
0%
2%
51%
61%
10.8 g/dl
32.6%
511,000 pmmc
Fl
Pg
g/ol
Mm/h

0
0
0-5
40-70

90
18
0.53

60-110mg/dl
10-50mg/dl
0.5-1.4 mg/dl

11-16.5
30-50
150,000-350,000
80-99
26.5-33.5
32-36

B:Negativo

TIEMPO DE PROTOMBINA

Valor de referencia
Actividad protrombina
PT
INR
AP
Tiempo
parcial
de
tromboplastina
V. de sedimentacin
Antgeno Australiano:
EXAMEN DE ORINA:
Densidad
Reaccin
Aspecto
Color
Albuminas

ENFERMERIA

Negativo
1,003
Acida
Transparente
Amarillo
Negativo

0-1XC
No se observan
No se observan
No seobservan

PROCESO DE CUIDADOS DE
Pgina 9

Glucosa
Bilirrubina
Urobilina
Cetonas
Sangre
Nitritos:
Ac. Ascorbico
Leucocitos:
Hemates:
Cels. Epitel
Clulas de transicin
Cilindros
Cristales
Trichomonas
Grmenes

Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo

Espermatozoides
Fib. Mucoides
Levaduras, e Hifas

Negativo
Negativo
Negativo

ENFERMERIA

PROCESO DE CUIDADOS DE
Pgina 10

Valoracin de las 14 necesidades segn Virginia Henderson

BALANCE HIDRICO

IGRESO
TURNOS
V. PARENTERAL
ELECTROLITOS
INYECTABLES
SANGRE SOLUCION (Manitol)
VIA ORAL
Liquido
/ SNG
Dieta

M
250

EGRESOS

200

200

200

600

TURNOS
DIURESIS
VOMITOS
DRENAJE
ASPIRACION DE SECRE.
APOSITOS

600

400

300

1300

DEPOSICIONES

100

500

AGUA OXIDACION
QUEDA POR PASAR

T
250
-50
300

N
500
350

280

TOTAL DE INGRESO LAS 24 HRS.

BALANCE HDRICO

TOTAL
1000
50
650

3880

M
250

T
1000

N
1000

TOTAL
2250

50

50

50

150

PERDIDAS INSENSIBLES

TOTAL DE EGRESO LAS 24HRS.

+700

N
NECESIDADES
Respira con normalidad

VALORACION

Dificultad para respirar con traqueotoma con

tubo T, con oxgeno terapia a 9Lx, presentas

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERIAPgina 11

780

3180

OBS

Valoracin de las 14 necesidades segn Virginia Henderson

Come y bebe adecuadamente

Elimina los
organismo

desechos

del

Movimiento y mantenimiento
de una postura adecuada

Descansar y dormir

Seleccionar
adecuada.

Mantener
corporal.

secreciones bronquiales color verdoso. FR:

14X,
Con dificultad para alimentarse, dieta lquida por
SNG

Con estreimiento hace tres das, con

incontinencia urinaria CUP conectado a una
bolsa recolectora con orina de color amarillo
calrica,
En posicin semifowler, palidez en la piel,
mucosa, y edemas
Disminucin de la fuerza muscular en las cuatro
extremidades cuadripljica.

Paciente despierto con pupilas isocricas de

3mm, Tendencia a la somnolencia con escala de
gaslow 8/15pts.
Paciente con ropa hospitalaria

Piel caliente febril T:38.1

Bao con esponja, dificultad para realizar sus

necesidades bsicas, palidez en la piel y mucosa.

vestimenta

la

temperatura

Mantener la higiene corporal y

la integridad de la piel

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERIAPgina 12

Valoracin de las 14 necesidades segn Virginia Henderson

10
11
12
13

va perifrica en el MSI conectado a un frasco de

cloruro de sodio 9 % X 1000 + Cloruro de potasio
20% x 1000 Y CUP conectado a una bolsa
recolectora. Riesgo a upp por cuadriplejia y
riesgo a infeccin pos procedimientos invasivos.

Evitar los peligros del entorno

Comunicarse
con
otros,
expresar emociones necesarias,
miedos u opiniones.

No responde verbalmente es afsico

Ejercer culto a Dios acorde con

la religin.
Trabajar de forma que permita
sentirse realizado

Evanglica

Participar en todas las formas

de recreacin y ocio

Depende de su esposo

postrada

hospitalizada

14 Estudiar, descubrir o satisfacer

la curiosidad que conduce a un
desarrollo normal de salud
DATOS A
CONFRONTAR
(Datos
relevantes)
Paciente de 43
aos de edad post
operado de 4
meses de

ANALISIS E
CONFRONTACION TEORICA
INTERPRETACIO
N (Asociar y
analizar datos
relevantes)
TUMOR CEREBRAL: Un tumor es cualquier masa generada por el crecimiento anmalo .
o descontrolado de clulas. Los tumores cerebrales se clasifican atendiendo a diversos El tumor cerebral
factores, como el lugar donde se encuentran, el tipo de clulas que involucran y la es una masa
velocidad de su crecimiento. Los tumores pueden ser benignos (no cancerosos) generada por el

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERIAPgina 13

Valoracin de las 14 necesidades segn Virginia Henderson

hospitalizacin con
Dx DE TUMOR
CERBRAL

o malignos (cancerosos):
Sntomas:
Dolores de cabeza
convulsiones
Nauseas
Falta de concentracin
Lentitud de pensamientos
Vmitos
Afasia
Debilidad de la fuerza muscular.
Exmenes diagnsticos: Exploracin fsica y neurolgica: El examen clnico del paciente es lo
primero que se debe realizar y consiste en la valoracin por parte del mdico de la situacin clnica
y de los diferentes signos y sntomas del paciente, que le permitirn sospechar la afectacin
neurolgica y decidir las pruebas a efectuar. Una exploracin neurolgica bsica incluye conocer
aspectos como los movimientos de los ojos, visin, odo, reflejos, coordinacin y sentidos entre
otros.
Pruebas radiolgicas: Las tcnicas de imagen son imprescindibles en el diagnostico de los
tumores cerebrales. Su utilidad se basa en poder determinar la extensin del tumor, nmero de
lesiones, tamao y zonas afectadas; permiten tambin detectar posibles complicaciones
secundarias al tumor, como la hemorragia, y son una herramienta complementaria a la valoracin
de signos y sntomas para hacer un diagnstico diferencial (distinguir el tumor de otra
enfermedad).
Tratamiento: El paciente con un tumor cerebral debe ser sometido a una terapia especfica, y a un
tratamiento para el alivio de los sntomas: dolores de cabeza, crisis convulsivas, prdida de
funciones motoras, sensitivas, etc El tratamiento especfico consistir en ciruga con o sin
radioterapia, radioterapia si no es posible la ciruga y puede tambin estar indicada la
PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERIAPgina 14

crecimiento
anmalo o
descontrol de las
clulas como
consecuencia
produce cefalea,
convulsiones,
vmitos y otros
signos y sntomas
en el cual tiene una
tumoracin gigante
que se considera
maligno

Valoracin de las 14 necesidades segn Virginia Henderson

quimioterapia, habitualmente en asociacin a las otras formas de tratamiento.
Complicaciones:
Puede llegar a causar la muerte por el tamao de crecimiento del tumor

DIFICULATAD RESPIRATORIA: Respiracin difcil, sentirse como si no estuviera recibiendo

suficiente aire.

TRAQUEOTOMIA: Es un procedimiento quirrgico para crear una abertura a travs del cuello dentro
de la trquea. Generalmente, se coloca un tubo o cnula a travs de esta abertura para suministrar una

Dificultad para
respirar con
traqueotoma con
tubo T, con
oxgeno terapia a
9Lx, presentas
secreciones
bronquiales color
verdoso. FR:
14X,

va area y retirar secreciones de los pulmones. Este tubo se llama cnula de traqueotoma o tubo
traqueal.

La oxigenoterapia: es una medida que muchas veces el clnico general debe

indicar sin demoras ante la posibilidad de hipoxemia ya que de ella depende el
pronstico del paciente. Adems, como su eficacia depende de su correcta aplicacin
es importante conoce est aspecto en detalle.
SECRECIONES BRONQUIALES: Entendemos por secrecin bronquial: Sustancia producida en el
rbol bronquial formada por moco, sales proteicas, lquido plasmtico y protenas, una de las
cuales es el fibringeno.

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERIAPgina 15

Paciente
presenta
secreciones
bronquiales que
forma moco de
color verdoso por
lo cual no puede
respirar, por lo
tanto se le hizo la
traqueotoma y
recibe oxigeno
terapia
administrado a
9lt x

Valoracin de las 14 necesidades segn Virginia Henderson

DIFICULTAS PARA ALIMENTARSE: Los problemas de deglucin (tragar un bocado) se

deben a alteraciones anatmicas y del sistema nervioso que afectan a la cavidad oral,
garganta o esfago. Muchas veces el paciente ignora lo que le sucede, aunque las
consecuencias que sufre son graves.
Con dificultad para
alimentarse, dieta
lquida por SNG

DIETA LIQUIDA: Es aquella en la que el medico recomiendo inegerir solamente liquidos entre
en los que se cuentan ocmo el agua hasta los zumos y caldos y todo alimento que se dirigere
fcilmente.

SONDANASOGATRICA: tambin llamada de forma ms correcta sonda gastronasal, es un

tubo - habitualmente de plstico, hule o PVC - que se introduce a travs de la nariz (o la boca) en
el estmago pasando por el esfago.

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERIAPgina 16

La presencia del
tumor cerebral
implica la
dificultad para
alimentarse por lo
cual se le
administra la
dieta lquida
atreves de la
sondanasograstri
ca ya que es un
postoperatorio
inmediato.

Valoracin de las 14 necesidades segn Virginia Henderson

INCONTINENCIA URINARIA: La incontinencia urinaria es la prdida del control de la vejiga. Los

sntomas pueden variar desde una fuga de orina leve hasta la salida abundante e incontrolable de
sta. Puede ocurrirle a cualquiera, pero es ms comn con la edad.

La paciente
necesita la sonda
Con incontinencia
Foley por que
SONDA FOLEY (CUP): Una sonda permanente o de Foley es un tubo de drenaje fino y
urinaria CUP
cursa con
flexible que drena su orina cuando no es capaz de vaciar su vejiga
conectado a una
incontinencia
independientemente. Su mdico o enfermera le introducir un tubo a travs de la
bolsa recolectora
urinaria por ende
con orina de color uretra, el cual elimina la orina de la vejiga llevndola fuera del cuerpo. Una vez
se le coloco la
introducido, se infla el baln que se encuentra dentro de la sonda para fijarla en el
amarillo calrica,
con estreimiento lugar. La sonda est conectada a una bolsa de drenaje en la que se deposita la orina.
sonda
hace tres das,
Foley(CUP) y
ESTREIMIENTO: Es una afeccin que se define casi siempre como el hecho de tener una
hace tres das
deposicin menos de tres veces por semana. Frecuentemente se asocia con heces duras o
presenta
difciles de evacuar. Usted puede presentar dolor mientras se evacuan las heces o puede
ser incapaz de tener una deposicin luego de hacer fuerza o pujar.

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERIAPgina 17

Valoracin de las 14 necesidades segn Virginia Henderson

Posicin semifowler: es un epnimo usado en medicina para describir una de las posturas usadas
En posicin
semifowler,
palidez en la
piel, mucosa, y
edemas
Disminucin de
la fuerza
muscular en
las cuatro
extremidades
cuadripljica.

en la terapia respiratoria. Se indica para relajar la tensin de los msculos abdominales, permitiendo as
una mejora en la respiracin de pacientes inmviles e incrementar la comodidad de los sujetos
conscientes durante la alimentacin oral y otras actividades.1 Se emplea en mujeres despus
del parto para mejorar el drenaje uterino,

El paciente
adopta con una
PIEL PALIDA: La palidez de la piel probablemente no sea una afeccin grave y no requiere
posicin
tratamiento, a menos que tambin se presente en los labios, la lengua, las palmas de las manos, el semifowler para
interior de la boca o en el revestimiento de los ojos.
la terapia
respiratoria a su
EDEMAS: hinchazn causada por la acumulacin de lquido en los tejidos del cuerpo. Suele ocurrir en
vez se observ
los pies, los tobillos y las piernas, pero puede afectar todo el cuerpo.
una palidez en la
piel por una
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR: a atrofia por desuso ocurre por falta de actividad fsica.
infeccin grave y
En la mayora de las personas, la atrofia muscular es causada por no utilizar los msculos lo
hay acumulacin
suficiente. Las personas que tienen trabajos sedentarios, que padecen afecciones que limitan el
de lquidos en los
movimiento o que tienen una disminucin en los niveles de actividad pueden perder tono muscular tejidos del cuerpo
que es edemas.
y sufrir atrofia.

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERIAPgina 18

Valoracin de las 14 necesidades segn Virginia Henderson

CUDRIPLEJIA- La cuadripleja, algunas veces llamada tetrapleja, es la parlisis de ambas
piernas y de ambos brazos.

La escala de coma de Glasgow es una valoracin del nivel de conciencia consistente

en la evaluacin de tres criterios de observacin clnica: la respuesta ocular, la

La tumoracin ha
afectado algunos
conexiones
neuronales en el
paciente por
tanto hay
disminucin de la
fuerza muscular
por ser postrada
se cuadripljica

respuesta verbal y la respuesta motora. Cada uno de estos criterios se evala

mediante una subescala. Cada respuesta se punta con un nmero, siendo cada una
Paciente despierto
con pupilas
isocricas de
3mm, Tendencia a
la somnolencia
con escala de
gaslow 8/15pts.

de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el estado de

conciencia se determina sumando los nmeros que corresponden a las respuestas del
paciente en cada subescala.
APERTURA OCULAR: Estimulo verbal
RESPUESTA VERBAL: Nula
RESOUESTA MOTORA: Retraccin al dolor
En total es 8/15pts
SONNOLENCIA: e refiere a sentirse anormalmente sooliento durante el da. Las personas que son
soolientas pueden quedarse dormidas en situaciones o momentos inapropiados.

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERIAPgina 19

El paciente con
E/G de 8ptos
manifiesta
somnolencia a
causa del tumor
cerebral.

Valoracin de las 14 necesidades segn Virginia Henderson

HIPERTERMIA: es un aumento de la temperatura por encima del valor hipotalmico normal por fallo
de los sistemas de evacuacin de calor, esto es, una situacin en la que la persona experimenta un
aumento de la temperatura por encima de los lmites normales, es decir, por encima de los 37'5 grados.
Un caso de hipertermia es el golpe de calor.

Piel caliente febril

T:38.1
(HIPOTERMIA)

Bao con esponja,

dificultad para
realizar sus
necesidades
bsicas, palidez en
la piel y mucosa

Afasia: La afasia es el trastorno del lenguaje que se produce como consecuencia de una lesin o
dao cerebral.1

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERIAPgina 20

Valoracin de las 14 necesidades segn Virginia Henderson

No responde
verbalmente
afsico

PROBLEMA

RIESGO A
Factores de riesgo
R/C
CAUSAS
MANIFESTACIONES
Disminucin
de la
R/C
M/P
Riesgo de
cadas

Dificultad respiratoria

fuerza muscular

Presencia
por
ende
lasoxigenoterapia
cuatro
Acumulo de secreciones
TQT a 9 extremidades
lt. X m 35%. Moviliza
es
bronquiales verdosas
abundantes
secreciones
cuadripljica.
verdosas atreves de la
Riesgo de traqueotoma.

percusin Presencia de SNG, dieta

Dificultad de autocuidado:
tisulares lquida. No tolera lquidos por
Alimentacin 00102
Deterioro de la deglucin
ineficaz va oral.
Deterioro de la integridad
cutnea.(00046)

.
somnolencia

inmovilidad fsica

UPP de II grado en la zona

sacro coxgea y UPP de I grado
en la zona trocnter mayor
Izquierdo.

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERIAPgina 21

Dolor de cabeza
Presentacin de escala de
gaslow de: 8 /15 puntos.

CAPITULO II
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1.- ORGANIZACIN DE PALABRAS
CLAVES

Valoracin de las 14 necesidades segn Virginia Henderson

Disminucin de la

Inconsciencia
Presencia de apertura ocular
discreta.
Respuesta
verbal
ausente, moviliza discretamente
una extremidades distales, EG:
8/15 puntos. Pupilas isocricas
de 3mm de dimetro en AO

capacidad adaptativa
intracraneal (00049)

Deterioro de la eliminacin

Retencin Urinaria

urinaria (00016)
Alteracin de la movilidad

Deterioro neuromuscular

fsica (00085)
Hipertermia (00007)

. Presencia de CUP conectado a

una bolsa colectora de orina,
con fluido de orina amarilla
mbar
. Reposo obligado, presencia
hemiparesia derecha durante el
examen.

Infeccin urinaria
Piel caliente. To = 38.1 C

Estreimiento (00011)

Dficit neuromuscular

.
Al
examen
cuadriplejia.

presencia

de

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERIAPgina 22

Valoracin de las 14 necesidades segn Virginia Henderson

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERIAPgina 23

Valoracin de las 14 necesidades segn Virginia Henderson

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